Abdomen abierto en la sepsis abdominal

ABDOMEN ABIERTO EN LA SEPSIS ABDOMINAL

INTRODUCCIÓN Actualmente ha aumentado el empleo de la técnica en

las UCI.

Debido a un documentado aumento de la sobrevida de pacientes quirúrgicos con abdomen que presentan complicaciones o lesiones viscerales complejas, que se beneficiaron de un abordaje quirúrgico en etapas.

Sepsis severa. Politraumatizados.

INTRODUCCIÓN No existe una definición operativa ni guías

universalmente aceptadas que indiquen su realización.

No es una estrategia quirúrgica inocua.

Complicaciones como: DHE Fístulas entéricas. Abscesos intraabdominales. Defectos musculoaponeuróticos gigantes.

INDICACIONES ACTULES Puede ser una estrategia para prevenir

complicaciones como HIA.

Puede ser el resultado de una complicación quirúrgica como dehiscencia de la pared abdominal.

Puede ser secundario a pérdida de la integridad del abdomen por trauma.

INDICACIONES ACTULES Cirugía de Control de Daños

Sepsis intraabdominal severa

Síndrome Compartamental Abdominal

Cuando el cierre de la pared abdominal se realiza bajo mucha tensión

SEPSIS INTRAABDOMINAL SEVERA

La cirugía inicial en un paciente con sepsis abdominal severa es insuficiente para corregir el estado séptico.

1980´s Reexplorar. Evacuar. Desbridad. Resecar.

RECOMENDACIONES PARA UNA REPARACIÓN ABDOMINAL EN ETAPAS

Paciente critico no es posible prolongar la cirugía para reparación definitiva.

Edema excesivo de pared abdominal y asas intestinales.

Perdida masiva de la pared por necrosis o infección. Imposibilidad para eliminar o controlar fuente de

infección. Desbridación incompleta de tejido necrótico. Incertidumbre sobre la viabilidad del intestino restante. Sangrado incoercible por coagulopatía secundario al

choque séptico. Requiriendo empaquetamiento.

RECOMENDACIONES PARA UNA REPARACIÓN ABDOMINAL EN ETAPAS

¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal de la pared abdominal en pacientes con

sepsis intraabdominal?

¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal de la pared abdominal en pacientes con sepsis

intraabdominal? Hasta el día de hoy no se ha podido establecer con

precisión los beneficios de dicho manejo.

Heterogeneidad de los pacientes.

El momento en el cual se ha instituido esta estrategia.

Gran variedad de técnicas de cierre temporal.


intraabdominal? Christou y cols (1993)

No encontraron diferencias en la mortalidad al comparar abdomen abierto vs cerrado.

Anderson y cols. Estudio comparativo e histórico entre la estrategia de

abdomen abierto vs cerrado (20 y 18 pacientes respectivamente).

50% mayor mortalidad en el grupo de abdomen abierto.


intraabdominal? Hasta este momento no hay ningún estudio clínico,

comparativo, prospectivo y aleatorizado en grupos de pacientes homogéneos que analice objetivamente el impacto clínico neto del uso de una reparación abdominal en etapas vs el cierre primario de la pared abdominal en el paciente con sepsis intraabdominal


intraabdominal? Bosscha y cols.

La estrategia de abdomen abierto solo debe ser empleada en un grupo muy seleccionado de pacientes con sepsis intraabdominal severa, que probablemente necesitarán 3 o mas relaparotomías, o en quienes no sea posible lograr un cierre primario de la pared abdominal.

PROPIEDADES DEL CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL

La condición de los pacientes que requerirán abdomen abierto es de extrema gravedad y que no será posible llevar a cabo procedimientos anestésicos prolongados, la técnica para proteger el contenido del abdomen deberá ser sencilla, simple y rápida.


El material utilizado deberá ser inerte, no adherente y con maleabilidad y flexibilidad suficientes para ser acomodados con rapidez en la herida quirúrgica.

La forma utilizada deberá proporcionar un rápido acceso a la cavidad peritoneal en caso de que sea necesario y se aconseja que el material utilizado para este fin sea barato y esté siempre disponible en quirófano.


La técnica debe permitir cuantificar los egresos hídricos para una reposición precisa.

Bolsa de Bogotá.

Bolsa de Bogotá Es la más empleada por su bajo costo, disponibilidad,

simplicidad y propiedades inertes.

Consiste en suturar una bolsa de cloruro de polivinilo a los bordes de la herida quirúrgica.

Es fácil y rápida de colocar, no se adhiere al intestino, es flexible y hace posible ver el contenido intraabdominal.

No permite cuantificar las pérdidas de volumen y no evita la retracción de la aponeurosis.

Terapia asistida por vacío. VAC.

Vacuum Pack Descrita por Baker en pacientes politraumatizados.

Aceptada para cualquier tipo de cirugía abdominal (sepsis abdominal).

Se coloca una bolsa de polietileno fenestrada por debajo del peritoneo, cubriendo por completo el contenido abdominal.

Vacuum Pack Sobre el plastico se colocan compresas húmedas o la

esponja de poliuretano comercial y tubos de drenaje que se conectarán a un sistema de succión que proporciona una presión negativa de 100 a 150 mmHg.

Encima de lo anterior se coloca un plástico adhesivo de poliéster cubriendo todo el abdomen.

Vacuum Pack El material es inerte, versátil y barato.

No permite la retracción de los bordes musculoaponeuróticos.

Permite una cuantificación precisa de las pérdidas hídricas, evita el trauma mecánico de los tejidos al no utilizar sutura y disminuye la probabilidad de lesiones a las asas intestinales al momento de reexplorar el abdomen.

Vacuum Pack Se asocia a formación de:

Fístulas entéricas en el 17 al 30%; Abscesos residuales en el 4.5%; Defectos musculoaponeuróticos en el 60%.

Cierre de solo la piel Surgete continuo sobre el contenido intraabdominal.

No permite cuantificar de forma precisa las pérdidas de volumen, ni la visualización del contenido abdominal.

Desarrollo de fístulas entéricas en el 14%.

No evita la retracción de los bordes musculoaponeuróticos de la herida quirúrgica.

Towel – Clip Cerrar solo la piel con pinzas de piel y campo.

Uso limitado al paciente en estado crítico extremo, por su rapidez y versatilidad.

No permite cuantificar las pérdidas ni la realización de radiografías.

Bolsa de polietileno y piel Permite cuantificar las pérdidas hídricas de forma

exacta y controlar las fugas intestinales debido a que funciona como un sistema de drenaje por capilaridad en toda la cavidad abdominal.

Es inerte, versátil, de rápida instalación y de muy bajo costo.

No evita la retracción.

Material protésico Se cuestiona su uso en sepsis abdominal. Precio mayor que la bolsa de Bogotá. Controversial autores explican que no debe usarse material

protésico en el abdomen abierto. Colocación del material protésico sobre las asas

intestinales, con o sin epiplón interpuesto, fijado a los bordes de la herida con retiro y recolocación a demanda de la misma.

Puede causar erosión a las asas intestinales al momento del retiro o en alguna reexploración, resultando en la formación de fístulas entéricas.

Evita la retracción de los bordes musculoaponeuróticos, sin embargo se asocia a un alto índice de hernia abdominal.

Material protésico En particular, las mallas filamentosas complican la

situación, ya que contienen poros e intersticios de 10 micrómetros, donde las bacterias que miden 1 micrómetro pueden esconderse y proliferar, protegidas de los leucocitos que en promedio miden de 15 a 20 micrómetros.

Parche de Wittman Análogo del velcro.

Dos componentes que pueden separarse y unirse a demanda.

Parche de Wittman Se fija a los bordes musculoaponeuróticos de la herida

y puede abrirse en la cama del paciente a la vez que se pueden aproximar los bordes de la herida paulatinamente y permitir un cierre definitivo de la pared abdominal una vez que los problemas intraabdominales han sido resueltos.

No se ha asociado a la formación de fístulas.

Precio alto.

Condiciones para cierre del abdomen

Estabilidad del paciente. Cantidad de sangre perdida. Volumen de líquidos administrados. Grado de contaminación intraperitoneal. Estado nutricional.

Mecanismo de acción de ABTheraTM

Modo de uso de ABTheraTM

Manejo de la lámina protectora visceral


Colocación de la lámina protectora visceral

Objetivo: Asegurar completa cobertura de todas las vísceras


Aplicación del apósito de espuma


Aplicación de la lámina selladora


Aplicación de la almohadilla y conexión con la unidad terapéutica

+= beneficio demostrado; -= beneficio no demostrado;

Técnica Controla

contenido

abdominal

Consigue

cierre

cutáneo

Consigue

cierre de

fascia

Retirada

activa de

exudado

Cuantificación

de pérdida de

líquido del 3er

espacio

Preparación

lecho de la

herida

(perfusión de

bordes)

Control de

infecciones

Manejo en

UCI

optimizado

Bolsa de

Bogotá

+ - - - - - - -

Parche

Wittmann

+ + + - - - - -

Malla

prostética

+ - (+) - - - - -

Método del

Vacuum

Pack

+ - +/- +/- +/- +/- +/- -

V.A.C.®

Therapy

+ + + + + + + +

+/-= puede que se obtenga el beneficio; (+)= técnica que facilita el beneficio 2 Kaplan et al, 2005;

PERITONITISMEDIDAS DE SOSTEN

Sonda nasogástrica y transuretral Aspiración contenido abdominal (aire-líquidos) Liquidos endovenosos Corrección de déficit de electrolitos Transfusiones Alimentación enteral precoz Mantener adecuado aporte de oxígeno

MEDIDAS QUIRURGICAS ESPECIFICAS

Se realizan tanto para cirugía convencional como laparoscópica.

Eliminación del foco séptico por resección, derivación, exteriorización o drenaje .

Reducción de la contaminación peritoneal

COLOCACIÓN DE DRENAJES• Cuándo hay un absceso localizado o se trata

de patología perforada con colección circundante.

• Cuándo no se pueda extirpar una viscera necrótica completamente

• En sutura y cierre no parezca ser seguro• En lecho friable o seminecrótico luego de

extirpación de viscera inflamada.• Siempre en sitios de declive y fondos de saco

ANTIBIOTICOTERAPIA

SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas se tenga la sospecha de infección intrabdominal, basado en los patógenos más frecuentes cubriendo el espectro aeróbico y anaeróbico.

Nunca reemplazará a la cirugía adecuada.

PRONOSTICO

FACTORES Causa de peritonitis Edad Comorbilidades Estado Inmunológico del huesped Prontitud de establecimiento Complicaciones

MORTALIDAD PRIMARIAS Cirróticos menos del 30 % pero con recurrencia

70% en el primer año. SECUNDARIAS Post-Quirúrgicas (50-60%). Peritonitis Colónicas (20-35%) Peritonitis por Perforación Duodenal (10%) Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(1-5%). Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)

COMPLICACIONES

AGUDAS:o Insuficiencia Respiratoriao Insuficiencia Renal Agudao Insuficiencia Hepática o Shock Sépticoo Falla Multiorgánicao Infección de Herida Operatoria (+

frecuente)

COMPLICACIONES

TARDIAS: Formación de Abscesos Intrabdominales Obstrucciones Intestinales Mecánica Bridas (estrangulación) Adherencias (obst. Mecánica simple) Primera causa de Obstrucción Intestinal

Abdomen abierto en la sepsis abdominal

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