Control de Daños en Sepsis Intra Abdominal

OSCAR DAVID RUBIO B.RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO” SURGE INICIALMENTE EN LA MARINA DE GUERRA

NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A:

“LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA

MISIÓN”

Concepto

Se trata de medidas temporales, aplicadas como parte de un criterio escalonado ante un problema complejo.

No es un concepto nuevo, la terminología y aplicación de este método son un redescubrimiento novedoso, subsecuentes a los progresos tecnológicos nuevos en los últimos 30 años.

Fisiopatología de la Infección Intrabdominal

Tratamiento Empírico de la Infección Intrabdominal

Lesion celula endotelial

ENDOTOXINA

Elastasa

Radicales libres

TNF

IL-1

PAFLTB4

LTC4/D4/E4

PGSTxA2

Macrófago

C3a /C5a

RESPUESTA LOCAL

RESPUESTA SISTÉMICA

FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS

• SIRS (Síndrome Inflamatorio de Respuesta Sistémica)

• Temperatura > 38ºC o < 36ºC• Frecuencia cardiaca > 90x’• Frecuencia respiratoria > 20x’ o PaCO2 < 32

mmHg• Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000

mm3, o > 10 % de cayados

2 o más

FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y GRAVEDAD DE LA

PERITONITIS

• SEPSIS: SIRS + foco séptico documentado.

• SEPSIS SEVERA: sepsis asociada a la

disfunción de un órgano, hipotensión o

hipoperfusión.

• SHOCK SÉPTICO: sepsis grave que no

responde a la administración de fluidos.

FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y GRAVEDAD DE LA

PERITONITISSIRS SEPSIS SEPSIS SEVERA SHOCK SÉPTICO10% 20% 20-40% 40-60%

TRIADA LETAL

ACIDOSIS

MUERTE

HIPOTERMIA CUAGULOPATÍA

CONCEPTO DE PERIODO DECISIVO

• Existe un periodo decisivo a partir del cual

la respuesta al tratamiento es insuficiente.

• La intervención quirúrgica y el tratamiento

bacteriano han de iniciarse antes que el

inóculo exceda la capacidad de respuesta

del huésped.

Definiciones y Conceptos de la Infección Intrabdominal

Tratamiento Empírico de la Infección Intrabdominal

Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

IDSA GUIDELINES

TIPOS DE PERITONITIS

• PERITONITIS PRIMARIA

• Infección difusa de la cavidad abdominal

que no evoluciona ni tiene su origen en

otras infecciones intrabdominales.

– EJEMPLO: Cirróticos.

TIPOS DE PERITONITIS

• PERITONITIS SECUNDARIA

• Infección difusa de la cavidad abdominal que

tiene como origen la perforación o permeación

de una víscera abdominal.

– EJEMPLO: apendicular, diverticular, úlcera.

TIPOS DE PERITONITIS

• PERITONITIS TERCIARIA

• Persistencia y sobreinfección secundaria por

fallo antimicrobiano previo.

– EJEMPLO: mala cobertura antibiótica en una

peritonitis apendicular que desarrolla el

crecimiento de una bacteria.

SEGÚN EL ORIGEN

• COMUNITARIO: cuando se inicia en

un hábitat extrahospitalario.

• NOSOCOMIAL: se inicia en ámbito

hospitalario a partir de las 48 horas

del ingreso hasta 30 días después del

alta.

INDICACIONES PARA CONTROL DE DAÑOS

INDICACIONES LAPAROTOMIA – DAMAGE CONTROL

• Pancreatitis• Fascitis Necrotizante• Peritonitis• Sindrome

Compartimental Abdominal

• Defecto Traumático de la Pared Abdominal

Indicaciones para Control de Daños

• Acidosis, cuagulopatia e hipotermia• Hipertensión Abdominal• Menos de 35ºC• pH menor de 7.20 o base exceso 8• Periodo Decisivo

REANIMACION PREVIA – ESTABILIZACION HEMODINAMICA

Secuencia del Control de Daños en Sepsis Abdominal

• 0. Reanimación prehospitalaria/evaluación inicial

• 1. Intervención Quirurgica Inicial• 2. Resucitación Subsecuente en la UCI• 3. Cirugias Subsecuentes • 4. Cierre Definitivo Pared Abdminal

0. Reanimación prehospitalaria/evaluación inicial

0. Reanimación prehospitalaria/evaluación inicial• Periodo de resucitación es implementado para

evitar el colapso hemodinamico en la inducción anestesica

• Inicio de corrección de hypotermia, acidosis y cuagulopatia

• Liquidos en reanimación inicial***• Medicamentos Vasoactivos***• Inicio de Antibioticos***

IDSA GUIDELINES

When Should Fluid Resuscitation Be Started for Patients with Suspected

Intra-abdominal Infection?

The Surviving Sepsis Campaign guidelines for managing septic shock

Early goal-directed resuscitation during the first 6 h after recognition (administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitationFluid challenge to restore mean circulating filling pressureReduction in rate of fluid administration with increasing filling pressures and no improvement in tissue perfusionVasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of MAP ≧65 mm hgDobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapyStress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood pressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressor therapy)

IDSA GUIDELINES

When Should Antimicrobial Therapy Be Initiated for Patients

with Suspected or Confirmed Intra-abdominal Infection?

Antimicrobial therapy should be initiated once a patient receives a diagnosis of an intra-abdominal infection or once such an infection is considered likely. For patients with septic shock, antibiotics should be administered as soon as possible (A-III). For patients without septic shock, antimicrobial therapy should be started in the ED (B-III).

On the basis of this study, sepsis guidelines have recommended that antibiotics be administered within 1 h of recognition of septic shock. In patients without hemodynamic or organ compromises, the Expert Panel members agreed that antibacterials should be administered within 8 h after presentation.

Agents and Regimens that May Be Used for the Initial Empiric Treatment of Extra-biliary Complicated Intra-abdominal Infection

Community-acquired infection in pediatric patients Community-acquired infection in adults

Regimen

Mild-to-moderate severity: perforated or abscessed appendicitis and other infections of mild-to-moderate severity

High risk or severity: severe physiologic disturbance, advanced age, or immunocompromised state

Single agent

Ertapenem, meropenem, imipenemcilastatin, ticarcillin-clavulanate, and piperacillin-tazobactam

Cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecycline, and ticarcillin-clavulanic acid

Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, and piperacillin-tazobactam

Combination

Ceftriaxone, cefotaxime, cefepime, or ceftazidime, each in combination with metronidazole; gentamicin or tobramycin, each in combination with metronidazole or clindamycin, and with or without ampicillin

Cefazolin, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, ciprofloxacin, or levoflox-acin, each in combination with metronidazolea

Cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin, or levofloxacin, each in combination with metronidazolea

a Because of increasing resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones, local population susceptibility profiles and, if available, isolate susceptibility should be reviewed.

1. Intervenición Quirurgica Inicial

1. Intervención Quirurgica Inicial

• Depende de la patologia de base sospechada• Los mas comunes: hepatobiliar, necrosis o

infección pancreatica o perforacion/necrosis intestinal

• Combinación resección y adecuado drenaje• Solución definitiva no es obligatoria – falla de

anastomosis• Cierre de cavidad?? SdHA?? VAC??

Cierre Temporal Abdominal

• Una variedad de técnicas de Abdomen Abierto han sido descritas:– Cierre con plástico (“Bolsa de Bogotá)– Mallas protésicas (absorbibles y No-Absorbibles)– Cierres con Velcro (Wittmann patch)– Barker “vacuum-pack” – Vacuum-assisted wound closure (V.A.C )

• KCI VAC Abdominal Dressing• KCI ABTehera Abdominal Dressing System

Tipos de Cierre Temporal Abdominal

Objetivo Deseado

Claves para un adecuado manejo

• Apertura temprana abdominal, evitar HIA/SCA• Prevenir adherencias viscerales a la pared abdominal

– La prevención inicia en la primera cirugia– Mantenga sus opciones para un cierre posterior

• Prevenga la lateralizacion y perdida de domicilio abdominal– Combatir activamente la retracción de la fascia

• Prevenir formación de fistula enterica– Reanimación adecuada y temprana– No permitir elevación de la presión intra abdominal

• Iniciar cierre tan pronto como fisiológicamente sea posible

2. Resucitación Subsecuente en la UCI24 a 72 horas

2. Resucitación Subsecuente en la UCI

Nutrición Temprana menor 4 dias

3. Cirugias Subsecuentes

Planeadas Vs. A Demanda?

4. Cierre Definitivo Pared Abdominal

REPARO ABDOMEN ABIERTO

• CIERRE PRIMARIO– Cierre de la Fascia en los primeros 7 dias

• REPARO TEMPORAL DIFERIDO– Cierre de la Fascia entre 7 a 14 dias

• REPARO DEFINITIVO– Imposibilidad de cierre de la fascia

GRACIAS