PAOLA ARANDA VALDERRAMARESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y

REANIMACIÓN

Intubación Despierto en Pacientes con Riesgo de

Broncoaspiración

Caso Clínico y Revisión de la Literatura

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Historia clínica N° 37658224 Nombre: ACE Género: Femenino Edad: 37 años Fecha de Nacimiento: Junio 06 de 1972 Procedente: Floridablanca Fecha de Ingreso: 11/02/10 22:00 Fecha de egreso: 17/02/10 10:00

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA: Remitida del Hospital de Floridablanca por Obstrucción intestinal

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, difuso, emesis inicialmente de contenido bilioso, posteriormente fecaloide, distención abdominal y ausencia de deposiciones. Valorada en el H. de Floridablanca donde realizan una Rx de Abdomen simple con múltiples niveles hidroaéreos y una ecografía abdominal que reporta íleo obstructivo, escasa cantidad de liquido peritoneal. Por lo anterior hace dx de obstrucción intestinal y remiten.

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES:Patológicos: HTA sin tratamiento

farmacológico.Quirúrgico: Herniorrafia umbilical,

Apendicetomía, Esterilización quirúrgica.Farmacológicos: Ingesta crónica de

diclofenaco.Alérgicos: negativo.Toxicológicos: negativo.G/O: G6P5A1

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO DE INGRESO:

SV: TA: 130/85, FC: 90lpm, FR: 18rpm, T: afebril.

C/C mucosa oral húmeda, cardiopulmonar normal, Abdomen distendido, ruidos intestinales disminuidos, timpánico, defensa voluntaria, masa de aproximadamente 5x3cm en fosa iliaca derecha.

HISTORIA CLINICA

IDX: 1. Obstrucción Intestinal 2. Hernia incisional encarcelada

Plan:1. Valoración por Cirugía General2. S.S paraclínicos

HISTORIA CLINICA

01: 20 amValoración por Cirugía General: Obstrucción intestinal

secundaria a hernia incisional encarcelada. Plan: 1. Paso de sonda nasogástrica y turno quirúrgico para laparotomía y herniorrafia.

Reporte de laboratorios: CH: Hb: 14.7%, Hcto: 43.3%, Leuco: 8200, Seg: 75%, linf: 18%, Plaq: 278000, TP: 14.3, TPT: 22.5, Sodio: 142, Potasio: 3.42, Cloro: 102

2:30 am Notas de Enfermería: Se pasa sonda nasogástrica con retorno fecaloide.

HISTORIA CLINICA

INTUBACIÓN EN PACIENTE DESPIERTO

!La parte más exigente en la realización de un intubación en paciente despierto debería ser la toma de la decisión de hacerlo!

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

1. Es necesario abordar la vía aérea?

2. Será difícil la laringoscopia?

3. Es posible ventilar con dispositivos supralaríngeos?

4. Existe riesgo de Broncoaspiración?

5. Tolerará un periodo de apnea?Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

IBnAdTiaRnA J,. AMnAaTesHthE.W 20 0: 5A; I4R9W (4A) Y: 2 M63A -N 2A6G8

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

Antecedente de intubación dificultosaVía aérea difícil Riesgo alto de broncoaspiraciónInestabilidad hemodinámica?

INDICACIONES PARA INTUBACIÓN DESPIERTO

Gal t. Control de las vías respiratorias.. Miller Anestesia 7Ed

Paso 1: Determinar si esta indicado el procedimiento

Paso 2: Prepara al paciente

Paso 3: Utilizar la herramienta adecuada

INTUBACIÓN DESPIERTO

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

Depende de :

Experiencia del anestesiólogo Disponibilidad de quipos Preferencia de intubar vía nasal u oral.

“La elección del fibrobroncoscopio no debe retrasar el inicio del procedimiento”

ELECCIÓN DE LA TECNICA

Airway management with endotracheal intubation (including awake intubation and blind intubation) Indian Journal Anaesth. 2005; (4):263-268

Requisitos para una intubación despierto 1.Explicar al paciente.2.Uso de agentes desecantes.3. Anestesia tópica. 4. Bloqueo nervioso.5. Sedación

Los bloqueos de los nervios laríngeos superiores y la anestesia transtraqueal se deben evitar si existe riesgo de aspiración de contenido gástrico.

TECNICA DE INTUBACIÓN DESPIERTO

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

EXPLICACIÓN

• Todos los pacientes tienen cierto grado de ansiedad• Perspectiva desalentadora de la cirugía.• Todos quieren un experiencia segura.• Exponer claramente el motivo de la decisión.• Es algo molesto, recordara muy poco, se intentará

cierta sedación. • Lograr la cooperación de paciente

“ De la preparación del paciente dependerá el éxito de la intubación despierto”

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

1. La saliva es una barrera protectora que protege la mucosa. Dificulta la anestesia tópica

2. La manipulación de la vía aérea produce más secreciones, estimulantes de las vías respiratorias , ocasionando tos y laringoespasmo

3. Emplear dispositivos ópticos indirectos para la visualización.

Fármacos: Glucopirrolato 15 minutos antes ( 0.2-0.4 mg EV). Atropina, escopolamina.

USO DE AGENTES DESECANTES

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

Preparar siempre la cavidad nasal con vasoconstrictores y anestésicos locales.

- Intubación nasal- Anestesia parte de la orofaringe por inervación

cruzada. - Intubación oral difícil.

Vasoconstrictores de mucosa nasal. Oximetazolina. Lidocaína al 4% con fenilefrina al 1%

DILATACIÓN DE LA CAVIDAD NASAL

Gal t. Control de las vías respiratorias. En Miller Anestesia 7Ed

Dividir el área en 3 partes: 1. Cavidad nasal/nasofaringe2. Base de la lengua/nasofaringe posterior3. Hipofaringe/laringe-tráquea

• Evitar el uso de nebulizador de anestésico local: puede abolir completamente el reflejo tusígeno

ANESTESIA TOPICA

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

CAVIDAD NASAL Y NASOFARINGE: N. etmoidal (1/3 anterior) y N. naso palatino (2/3

posteriores)

Utilizar hisopo de algodón empapado en anestésico local ( lidocaína sln al 4% ó pomada de lidocaína al 5%)

Iniciar en las fosas nasales lentamente hasta la fosa posterior, hasta sentir el hueso esfenoides. Duración: 5 min

Instilar a través de catéter de plástico calibre 16 o 18

Cánulas nasales blandas de tamaños progresivos impregnados con pomada de lidocaína al 2%

ANESTESIA TOPICA

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

BASE DE LA LENGUA Y OROFARINGE POSTERIOR

N glosofaríngeo: arco paratogloso: desde la úvula a la base de la lengua.

Torundas empapadas de lidocaína en el arco paratogloso.

Atomizador con lidocaína al 10%, introducirlo progresivamente hasta la faringe

ANESTESIA TOPICA

Gal t. Control de las vías respiratorias. En Miller Anestesia 7Ed

Jeringa conectada a un catéter se lleva a la unión oro faríngea, y se instila lidocaína al 2 %,

5 mm aprox.

HIPOFARINGE/LARINGE-TRAQUEA

ANESTESIA TOPICA

Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

Lidocaína 400mg ( 100 mg en nariz y boca, 100 mg al 2% en hipofaringe, 100mg al 2% vía fibrobrocoscopio) .

Alcanza un pico sérico de 0.5 mcg/ml a las 11 hrs.

Ventajas: 1. Fácil disponibilidad 2. Relativamente baja toxicidad cardiaca y SNC, 3.Inicio rápido, 4.Duración de acción clinicamente útil ( 30-60 min por aplicación tópica y 1 a 2 horas después de la infiltración)

Desventajas: 1. Nivel tóxico plasmatico ((>5 mcg/ml) 2. Precaución en pacientes con disfunción hepatica.

ANESTESIA LOCAL-LIDOCAÍNA

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

A menudo son más difíciles de realizar y lleva a un mayor riesgo de complicaciones que los otros métodos.

Las complicaciones comunes de los bloqueos nerviosos son: hemorragia, daño a los nervios, y la inyección intra-vascular

BLOQUEO NERVIOSO

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

3 Bloqueos Nerviosos son usados para anestesia de la vía aérea superior.

1. Bloqueo Glosofaringeo Orofaringe2. Boqueo laringeo superior Laringe,

Arriba de las cuerdas vocales3. Bloqueo Translaringeo laringe y

abajo de las cuerdas vocales

BLOQUEO NERVIOSOContinuación

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

Hay dos manera de abordarlo 1. Intra-oral: necesita apertura oral suficiente2. Peri-estiloides: requieren la capacidad para

distinguir las prominencias óseas.

Para ambos métodos, antes de inyectar se debe aspirar cuidadosamente , ya que el nervio glosofaríngeo está estrechamente relacionada con la arteria carótida interna en esos lugares. Es posible que una pequeña cantidad de anestésico local puede causar convulsiones

BLOQUEO GLOSOFARINGEO

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

Realizar este bloque requiere un cierto grado de extensión del cuello.

Necesita la capacidad para identificar el cuerno mayor del hueso hioides y el cuerno superior del cartílago tiroides.

El hueso hioides se puede fracturar fácilmente si se aplica un exceso de presión.

Contraindicado en coagulopatías, afección local y estomago lleno

BLOQUEO LARINGEO SUPERIOR

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

BLOQUEO TRANSTRAQUEAL• Se introduce una aguja de calibre 23 en

dirección perpendicular, a través de la membrana cricotiroidea por su línea media, con la cabeza en extensión. Se aspira para comprobar y se inyecta 2-3 ml de lidocaína al 2%.

• Contraindicaciones: coagulopatías, y trastornos locales (masas tumorales), estomago lleno.

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

benzodiacepinas, opioides, droperidol, haloperidol, benedryl o dexmedetomidina

Reglas:1. No utilizar bolos significativos2. Evitar la polifarmacia, uno o dos agentes3. Tener agentes reversibles.No se debe confundir una sedación profunda

con una intubación despierto

SEDACIÓN

Gal t. Control de las vías respiratorias. En Miller Anestesia 7Ed

VENTAJAS Proporciona analgésia. Disminuye la reactividad de las vías respiratorias

( broncoespasmo) Sedación leveDESVENTAJAS• No proporciona amnesia• Puede causar depresión respiratoria significativa.

Fentanyl: Con su relativa estabilidad hemodinamica , bajo costo y familiaridad en la mayoría de anestesiólogos es el más usado. Dosis pequeñas (0.5-2mcg/kg) son suficienctes.

Sedación con opioides

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

VENTAJAS Sedación significativa y amnesia Previene la actividad convulsiva en caso de

toxicidad por anestésico localesDESVENTAJAS: Produce inconciencia Paciente no puede cooperar

Midazolam: es el más recomendado debido a su inicio rápido, corta acción y menos dolorosa

Sedación con Benzodiacepinas

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

Laringoscopia directaLaringoscopia indirectaFibrobroncoscopioIntubación nasalAirtraq

ELECCIÓN DE LA TECNICA

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

En paciente no colaboradores aumenta el riesgo de:

Fracturas cervicalesTraumatismo bucal, dental o de la laringeVómitoLaringoespasmoAumento de la TA, taquicardias, arritmias,.Aumento de la Presión intraocular

COMPLICACIONES

Airway management with endotracheal intubation (including awake intubation and blind intubation) Indian Journal Anaesth. 2005; (4):263-268

GRACIAS