PAP N. 7 OK · Ante un caso de parálisis Flácida Aguda en un menor de 15 años ha de: •...

Propuesta del Grupo de Trabajo delPlan de erradicación de la poliomelitis

En 1988 la Organización Mundial dela Salud (OMS) fijó el objetivo de laerradicación de la poliomielitis para elaño 2000.

Desde 1988 han sido muchos los es-fuerzos realizados para conseguir esteobjetivo; que cuenta con tres estrate-gias fundamentales:• Alcanzar y mantener altas coberturas

de inmunización (95% en la serie pri-maria menores de dos años).

• Vigilancia medioambiental centradaen la detección de la circulación delpoliovirus salvaje.

• Sistema de Vigilancia de la ParálisisFlácida Aguda que debe alcanzar de-terminados indicadores de calidad. España implantó el Sistema de Vigi-

lancia de Parálisis Flácida Aguda (PFA) afinales de 1997 y desde entonces debennotificarse todos los casos ocurridos enmenores de 15 años.

La OMS ha establecido que la Vi-gilancia de PFA es la regla de oro para laerradicación y todos los países deben lu-char para alcanzar los indicadores de ca-lidad de la vigilancia:

“Detectar al menos un caso de PFAcada 100.000 menores de 15 años y re-coger en al menos el 80% de los casosdetectados dos muestras de heces en los14 días desde el inicio de la parálisis(separadas entre sí al menos 24 horas)”.

En 1998 la tasa alcanzada ha sido de0,74 casos de PFA por 100.000 y sólose han obtenido muestras adecuadas enel 64% de los casos.

Necesitamos su colaboración, así re-cordamos los puntos de interés:

Ante un caso de parálisis Flácida

Aguda en un menor de 15 años ha de:

• Rellenar la encuesta epidemiológica

de PFA y enviarla de inmediato al co-

ordinador provincial, para que el ca-

so quede notificado y pueda comple-

tarse su estudio.

• Recoger en los 14 días desde el inicio

de la parálisis: una 1ª muestra de he-

ces del tamaño de una nuez y una 2ª

muestra del mismo tamaño al menos

24 horas después.

Todas las muestras deben ser envia-

das adecuadamente a un laboratorio de

referencia.

Se ha enviado información especificaa los 247 hospitales donde pueden ser

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen II. Número 7. Julio/septiembre 2000

Plan de erradicación de la poliomelitis

Documentación Básica

diagnosticados estos casos. En cadaComunidad Autónoma, existe un coor-dinador del Plan de Erradicación en lasDirecciones Generales de Salud Públicaa las que puede dirigirse para informa-ción práctica y en cada provincia un epi-demiólogo coordinador.

No obstante, si usted necesita más in-formación puede dirigirse a:• Información general sobre el plan:

Begoña Merino Merino

Ministerio de Sanidad y ConsumoTel.: 91 5964194

• Encuesta epidemiológica

y declaración obligatoria:

Isabel Pachón del Amo

Centro Nacional de EpidemiologíaTel.: 91 387 78 02

• Información sobre laboratorio

de referencia y envío de muestras:

Pilar Pérez Breña

Centro Nacional de MicrobiologíaTel.: 91 509 79 71Esperamos que con la colaboración de

todos podamos alcanzar durante esteaño los indicadores adecuados y poda-mos mantenerlos hasta que sea declara-do el último caso.

Un cordial saludo. Grupo de Trabajo del Plan

de erradicación de la poliomelitis

Plan de actuaciones necesarias para la consecución del Certificado de Erradicación de la poliomelitis

1. AntecedentesEl objetivo 5 de la Estrategia Salud

Para Todos en el año 2000 señalaba laerradicación mundial de la poliomielitispara el año 2000.

En la Segunda Conferencia sobre Po-líticas de Inmunización celebrada enKarlovy Vary en 1984, se señalaba:“Para 1990 la poliomielitis indígenadeberá haber sido erradicada de todoslos países de la Región”.

En 1988, la 41ª Asamblea Mundial dela Salud tomó el acuerdo de erradicar lapoliomielitis en el mundo para el año2000.

En Mayo de 1989, la 42ª AsambleaMundial de la Salud elaboró un Plan deAcción para la Erradicación Mundial dela Poliomielitis para el año 2000.

En 1990, en la Tercera Reunión delGrupo Consultivo de Erradicación de laPoliomielitis se fijaron los Criterios paradeclarar a un país libre de poliomielitisindígena.

En 1993, en la Séptima Reunión delGrupo Europeo del Programa Ampliadode Inmunización y en la Quinta Reu-nión de Directores Nacionales del Pro-grama Ampliado de Inmunización, se


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revisó los objetivos generales y específi-cos del referido programa y, por lo quese refiere a la poliomielitis definió:

“Para el año 2000, o tan prontocomo sea posible, la poliomielitis indí-gena debida a poliovirus salvaje deberáser erradicada de la Región”.

En marzo de 1996 se celebró en Parísla Primera Reunión de la Comisión Eu-ropea para la Certificación de Erradica-ción de la Poliomielitis (ANEXO 1). Losprincipales objetivos de la reunión fue-ron:

1. Discutir y acordar los términos dereferencia de la Comisión Regionalpara la Certificación.

2. Discutir y proponer el proceso decertificación para los EstadosMiembros de la Región Europea dela OMS.

3. Formular las principales actividadesque deberán incluirse en el plan deacción de la Comisión Regionalpara la Certificación.

1.1. Requisitos de la OMS para

la obtención del Certificado

de Erradicación

Según el documento anterior, las es-trategias recomendadas por la OMSpara la erradicación de la poliomielitisen la región europea son: – implantar un sistema eficaz de vigi-

lancia de parálisis flácida aguda

(PFA),

– alcanzar y mantener una alta cober-

tura de inmunización y

– un sistema de vigilancia medioam-

biental, que el virus salvaje no puedeser detectado ni en muestras huma-nas ni en muestras medioambientales.Los criterios de calidad que deben

cumplir los Programas de Vigilancia de

Parálisis Flácidas Agudas (PFAs) y losLaboratorios y que deben mantenersedurante al menos 12 meses para conse-guir el Certificado son:

1º. Al menos el 80% de los informesde vigilancia de PFAs rutinarios debenrecibirse a tiempo.2º. El sistema de vigilancia de PFAsdebe detectar una tasa de PFA≥1/100.000 habitantes menores de15 años.3º. Al menos el 80% de los casos dePFA informados deben investigarseen las primeras 48h hasta un nivel su-ficiente para dirigir su investigación.4º. Todos los ensayos de cultivo de vi-rus, incluidos los negativos, deben serrealizados por laboratorios certificados.Comentario: Todas las muestras deheces de PFA y otras muestras diag-nósticas deben procesarse por un la-boratorio que esté certificado comoparte de la red global de laboratorios


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para la erradicación de polio. El aisla-miento de virus por laboratorios aje-nos a la red debe confirmarse por unlaboratorio de la red.5º Al menos el 80% de las muestrasde PFA deben ser adecuadas para suanálisis a la llegada al laboratorio.6º Todos los casos de PFAs deben te-ner un estudio completo tanto clínicocomo de laboratorio, con investiga-ción del seguimiento de parálisis resi-dual durante un período de segui-miento de 60 días.Comentario: Una investigación com-pleta clínica y de laboratorio incluye latoma de 2 muestras de heces separa-das 24-48 horas tomadas en los pri-meros 14 días tras el comienzo de laparálisis. Los casos deberían tenertambién un examen de seguimientoclínico a los 60 días tras el comienzode la parálisis para determinar si tie-nen parálisis residual. Finalmente, unpanel de expertos debería reunirse almenos una vez al año para clasificardefinitivamente los casos de PFAcomo poliomielitis confirmados, po-liomielitis descartado, o poliomielitiscompatible.Otros indicadores de vigilancia que

refuerzan la Certificación son:– Un sistema obligatorio de declara-

ción de poliomielitis que se haya de-

mostrado capaz dedetectar casosimportados.

– Un sistema de vigilancia de reaccio-nes adversas a la vacuna que sehaya demostrado capaz de detectarpoliomielitis asociada a vacunaciónen receptores o en sus contactos.

– Inmunización adecuada con muyalta cobertura de administración deal menos tres dosis, tanto en la po-blación general como en poblacio-nes de riesgo.

– Estudios serológicos que demuestreun nivel inmunitario frente a polio-virus muy elevado.

Respecto a la vigilancia medioam-

biental, aunque la OMS estimula su im-plantación, es consciente de las dificul-tades que se presentan tanto desde elpunto de vista metodológico como res-pecto a su interpretación.

Finalmente, aunque la Región Euro-pea de la OMS prevé la Certificaciónpara países no endémicos que no im-planten un sistema de vigilancia activade las PFAs, los requisitos exigidos sondifícilmente implantables en nuestropaís en los plazos previstos.

2. La situación en EspañaLos casos notificados de poliomielitis

en España han descendido de forma es-pectacular desde la introducción de la


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vacuna antipoliomielítica en el año1963. Los últimos casos notificados fue-ron en 1989.

La cobertura vacunal frente a la polio-mielitis es elevada, situándose por enci-ma del 80% desde los años 80 y alcan-zando un 91% en 1995, si bien se con-sidera infraestimada esta cobertura alquedar excluidas las vacunaciones ad-ministradas fuera del sistema público.

Tras la recepción del informe de la 1ªReunión de la Comisión Mundial para laCertificación de la Erradicación de la Po-liomielitis (WHO/EPI7GEN/95.6) el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo enviócopia del documento a las Comunida-des Autónomas y a las ciudades deCeuta y Melilla, a la vez que les consul-tó respecto a la viabilidad de la puestaen marcha de un Plan de Erradicaciónde Poliomielitis en España.

Posteriormente, se publicaron lasconclusiones de la 1ª Reunión de la Co-misión Regional Europea para la Certifi-cación de la Erradicación de la Poliomie-litis, que impulsan de manera decididala puesta en marcha de la Vigilancia dePFA como el método de elección parademostrar la ausencia de circulación depoliovirus salvajes.

Con el objetivo de tener una primeraestimación de las tasas de PFA de las quetiene conocimiento el Sistema Nacional

de Salud, se ha realizado una consulta ala base de datos CMBD (Conjunto Míni-mo Básico de Datos) respecto al númerode casos registrados en el epígrafe de laCIE-9-MC (Clasificación Internacional deEnfermedades. 9ª Revisión. Modificaciónclínica) “357.0 Polineuritis infecciosaaguda (Polineuritis post-infecciosa, Sín-drome de Guillain-Barré)”, la principalcausa de PFA en menores de 15 añoscompatible con diagnóstico de polio. Losresultados se presentan por Comunida-des Autónomas de residencia y hospitali-zación y por edad en el ANEXO 1.

Según los datos recogidos, el númerode casos registrados por el CMBD en elEstado en menores de 15 años es de 66casos en el año 1995. Estimando que enel año 1994 el CMBD registró el 86%de las altas registradas en los hospitalespúblicos y el 61% de las registradas enhospitales públicos y privados, el núme-ro de casos que podría esperarse se si-tuaría entre rango de 77 y 108 casosanuales, lo que supondría una tasa deentre 1,2 y 1,6 casos por cada 100.000habitantes menores de 15 años.

En noviembre de 1996 se constituyóel Grupo de Trabajo del Plan de Erradi-cación de la Poliomielitis (GT-PEP) queactualmente está constituido por repre-sentantes del Ministerio de Sanidad yConsumo (Dirección General de Salud


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Pública, Instituto de Salud Carlos III eInstituto Nacional de la Salud) y de So-ciedades Científicas (Epidemiología,Neurología, Pediatría y Virología).

Posteriormente fueron nombrados losResponsables Autonómicos del Plan deErradicación de la Poliomielitis y se cele-bró una reunión en la que se analizó elPlan elaborado por el GT-PEP y se apro-bó el cronograma del proceso de certifi-cación de erradicación de la poliomielitisen el Estado Español.

En octubre de 1997 fue nombradopor el Excmo. Sr. Ministro de Sanidad yConsumo el Comité Nacional de Exper-tos para la obtención del Certificado deErradicación de la Poliomielitis.

3. Propuesta de actuaciones necesarias para la consecución del certificado de erradicación de la poliomielitis en España

La propuesta incluye las siguientesactuaciones:

– implantar un sistema eficaz de vigilan-cia de parálisis flácida aguda (PFA)

– alcanzar y mantener altas cobertu-ras de vacunación

– puesta en marcha un sistema de vi-gilancia medioambiental

– estudio seroepidemiológico que va-lore el estado inmunitario de la po-blación frente a poliovirus.

3.1. Sistema de Vigilancia

de Parálisis Flácida Aguda.

Definición de la entidad

y su importancia

El síndrome de Parálisis Flácida Agu-da (PFA) se caracteriza por un inicio rá-pido de debilidad muscular en las ex-tremidades, afectando en ocasiones alos músculos de la respiración y/o a lasestructuras anatómicas dependientesdel tronco del encéfalo (bulbares, etc.),que suele alcanzar una intensidad má-xima entre los días 1 y 10 a partir de sucomienzo. El término “flácida” (hipo-tónica) indica la ausencia de espastici-dad o de otros signos de trastorno mo-tor dependiente de la primeramotoneurona (neurona motora corticaly vía piramidal) tales como hiperrefle-xia, clonus o respuesta plantar extenso-ra. Aunque puede afectar a individuosde cualquier edad, es fundamental-mente una enfermedad de la infancia,de ahí su importancia en la vigilanciade la poliomielitis. Se estima que la PFAafecta a 1/100.000 niños menores de15 años.

Entidades clínicas

que es necesario incluir:Aunque la PFA representa un síndromecon múltiples causas, las más importan-tes, excluyendo las causas musculares


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primarias y las pseudoparálisis, son lasque se especifican a continuación:– Enfermedad paralítica aguda por le-

sión de motoneuronas de asta ante-rior, causada por poliovirus u otrosenterovirus (coxsackievirus, echovirusy enterovirus 70 y 71).

– Mielopatía aguda (mielitis trasversa),sin pérdida sensorial.

– Neuropatía periférica, fundamental-mente el Síndrome de Guillain Barré(polirradiculo-neuritis aguda).

Definición clínica del caso

Inicio agudo (no recurrente) de pará-lisis flácida (hipotónica) en una o másextremidades con ausencia o disminu-ción de reflejos miotáticos en los miem-bros afectados, sin otra causa aparente,y sin pérdida sensorial o cognitiva, yque acontece en niño menor de 15años de edad.

Criterio diagnóstico de laboratorio

Aislamiento e identificación de polio-virus en heces, en laboratorio especiali-zado que utilice técnicas virológicas decultivo celular.

Clasificación de los casos

Caso sospechoso: Todo caso de pa-rálisis flácida aguda (PFA), incluyendo elSíndrome de Guillain Barré y la mielo-

patía aguda, en un niño menor de 15años en el que ninguna otra causa pue-de ser identificada.

Caso compatible: Todo caso de PFAcon parálisis residual después de 60días del inicio o bien pérdida del segui-miento o muerte, en el que no pudie-ron recogerse dos muestras de hecesen las dos primeras semanas de inicia-dos los síntomas para ser examinadaspor laboratorio especializado en virolo-gía.

Caso confirmado: Todo caso de PFAen el cual se aísla poliovirus en algunade las muestras de heces del paciente ode muestras de un contacto. Una vezconfirmado el caso y, de acuerdo a lasrecomendaciones de la OMS, éste seclasificará en:

– Caso autóctono de poliovirus salva-je,

– Caso importado de poliovirus salva-je: Los síntomas comienzan entre30 días antes y hasta 30 días des-pués de haber entrado el caso en elpaís y la evidencia epidemiológicaprueba que ha sido importado.

– Caso importado relacionado: El casoestá conectado epidemiológicamen-te con alguien que ha viajado o resi-dido en un área endémica, entre 30días o menos, antes del comienzode los síntomas. (Se considera área


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endémica aquella en la que se hadetectado casos autóctonos en losúltimos tres años).

– Caso asociado a la vacunación: Se-gún los criterios de OMS/EURO uncaso de parálisis flácida aguda puedeser incluido en este apartado cuan-do:a. El caso de PFA presenta una pa-

rálisis residual 60 días después deque haya comenzado o la muerteocurre debido a la parálisis y esclínicamente consistente con unapoliomielitis (fiebre al comienzo,asimetría,...)

b. El comienzo de la PFA ocurre en-tre 4-30 días después de la admi-nistración de la vacuna oral anti-poliomielítica (VOP) (en uncontacto con un receptor de va-cuna el comienzo sería entre los 4a 75 días siguientes de la admi-nistración de la VOP al contacto).Períodos más largos entre la va-cunación y el comienzo de la PFApueden ser esperados solamentesi el niño o adulto paralizado esinmunodeficiente.

c. La persona no ha viajado o esta-do en contacto directo con unviajero a un país en el que se co-noce o sospecha que circula elpoliovirus.

d. Se han recogido al menos dosmuestras de heces adecuadas1 yal menos una de ellas es positivapara el virus vacunal y ambas sonnegativas para el poliovirus salva-je. Además, el país no ha aisladopoliovirus salvaje o declarado po-liomielitis clínica o compatible enlos seis meses anteriores al su-puesto caso cuando el Sistema deVigilancia de PFA cumple los cri-terios de sensibilidad2 (o 1 año siel Sistema de Vigilancia de PFAno cumple los criterios de sensibi-lidad) y tampoco se declaran oaíslan durante los tres meses pos-teriores al comienzo del supuestocaso.

Si no se cumplen estos criterios, todoslos casos de parálisis flácida que ocurrendespués de la vacunación y que tienenparálisis residual a los 60 días deben serclasificados y declarados como compa-tibles con poliomielitis sospechosa deestar asociada a vacuna. Si no hay pará-lisis residual a los 60 días, el caso es des-cartado.


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1 De suficiente tamaño (8-10 gramos) separada surecogida entre 24-48 horas y dentro de los 14 díasposteriores al comienzo de la parálisis y que hayanllegado al laboratorio en “buenas condiciones”(definidas en la Encuesta Epidemiológica).

2 Tasa de PFA no polio de al menos 1/100.000 ni-ños en menores de 15 años de edad y con dosmuestras de heces adecuadas.

Caso no-poliomielitis (descartado):

Todo caso de parálisis flácida agudaen la que al menos se han recogido dosmuestras adecuadas de heces en las dossemanas siguientes al inicio de los sínto-mas, siendo los resultados negativospara poliovirus.

Secuencia diagnóstica y de actuación

a. Todo niño con edad inferior a 15años que presente una PFA será in-vestigado de forma inmediata, segúnlas recomendaciones de la OMS, conrecogida detallada de la encuestaepidemiológica (ANEXO 2), en laque consta su historia clínica, infor-mación demográfica y epidemiológi-ca, examen físico, exploracionescomplementarias oportunas y reco-gida de muestra de heces para el la-boratorio. A cada caso se le asignaráun nº EPID: “PFA -- -- --”, los dosprimeros dígitos corresponden al có-digo de provincia del Instituto Nacio-nal de Estadística (INE), los dígitos 3y 4 corresponden al número de casoque se notifica de la provincia corres-pondiente y los dígitos 5 y 6 se utili-zarán para identificar al número decontacto que corresponde a ese caso(C1,C2,C3,C4,C5).Es de gran importancia la obten-ción de 2 muestras de heces con

un intervalo de 24/48 horas, den-tro de las dos primeras semanas delinicio de la parálisis, ya que la pro-babilidad de aislar el poliovirus sal-vaje disminuye mucho a partir deeste período. Las muestras debenllegar al laboratorio en un períodoigual o inferior a tres días y los re-sultados del laboratorio deberánestar disponibles en un períodoigual o menor a 28 días (Figura 1).Es recomendable valorar la res-puesta de anticuerpos frente a lospoliovirus, recogiendo muestras desuero al inicio del cuadro clínico yde 2 a 4 semanas más tarde. Conla primera muestra de suero esconveniente enviar una muestra delíquido cefalorraquídeo (LCR) reco-gida simultáneamente.

b. Se obtendrá una muestra de hecesde cinco contactos del caso índicemenores de 15 años, del entornofamiliar, social o escolar y que nohayan recibido la vacuna oral con-tra la poliomielitis en los 30 díasprecedentes. En el ANEXO 3 se in-cluye el protocolo para la elecciónde los contactos del caso.

c. Si el caso sospechoso fallece se in-tentará obtener muestras del con-tenido intestinal, de heces ya for-madas o de otros tejidos (bulbo


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raquídeo, médula espinal) y de sue-ro, lo más pronto posible tras el fa-llecimiento, con el fin de poder lle-gar al diagnóstico etiológicodefinitivo.

d. Las muestras obtenidas deberánenviarse lo antes posible al labora-torio virológico correspondiente.Las cantidades de muestra a remitirpara estos estudios son:

Heces: Tamaño de una nuezSuero: Como mínimo 3 mlLCR: Como mínimo 2 mlConviene que las muestras lleguenrefrigeradas (no utilizar hielo) enenvases apropiados para el trans-porte de muestras biológicas y enrégimen de envío urgente. Se reco-mienda que antes de realizar otrotipo de pruebas, separen previa-


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Figura 1. Diagrama de flujo en la investigación de caso sospechoso de PFA (OMS)

Inicio de parálisis

≤ 7 días

Investigación de caso sospechoso(48h. de la notificación)

inmediatamente

Reclasificación como caso probable

inmediatamente

2 muestras de heces recogidas (≤ 14 días de inicio de parálisis)

inmediatamente

Inmunización respuesta a brotesCasos adicionales encontrados

Seguimiento a los 60 días Clasificación final del casopor comité de expertos

Llegada de muestras al laboratorio

Notificación de resultados

≤ 3 días ≤ 28 díasPoliovirus aislados, envío al laboratorio regional (OMS)


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mente las alícuotas destinadas a es-tudios virológicos en los laboratoriosdesignados, con el objeto de evitarcontaminaciones. En el ANEXO 4 sedetalla las normas de recogida y en-vío de muestras.

e. Una vez recogida toda la informa-ción y realizadas las pruebas delaboratorio se procederá a clasificarel caso, de acuerdo a la definiciónadoptada previamente y siguiendolas recomendaciones de la OMS,en descartado, compatible o con-firmado. (Figura 2). Es obligatoriocubrir todos los epígrafes delimpreso de la Encuesta Epidemio-lógica de Parálisis Flácida Aguda yremitirlo con urgencia al epidemió-logo provincial el cual lo enviará alCoordinador Autonómico y éste alCentro Nacional de Epidemiolgía.

Notificación del caso sospechoso

Todo caso sospechoso de PFA en me-nores de 15 años que ingrese en unhospital será notificado por el médicoque realiza el diagnóstico o por el máxi-mo responsable del Servicio correspon-diente, de forma inmediata y urgentemediante Fax o teléfono. En paralelo, serecogerán y enviarán las muestras queprocedan al laboratorio designado. Enambos casos se rellenará y enviará la

encuesta epidemiológica con los datosque en cada momento se conozca.1. A las autoridades de salud pública

de nivel provincial (Consejería deSanidad, Servicio de Vigilancia Epi-demiológica), que de forma inme-diata iniciarán la recogida de la in-formación epidemiológica, labúsqueda e investigación de los 5contactos y envío de muestras de losmismos al laboratorio designado encada CC.AA.Las autoridades del nivel provincialcomunicarán, de forma urgente, lasospecha del caso al coordinador delPlan de Erradicación de la Polio (PEP)de la Comunidad Autónoma corres-pondiente, el cual a su vez lo comu-nicará de forma urgente al CentroNacional de Epidemiología (CNE)a

Una vez detectado un caso sospe-choso se mantendrá un continuocontacto con el Centro Nacional deEpidemiología para la transmisión dela información:

a) Notificación urgente del caso y en-vío de la encuesta epidemiológica enla que al menos deberá constar la in-formación relativa a los datos perso-nales y de ingreso al hospital, las fe-

a (Persona de contacto: Isabel Pachón; teléfono 913877802; fax 3877816; e-mail: [email protected]).


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chas de recogida de las muestras ylos datos de vacunación.

b) Ir completando la información delcaso y de los contactos y los datosreferentes al laboratorio. Al produ-cirse el alta del hospital se comuni-cará la fecha y se completará los da-tos de la encuesta.

c) Revisión a los 60 días del inicio de laparálisis, fecha en que se realiza ydiagnóstico definitivo del caso.El coordinador autonómico del PEPcoordinará, controlará y supervisarála correcta investigación del caso,fundamentalmente en lo referente ala investigación epidemiológica,

Figura 2. Clasificación virológica (OMS) (≤12 semanas del inicio parálisis)

Polivirussalvaje confirmado

Compatible

Descartado

PFA

Descartado

NO Polivirussalvaje

Descartado

*muestras adecuadas = 2 muestras recogidas del caso, separadas al menos 24 h. y en 14 días de iniciode la parálisis, con un volumen adecuado y que lleguen en “buenas condiciones”

Muestrasinadecuadas

Dos muestrasadecuadas*

Debilidad residual, muerte o pérdida de seguimiento

Comité de expertos

No debilidad residual

contactos y toma y envío de mues-tras (Figura 3).

2. Al laboratorio designado (ANEXO4), al cual enviará de forma urgen-te las muestras correspondientesjunto con la información que enese momento tenga respecto alcaso.El laboratorio lo comunicará de for-ma urgente al Centro Nacional deEpidemiología (CNE), que iniciará elseguimiento del caso hasta su diag-nóstico definitivo, momento en el

cual recibirá la ficha epidemiológicadel caso así como la información re-ferente al seguimiento de los con-tactos. A su vez el CNE se pondrá encontacto inmediato con el coordina-dor autonómico del PEP.

Para evitar pérdida de información seestablecerá un fluido constante y recí-proco entre el CNE, el laboratorio y elcoordinador autonómico.

Los casos sospechosos que se notifi-quen serán revisados de forma periódi-ca por el Grupo de Trabajo del PEP y


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Figura 3. Circuito de notificación de un caso sospechoso de PFA

HOSPITALSospecha de PFA

COORDINADOR AUTONÓMICOdel Plan de Erradicación

de la Poliomelitis

NIVEL PROVINCIALConsejería de Sanidad

(Servicio de Epidemiología)

LABORATORIO DESIGNADO

CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

* Responsable de la notificación a determinar en cada Comunidad Autónoma según las peculiarida-des de sus hospitales.

Notificación Envío de muestras

posteriormente serán comunicados alComité Nacional de Expertos.

En el supuesto de confirmarse un casode polio (importado, postvacunal ó au-tóctono) éste será incluido en el sistemade notificación de la Red Nacional deVigilancia Epidemiológica.

El CNE remitirá semanalmente a laOficina Regional Europea de la OMS lainformación requerida sobre los casosde PFA investigados, su clasificación de-finitiva y los indicadores específicos.Una copia de dicha información será re-mitida a los coordinadores del PEP delas Comunidades Autónomas y al Co-mité Nacional.

De forma periódica, se difundirá in-formación sobre la evolución del Siste-ma de Vigilancia de Parálisis Flácida através de publicaciones de las socieda-des científicas y boletines epidemiológi-cos.

El grupo de trabajo del Plan de Erradi-cación de la Polio deberá emitir un in-forme anual de la situación, evolucióndel sistema de vigilancia de Parálisis Flá-cida Aguda y evaluación del mismo.

Registro de Cero-Casos

En el informe mensual que habrá deremitirse a la OMS deberá notificarseCero-Casos en el supuesto de que du-rante ese mes no hubiera ninguna noti-

ficación de caso. Para ello, el coordina-dor autonómico del PEP remitirá al CNEtodos los días 1 de mes antes de las 12h. el registro de Cero-Casos correspon-diente a cada una de las provincias desu comunidad si en alguna de ellas nose hubiera notificado ningún caso, o aldía siguiente laboral en el supuesto deser festivo y nunca en un plazo superiora 5 días. Se rastrearán los servicios depediatría, neurología y unidad de cuida-dos intensivos de los correspondienteshospitales.

Sistema de vigilancia pasivo a través

del Conjunto Mínimo Básico de Datos

De forma paralela al Sistema de Vigi-lancia de Parálisis Flácida Aguda se es-tablecerá la recopilación de informacióndel Conjunto Mínimo Básico de Datos(CMBD) de los centros hospitalarios.Para ello, el coordinador autonómicodel PEP establecerá las pautas de actua-ción necesarias para que semestralmen-te se revise el CMBD de los hospitalescorrespondientes, con el fin de asegurarque no ha habido pérdidas en la notifi-cación de los casos sospechosos de PFAen menores de 15 años.

Para facilitar esta labor podría esta-blecerse un sistema de alerta con el co-dificador del CMBD de los hospitalesde tal forma que al introducir alguno


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de los códigos incluidos en la sospechade PFA anotará la información quepermitiera identificar el caso de formafácil.

Sistema de vigilancia a través del

FEDRA (Farmacovigilancia Española

Datos Reacciones Adversas)

Se ha realizado una revisión de lasnotificaciones de sospechas de reaccio-nes adversas a vacunas antipoliomielíti-cas recogidas desde 1986 hasta la fechaen el sistema FEDRA, con el fin de po-der detectar posibles casos de poliopostvacunal que no hubieran sido reco-gidos por el sistema de vigilancia vigen-te. Desde este momento dicho sistemanotificará al Centro Nacional de Epide-miología cualquier reacción postvacunalgrave a la vacuna antipoliomielítica quese detecte.

3.2. Cobertura de vacunación

A nivel nacional deberá alcanzarseuna cobertura de inmunización del95% en la serie primaria, menores de 2años. A nivel provincial se alcanzaráncoberturas de inmunización primaria noinferiores al 90% en menores de 2años. Este objetivo se alcanzará me-diante:a) Servicios rutinarios de vacunación.

Incluyen las actividades que se reali-

zan de forma continua, a través delos servicios de salud permanentes,para llevar a cabo el programa devacunación infantil. El objetivo esgarantizar que todas las cohortesnuevas que se incorporan a la po-blación sean vacunadas correcta yadecuadamente.

b) Oportunidades perdidas: Cuandoun niño que puede ser vacunado, yque no presenta ninguna contraindi-cación, acude a un centro asistencialy no recibe las vacunas necesarias,se trata de una oportunidad perdida.Este hecho puede ocurrir, y habráque poner los medios necesariospara evitarlo, en dos ámbitos:

– en los centros de vacunación y otrosservicios preventivos: asegurar queel personal de salud sea plenamenteconsciente de las pocas contraindi-caciones que hay para la administra-ción de las vacunas; las falsas con-traindicaciones son una de lasprincipales causas de oportunidadesperdidas.

– en las consultas pediátricas asisten-ciales: aprovechar todo contactoque el niño hace con el sistema desalud, independientemente del mo-tivo, para revisar su estado de vacu-nación y completarlo en caso de ne-cesidad.


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c) Acciones de apoyo y mantenimien-

to: Ya que las coberturas alcanzadaspor los programas de inmunizacióninfantil en nuestro país son bastanteelevadas, no parece necesario im-plantar campañas de inmunizaciónmasiva y/o campañas de barrido,como en determinadas situacionesaconseja la OMS. Sin embargo, seríaconveniente implantar acciones en-caminadas a consolidar las cobertu-ras alcanzadas por los programas deinmunización infantil y mantener di-chas coberturas.Para ello se proponen las siguientesacciones:

– revisar el estado de vacunación,mediante documento acreditativo,al entrar en guarderías, colegios ycentros de enseñanza secundaria,recomendando la vacunación enaquellos casos que no estuviera co-rrecto.

– Proponer acciones específicas nece-sarias para cubrir núcleos de pobla-ción marginal que se conozca o sos-peche de tener bajas coberturas deinmunización.

d) Estimación de coberturas de vacu-

nación, de forma periódica y a dis-tinto nivel: nacional, de comunidady provincial. En esta primera fase seconsidera de gran interés que cada

una de las Comunidades informende si están realizando alguna acciónespecífica en materia de vacunacióndirigida a poblaciones marginales, laforma de abordaje y los resultadosque se están obteniendo.

3.3. Vigilancia medioambiental

La certificación de la erradicación dela poliomielitis requiere demostrar queno existen casos producidos por poliovi-rus salvaje y además que el virus nopuede ser detectado ni en humanos nien el medio ambiente. De ahí, que la vi-gilancia medioambiental de la circula-ción de poliovirus salvaje sea una nece-sidad. Sin embargo, métodos prácticos,sensibles y específicos para realizar aná-lisis a gran escala no están aún disponi-bles, particularmente por la dificultadde detectar poliovirus salvaje entre unagran cantidad de poliovirus vacunal, es-pecialmente en países, como el nuestro,que utilizamos la VOP de forma rutina-ria. Esto unido a la ausencia de notifica-ción de casos de poliomielitis en nuestropaís desde 1989, dificulta la realizaciónde estudios medioambientales de circu-lación de poliovirus salvaje.

Sin embargo, es posible la implanta-ción de algunas actividades, como re-fuerzo del Sistema de Vigilancia de Pa-rálisis Flácidas, tales como:


(500) 148


– análisis de muestras de heces en ni-ños sanos que estén incluidos en“poblaciones de riesgo”, definiendocomo tales a poblaciones con bajacobertura de inmunización o minorí-as étnicas de riesgo debido a la esca-sa utilización de los servicios de salud.

– Análisis de muestras medioambien-tales, aguas residuales, ríos, etc., enáreas en las que se encuentren estas“poblaciones a riesgo”.

– Puesta en marcha de un Sistema deVigilancia de Enterovirus mediantela creación de una Red complemen-taria de laboratorios de virología.

3.4. Estudios seroepidemiológicos

En España se ha iniciado en 1996 unestudio seroepidemiológico con repre-sentatividad nacional, que se llevará acabo en 16 Comunidades Autónomas ylas ciudades de Ceuta y Melilla y cuyoobjetivo fundamental es determinar elperfil serológico de la población de 2 a40 años de edad frente a determinadosagentes infecciosos, entre ellos los po-liovirus 1, 2 y 3.

Así mismo, se está realizando un estu-dio similar con representatividad para laComunidad Autónoma de Andalucía yen el año 1993 se realizó un estudio enla Comunidad de Madrid en poblaciónde 2 a 10 años.

4. Papel de los laboratorios de virología en el Plan de Erradicación de Polio.

El Plan de Erradicación de Poliomielitisse apoya en una Red de LaboratoriosEspañoles que está constituida por la-boratorios de virología "certificados anivel nacional" propuestos por el Minis-terio de Sanidad y Consumo y/o por lasComunidades Autónomas y por el La-boratorio Nacional de Referencia. Sepropone como laboratorio de Referen-cia el Centro Nacional de Microbiología,por el único laboratorio español certifi-cado por la OMS. La Red de Laborato-rios Españoles así como la metodologíaa utilizar en el proceso de recogida, en-vío y procesamiento de las muestras, seencuentra recogida en el ANEXO 4.

Cada uno de los laboratorios inte-grantes será certificado a su vez por elLaboratorio Nacional de Referencia me-diante un previo control de calidad desus resultados y será sometido a contro-les de calidad periódicos una vez inicia-do el Plan de Erradicación.

Será responsabilidad de cada labora-torio la custodia de las muestras clínicasrecibidas, su estudio virológico en lostérminos que se especifican en el si-guiente apartado y el envío de muestrasbiológicas al Laboratorio Nacional deReferencia, que confirmará los resulta-


(501) 149


dos positivos para cualquier enterovirusy completará la caracterización del caso.

A su vez, el Laboratorio Nacional deReferencia seguirá siendo sometido a loscontroles de calidad periódicos que esta-blece la OMS para los laboratorios de laRed Mundial y enviará los poliovirus de-tectados al Laboratorio Regional de Re-ferencia (RIVM, Bilthoven, Holanda)para la confirmación de sus resultados.

La investigación virológica de lasmuestras clínicas se realizará siguiendolas recomendaciones de la OMS (Anexo4).

5. Implantación del Plan de Erradicación de la Poliomielitis

5.1. Requisitos recomendados por la

OMS para la implantación del Plan de

Erradicación de Polio.

En 1995 se constituyó la ComisiónGlobal para la Certificación de la Erradi-cación de la Poliomielitis. En enero de1996 se nombra la Comisión Regionalpara Europa para la Certificación de laErradicación de la Poliomielitis. Losmiembros de la Comisión Regional hansido nombrados por el Director Regio-nal de la OMS en la Región de Europa.Está compuesta por siete personas conla formación y experiencia adecuadaspara poder contribuir a las deliberacio-

nes sobre la erradicación, en la esferaregional, del virus de la poliomielitis(responsables de la salud pública, viró-logos, epidemiólogos y clínicos). No sonresponsables directos de las actividadespara la erradicación de la poliomielitisen sus respectivos países y el servicioque prestan en la Comisión Regional deCertificación no plantea un conflicto deintereses.

El Comité Nacional para la Certifica-ción de la Erradicación de la Poliomielitis,cuyos integrantes serán profesionales dereconocido prestigio y que no estén in-volucrados de forma directa en las activi-dades de erradicación de la poliomielitis,han sido nombrados por el Excmo. Sr.Ministro de Sanidad y Consumo.

El Comité Nacional supervisará el Plande Erradicación y deberá aportar la do-cumentación suficiente que acrediteque en el país no existe virus de la po-liomielitis y que los casos importados depoliomielitis pueden detectarse de for-ma inmediata.

5.2. Organización del Plan

de Erradicación de la Poliomielitis.

El Real Decreto 2.210/1995 de 28 dediciembre, por el que se crea la red na-cional de vigilancia epidemiológica yque tiene carácter de norma básica, deacuerdo con lo establecido en el artículo


(502) 150


149.1.16ª de la Constitución, estableceque son funciones de la Red (Artículo 2,punto 1) la identificación de los proble-mas de salud de interés supracomunita-rio en términos de epidemia, endemia yriesgo. En su Artículo 4, punto 3, esta-blece que la Red Nacional de Vigilanciaepidemiológica estará constituida por:

“Aquellos otros sistemas de vigilanciaque el Ministerio de Sanidad y Con-sumo y las Comunidades Autónomas,dentro de su ámbito competencial, deacuerdo con la normativa vigente y através del Consejo Interterritorial delSistema nacional de Salud, crean nece-sario desarrollar en función de proble-mas específicos o como complementode las intervenciones sanitarias para elcontrol de las enfermedades”.

Por otro lado, el Artículo 6 dice queel Ministerio de Sanidad y Consumo

"2. Coordinará las acciones e inter-cambios de la información correspon-diente a la vigilancia epidemiológicatanto a nivel nacional como a nivel dela Unión Europea, Organización Mun-dial de la Salud y demás organismos in-ternacionales, y

3. Propiciará el cumplimiento de lasobligaciones sanitarias internacionales,como son la notificación internacionalde las enfermedades cuarentenables yla de aquellas que son objeto de vigi-

lancia especial por la OrganizaciónMundial de la Salud y la Unión Euro-pea".

En virtud de esta normativa y deacuerdo con las estrategias de la OMSpara la consecución del Certificado deErradicación de la Poliomielitis, el Minis-terio de Sanidad y Consumo propone lasiguiente organización:


(503) 151


Comisión Mundial de Certificación deErradicación de la Poliomielitis

OMS

Comisión Regional Europea deCertificación de Erradicación de la

Poliomielitis OMS

Comité Nacional deCertificación de Erradicación de la

Poliomielitis

Plan Nacional deErradicación de la Poliomielitis

CONSEJO INTERTERRITORIALDE SALUD

Comisión de Salud Pública

Grupo de TrabajoresponsablesAutonómicos del Plan deErradicación de la Polio

Plan deErradicación de la Polio


(504) 152


Finalmente, para llevar a cabo el obje-tivo de alcanzar la Certificación de laErradicación de la Poliomielitis en el año

2000, se propone de forma provisionalel siguiente cronograma:

Cronograma provisional del proceso de cerfificación de la erradicación de la poliomelitis en Europa y en España

Año Mes Europa España

1996 enero Nombramiento de la ComisiónRegional Europea de Certificación de la Erradicaciónde la Poliomielitis

marzo 1ª Reunión de la ComisiónRegional

mayo Recepción en el Ministerio deSanidad y Consumo del documentodel primer encuentro de la ComisiónGlobal y envío a las ComunidadesAutónomas y Ciudades de Ceuta y Melilla.

junio-julio Publicación de los documentos de Certificación de laErradicación de Poliomielitis enla Región Europea

noviembre 2ª Reunión de la 1ª Reunión del GrupoComisión Regional de Trabajo del Plan

de Erradicación dePoliomielitis (GT-PEP).

1997 enero-junio Primeras reuniones de los Comités Nacionales Continúa en pág siguiente ��


febrero 2ª Reunión del GT-PEPPropuesta del Plan de Erradicaciónde Poliomielitis (PEP) a laComisión de Salud Pública.

abril Se inicia el nombramiento de los Responsables

Autonómicos del PEP.

mayo 3ª Reunión del GT-PEP.

abril-junio Elaboración de protocolos y documentación

definitiva del PEP.

junio-julio Nombramiento del Comité Nacional y Presentación a dicho Comité de la documentación definitiva del PEP.1ª Reunión con los ResponsablesAutonómicos del PEP.

septiembre Inicio del sistema de vigilancia de PFA y otras actividades propuestasen el PEP.

diciembre Informe de evaluación del PEP.

1998 abril Informe de seguimiento del PEP al Comité Nacional.

mayo-junio 4ª Reunión de la Comisión Regional


(505) 153


Cronograma provisional del proceso de cerfificación de la erradicación de la poliomelitis en Europa y en España (Continuación).

Continúa en pág siguiente ��

�� Viene de pág anterior


octubre 5ª Reunión noviembre de la Comisión

Regional


1999 julio Informe de seguimiento del PEP alComité Nacional.

septiembre 6ª Reunión octubre de la Comisión

Regional


2000 agosto 7ª Reunión Presentación delseptiembre de la Comisión informe final del

Regional PEP al Comité Nacional.Informe de Certificación del Comité Nacionala la Comisión Regional.

En cualquier caso, el Plan de Erradicación de Poliomielitis estará sometido a las nuevas estrate-gias que marque la OMS, la Comisión Regional Europea y el Comité Nacional de Certificaciónde la Erradicación de Poliomielitis.


(506) 154


Cronograma provisional del proceso de cerfificación de la erradicación de la poliomelitis en Europa y en España

�� Viene de pág anterior

Anexo 1Estudio del total de casos registradosen el C.M.B.D. con el código “357.0Polineuritis infecciosa aguda (Polineuritis postinfecciosa, Síndromede Guillain-Barre)” por ComunidadesAutónomas en menores de 15 años en 1996.

Para la realización del estudio se hasolicitado a la Subdirección General deProgramas de la Secretaría General deAsistencia Sanitaria una explotación dela Base de datos C.M.B.D. Estatal delaño 1996 que contuviera los registrosválidos con diagnóstico principal el có-digo"357.0 Polineuritis infecciosa agu-da (Polineuritis postinfecciosa, Síndro-

me de Guillain-Barré), sexo, edad y Co-munidad Autónoma donde se ha pro-ducido el alta y Comunidad Autónomade residencia habitual del paciente.

Como diagnóstico principal se definela afección que después del estudionecesario se establece que fue la causadel ingreso en el hospital de acuerdocon el criterio del servicio clínico o facul-tativo que atendió al enfermo. Aunquedurante su estancia hayan aparecidocomplicaciones importantes e inclusootras afecciones independientes, éstasse consignan en el apartado de otrosdiagnósticos.

Durante la explotación de la base dedatos se detectaron casos duplicados


(507) 155


CATALUÑA

12ARAGÓN

2

NAVARRA

0LA RIOJA

1

PAÍS VASCO

0

CANTABRIA

1

ASTURIAS

3

CASTILLA-LEÓN

6

GALICIA

3

CASTILLA-LA MANCHA

2

EXTREMADURA

1

ANDALUCÍA

9

MELILLA

1

MURCIA

5

VALENCIA

8

BALEARES

1

MADRID

4

CEUTA

0

CANARIAS

0

AÑO 1996No consta residenciaen 6 altas (9%)

TOTAL ESTADO65

Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda. Edad menor de 15 años y Comunidad Autónoma de residencia. Año 1996.

Fuente: Subdirección General de Programas. Explotación de Bases.C.M.B.D. Estatal año 1996. Elaboración: Subdirección General deEpidemiología. Promoción y Educación para la Salud.

que se eliminaron para el estudio. Asímismo se eliminó uno de los dos regis-tros en el caso de haber sido notificadodos veces, una desde el hospital en queingresó y otra desde el hospital al quefue necesario, en algunos casos, trasla-dar al enfermo. Se prefirió, arbitraria-mente, mantener el primero de los dosregistros y suprimir el segundo.

La explotación de la información sepresenta en forma de mapas (distribu-ción geográfica), gráficos de barras ytablas (distribución por edad, edad yCCAA, período estacional y sexo).

En los mapas se puede identificar elnúmero de registros válidos (casos pro-

ducidos) para el grupo de menores de15 años, que contienen como diagnós-tico principal el proceso estudiado, porComunidad de residencia y de hospitali-zación. El número de casos menores de15 años por 105 habitantes menores de15 años se ha realizado según lugar dehospitalización.

Se ha preferido que las referenciaspoblacionales se realicen sobre el lugarde hospitalización y no el de residenciapor ser aquel más completo y fiable. Enseis casos no fue posible saber el lugarde residencia y en sólo uno, no fue po-sible tampoco saber la CC.AA. de hos-pitaliación.


(508) 156


CATALUÑA

1.42ARAGÓN

1.21

NAVARRA

0LA RIOJA

2.61

PAÍS VASCO

0

CANTABRIA

3.84

ASTURIAS

2.14

CASTILLA-LEÓN1.10

GALICIA

1.27

CASTILLA-LA MANCHA

0.67

EXTREMADURA

0.50

ANDALUCÍA

0.77

MURCIA

1.85

VALENCIA

1.22

BALEARES

0.77

MADRID

0.45

CANARIAS

0.34

AÑO 1996No consta CC.AA.en 1 alta

TOTAL ESTADO1

CASOS/100.000

MELILLA

3.08

Altas con edad menor de 15 años y diagnóstico principal 357.0, Polineuritis Aguda por 100.000habitantes con edad menor de 15 años y CC.AA. de hospitalización. Año 1996.

Fuente: Subdirección General de Programas. Explotación de Bases.C.M.B.D. Estatal año 1996. Ministerio de Sanidad y Consumo. Proyección de la población española. España 1991-2006

Elaboración: Subdirección General de Epidemiología. Promoción y Educación para la Salud.


(509) 157


CATALUÑA

13ARAGÓN

2

NAVARRA

0LA RIOJA

1

PAÍS VASCO

0

CANTABRIA

3

ASTURIAS

3

CASTILLA-LEÓN

4

GALICIA

5

CASTILLA-LA MANCHA

2

EXTREMADURA

1

ANDALUCÍA

11

MURCIA

4

VALENCIA

8

BALEARES

1

MADRID

4

MELILLA

1

CEUTA

0

CANARIAS

1

AÑO 1996No consta CC.AA.en 1 caso

TOTAL ESTADO65

Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda. Edad menor de 15 años y Comunidad Autónoma de hospitalización. Año 1996.

Fuente: Subdirección General de Programas. Explotación de Bases.C.M.B.D. Estatal año 1996. Elaboración: Subdirección General deEpidemiología. Promoción y Educación para la Salud.

CATALUÑA

1.31ARAGÓN

1.21

NAVARRA

0LA RIOJA

2.61

PAÍS VASCO

0

CANTABRIA

1.28

ASTURIAS

2.14

CASTILLA-LEÓN

1.66

GALICIA

0.76

CASTILLA-LA MANCHA

0.67

EXTREMADURA

0.5

ANDALUCÍA

0.63

MURCIA

2.31

VALENCIA

1.22

BALEARES

0.77

MADRID

0.49

MELILLA

3.08

CANARIAS

0

AÑO 1996No consta CC.AA.de residencia en 6 altas

TOTAL ESTADO1

CASOS/100.000

Altas con edad menor de 15 años y diagnóstico principal 357.0, Polineuritis Aguda por 100.000habitantes con edad menor de 15 años y CC.AA. de residencia. Año 1996.




(510) 158


Fuente: Subdirección General de Programas. Explotación de Bases.C.M.B.D. Estatal año 1996.Elaboración: Subdirección General de Epidemiología. Promoción y Educación para la Salud.


Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda. Edad menor de 15 años. Distribución por sexos. Año 1996.

La estimación de población infantilpara el año 1996 se ha obtenido de lapublicación "Proyección de la pobla-ción española: España 1991-2026. Co-munidades Autónomas y provincias

1991-2005" elaboradas por el Institutode Demografía mediante un convenioespecífico de colaboración con el Con-sejo Superior de Investigaciones cientí-ficas.

Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda. Edad menor de 15 años. Distribución estacional. Año 1996.


(511) 159


Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda y edad menorde 15 años. Año 1997.

2

0

Edad en años

Casos

4

6

8

10

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


CATALUÑA

13ARAGÓN

2

NAVARRA

2LA RIOJA

0

PAÍS VASCO

2

CANTABRIA

1

ASTURIAS

2

CASTILLA-LEÓN

6

GALICIA

6

CASTILLA-LA MANCHA

1

EXTREMADURA

1

ANDALUCÍA

18

MURCIA

0

VALENCIA

1

BALEARES

0

MADRID

3

CANARIAS

0

AÑO 1996No consta residenciaen 6 altas (9%)

TOTAL ESTADO65

AÑO 1997No consta residenciaen 6 altas (9,5%)

TOTAL ESTADO63

MELILLA

0CEUTA

0

Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda. Edad menor de 15 años y Comunidad Autónoma de residencia. Año 1997.



(512) 160


CATALUÑA

1.59ARAGÓN

1.24

NAVARRA

2.66LA RIOJA

0

PAÍS VASCO

0.73

CANTABRIA

0

ASTURIAS

0.75

CASTILLA-LEÓN

1.16

GALICIA

1.81

CASTILLA-LA MANCHA

0

EXTREMADURA

0

ANDALUCÍA

1.5

MELILLA

0

MURCIA

0.48

VALENCIA

0.15

BALEARES

0.78

MADRID

0.91

CANARIAS

0

AÑO 1997

TOTAL ESTADO0.99

CASOS/100000

Altas con edad menor de 15 años y diagnóstico principal 357.0, Polineuritis Aguda por 100.000habitantes con edad menor de 15 años y CC.AA. de hospitalización. Año 1997.

Fuente: Subdirección General de Programas. Explotación de Bases.C.M.B.D. Estatal año 1997.Ministerio de Sanidad y Consumo. Población espa-ñola según I.N.E. Padrón de 1996. Elaboración: Subdirección General de Epidemiología. Promoción y Educación para la Salud.

CATALUÑA

14ARAGÓN

2

NAVARRA

2LA RIOJA

0

PAÍS VASCO

2

CANTABRIA

0

ASTURIAS

1

CASTILLA-LEÓN

4

GALICIA

7

CASTILLA-LA MANCHA

0

EXTREMADURA

0

ANDALUCÍA

21

MELILLA

0CEUTA

0

MURCIA

1

VALENCIA

1

BALEARES

1

MADRID

7

CANARIAS

0

AÑO 1997

TOTAL ESTADO63

Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda. Edad menor de 15 años y Comunidad Autónoma de hospitalización. Año 1997.




(513) 161


CATALUÑA

1.48ARAGÓN

1.24

NAVARRA

2.66LA RIOJA

0

PAÍS VASCO

0.73

CANTABRIA

0

ASTURIAS

1.50

CASTILLA-LEÓN

1.74

GALICIA

1.55

CASTILLA-LA MANCHA

0.33

EXTREMADURA

0.51

ANDALUCÍA

1.28

MELILLA

0

MURCIA

0

VALENCIA

0.15

BALEARES

0

MADRID

0.39

CANARIAS

0

AÑO 1996No consta CC.AA.de residencia en 6 altas

TOTAL ESTADO0.99

CASOS/100000

Altas con edad menor de 15 años y diagnóstico principal 357.0, Polineuritis Aguda por 100.000habitantes con edad menor de 15 años y CC.AA. de residencia. Año 1997.

Fuente: Subdirección General de Programas. Explotación de Bases.C.M.B.D. Estatal año 1997.Ministerio de Sanidad y Consumo. Población espa-ñola según I.N.E. Padrón de 1996. Elaboración: Subdirección General de Epidemiología. Promoción y Educación para la Salud.

Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda y edad menorde 15 años. Distribución estacional. Año 1997.



(514) 162


Enfermos dados de alta con diagnóstico principal 357.0 Polineuritis Infecciosa Aguda y edad menorde 15 años. Distribución por sexos. Año 1997.

Fuente: Subdirección General de Programas. Explotación de Bases.C.M.B.D. Estatal año 1997.Elaboración: Subdirección General deEpidemiología. Promoción y Educación para la Salud.


(515) 163


Anexo 2


(516) 164



(517) 165



(518) 166


Anexo 3Protocolo para la elección

de los contactos de un caso

de parálisis flácida aguda

Son aquellos niños que han tenido uncontacto directo con el caso de PFA, enlos treinta días anteriores y/o las 6 sema-nas posteriores al inicio de la parálisis.

Este tipo de contacto puede darse conlos compañeros de escuela, guardería,juegos, hermanos y otros niños quecomparten la misma habitación. No seconsiderará contacto a los compañerosque están compartiendo habitación enel hospital.

Condiciones requeridas por el sistema– Que no hayan recibido la vacuna oral

de la polio en los 30 días anteriores ala toma de la muestra de heces.

– Que sean menores de 15 años.

Situaciones especialesEn el caso de niños muy pequeños

que no asisten a guarderías, ni tienenhermanos o no han tenido contacto di-recto con otros niños en el período des-crito es posible que no puedan encon-trarse los cinco contactos; en cualquiercaso se dejará constar que se ha realiza-do la investigación adecuada, y se reco-gerán los contactos que sean posibles.(Uno o dos contactos en esta situación

pueden ser adecuados). Los contactosson especialmente útiles si el caso hamuerto o pasaron más de 6 semanasdesde que comenzó la parálisis sin quese recogieran muestras adecuadas. Sinembargo si han pasado más de tres me-ses desde el comienzo de la parálisis delcaso la recogida de muestras en los con-tactos no es de utilidad.

Datos que son requeridos de los contactos

Se recogen los datos de filiación delmismo y todos los que son necesariospara completar la encuesta epidemioló-gica del caso.

Explicación a los posibles contactosLa explicación deberá ser sencilla y los

más directa posible y podrá realizarse porel procedimiento que el epidemiólogo decampo crea correcto. Los familiares delcaso, el maestro, el médico de cabecera,el pediatra de familia u hospitalario pue-den ser de gran ayuda. Recordar que loscontactos son de un caso de parálisis flá-cida. Si llegáramos a confirmar un casode polio la investigación de contactos noestaría limitada en número y habría quetomar otro tipo de medidas.

Criterios de elecciónSi tuviéramos un número de contac-


(519) 167


tos superior al requerido (5) y siempreque fuera posible podríamos utilizar pa-ra su elección uno o más de los siguien-tes criterios:– El tiempo en el que se ha realizado el

contacto: preferible entre los 7 a 10días antes y después del inicio de lossíntomas en el caso.

– La duración del contacto: se elegiráprioritariamente a los hermanos o losque viven en comunidad cerrada conél y tras éstos a los niños que mástiempo han permanecido con el caso.

– Edad: Se preferirá a los niños de me-nor edad.

– Estado de Salud:– Se elegirá preferiblemente a los

contactos que estén enfermos (do-lores musculares, febrícula, faringi-tis...cefalea, nauseas y/o vómitos).

– Se elegirá preferiblemente a los quepresentan inmunodeficiencias, o seles ha realizado recientemente unaadenectomía o/y amigdalectomía.

– Estado vacunal:– Se preferirá a los contactos no in-

munizados o deficientemente in-munizados a los correctamente va-cunados.

– Si han recibido una dosis de vacunarecientemente se preferirá a los queestén más alejados de la fecha devacunación.

Recomendaciones para la toma demuestras de los contactos

Una vez seleccionados los contactosde acuerdo a las características que és-tos deben reunir, el médico y/o coordi-nador que tenga que informar al fami-liar seguirá los siguientes pasos:– Explicar correctamente el motivo de la

necesidad de la toma de heces, sinque ello pueda causar alarma indivi-dual o social.

– Se facilitará el envase apropiado (losde tomas de orina, con boca anchason los idóneos) y una cucharita deplástico (para helados).

– La deposición se hará en un orinal yde allí se tomarán con la cucharitauna cantidad aproximada como deltamaño de una nuez, que se pondráen el envase de plástico y, una vezcerrado y etiquetado (figurará elnombre del contacto, la edad y domi-cilio) se guardará en nevera a 4ºChasta que se lleve al laboratorio o di-rección facilitada o sea recogido en eldomicilio.

– En caso de niños pequeños, la mues-tra se tomará del pañal en una canti-dad similar al supuesto anterior y sesiguen los mismos pasos.

– En caso de heces líquida, tomar volú-menes equivalentes.


(520) 168


Explicación a los posibles contactos(optativo)

Pedirles que colaboren para quenuestro país pueda conseguir elCertificado de Erradicación de laPoliomielitis, es decir un certificado en elque las autoridades de la OrganizaciónMundial de la Salud afirman que ennuestro país no existe ya el virus queprovoca esta enfermedad.

En los años cincuenta y setenta estaenfermedad afectó a muchas personasen España pero afortunadamente cuan-do la mayoría de los niños fueron vacu-nados esta enfermedad dejó de apare-cer. El último caso ocurrió en nuestropaís en 1989.

No obstante esta enfermedad sigueocurriendo en otros países donde no hasido posible vacunar a toda la poblacióno donde existen condiciones ambientalespara que el virus siga provocando la en-fermedad. Los viajes e intercambios in-ternacionales son cada vez más frecuen-tes, por lo que debemos mantener no so-lo la vacunación sino unos sistemas de vi-gilancia de la enfermedad muy estrictos.

Para conseguir "el Certificado deErradicación" se ha desarrollado un sis-tema de vigilancia que exige que cuan-do un niño comience con síntomas deparálisis flácida en los brazos y/o pier-nas se le haga un análisis de heces. Pero

no solo a ese niño sino a otros cinco conlos que convive o comparte momentosde la vida diaria.

Estos síntomas de parálisis flácidaocurren normalmente cada año en 1 decada 100.000 niños menores de 15años por varios motivos, causas nervio-sas, infecciones leves..etc y vuelven a lanormalidad en pocos días. La poliomieli-tis también podía empezar así, por estola Organización Mundial de la Salud nosexige que mantengamos una vigilanciaespecial durante tres años antes de de-clarar a nuestro país libre de polio.

En el entorno de su hijo ha ocurridouno de estos casos por lo que necesita-ríamos una muestra de heces de su hijopara analizar, ustedes mismos podríanrecogerla según unas sencillas instruc-ciones que le facilitaremos si quiere co-laborar.

Ustedes no están obligados a hacereste análisis ya que su hijo no tiene nin-gún problema; pero tenga la seguridadde que su colaboración sería muy im-portante para que esta enfermedad de-saparezca del mundo. Este es el objetivoque se ha propuesto la OrganizaciónMundial de la Salud para el año 2000 yal que nuestro país se ha sumado.Ustedes también pueden colaborar.Con un procedimiento similar la viruelafue erradicada del mundo en 1980 y es-

peramos que pronto podamos conse-guirlo con la polio.

Anexo 4Recomendaciones para la toma de muestras ante la aparición de un caso de PFA en menor de 15 años1. El hospital notifica la sospecha de

PFA al primer coordinador del nivelsuperior que se haya establecido.

2. El coordinador autonómico, o personaasignada, rellena la Encuesta Epide-miológica se decide la calificación delcaso como de “sospecha de PFA”, siprocede y se asigna el nº EPID.

3. TOMA DE MUESTRAS: 1ª de heces.Etiquetar y mantener a 4ºC (¡nocongelar!), mientras se prepara elenvío por mensajero. Hacer copia dela Encuesta Epidemiológica con losdatos que se tengan hasta ese mo-mento.

4. Llamar al laboratorio para concertardetalles del envío (horario, direcciónexacta, volumen etc.).

5. Preparar el paquete de envío, te-niendo en cuenta:

– No utilizar tubos de vidrio.– Asegurarse de que los tapones están

bien enroscados y recubrir con Para-film.

– No utilizar hielo como refrigerante.Rodear la muestra con material ab-sorbente e introducirla en una bolsade plástico hermeticamente cerrada.

– Mantener la refrigeración con packscongelados Introducir la EncuestaEpidemiológica en bolsa de plástico,independiente de las muestras.Introducir todo el conjunto en otrabolsa de plástico.Finalmente, incluirlo todo en un reci-piente apropiado de poliestireno.Etiquetar al exterior con “mantenervertical y en frio”.Asegurarse de la dirección y de quese han pagado los portes.

6. A las 24-48 horas se tomará la se-gunda muestra de heces (en el inter-valo se habrán tomado la 1ª de sue-ro y el LCR). Asegurarse de que las alícuotas des-tinadas al estudio virológico tienenun volumen de al menos 3 ml y deque se han separado antes de serutilizadas para pruebas bacteriológi-cas, etc, con el fin de preservar la es-terilidad más absoluta.


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Dirigir el envío a:– Dr. Álvaro LozanoPlan de erradicación de polio

Servicio de Admisión de MuestrasCentro Nacional de MicrobiologíaCtra. Majadahonda a Pozuelo Km. 2Majadahonda 28220. MadridTel. 91 5097970, 5097901 Ext. 3659; Fax 91 5097966

7. A la llegada al Laboratorio se inspec-cionarán las muestras y se rellenarála parte de la Encuesta Epidemio-lógica destinada a ello, firmando lapersona encargada.

Tener siempre a punto:

– Recipientes estériles de plástico contapón de rosca, de tamaño apropiado.

– Espacio definido a 4ºC para guardarlas muestras transitoriamente.

– Packs de congelación.– Teléfonos de Epidemiología (Coor-

dinador y Nivel provincial al me-nos), del laboratorio correspondien-te y del servicio de mensajería con-tratado.

Normas para el envío de las muestras

de PFA desde el laboratorio nacional

de referencia

1. Las muestras originales de cada casoestarán guardadas a -70ºC en elLaboratorio Primario (LP) hasta queproceda su envío al LaboratorioNacional de Referencia (LNR), paralo cual se empaquetarán tratando demantener su estado de congelación.

2. Distribución:LCR: guardar 200 microl. en el LP,enviando el resto al LNR.Suero: enviar la totalidad al LNR.Heces: enviar la alícuota de las heces

originales separada en el momentode su llegada al LP.

3. Virus aislados en el LP a partir de sucorrespondiente alícuota de heces:enviar el propio tubo del cultivo ce-lular positivo o bien un criotubo consobrenadante y células infectadasdel cultivo positivo.

4. No olvidar incluir la Ficha para laReferencia de Cepas que se adjunta,acompañando a los virus aislados.

Relación de laboratorios de la RedNacional para el Plan de erradicaciónde la polioAndalucía

Dr. José Mª Navarro (Dr. Manuel de la Rosa)Servicio de MicrobiologíaHospital Universitario Virgen de las Nieves18014 GRANADATel. 958-24 12 32 Fax. 958-24 12 45

Canarias

Dra. Carmen Pérez GonzálezServicio de MicrobiologíaHospital Ntra. Sra. del Pinoc/ Angel Guimerá nº 9335007 LAS PALMAS DE GRAN CANARIATel: 928-44 11 17/44 11 19 Fax: 928-44 10 69


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Castilla-León

Dr. Raúl Ortiz de Lejarazu(Dr. A. Rodríguez Torres)Área de MicrobiologíaFacultad de MedicinaAvda. Ramón y Cajal sn47005 VALLADOLIDTel: 983-42 30 00: Secret: 423063/Hosp: 983-420000 /420251Fax: 983-42 30 22

Cataluña

Dra. Nuria Rabella (Dr. Guillem Prats)Servicio de MicrobiologíaHospital de la Santa Cruz y San PabloAvda. S. Antonio Mª Claret nº 16708025 BARCELONATel: 93-291 90 69 / 2 91 90 71 Fax: 93-291 90 70

Galicia

Dra. Isabel López MiragayaServicio de MicrobiologíaHospital MeixoeiroC/ Meixoeiro sn36235 VIGO (Pontevedra)Tel: 986-81 17 11 (Central: 81 11 11 Ext: 711, 556, 599)Fax: 986-27 64 16Dra. Mª Dolores Peñalver BarralServicio de MicrobiologíaHospital General de Galiciac/ Galera s/n

15704 SANTIAGO DE COMPOSTELA (La Coruña)Tel: 981-54 01 05 (Central: 54 00 00 Ext. 40251)Fax. 981-57 01 02

País Vasco

Dra. Gurutxe RubioServicio de MicrobiologíaHospital de CrucesPlaza Cruces s/n48903 BARACALDO (Vizcaya)Tel: 94-485 99 60 Fax: 94-485 09 18

Valencia

Dra. Beatriz Acosta BogaServicio de MicrobiologíaHospital La FeAvda. Campanar nº 2146009 VALENCIATel-Fax: 96-386 27 44 Fax: 96-386 27 44/386 87 89

Laboratorio Nacional de referencia

Drs. Gloria Trallero, Antonio Tenorio, Álvaro Lozano, Pilar Pérez Breña, Fernando de OryCentro Nacional de MicrobiologíaInstituto de Salud Carlos III28220 MAJADAHONDA, MadridTel: 91-509 79 01 Exts: 3619, 3632, 3629, 3622 y 3630Fax: 91-509 79 66


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PAP N. 7 OK · Ante un caso de parálisis Flácida Aguda en un menor de 15 años ha de: •...

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