1. CURSO DE PARASITOLOGA MDICA 2007TEMA 17ENFERMEDAD PARASITARIA 6: PARASITOSIS POR COCCIDIOS HEMTICOS Dr. Jorge H. Velsquez PomarMalaria (Paludismo)1. Definicin1.1La malaria o paludismo es una infeccin parasitaria vectorial, transmitida por la picadura de un mosquito del gnero Anopheles, infectado con un protozoo esporozoario del gnero Plasmodium.1.2Las especies de Plasmodium que infectan al hombre son: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale.1.3En raras ocasiones, algunas especies de Plasmodium, parsitos de monos y chimpancs, como Plasmodium knowlesi y Plasmodium cynomolgi, infectan al hombre producindole una enfermedad relativamente moderada.2. Epidemiologa2.1Distribucin mundial de la malaria:2.1.1 El paludismo tiene una amplia distribucin mundial (45 N y 40 S),principalmente en regiones tropicales y subtropicales.2.1.2 Las reas endmicas de malaria se encuentran en el Caribe, Amrica del Sur,Amrica Central, frica, India, Sudeste Asitico y Australia. Actualmente107 pases y territorios poseen reas con riesgo de transmisin de estaenfermedad.2.1.3 Aproximadamente 3,200 millones de personas en el mundo (ms del 40% dela poblacin mundial) estn expuestas al riesgo de contraer malaria (OMS2005).2.1.4 La incidencia anual mundial es actualmente de 350500 millones de casos, lamayora de los cuales se deben a Plasmodium falciparum y Plasmodiumvivax. 137

2. Jorge Velsquez Pomar / Hernani Larrea Castro2.1.5 Plasmodium falciparum causa ms de un milln de decesos anualmente,especialmente en frica, y contribuye indirectamente con otras muertes,principalmente en nios menores de 5 aos, debido a su sinergia con otrasinfecciones y enfermedades.2.1.6 El paludismo acrecienta la morbi-mortalidad de los pacientes HIV/SIDA enlas reas donde ambas infecciones presentan una alta prevalencia. Eltratamiento y prevencin de la malaria contribuye a limitar la progresin ytransmisin del HIV.2.2Distribucin de la malaria en las Amricas:2.2.1 El paludismo se presenta en 9 pases de la regin con selva amaznica y 8pases de Amrica Central y el Caribe.2.2.2 Unos 300 millones de habitantes viven en zonas de riesgo para la transmisinde la Malaria.2.2.3 La tasa de morbilidad es de 170 casos por 100.000 habitantes.2.2.4 Los pases con mayor nmero de casos son Surinam, Guayana francesa,Brasil, Per y Colombia.2.2.5 En nuestro continente la especie predominante es Plasmodium vivax.Plasmodium falciparum se presenta de forma variable segn los pases (Hait100%, Surinam 94%, Brasil 43%).2.3Distribucin de la malaria en el Per:2.3.1 La incidencia de malaria en los ltimos aos mostr una tendenciaascendente entre 1989 y 1998 ao en que se registraron 247,229 casos, paraluego descender paulatinamente.2.3.2 El rea de transmisin abarca al 75% del territorio nacional. Las zonas de altoriesgo se encuentran en los Departamentos de Loreto, Tumbes, Piura,Lambayeque, Cajamarca, Ucayali, La Libertad, Hunuco, Junn,Huancavelica, Ayacucho, Cuzco y Madre de Dios.2.3.3 Actualmente ms de 15 millones de habitantes estn expuestos al riesgo decontraer paludismo (OGE 2005) lo que representa el 55% de la poblacinperuana.138 3. CURSO DE PARASITOLOGA MDICA 20072.3.4 En el 2005 el nmero de casos reportados de malaria ha sido de 81,794siendo la tasa de morbilidad de 3 por 100,000 habitantes.2.3.5 La proporcin de casos por Plasmodium falciparum se ha incrementado del1,6% en 1992 al 16.8% en el 2005. De los 13,802 casos reportados demalaria por Plasmodium falciparum en este ltimo ao, 9,917 (71%)ocurrieron en Loreto, 2,179 (15.7%) en San Martn y el resto en Amazonas,Cajamarca, Tumbes, Piura, La Libertad, Lambayeque, Madre de Dios yHunuco.2.3.6 De los 67, 992 casos de paludismo por Plasmodium vivax reportados en el2005, Loreto reporta el mayor nmero de casos (48.6%) seguido de SanMartn (12.3%), Junn (9.3%), Ayacucho (6.9%), Cuzco (6.8%) y Ucayali(4.4%).2.3.7 Existen pocos casos reportados de paludismo por Plasmodium malariae ennuestro pas: 180 casos entre 1998 y el 2004 (OGE, 2005).2.4Modo de transmisin:2.4.1 Los patrones de transmisin y enfermedad de esta parasitosis sonmarcadamente diferentes entre las diversas regiones y pases del mundo. Estadiversidad es el resultado de variaciones del parsito, del mosquito vector, delas condiciones ecolgicas y de factores socioeconmicos como la pobreza yel acceso a servicios de salud y prevencin por parte de la poblacin.2.4.2 En lo referente al parsito, Plasmodium falciparum y Plasmodium malariaetienen una distribucin mundial; Plasmodium ovale aparece principalmenteen frica al sur del desierto del Sahara y en algunos focos en Asia y Oceana.Plasmodium vivax es infrecuente al sur del Sahara pero comn en el resto delmundo.2.4.3 La malaria se transmite de persona a persona por la picadura de un mosquitovector hembra infectante del gnero Anopheles. Existen ms de 40 especiesde este mosquito capaces de transmitir el paludismo, aunque difieren en supotencial de transmisin.2.4.4 Las especies de Anopheles con mayor afinidad por alimentarse de sangrehumana son llamadas antropfilas por oposicin a las zofilas que sealimentan sobre animales. A las especies que se acercan a las viviendas parasu alimentacin se les conoce como endfilas, a diferencia de las llamadasexfilas que pican a campo abierto. Las endfilas tienen generalmente elhbito de reposar intradomiciliariamente. 139 4. Jorge Velsquez Pomar / Hernani Larrea Castro2.4.5 En nuestro pas los principales mosquitos vectores de la malaria son:2.4.5.1 En la costa: Anopheles albimanus y Anopheles pseudopunctipennis.2.4.5.2 En la sierra: Anopheles pseudopunctipennis.2.4.5.3 En la selva: Anopheles darlingi y Anopheles benarrochi.2.4.5.4 Anopheles darlingi y Anopheles benarrochi son especies consideradas degran importancia en la transmisin de malaria debido a su alta densidad,antropofilia, endofilia y susceptibilidad a la infeccin por Plasmodium.2.4.6 El nicho ecolgico:2.4.6.1 Las regiones tropicales renen las mejores condiciones de temperatura yhumedad para el desarrollo de los Anopheles. A ello debe agregarse losnuevos hbitats para el mosquito vector creados por las alteracionesecolgicas vinculadas a la actividad humana (deforestacin).2.4.6.2 En nuestro pas la malaria esta asociada geogrfica y ecolgicamente azonas tropicales y desrticas irrigadas de la costa norte, selva montaosanororiental, selva central, selva sud-oriental y cuenca amaznica.2.4.6.3 El paludismo se transmite predominantemente durante la estacin delluvias en las reas endmicas.2.4.7 El hombre es el nico reservorio importante del paludismo humano, salvo enlo relativo a Plasmodium malariae que es comn a las personas, los simiosafricanos y quizs algunos monos de Amrica del Sur.2.4.8 Las epidemias de malaria son con frecuencia el resultado de desplazamientosde poblacin no inmune al interior de zonas endmicas (labores deagricultura, maniobras militares, explotacin petrolera, migrantes, refugiadosetc.)2.4.9 La poblacin rural es la ms afectada pero existen casos de transmisinurbana (paludismo de los aeropuertos, extensiones de agua peri-urbana).2.4.10 En zonas de transmisin intensa, Plasmodium falciparum puede infectar la placenta y ocasionar bajo peso al nacer. Rara vez hay transmisin congnita.2.4.11 La transfusin de sangre infectada, el transplante de rganos de donantes infectados y el empleo de agujas y jeringas contaminadas tambin pueden transmitir el paludismo.140 5. CURSO DE PARASITOLOGA MDICA 20073. Patogenia3.1La fiebre, anemia, cambios circulatorios y fenmenos inmunopatolgicos que caracterizan la malaria son el resultado de la invasin de los eritrocitos por parte de Plasmodium y su posterior destruccin.3.2Siguiendo las fases de la reproduccin asexual del Plasmodium que tiene lugar en el hospedero intermediario humano podemos mencionar algunos de los factores de patognesis ms importantes de Plasmodium falciparum: 3.2.1 Factores de patogenicidad de Plasmodium falciparum FaseFactorAccin ProtenaFijacin del esporozoto alExoeritrocticacircumesporozoticahepatocito EBA (antgeno de fijacinal eritrocito).Adherencia del merozotoExoeritrocticaal eritrocito MSP (protenas desuperficie del merozoto)PfEMP-1 (protena de Citoadherencia Eritroctica membrana eritroctica de P.Formacin de rosetas falciparum 1)3.3La Protena de membrana eritroctica de Plasmodium falciparum 1 (PfEMP-1) desempea un papel central en la patognesis de la malaria debido a las propiedades de adherencia que le confiere al parsito: Los eritrocitos parasitados expresan esta adhesina en unas protuberancias de la membrana celular (knobs) adhirindose mediante ellas al endotelio capilar (citoadherencia) y a otros eritrocitos no parasitados (formacin de rosetas).3.4La citoadherencia y a la formacin de rosetas generan la obstruccin de las vnulas post-capilares de diversos rganos (cerebro, corazn, rin etc.).3.5La fiebre caracterstica de la malaria se inicia con el proceso de ruptura de los eritrocitos y la liberacin de nuevos merozotos. Hasta la fecha no ha sido141 6. Jorge Velsquez Pomar / Hernani Larrea Castro posible la deteccin de factores parasitarios pirgenos. Alternativamente la fiebre puede ser el resultado de la liberacin de interleucina 1 (IL-1) y del Tumor necrosis factor alfa (TNF-) por parte de los macrfagos que participan en la fagocitosis de desechos celulares y parasitarios.3.6Los pacientes con malaria presentan hipoglicemia, la misma que puede causar convulsiones y coma adems de contribuir de manera importante a la morbi-mortalidad de la malaria cerebral. La hipoglicemia en nios esta asociada a defectos en la gluconeognesis heptica y al incremento del consumo de glucosa por parte de los tejidos perifricos. En los adultos la hipoglicemia se asocia a una hiperinsulinemia por estimulacin pancretica de origen parasitario o medicamentoso (uso de quinina o quinidina parenteral).3.7La anemia, de tipo normoctica y normocrmica, se produce en parte como consecuencia de la destruccin intravascular de los eritrocitos por el parsito. Sin embargo el grado de la anemia es desproporcionada con respecto al grado de parasitismo de los eritrocitos, la explicacin de este fenmeno no es del todo clara.3.8Otros factores que han sido implicados en la anemia por Plasmodium son:3.8.1 Destruccin de eritrocitos no parasitados mediada por procesos que aceleranel envejecimiento celular, aumentan la fragilidad osmtica y alteran ladeformabilidad natural de estas clulas.3.8.2 Depresin de la funcin de la mdula sea.3.9Los cambios circulatorios se explican en parte por los fenmenos de citoadherencia y formacin de rosetas que llevan al secuestro de los eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum en la microvasculatura profunda de prcticamente todos los tejidos del organismo (corazn, cerebro, pulmones, hgado, dermis, mdula sea, etc.). Gracias a este secuestro Plasmodium falciparum es capaz de desarrollar mejor en un medio con baja concentracin de oxgeno (vnulas post-capilares) y evitar la filtracin y destruccin en el bazo.3.10 La obstruccin de la microvasculatura debida al secuestro de los eritrocitos as como una significativa vasodilatacin producida por la fiebre conducen a la hipotensin, hipoxia tisular y acidosis lctica presentes en los pacientes infectados por Plasmodium falciparum.3.11 Las infecciones por Plasmodium vivax son menos severas y menos letales que las ocasionadas por Plasmodium falciparum. Esto se explica en parte por que Plasmodium vivax solo parasita reticulocitos, produciendo parasitemias142 7. CURSO DE PARASITOLOGA MDICA 2007 usualmente inferiores al 1% y por la ausencia de secuestro de eritrocitos en la microvasculatura.3.12 Plasmodium malariae produce parasitemias muy bajas, por lo que las personas infectadas por este parsito pueden permanecer asintomticas durante aos. Estas infecciones crnicas pueden conducir a un sndrome nefrtico debido al depsito de inmunocomplejos en el glomrulo.3.13 Desde el punto de vista histopatolgico la malaria presenta ciertas caractersticas, entre las que tenemos:3.13.1 La invasin heptica por Plasmodium no produce ningn cambio histolgico aparente, an despus de la esquizogonia.3.13.2 Plasmodium se desarrolla dentro de una vacuola parasitfora al interior de los eritrocitos induciendo en ellos cambios necesarios para el intercambio metablico del parsito con el exterior: formacin de conductos que alcanzan la superficie del eritrocito y forman depresiones visibles como punteados en su superficie (infecciones por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale).3.13.3 Los parsitos degradan la hemoglobina, pero los ncleos hemo, que son txicos para el parsito, quedan incluidos y almacenados en cuerpos residuales conocidos como pigmento malrico.3.13.4 La destruccin prolongada de eritrocitos y la liberacin de pigmento malrico produce hiperplasia de los macrfagos sinusoidales hepticos y esplnicos. El bazo se encuentra agrandado, con hiperplasia retculo endotelial y con reas de hemorragia o trombosis.3.13.5 En el hgado, los parsitos congestionan los sinusoides y las venas centrolobulillares. Las clulas de Kupffer se hinchan con pigmento malrico adquiriendo el rgano un color ocre o negruzco segn el tiempo de duracin de la infeccin.3.13.6 En el cerebro se observan hemorragias perivasculares, hemorragias petequiales y reacciones gliales secundarias que se acompaan de un proceso inflamatorio.3.13.7 La malaria puede general isquemia renal cortical con depsitos de inmunoglobulinas en la pared del glomrulo y necrosis tubular.3.13.8 En infecciones por Plasmodium falciparum de mujeres primigestas de zonas endmicas, los eritrocitos parasitados y los macrfagos obstruyen el lado materno del corion, produciendo bloqueo capilar, edema y hemorragias.143 8. Jorge Velsquez Pomar / Hernani Larrea Castro4. Respuesta inmune del hospedero4.1Las personas infectadas por Plasmodium desarrollan una respuesta inmune celular y humoral especfica contra todos los estadios invasivos de la especie de Plasmodium presente en el organismo.4.2La accin de los linfocitos T es necesaria para el desarrollo de la inmunidad anti- Plasmodium. Estos linfocitos actan tanto en su funcin de ayudadores como a travs de la produccin de citocinas activadoras de los macrfagos (IFN-) y otros efectores celulares de la respuesta inmune.4.3Los linfocitos B producen inmunoglobulinas especficas de las clases IgG e IgM contra los diferentes estados del parsito en las primeras dos semanas de la parasitemia.4.4Los altos niveles de anticuerpos especficos, son capaces de hacer disminuir la cantidad de parsitos en la sangre gracias a: Una citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, un mecanismo de opsonizacin, bloqueo de la invasin de los eritrocitos por parte de los merozotos y bloqueo de la protena PfEMP-1.4.5La produccin de citoquinas (TNF e IL-1) juegan un papel esencial en la respuesta inmune a la malaria, sin embargo altos niveles de TNF incrementan las molculas de adhesin del endotelio incrementando el fenmeno de citoadherencia principalmente a nivel cerebral.4.6En el caso de personas que sufren sucesivas reinfecciones por este parsito, la inmunidad adquirida resultante limita la multiplicacin del parsito, sin lograr eliminarlo, y determina que los efectos sistmicos de la infeccin sean menos graves (fenmeno conocido como premunicin).4.7La premunicin aumenta con la edad, el nmero de episodios de malaria y el tiempo de residencia en las reas endmicas.4.8Los pacientes premunidos e infectados crnicamente presentarn solo sntomas leves de la enfermedad o incluso ausencia de los mismos debido a esta inmunidad anti-enfermedad. La proteccin proporcionada por la premunicin se pierde rpidamente (uno o dos aos) cuando el paciente abandona el rea endmica en la que reside.4.9Los neonatos de las reas endmicas son bastante resistentes a la infeccin por Plasmodium durante los primeros 6 meses de vida, esto debido al pasaje transplacentario de IgG materna y a la presencia en los eritrocitos de hemoglobina fetal.144 9. CURSO DE PARASITOLOGA MDICA 20074.10 La susceptibilidad a la infeccin por Plasmodium es universal, excepto en algunas personas con rasgos genticos especficos: Ausencia de factor Duffy en los eritrocitos (resistencia a la infeccin por Plasmodium vivax); personas con drepanocitosis heterocigtica (parasitemia leve con Plasmodium falciparum); personas con drepanocitosis homocigtica (mayor susceptibilidad a Plasmodium malariae).4.11 Los pacientes infectados por el HIV presentan un mayor riesgo de sufrir malaria grave por Plasmodium falciparum.5. Medidas de prevencin y control5.1La erradicacin:5.1.1 La idea de la erradicacin de la Malaria se basa en el conocimiento delperiodo de transmisibilidad de esta infeccin: Los seres humanos puedeninfectar a los mosquitos durante todo el tiempo que alberguen gametocitosinfectantes en la sangre; esto vara segn la especie del parsito, eltratamiento antimalrico utilizado y la respuesta al mismo.5.1.2 Los enfermos no tratados o insuficientemente tratados actan comoreservorios de Plasmodium y fuentes de infeccin para los mosquitos duranteperiodos variables: un ao en el caso de Plasmodium falciparum, cinco aosen el caso de Plasmodium vivax.5.1.3 Si se impide la transmisin del parsito en una poblacin humana durante untiempo igual o superior al periodo de transmisibilidad es posible, al menostericamente, erradicar el paludismo. Para ello se requiere por una partetratar eficazmente a las personas infectadas que actan como reservorios ypor otra, eliminar a los mosquitos vectores que van a picar o han picado alas personas infectadas antes de que se complete el ciclo sexual del parsitoen ellas.5.1.4 En 1955, la OMS inicio el ambicioso programa de erradicacin de la malariaen el mundo. Desgraciadamente no ha sido posible cumplir con este objetivo,y aunque en algunos pases mejor la situacin, en los ltimos tiempos se haobservado el resurgimiento de la enfermedad en varias partes del mundo,como consecuencia de los cambios biolgicos ocurridos en el parsito y susvectores.5.1.5 Recientemente la OMS, la UNICEF y el Banco Mundial han puesto enmarcha el Roll Back Malaria Program con objetivos y actividades msrealistas de prevencin y control tales como: 145 10. Jorge Velsquez Pomar / Hernani Larrea Castro5.1.5.1 Asegurar el acceso de la poblacin a los medicamentos antipaldicos.5.1.5.2 Promover la prevencin durante el embarazo.5.1.5.3 Realizar acciones adecuadas en caso de epidemias.5.1.5.4 Control del vector (qumico y biolgico).5.1.5.5 Reducir el contacto entre el hombre y los mosquitos (principalmenteaquellos con marcada endofilia y endofagia (aplicacin de repelentes, usode mosquiteros, construccin de viviendas adecuadas, promoviendomodificaciones del comportamiento humano etc).5.2 Medidas preventivas:5.2.1 La colocacin sobre las camas de mosquiteros tratados con insecticida es lamedida de mayor utilidad universal para la prevencin del paludismo. Desdemediados de los 90 se viene fomentando su utilizacin por parte de laspoblaciones afectadas mediante intensas campaas de promocin pororganismos pblicos y privados. La trama de estos mosquiteros debe ser almenos de 25 orificios por cm2. El tratamiento con insecticidas piretroidesdebe realizarse una o dos veces al ao segn el carcter estacional de latransmisin.5.2.2 Rociamiento del interior de las viviendas con insecticidas de accin residual.Este mtodo logra su mayor eficacia en los lugares donde las personas estnexpuestas en sus viviendas o cerca de ellas, y cuando se aplica antes de latemporada de transmisin o del periodo en que esta alcanza su mximo.5.2.3 Control de las etapas larvarias de los vectores mediante eliminacin de loscriaderos de mosquitos: Relleno, drenaje, aceleracin del flujo del agua encanales naturales o artificiales, mtodos qumicos y biolgicos (peceslarvvoros). Estos mtodos son rara vez suficientes en zonas tropicales y sontiles solo como medidas coadyuvantes.5.2.4 Tratamiento preventivo intermitente: En zonas de transmisin moderada ointensa de Plasmodium falciparum la administracin de una dosis curativacompleta de sulfadoxina-pirimetamina se ha mostrado como una medidaeficaz para reducir la frecuencia de paludismo en las embarazadas en frica.5.2.5 Vacunacin: No disponible.5.3 La quimioprofilaxis:146 11. CURSO DE PARASITOLOGA MDICA 20075.3.1 La quimioprofilaxis es uno de los mtodos usados para prevenir la malaria ensujetos no inmunes que se expondrn a los mosquitos vectores en zonasendmicas por medio de medicamentos.5.3.2 No existe una profilaxis con drogas suficientemente efectivas que garanticeuna completa prevencin en todos los casos. Por otra parte la distribucingeogrfica y la sensibilidad de Plasmodium a los frmacos pueden cambiarrpidamente por lo que es importante contar con la informacin msactualizada posible.5.3.3 Se basa en la administracin de drogas supresoras del paludismo una semanaantes de ingresar a la zona endmica y hasta un mes despus de salir de ella.5.3.4 Es aplicable a viajeros provenientes de pases o zonas libres de Malaria queingresan a zonas endmicas as como a nios, mujeres embarazadas ypoblaciones desplazadas (refugiados).5.3.5 Los medicamentos ms utilizados son: Cloroquina, mefloquina, doxiciclina(tetraciclinas), combinacin atovacuona-proguanil (Malarone) y primaquina.5.3.6 Con excepcin de la primaquina, estos frmacos supresores no eliminan losparsitos intrahepticos de modo que puede haber recadas de paludismosintomtico por Plasmodium vivax o Plasmodium ovale despus de lainterrupcin de la quimioprofilaxis. 147