Raquel Hurtado La Rosa

PARSALUD

Santa Cruz, Junio 2013

DILOGO REGIONAL

Gnero e Interculturalidad: Factores clave en la Capacitacin para implementar Polticas Pblicas Descentralizadas

ATENCIN DEL PARTO EN POSICIN VERTICAL COMO ESTRATEGIA PARA MEJORAR EL ACCESO AL PARTO

INSTITUCIONAL

Raquel Hurtado La Rosa MD.MPH.

Especialista en Salud Pblica y Gnero

2

Atencin del Parto en Posicin Vertical

como Estrategia para mejorar el acceso al parto institucional

DIALOGO REGIONAL:

GNERO E INTERCULTURALIDAD

FACTORES CLAVE EN LA CAPACITACIN EN

POLTICAS PBLICAS DESCENTRALIZADAS

Por qu es importante la oferta del parto vertical?

Tasa de mortalidad materna en Per: 93 por 100.000 nacimientos, ha disminuido, pero an se registra como una de las ms altas en Amrica Latina y el Caribe (ALC)

El incremento del parto institucional alcanza una cobertura hasta el 85% a nivel nacional (ENDES 2012), con brechas importantes en la poblacin del mbito rural (64%); la poblacin indgena (quechua 76%, aimara 62%, otras 16%) y las mujeres en situacin de pobreza extrema (58%)

La prctica del parto en posicin vertical

sigue siendo la eleccin que justifica el parto domiciliario y la barrera para el acceso al parto calificado e institucionalizado.

La gestante se coloca en posicin vertical (de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el PS que atiende el parto se coloca delante o detrs de la gestante, ESPERA y atiende el parto. Permite que el RN pueda orientarse en forma natural con un trauma mnimo.

PARTO EN POSICIN VERTICAL

Enfoques que sustentan

el Parto Natural (Parto Vertical)

EQUIDAD DE GENERO

INTERCULTURALIDAD

DERECHOS HUMANOS

Enfoque de los Derechos Humanos

Al reconocer el derecho de las mujeres a la eleccin de la posicin para parir y alumbrar, que junto con el derecho a la atencin oportuna, efectiva y de calidad, constituyen el derecho a la maternidad segura, en ntima relacin con el derecho a la salud, a la vida y a la integridad fsica

Enfoque de Gnero:

Desde el anlisis de la jerarquas entre las corrientes de c/u de las posiciones: la posicin vertical expresin de la medicina tradicional y la voluntad de las mujeres, en contraposicin con la posicin horizontal o ginecolgica, smbolo de la medicina occidental y la instrumentalizacion por los hombres y mujeres (PS) mayores protagonistas del enfoque biomdico

Enfoque de Interculturalidad Basado en el dilogo, donde ambas partes se escuchan, se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, respetando sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar Una nueva perspectiva antropolgica que promueve la transversalidad de lo cultural, donde las convenciones de la biomedicina occidental no son mas cientficas u objetivassino solo sistemas de las culturas de otros tiempos.6

6.Lupton, D. Medicine as Culture: Illness, Disease and the Body in Wertern Societies. Sage Publications, London, 2000.

Antecedentes Histricos

Fines del Siglo XVII: Obstetra Mauriceau acost a la mujer (frceps) Siglo XIX: Obstetricia: estar delante de Dcada 70 anestesia peridural

Antecedentes Fisiolgicos FAVORECE EL ENCAJE Y

DESCENSO DEL FETO: La Mujer gana entre 30-40 mmhg en valores de Presin Intrauterina cuando adopta la Posicin Vertical.

El tero, no comprime grandes vasos, aorta y vena cava no ocasiona alteraciones en la circulacin materna y placentaria, y oxigenacin del feto

MAYOR EFICIENCIA

DE CONTRACCIONES

UTERINAS: + Intensidad, frecuencia, >eficiencia

EL NGULO DE

ENCAJE ES MENOS

AGUDO, FACILITA

DESCENSO DEL FETO: El ngulo del eje pelviano aumenta desde 90 grados hasta 180 grados favorece encaje y progresion del feto

MEJORA EL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL

Evidencias mdicas: PV puede facilitar su progreso y + la comodidad y tolerancia al dolor,

necesidad de anestesia y analgesia. Por tanto conlleva muy pocos

riesgos y muchos beneficios. 7

PV no altera la ruptura espontnea de las membranas; acorta en 25%

la duracin y en 34% para el caso de nulpara; no + el moldeamiento

ceflico y no incrementa la morbimortalidad neonatal. 8

PV se asoci con: en la duracin del periodo expulsivo, en la

incidencia de partos asistidos, en uso de episiotomas; del riesgo de

perdida sangunea mayor de 500 m. y ligero incremento de desgarros

perineales de 2do grado. Reporto reduccin del dolor severo y escasos

patrones anormales fetales. 9

Un estudio de caso-control en el Dpto. de Ginecologa-Obstetricia del

Hospital Universitario de Viena (1997 -2002), (307 mujeres dieron a

luz en la posicin en cuclillas) concluye que el PV baja incidencia de

episiotoma, y el uso reducido de analgesia y oxitocina.

7.Benito Gonzlez, E y Rocha Ortiz M. Posiciones Maternas durante el parto. Alternativas a la Posicin

Ginecolgica. Biociencias, Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Vol 3. Ao 2005

8. Diaz, AG., Schwarcz R., Fescina, R., Caldyro-Barcia, R. Vertical position during the first stage of the

course of labor, and neonatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1980 Sep;11(1):1-7.

9. Gupta, JK., Nikodem, VC.Woman's position during second stage of labour. Cochrane Database Syst.

Rev. 2000;(2):CD002006.

Propuesta Tesis Doctoral R.Hurtado,2008 12

Estudios Nacionales M. MARTINA (La Oroya), Julio-Agosto de 1993 ,en una muestra de 35 mujeres PV y 35

PH, encontr que la duracin del expulsivo y la incidencia de desgarros perineales fue significativamente menor en el grupo de PV.

E. OJEDA (Hospital Nacional Essalud (Cusco) 2006. En una muestra de 65 partos en cada modalidad, demuestra mayor tiempo de expulsivo y del alumbramiento para el PH. Mayor riesgo de sangrado (>200 cc) para el PH. El riesgo de cesrea fue el doble para las que dieron a luz en la PH, comparada con el PV.

J. CALDERON (HERM-EsSALUD, Lima ), Junio 2006 - Junio 2007, en 80 PV y 80 PH, El tiempo de expulsivo fue menor para PV. El volumen de sangrado promedio fue similar en ambos grupos. (mejorando por el uso de oxitocina). La maniobra de Kristeller y la episiotoma con menor frecuencia para el PV. Hubo ms desgarros vaginales en el grupo de parto vertical (en quienes no se realiz episiotoma), pero de poca profundidad

R.HURTADO (HERM-EsSALUD,L ima), 2007-2011: Evaluacin Econmica de la posicin en la atencin del parto. El costo del total de la muestra para PH excede en S/.7,571.48 al grupo de partos atendidos en PV Siendo el costo promedio por parto en posicin vertical de S/. S/.1,358.95 (DS= S/.1,037,27) y para el parto horizontal de S/.1,468.95 (DS=1,059.94). S/. 111.00 menos para el PV.

Adaptacin de la HOSPITAL Edgardo Sala de Partos Rebagliati Martins-EsSALUD,

FECHA EN LA QUE SE REALIZ Y TIEMPO DE DURACIN:

En septiembre del ao 2005, la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva (ESNSSR) de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud del Per aprueba la Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural(RM N 598-2005/MINSA. Est vigente y en vsperas de ser actualizada.

INSTITUCIN RESPONSABLE Y ALIADOS CON LOS QUE SE HA TRABAJADO:

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud

Sexual y Salud Reproductiva de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud del Per

Direccin Regional de Salud de Cajamarca

Direccin Regional de Cusco Direcciona Regional de Ayacucho Direccin Regional de San Martin Direccin Regional de Apurmac II Otras instituciones: Oficina Central de Planificacin y

Desarrollo, EsSalud Sociedad Peruana de Obstetricia y

Ginecologa Decana del Colegio de Obstetrices en el

Per UNICEF

OBJETIVO: QU QUERAN CONSEGUIR?

Finalidad: Mejorar el acceso de la poblacin andina y alto amaznica a los servicios de salud para la atencin de calidad del parto vertical con adecuacin intercultural. Objetivo: Establecer el marco normativo para la atencin del parto vertical con adecuacin cultural en los diferentes niveles de atencin de la red prestadora de servicios de salud.

EL PROCESO Abril 2005, visita al Centro de

Salud Huancarani (Cuzco) por el equipo de la ESNSSR con el apoyo de UNICEF: Acuerdo con la DIRESA Cuzco y la Coordinacin de la ESNSSR, se formaliz el apoyo de la Gua para la Atencin del Parto vertical y los Lineamientos para la Prestacin de Servicios de Salud con Enfoque Intercultural.

Julio 2005, Reunin Nacional de las Coordinadoras Regionales de la ESNSSR

DGSP y del Equipo tcnico de la ESNSSR sistematizacin de experiencia y se gener la propuesta de una Norma Nacional.

La atencin de la salud es una construccin social y cultural de poblaciones y

proveedores y no solo de los proveedores. Si el dialogo intercultural se convirtiera en poltica publica, con los mismos recursos daramos

un inmenso salto hacia delante en la salud de

nuestra poblacin

Arroyo, J. Interculturalidad en la Atencin de la Salud. MINSA-OGE. Lima, 2001

DIALOGO INTERCULTURAL

Cual es el avance que ha alcanzado como estrategia para

incrementar el parto institucional y la contribucin en la reduccin de las barreras culturales?

En todos los en los cuales se ha desarrollado alguna estrategia de promocin del parto vertical, se ha logrado el parto institucional, el parto domiciliario y consecuentemente se ha reducido el nmero de MM y MN en la respectiva red de servicios.

11

0

7

5

78

7

2

132.79

0.00

97.81

69.9673.51

84.39

73.62

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

140.00

0

2

4

6

8

10

12

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

RA

ZON

X 1

00,0

00 N

.V.

N

DE

MU

ERTE

S M

ATE

RN

AS

N DE CASOS RAZON DE M.M.

DISMINUCIN DE MPN MRCHURCAMPA

N Y RAZON D MUERTE MATERNA RED CUSCO NORTE 2005 2012(SE. N 47)

Avances en la Incorporacin del PV en el Per

Septiembre 2005 la ESNSSR aprueba con con RM N 598-2005/MINSA Norma Tcnica para la Atencin del parto vertical con Adecuacin Intercultural

Se han realizado intercambios entre EESS que tienen mayor experiencia en atencin de PV y la adecuacin cultural (Ucayali-Cuzco)

.Se ha iniciado el proceso de capacitacin (pasantas) de 282 PS (mdicos y obstetras), en los establecimientos FONB y FONE priorizados por la ESNSSR, a travs del Consorcio UNMSM-KALLPA

Se ha diseado un Mdulo de Capacitacin en PV, videos, lecturas y material ad hoc

Actualizacin de la Norma tcnica para la Atencin del PV con Adecuacin Intercultural en proceso

Es necesario que tambin los establecimientos de salud pblicos y privados de las zonas urbanas consideren esta modalidad de atencin.

Sensibilizacin y capacitacin del PS

sobre las ventajas de la atencin del parto en posicin vertical para las mujeres y los recin nacidos.

Generacin de evidencia s sobre la

efectividad del PV, y tambin sobre la relacin costo-efectividad en contextos rurales en el Per.

Cules son los retos pendientes?

/. Cules son los retos pendientes?

Promover el registro del parto vertical, a travs del Cdigo HIS existente

Inclusin del tema en la formacin de

RRHH en salud (escuelas de medicina, enfermera, obstetricia y tecnologa mdica), tanto del mbito rural como del urbano.

Garantizar la existencia de la

competencia cultural del personal de salud, que sea capaz de respetar las diversas cosmovisiones de salud y enfermedad

Muchas Gracias