PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA Las enfermedades de la órbita son poco frecuentes, habitualmente su diagnóstico y manejo resulta difícil, porque en esta zona anatómica asientan muchas afecciones que se expresan clínicamente en forma muy semejante, lo que nos obliga a tener un conocimiento mínimo para poder enfrentarlas mejor. Para el desarrollo de este tema, lo dividiremos en : 1.- Anatomía 2.- Anamnesis 3.- Exámen físico 4.- Patología orbitaria 5.- Exámenes de laboratorio 6.- Algunas enfermedades más comunes 1.- ANATOMÍA DE LA ÓRBITA Anatómicamente, consideramos a la órbita como el espacio delimitado por una estructura piramidal ósea de unos 30-35 ml de volumen, constituida por 7 huesos dispuestos en 4 paredes (la superior o techo formada por hueso frontal y pequeña porción ala menor de esfenoides; la lateral, por el cigoma y ala mayor esfenoides; la medial por el proceso frontal del maxilar, el lagrimal, el etmoides y ala menor esfenoides; y la inferior o piso, por el cigoma, el maxilar y el hueso palatino). Las paredes más delgadas y débiles son el piso y la media, siendo habitual asiento de fracturas, junto a la sutura fronto-cigomática y fronto-maxilar. La parte anterior de la órbita ósea es el reborde orbitario, el que es un rodete más grueso que las paredes orbitarias, y permite una mejor protección para el trauma. Por otro lado, su parte anterior de tejidos blandos lo constituye el mismo párpado y el septum orbitario, que es una vaina fibrosa que va desde el reborde orbitario hacia los párpados. Conviene tener presente que existe otra estructura peculiar en la órbita, que se designa como “periórbita”. Corresponde al mismo periósteo adosado a las paredes orbitarias, el que ofrece cierta protección al contenido orbitario, pues es una barrera orbitaria adicional que evita difundir infecciones, hemorragias y tumores; el cirujano de órbita la usa como una vía de abordaje quirúrgico para muchas lesiones orbitarias. Otra formación interesante es el “cono muscular”. Corresponde a una estructura formada por los músculos extraoculares que se originan en el anillo de Zinn (principalmente los rectos y, en menor grado, el oblicuo superior), los que delimitan un área que contiene al nervio óptico, otros nervios, vasos sanguíneos y grasa. Las enfermedades que ocurren dentro de la delimitación anatómica dada por las paredes óseas y por el septum orbitario comprenden nuestro tema a desarrollar como patología orbitaria. 2.- ANAMNESIS En la historia clínica debemos interrogar acerca de todos los síntomas y signos órbito-oculares y sistémicos, observados por el paciente, su evolución, los tratamientos recibidos y los antecedentes mórbidos personales y familiares. Determinaremos evidencia de infiltración orbitaria y periorbitaria, dolor, pérdida de visión, diplopia, protrusión ocular, etc. Debemos pensar que existen enfermedades sistémicas que afectan a la órbita (disfunción tiroídea, vasculitis, tumores, infeccio nes). Los antecedentes de trauma y una fotografía previa nos ayudarán enormemen te.

3.- EXAMEN FISICO A. Examen Oftalmológico Debe evaluarse cuidadosamente el ojo y sus anexos, tanto desde el punto de vista funcional como anatómico. El examen orbitario debe incluir proptosis uni o bilateral, desviaciones verticales u horizontales del globo, grado de dificultad en rechazar el globo hacia el vértice de la órbita (reductibilidad orbitaria), palpación de masas orbitarias, deformaciones palpebrales, pulsación ocular y soplos orbitarios. Se entiende por PROPTOSIS, o exoftalmo, cuando un globo tiene una exoftalmome tría ( medición hecha con un aparato llamado exoftalmómetro ) mayor de 2mm con respecto al otro globo (proptosis o exoftalmo unilateral) y, si es bilateral, como ocurre frecuentemente en la orbitopatía de Graves, mayor de 22 mm. La ubicación del proceso en la órbita nos ayuda a sospechar el sitio de la lesión. Habi tualmente, por ejemplo, una masa ubicada dentro del cono muscular, desplaza al glo bo directamente hacia delante, en cambio, una masa ubicada en la fosa de la glándu la lagrimal, lo hace hacia abajo y hacia adentro. B. Examen General Es conveniente evaluar la piel, nariz, faringe, senos paranasales, ganglios, pulmones, Tiroides; buscar tumores (mama, próstata) y procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos. 4.- PATOLOGIA ORBITARIA En forma simple, podemos encontrar 5 grupos de afecciones orbitarias: 1.- Congénitas 2.- Traumáticas 3.-a.- Inflamatorias agudas (por ejemplo: celulitis orbitarias) b.- Inflamatorias crónicas (por ejemplo: inflamación crónica inespecífica o pseudotumor inflamatorio) 4.- Orbitopatía de Graves o relacionada con la tiroides 5.- Masas que ocupan espacio (tumores benignos, malignos y malformaciones vascu lares que ocupan un volumen en la órbita). Sin embargo, hay algunos especialistas que piensan que las enfermedades orbitarias se comprenden mejor al considerarlas en sus formas más llamativas de presentación cuando evaluamos clínicamente al paciente. lo que hace, muchas veces posible, sea más práctico y orientador para el examinador. En ésta clasificación se consideran también 5 modelos clínicos, que son los siguientes: I.- Inflamatorio II.- Efecto de masa III.- Estructural (afectan hueso) IV.- Vascular V.- Funcional Una misma lesión puede adoptar más de uno de estos modelos clínicos de presenta ción, por lo que ninguna de ellos es excluyente. Analicemos, brevemente, cada mode lo clínico.

4.I- Modelo Clínico Inflamatorio Sus signos son: enrojecimiento ocular y/o periorbitario, edema palpebral, quemosis, calor y, eventual, trastorno funcional (visual, motilidad ocular). Pueden ser dolorosos y tener distintas formas evolutivas, a saber: aguda, sub-aguda y crónica. a.- Forma AGUDA(son afecciones que ocurren rápidamente, desde horas hasta pocos días): ejemplos: celulitis, inflamación idiopática aguda, forma aguda de la orbito patía relacionada con tiroides, neoplasias, hemorragias secundarias. b.- Forma SUBAGUDA ( evolución en días a semanas ) ejemplos: infección a hongos, inflamaciones relacionadas con la tiroides, con la vasculitis, con la enfermedad de Wegener y con la llamada inflamación idiopática inespecífica de la órbita ( también llamada Pseudotumor inflamatorio), el Rabdomiosarcoma. c.- Forma CRONICA (evolución de semanas a meses):ejemplos: inflamaciones relacio- nada con la tiroides, con enfermedad de Wegener y con otras vasculitis, con neoplasias y con cuerpos extraños orbitarios. 4.II.- Modelo Clínico con Efecto de Masa Este grupo está ocupado por masas que producen desplazamiento del globo que, cuando se ubican en la parte anterior de la órbita, se pueden palpar. Estas masas pueden ser de carácter benigno o maligno, y ubicarse en TEJIDOS BLANDOS o en las mismas PAREDES OSEAS ORBITARIAS. Estas masas pueden ser primarias, secundarias y metastásicas. La mayoría de las masas son PRIMARIAS y, como esta palabra indica nacen en la misma órbita. Consideramos masas SECUNDARIAS a las que se originan en las cercanías de la órbita. Hay de 3 tipos: 1.- Intraoculares, que se propagan secundariamente a la órbita, ya sea porque atraviesan la esclera o nervio óptico, - como ocasionalmente lo hace el retinoblastoma en el niño y el melanoma maligno en el adulto-; 2.- Desde los senos paranasales; y 3.- Desde el cerebro. METASTASICAS. Tumores metastáticos son escasos en la órbita; los más frecuentes son carcinomas y los que se originan en la mama, en la próstata, tubo digestivo. En el niño debemos pensar en el neuroblastoma. Además, tener presente a enfermedades linfoproliferativas y hematológicas que de cuando en cuando aparecen en la órbita (linfomas y leucemias) HISTOPATOLOGIA Las masas son muy variadas en su origen histopatológico. Algunas se originan en tejido vascular (angiomas, por ejemplo ); otras en tejido nervioso ( schwannomas, meningiomas, gliomas ); otras en la glándula lagrimal (benignas: dacrioadenitis, adenoma pleomorfo; malignas: diversos carcinomas – el más frecuente el carcinoma adenoide quístico-; en tejido linfoide (-benigna: hiperplasia reactiva linfoide; maligna: linfomas-); en quistes (coristomas: quiste dermoide, epidermoide); y en tejido óseo (osteomas, displasias y neoplasias). 4.III- Modelo Clínico Estructural El compromiso del hueso puede ser secundario a traumas (fracturas), por procesos destructivos (tumores malignos y metastáticos) y por alteraciones del desarrollo (por ejemplo, hipoplasia del esfenoides en la Neurofibromatosis 1 y en otras afecciones congénitas). Si la órbita ósea es muy grande en vez de exoftalmo podemos encontran enoftalmo ( exoftalmometría menor de 2 mm en casos en que en el otro ojo es normal ) en vez de un exoftalmo.

4.IV-Modelo Clínico Vascular Este grupo no es fácil caracterizarlo, pues las lesiones son diversas, algunas producen efecto de masa, como los angiomas cavernosos por ejmplo, otras, como la fístula arterio-venosa, provocan congestión episcleral y posibilidad de pulsación ocular y otras, como en las várices orbitarias, ingurgitación venosa que causan proptosis intermitente cuando se hace una maniobra de Valsalva. 4.V- Modelo Clínico Funcional Algunas lesiones provocan alteraciones directamente en la vía visual, en la vía pupilar en la sensibilidad o en el movimiento ocular, por dañar directamente ( como habitual mente ocurre en tumores de nervio óptico y en tumores del vértice orbitario ) o por compresión externa a nivel del canal óptico ( ejemplos de esto son la displasia fibrosa, el meningioma del ala mayor del esfenoides y en el trauma orbitario que, por hematoma o fractura comprimen al nervio óptico). 5. EXAMENES DE LABORATORIO Sin duda que, nuestro exámen clínico, nos abrirá las puertas para un buen diagnósti co y, el laboratorio, nos orientará a confirmar tanto un compromiso sistémico como uno orbitario preferente. Debemos tener presente que numerosos procesos inflamato rios tienen expresión en la órbita: como en laenfermedad relacionada con la tiroides u orbitopatía de Graves, en la enfermedad de Wegener, en otros desórdenes autoinmunes, como en el Lupus sistémico, en la Sarcoidosis, etc. Sin embargo, los exámenes por imágenes muchas veces son imprescindibles. Revisaremos los de mayor utilidad actual : la ultrasonografía, la tomografía computada, la resonancia nuclear magnética y la arteriografía. a. La Ultrasonografía Es útil para mostrarnos una imagen dinámica, procesos inflamatorios anteriores y tu- mores vasculares; éstos sobretodo con el doppler – color. Es menos útil para lesiones muy profundas y para tumores de huesos. La gran ventaja es que no tiene contraindi caciones. b. Tomografía Computada Es útil en traumatismos, en masas blandas, en lesiones de huesos y en la orbitopatía relacionada con la tiroides. Le cuesta precisar una lesión ubicada en el vértice de la órbita o en el seno cavernoso. Está contraindicada en el embarazo o en personas con daño renal o alérgicas a sustancias yodadas, en caso de requerir medio contraste. c. Resonancia Nuclear Magnética Su mayor utilidad la presta en tumores del vértice orbitario, del nervio óptico, del seno cavernoso, en tumores de la base de cráneo, en lesiones vasculares y en la enfermedad de Graves. Lesiones de alto flujo, como fístulas arterio-venosas o durales, pueden ser diagnosticadas usando gadolinio como medio de contraste. La resonancia no sirve para estudios de hueso. Está contraindicada en personas que sufren de claustrofobia, en pacientes portadores de metales, como marcapasos, cuerpos extraños metálicos, y pacientes alérgicos al medio de contraste.

d. Arteriografía Permite diferenciar lesiones vasculares de alto flujo, al igual que en la Resonancia Nu clear Magnética con contraste, lesiones pequeñas y es un estudio habitual como evaluación en el preoperatorio neuroquirúrgico. Su principal complicación la ofrece la alergia al medio de contraste 6. ALGUNAS ENFERMEDADES COMUNES Me referiré sumariamente a : a.- Enfermedad orbitaria de Graves b.- Inflamación idiopática orbitaria c.- Celulitis orbitaria d.- Algunos tumores benignos e.- Algunos tumores malignos a.- Enfermedad Orbitaria de Graves Es la causa más frecuente de exoftalmo uni y bilateral, también se la llama “ orbitopa tía relacionada con la tiroides”. Se presenta como una órbita inflamada o no, con prop tosis uni o bilateral, alteración de la motilidad ocular y retracción palpebral. Cuando su expresión es unilateral muchas veces cuesta reconocerla. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico. El curso de la orbitopatía es independiente a los exámenes tiroideos, los que pueden estar normal, aumentado o disminuídos, pero, sin duda, ayuda mucho más a la confirmación diagnóstica cuando estos exámenes son encontrados anormales. El estudio en la TAC (tomografía axial computarizada) o en la RNM (resonancia nuclear magnética) muestra aumento fusiforme del cuerpo de uno o más músculos extraoculares. Si crecen mucho pueden llegas a comprimir al nervio óptico. Su evolución es de curso impredecible, varía entre 6 meses y 2 o más años. Para ayudar a tratarla, conviene establecer si la orbitopatía está en etapa inflamatoria o no, al mismo tiempo que, tratar la disfunción tiroidea concomitante, si la existe. En la etapa inflamatoria el tratamiento para prevenir daños en nervio óptico obliga a usar corticoesteroides sistémicos, radioterapia o cirugía descomprensiva de la órbita. Para disminuir el daño por exposición corneal debido a la proptosis y/o a la dificultad de cierre palpebral, se usan lubricantes oculares, parches o cámara húmeda, según necesidad. Más tarde, cuando se ha tranquilizado el estado inflamatorio, se puede hacer cirugía reparadora sobre la proptosis, estrabismo o párpados, dependiendo de las secuelas que hayan quedado y sean necesarias tratar. b.- Inflamación Idiopática de la Órbita Corresponde al llamado “ pseudotumor inflamatorio “. No se conoce ninguna etiología, para esta afección. Se puede presentar como una órbita inflamada en forma aguda, subaguda o crónica. Se debe hacer diagnóstico diferencial con traumas, cuerpos extraños, celulitis orbitaria, orbitopatía de Graves, neoplasias agudas, mesenquimopatías. Clínicamente se presenta como un cuadro inflamatorio difuso o localizado ( escleritis, miositis, dacrioadenitis o neuritis óptica). Responde muy bien al corticoesteroides sistémico, en sus inicios, pero, en su etapa crónica tiende a formar masas de aspecto tumoral y aquí es mejor tomar una biopsia para definir el diagnóstico, extraer parte o la totalidad de la masa, si es posible, e intentar corticoesteroides sistémicos, radioterapia. Muchas veces . en niños con diagnóstico de biopsia confirmada y que no responden al tratamiento esteroidal sistémico, es preferible observar.

c.- Celulitis Orbitaria Es una causa frecuente de proptosis inflamatoria en niños, no así tanto, en adultos. Su principal causa es bacteriana ( Hemophilus influenzae en niños pequeños, Estafilococo y Estreptococo en niños mayores y adultos ). Se debe descartar algunas afecciones co mo sinusitis, infección palpebral, dacriocistitis o diseminación hematógena de una infec ción. Se caracteriza por producir rápido exoftalmo con características inflamatorias y con compromiso progresivo de la motilidad extraocular. El tratamiento debe ser realizado muchas veces con equipo multidisciplinario, habitualmente junto con el otorrinólogo, porque la causa más frecuente es la sinusitis. Se debe usar antibióticos sistémicos de amplio espectro, en altas dosis durante la primera semana, para luego pasar a tratamiento oral, por otras 2 semanas. Si existe posibilidad de tomar muestra de secreciones para cultivo en conjuntiva, nasal o faríngea, es mejor hacerlo, con lo que se podrá dar un tratamiento más específico. Las celulitis pueden dar varias compli caciones, si no son tratadas adecuadamente: abcesos orbitarios y cerebrales, -los que, si no responden al tratamiento antibiótico, deben ser drenados-, también se puede producir daños visuales definitivo por lesiónes en el mismo ojo y/o en el nervio óptico. En pacientes diabéticos descompensados y en inmunosuprimidos, existen muchas posi bilidades de producirse una celulitis causada por hongos. La más conocida es la Mucormicosis, cuya forma rino – órbito – cerebral, es una complicación sumamente grave. El mejor tratamiento sigue siendo la Anfotericina B, aunque los resultados son desalentadores en muchos casos. Sin embargo, se está desarrollando nuevos antibióticos, como , los que están mostrando gran eficiencia terapéutica. d.- Algunos Tumores Benignos En general, se caracterizan por no infiltrar a los tejidos vecinos. Cuando son pequeños y asintomáticos y. a veces, son hallazgos radiológicos y sólo deben ser observados. Podemos encontrar muchos tipos, entre los cuales podemos mencionar:quistes dermoi des, linfangiomas, neurofibromas, schwannomas, hemangiomas capilares (niños) y ca vernosos (adultos), glioma y meningioma del nervio óptico. A nivel de la glándula lagri mal se produce el llamado “ tumor mixto benigno “ o adenoma pleomórfico, que crece muy lentamente, pero que debe ser extirpado en forma completa, puesto que se pue de reproducir, años más tarde, como tumor maligno. El quiste dermoide, siendo un hallazgo poco frecuente habitualmente, debe ser siem pre tomado en consideración, especialmente cuando existe una especie de expansión contigua del hueso adyacente (como bóveda). Pocas veces se acompaña de erosión del hueso, secundario a inflamaciones repetidas del mismo quiste. Su tratamiento no siempre es quirúrgico a no ser que exista franco crecimiento y sintomatología. El quiste debe ser removido con su cápsula intacta para evitar la recidiva. Las lesiones vasculares con bajo flujo, como algunas várices orbitarias, muchas veces dan exoftalmo intermitente, - recordemos que una maniobra de Valsalva muchas veces hacen sospechar a esta lesión - y requerirán sólo observación, a no ser que provoquen deformaciones o compresión de estructuras importantes. Las lesiones de alto flujo, como son las comunicaciones arteriovenosas, congestionan excesivamente a los vasos orbitarios, retinales y episclerales, muchas veces requieren tratamiento quirúrgico que ocluyan el vaso comunicante usando métodos embolizantes o balones oclusivos.

e.- Algunos Tumores Malignos Son de crecimiento progresivo y tiene potencialidad de dar metástasis a distancia; si la evaluación demuestra que su localización es orbitaria solamente, su extirpación mu chas veces es curativa, aunque tenga que recurrirse a la exenteración orbitaria ( extir pación de todo el contenido orbitario ), en algunos casos. Para su evaluación, siempre se tendrá que recurrir a una biopsia, con lo que se podrá definir una mejor conducta terapéutica. En los niños, frente a un exoftalmo de crecimiento rápido y progresivo, debemos tener presente al Rabdomiosarcoma, cuyo promedio de edad está alrededor de los 8 años. Por otro lado, el tumor maligno más frecuente intraocular (en el interior de el ojo) en niños es el Retinoblastoma. Si no es diagnosticado y tratado oportunamente, puede dar metástasis y también diseminarse en la órbita, dando un cuadro quew simula una celulitis orbitaria. Los tumores en el adulto, nos orientan a recordar a algunos originados en la glándula lagrimal, especialmente a los carcinomas y al tumor mixto maligno, en los que, habitualmente, se produce un crecimiento que evoluciona en un período menor de 12 meses. Muchas veces, podemos encontrar dolor espontáneo en la misma zona del tumor. Su tratamiento obliga a una extirpación completa del tumor y hueso adyacente, seguido de quimio y radioterapia. Algunas veces, en casos extremos, es necesario practicar una exenteración orbitaria. Las masas de origen linfoides también se encuentran con alguna frecuencia en la órbita y obligan a sospecharlas, a tomar biopsia y tratarlas con radio y/o quimioterapia, según sea pertinente. Muchos casos de tumores malignos del adulto son originados en las estructuras palpe brales y en el ojo. Los tumores palpebrales dejados por mucho tiempo sin tratamiento, se introducen a la órbita (basocelulares, espinocelulares y melanomas especialmente). El melanoma maligno ocular también es un tumor que invade la órbita. También es potencialmente metastático. En estas condiciones, el pronóstico vital es muy reservado. A la órbita también llegan metástasis desde el resto del cuerpo. Así, no es infrecuente encontrarse con carcinomas mamarios, de próstata, de estómago, etc., los que obligan a una investigación anatomopatológica y clínica exhaustiva, sobretodo si la primera expresión ha sido orbitaria.

4b LOS PÁRPADOS ANATOMÍA Existe mucha semejanza anatómica entre el párpado superior e inferior. Ambos tienen una parte anterior (lámina anterior), constituída por piel y músculo orbicular y, una par te posterior (lámina posterior), constituída por tarso y conjuntiva. El septum orbitario se inserta en el reborde orbitario periféricamente, y se aproxima a la lámina posterior; se ubica por detrás del músculo orbicular y por delante de la grasa preaponeurótica or bitaria. El músculo orbicular realiza la función de cierre palpebral, en tanto que, la función de apertura y de mirada, la realizan los músculos retractores de los párpados, ubicados por detrás de la grasa preaponeurótica y por delante de la musculatura extrínseca del ojo. En el párpado superior, los músculos retractores están formados por la aponeuro sis del músculo elevador (musculatura estriada) y por el músculo tarsal superior o mús culo de Muller ( musculatura lisa ). En el párpado inferior, los retractores están forma dos por el tendón depresor (originado en la vaina del recto inferior) y el músculo tarsal inferior (también de musculatura lisa). El músculo orbicular contribuye a la formación de los cantos palpebrales (canto medial o interno, lateral o externo). El canto medial está en íntima relación con el sistema de excreción de la lágrima. Enfermedades de los Párpados Existen numerosas lesiones que se asientan en los párpados. Aquí solo mencionare mos las de mayor ocurrencia, tales como : 1.- El entropion 2.- El ectropion 3.- La ptosis 4.- Los quistes e inflamaciones 5.- Los tumores 6.- Los déficit de tejidos congénitos 7.- El trauma palpebral 1.- Entropión Es la inversión del margen o borde palpebral en contra del ojo. Frecuentemente es adquirido y, excepcionalmente, congénito. El entropión adquirido obedece a cambios por envejecimiento (entropion involutivo) o a cambios causados por fenómenos cicatrizales (entropión cicatrizal). No es raro ver a niños pequeños con pestañas que apuntan contra el ojo (triquiasis). Pero ésto, habitualmente, se debe a piel redundante cercana al borde palpebral (epiblefaron), y no a una inversión de éste, por lo que no constituye un entropión congénito propiamente tal y, muy pocas veces requiere cirugía, pues la triquiasis muchas veces cede espontáneamente, cuando la cara del niño crece un poco más.

2.- Ectropion Es la eversión del margen palpebral, orientándose hacia la piel. Igual que en el entropión, es preferentemente adquirido y, raras veces, congénito. El adquirido es preferentemente secundario al envejecimiento de la persona (involutivo), pero también por otras causas como cicatrices (cicatrizal), falla muscular (parálisis VII par), por inflamaciones y por efecto mecánico, como tumores. 3.- Ptosis palpebral Es la caída del párpado superior o inferior, generalmente del párpado superior. Debemos diferenciarla de la pseudoptosis, cuya caída palpebral obedece a un déficit de volumen orbitario, o a un exceso de piel, o a un descenso del globo. Se distinguen 2 causas de ptosis palpebral: la congénita (en niños) y la adquirida. La forma congénita, constituye la principal causa de ptosis en los niños; se debe habitualmente a una falta de desarrollo del músculo elevador del párpado y puede ser uni o bilateral. Su estudio obliga siempre a descartar otra causa que no sea congénita, como la de origen neurológico. Cuando el párpado ocluye el eje visual de un ojo en un niño, existe mucho riesgo de ambliopía, por lo que dicho párpado se debe levantar inmediatamente con cirugía. Ocasionalmente, la ptosis congénita no está sola y se asocia a fallas de otros músculos en el ojo o a una inervación anómala, como la que suele ocurrir entre el nervio masticador ( rama motora de V nervio ) y el tercer nervio, lo que hace más difícil el resultado quirúrgico con fines cosméticos. La opera ción definitiva de una ptosis palpebral se hace en la etapa preescolar, con el propósito de evitar la carga pueril que conlleva esta desconcertante malformación. La forma de ptosis adquirida obedece a múltiples causas, podemos enumerar las siguientes: 1.- Defectos de inserción de la aponeurosis del músculo elevador del párpado 2.- Defectos neurológicos (parálisis III par, sindrome de Horner, miastenia gravis ) 3.- Defectos miopáticos (aislados o por oftalmoplejia externa progresiva-enfermedad de origen mitrocondrial ) 4.- Defectos mecánicos (tumores, uso de prótesis ocular, enoftalmo) 4.- Lesiones quísticas e inflamatorias En el párpado acaecen numerosos procesos inflamatorios e infecciosos, llamados blefaritis (agudas o crónicas – mayoría seborreicas-). También ocurren quistes. El más corriente es el chalazión, que es un quiste causado por bloqueo de la excresión de alguna glándula de Meibomio, ubicadas en la placa tarsal. Otros quistes, menos frecuentes que el chalazión, se originan en las glándulas de Moll y de Zeiss (sudoríparas) y en las glándulas sebáceas.

5.- Tumores Palpebrales Existen numerosos tumores benignos y malignos, originados en la piel, en las glándulas, en los folículos pilosos o en tejidos más profundos. Entre los tumores benignos tendremos presente a los cambios producidos por acción de la radiación solar ( queratosis ), que pueden predisponer a lesiones secundariamente malignas, a las diversas formas de papilomas, a las malformaciones vasculares ( hemangiomas especialmente ), a los nevi y a los neurofibromas más frecuentemente asociados a la enfermedad de von Recklinghausen. Las lesiones malignas más comúnmente encontradas son el carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular, el melanoma maligno, el carcinoma de glándula de Meibo mio y el de células de Merkel. El carcinoma basocelular se ubica en cualquier párpado, pero más en el inferior y hacia el canto medio. Pese a tener diversas formas de presentación, muchas veces muestran un margen perlado indurado con vasos sanguíneos y una base central ulcerada. No tiene tendencia a dar metástasis y su crecimiento es local y lento. La probabilidad de que una lesión maligna sea un basocelular es cercana al 90 % y se resuelve mejor con la cirugía excisional en bordes sanos. El carcinoma espinocelular o de células escamosas constituye la segunda frecuencia de hallazgo. Su relación de frecuencia con el basocelular es aproximadamente 20 veces menor. Puede ser 1.- Primario y 2.- Secundario a una queratosis actínica. El tumor po see un borde evertido, con cambios queratínicos en la histopatología y ubicado más frecuentemente en el párpado superior. Puede dar metástasis a los ganglios regionales,por lo que la cirugía excisional con buen margen de tejido sano está indicada cuando apenas se sospeche. El melanoma maligno puede surgir en forma primaria o de una melanosis preexistente. Es menos frecuente que el carcinoma espinocelular, pero de peor pronóstico, dando metástasis por vía linfática y sanguínea. Algunos se muestran sin pigmento. El cambio maligno se sospecha cuando la lesión cambia rápidamente de tamaño, o se ulcera o cuando sangra. Si un nevus crece es preferible extirparlo y mandarlo a estudio. El carcinoma de glándula de Meibomio puede mostrarse como un chalazion recurrente en una blefaritis crónica persistente, otras veces no es tan claro. Es un tumor muy maligno porque se disemina con facilidad, por lo que se recomienda proceder rápidamente a su extirpación, con bastante tejido sano circundante. El carcinoma de células de Merkel, de origen en tejido nervioso, es un tumor solapado, de rápido crecimiento y muy fácil diseminación. Su tratamiento obliga a gran agresividad quirúrgica, incluyendo radioterapia. 6.- Déficit de Tejidos Congénitos En este grupo mencionaremos al epicanto, la blefarofimosis y los colobomas palpebra les. El epicanto corresponde a un pliegue de piel vertical oblicuo que oculta al canto medio de ambos lados (- bilateral-). Es de regla en personas de origen oriental, pero en Chile, generalmente, es infrecuente. La blefarofimosis. Puede corresponder o no a un síndrome genético autonómico dominante. El llamado “síndrome de blefarofimosis” se caracteriza por epicanto, telecanto (distancia entre cantos medios aumentada), ptosis palpebral con mala función del músculo elevador y disminución de tamaño de la abertura palpebral (impresiona como párpados pequeños). Los colobomas palpebrales corresponden a ausencia de tejido en alguna parte del párpado y son el resultado de un mal desarrollo embrionario del párpado y del cierre de las hendiduras faciales. El tratamiento quirúrgico será urgente si la córnea está muy expuesta.

7.- Trauma Palpebral Frente a un trauma facial es muy frecuente encontrar hematomas, contusiones, heridas palpebrales con y sin pérdida de tejido. Siempre se tiene que descartar lesión del ojo y la existencia de fracturas orbitarias. Las heridas palpebrales deben ser reparadas anatómicamente cumpliendo todos los re quisitos de asepsia y oportunidad. Las heridas sin pérdida de tejido, deben ser sutura das apenas se pueda, en tanto que aquellas que tienen pérdida de tejido deben ser derivadas a cirujanos habituados a reparar déficit de párpados porque hay que usar colgajos especiales o hacer injertos. Otras heridas que requieren especial atención, son las que lesionan el borde palpebral y la vía lagrimal. El borde palpebral debe ser suturado conservando su alinamiento a partir de la línea gris. Si se seccionan los canalículos lagrimales es preferible hacer una anastomosis término-terminal del canalículo dejando un conductor en el interior del canalículo. El más usado es el tubo de silicona, de 0.5mm de diámetro externo, lo que evita la estenosis secundaria del canalículo. 4c LA VÍA LAGRIMAL ANATOMÍA Como sabemos, la excreción de la lágrima se realiza a nivel del canto medio palpebral, lugar donde se encuentra ubicado el sistema de drenaje lagrimal. Este sistema está constituído por los puntos lagrimales superior e inferior que son las puertas de entrada al canalículo respectivo, el que primero haciendo un breve recorrido vertical se pone claramente horizontal, en un largo total de 8mm. Estos se anastomosan para formar el canalículo común uniéndose a la pared lateral delsaco lagrimal. Este saco, de unos 10mm de longitudinal, está orientado perpendicularmente a los canalículos, reposa en su fosa ósea y se continúa con el conducto nasolagrimal, de unos 12 mm de largo, para terminar abriéndose en el meato inferior de la nariz. EPÍFORA La falla en la permeabilidad del sistema lagrimal al flujo de la lágrima, se percibe por acumulación de ésta, aumentando el menisco lagrimal que normalmente se observa so bre el borde palpebral inferior, o por lagrimeo. Este síntoma constituye la epífora. Existen diversas pruebas para demostrar el nivel de la falla en el sistema de excreción lagrimal. Unas usan situaciones fisiológicas, tales como: 1. la prueba del colorante (fluoresceína) de Jones y 2. la cintigrafía con radioisótopos (como tecnecio 99 ,por ejemplo) . La prueba del colorante de Jones consiste en poner una gota de fluoresceína en el fon do de saco conjuntival inferior, y observar, durante 5 minutos, si desaparece en nojuntiva y si aparece, usando un cotonito colocado en el meato inferior, del lado respectivo. La cintigrafía se hace con una gota de Tecnecio 99mm, en igual forma que la fluoresceí na, evaluando su paso, mediante el cintógrafo, hacia la nariz. Una prueba no fisiológica de mucho uso en la práctica diaria es la irrigación de la vía con suero fisiológico, con una cánula de punta roma especial para vía lagrimal. Casi siempre, permite determinar el nivel de obstrucción de la vía. Si el líquido se de vuelve por el mismo canalículo, se puede plantear una obstrucción pre-sacular, si se de vuelve por el otro canalículo, la obstrucción puede estar a nivel del canalículo común o entre el saco y el lacrimo-nasal. Muchas veces esta última situación muestra el líquido con secreciones, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico de obstrucción subsacular, porque las secreciones se acumulan frecuentemente en el saco lagrimal.

Algunas enfermedades de la vía Lagrimal Mencionaremos a la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, a las lesiones de los puntos lagrimales y a la dacriocistitis. Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal Se debe habitualmente a un bloqueo membranoso de la válvula de Hasner, la que se encuentra al final del conducto lacrimonasal, en la nariz. Este bloqueo se encuentra normalmente en el 2-4 % de los recién nacidos en las primeras dos semanas. Un ter cio de éstos son bilaterales y la mayoría ceden espontáneamente en las primeras 6 se manas de vida. Cuando no cede, el niño presente un ojo acuoso y conjuntivitis a repetición, lo que obliga a hacer masajes compresivos sobre el saco lagrimal y a usar antibióticos locales. Si el proceso no mejora, se estima adecuado hacer un cateterismo de la vía lagrimal con una sonda metálica (de Bowmann), bajo anestesia general, a una edad cercana a los 12 meses. Lesiones de los puntos Lagrimales Dentro de éstos mencionaremos a la estenosis del punto lagrimal y a la canaliculitis. La estenosis del punto lagrimal puede ser secundaria a una cicatrización conjuntival por conjuntivitis, a un síndrome de Stevens-Johnson, a un penfigoide ocular o a algunos fármacos locales que puedan producir intolerancia o toxicidad local. La canaliculitis es una afección excepcional y se produce habitualmente el Actinomices. El canalículo se infecta crónicamente, se dilata, se pone sensible y aparece como una masa inflamatoria localmente. Al comprimirlo es posible ver salir por el punto lagrimal una secreción “ como tiza molida o granos de azufre”. Su tratamiento obliga a un vaciamiento acucioso de toda esta secreción desde el canalículo y al uso de antibióticos. Dacriocistitis Se puede presentar en forma aguda o crónica, como una conjuntivitis purulenta persis tente acompañada o no de aumento de volumen del saco lagrimal, que puede evolucio nar abscedándose o dando celulitis orbitaria. En la etapa aguda es necesario tratar con antibióticos locales y sistémicos. Si se produce un absceso, se debe drenar localmente Con gran frecuencia se encuentran gérmenes gram positivos (estafilococo, estreptococo) y gram negativos (hemophilus influenzae). El tratamiento definitivo lo constituye la cirugía, practicándose una dacriocistorrinostomía, operación que consiste en comunicar al saco lagrimal con el meato medio de la nariz, extrayendo un trozo de pared lateral de nariz y haciendo una anastomosis entre el saco lagrimal y la membrana pituitaria, de la nariz.

Figura 1, Anatomía Vía Lagrimal Bibliografía

1. Vaughan, Daniel y otros. Oftalmología general. 11 ed. Mexico. Editorial El Manual Moderno S.A. 1995.

2. American Academy of Ophthalmology. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco, CA. Basic and Clinical Science Course. 1994-1995 Sect. 7

3. Duane’s Clinical Ophthalmology. Tasman, William ed. Philadelphia, Lippincott Williams & wilkins. 2004, vol. 2, cap 21.

4. Ibañez Santiago. Manual de Oftalmología Fundación Oftalmológica Los Andes. Laboratorio Saval. 1999