Interno: Jaime Caballero R.Tutor: Dr. García

CirugíaHospital Dr. Víctor Ríos

RuizLos Ángeles - 2012

Índice

•Anatomía•Patología Benigna:

▫Ulcera Duodenal.▫Ulcera Gástrica.

•Patología Maligna:▫Cáncer Gástrico.

Anatomía•Regiones Gástricas

1. Fundus2. Cuerpo3. Antro y Piloro4. Cardias

VascularizaciónArterial• Procede del tronco

celíaco: 1. Art. esplénica.

Art. Gastroepiploica izq.

2. Art. Gastrica izq.3. Art. hepática Comun

Art. Gastrica der. Art. Gastroduodenal

Art Gastroepiploica der.

Anatomía

VascularizaciónVenosa• La V. gástrica izq. y

der.drena directamente en la V. porta.

• La V. gastroepiploica der. drena en la VMS junto con la pancreatoduodenal inferior y la cólica media (confluente venoso de Henle)

• La V. gastroepiploica izq. drena en la V. esplenica

Anatomía

Linfáticos

1-Cardial der. e izq., 3-Curvatura menor, 4-Curvatura mayor, 5-Suprapilórico, 6-Infrapilórico, 7-Art. Gastrica izq., 8-Art. Hepatica, 9-Tronco celíaco, 10-Hilio esplénico, 11-Art. Esplenica, 12-Lig. Hepatoduodenal, 13- Retropancreatico, 14-AMS, 15-Mesocolon Transverso, 16-Paraórticos.

Anatomía

Patología Gástrica Benigna

1. Ulcera Duodenal.2. Ulcera Gástrica

Enfermedad ulcerosa péptica• Corresponde a la alteración de la mucosa gastroduodenal que típicamente se

extiende a través de la muscular mucosa.

• Aprox. el 5-10% de la población experimentará una úlcera péptica durante su vida.

• El descubrimiento del Helycobacter Pylori, ha modificado notablemente las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de la enfermedad ulcerosa péptica.

• 90% de los pacientes con úlcera duodenal y 70-80% con úlcera gástrica son H. Pylori +.

• La erradicación reduce notablemente la recidiva en un 80 a 90%.

• El uso de medicamentos como los Bloqueadores H2, protectores de superficie, y los bloqueadores de bomba de protones ha reducido en la última década la necesidad de tratamiento quirúrgico.

• Sin embargo, aun existen indicaciones específicas de la cirugía en esta enfermedad.

• La intervención de urgencia es frecuente en las complicaciones hemorrágicas y en la perforación.

Ulcera duodenal

1. Epidemiologia2. Patogenia3. Clínica4. Diagnostico5. Tratamiento

Epidemiologia• La prevalencia de la úlcera duodenal es 10 veces

mayor que la de localización gástrica.

• Se presenta mas en varones que en mujeres.

• El grupo de edad mas afectado es el de 25-35 años.

• Existe un factor genético.

• Mayor incidencia en varones gemelos monocigóticos y en persona del grupo sanguíneo O

Patogenia de la ulcera péptica1. Relacionado con el exceso absoluto o relativo de ácido

gástrico y de secreciones pépticas:1. Aumento de la liberación de ácido hacia el duodeno.2. La alteración de los mecanismos de neutralización o de

defensa de la mucosa sean factores contribuyentes pero no causales.

2. En el 40% de los pacientes , el índice de secreción ácida gástrica está aumentado.

3. Hay un incremento del número de células parietales, las mismas, en las cuales hay mayor sensibilidad a la gastrina.

4. Hay reducción de amortiguadores duodenales que contribuyen a la ulceración.

5. Infección local por Helycobacter pylori.

Clínica1. Dolor tipo ardor o de quemazón (horas después

con estomago vacio), que suele aliviarse con la ingesta.

2. Puede haber dolor nocturno (1-2 am)

3. Puede haber dolor a la palpación en la región epigástrica.

4. Dolor episódico se presenta y desaparece meses.

5. Signos peritoneales, refieren a perforación de la úlcera.

Diagnostico1. Radiología (seguridad Dg. del

75-80%)▫ Se utiliza el tránsito GI alto.▫ Los hallazgos positivos consisten:

Cráter ulceroso en el bulbo duodenal

Edema de la pared duodenal Espasmo duodenal Deformidad duodenal

1. Endoscopía (seguridad Dg. Del 95%)

▫ Corresponde al Gold Standard.▫ Puede detectar:

Lesiones en el esófago, estómago y duodeno.

Detecta hemorragias. Permite biopsias para estudio

histopatológico y detección de Helycobacter Pylori.

Tratamiento Medico• Su objetivo es reducir tanto la secreción ácida del

estomago como la activación del pepsinógeno.• 75% de las úlceras duodenales curan con 6 semanas

de tratamiento adecuado;.

• No farmacológico:▫ Interrupción de malos hábitos alimenticios y medicamentos

como: Alcohol, tabaco, aspirina, café, todas las xantinas, incluidos el té y

el chocolate, esteroides y AINEs

• Farmacológico:▫ Antagonistas H2▫ Omeprazol▫ Sucralfato▫ Antiácidos (de magnesio, aluminio, mixtos)

• Indicaciones:1. Falta de respuesta a tratamiento médico por 6 o

más meses.

2. Presencia de úlceras recidivantes que provocan incapacidad e interferencia con la forma de vida habitual del enfermo.

3. Hemorragia digestiva alta.

4. Obstrucción al vaciamiento gástrico por cicatrización y retracción estenótica de la úlcera duodenal.

5. Perforación tanto a la cavidad peritoneal o a órganos adyacentes.

Tratamiento Quirúrgico

Técnicas Quirúrgicas• Todas la operaciones tienden a reducir la secreción de ácido por medio

de:▫ Sección del vago▫ Eliminar estímulo hormonal del antro▫ Disminuir el número de células parietales

• Tienen por finalidad suprimir la estimulación vagal para la secreción ácida en el estómago, pueden ser:1.Vagotomía troncal :

Sección vagal a nivel de su emergencia en la cara anterior del estómago. Presenta complicaciones en cuanto a la función evacuadora gástrica.

2.Vagotomía selectiva: Denervación de la totalidad del estómago pero conservando la inervación

del hígado y del árbol biliar asi como de los ganglios celíacos, con el fin de minimizar la diarrea y las formación de cálculos biliares tras la vagotomía.

3.Vagotomía superselectiva: No se denerva el antro ni el píloro, solo el fondo gástrico, también se

respeta la inervación hepática.

• Estos procedimientos pueden ir acompañados de una Antrectomía gástrica para garantizar mejores resultados y a continuación clásicamente se procede a la elección de uno de dos procedimientos de reconstrucción del tránsito:

•  Billroth I:Gastroduodenoanastomosis, practicamente en desuso.

• Billroth II:Cierre del muñon duodenal y gastroyeyunoanastomosis termino terminal o en Y de Roux.

 •  La elección de la técnica depende fundamentalmente de la clínica y de los

hallazgos intraoperatorios:1. Ulcera duodenal perforada:

Si no pasa mas de 6-12 hrs de evolución con cierre primario y parche de epiplon (parche de Graham).

2. La obstrucción pilórica:Se trata con gastrectomía parcial y se complementa con una vagotomía proximal y

gastroenterostomía, permitiendo conservar la bomba antral.

3. Hemorragia, no controlada:Se trata mediante una gastroduodenotomía anterior, hemostasia de vaso sangrante en fondo

de la úlcera.

Técnicas Quirúrgicas

Complicaciones• Tempranas:1. Dehiscencia del muñón duodenal.2. Estasis gástrico (secundaria a vagotomia)

• Tardías:1. Síndrome de “dumping”:

▫ Distensión del yeyuno por trasudación de líquido extracelular hacia la luz intestinal provocado por el rápido vaciamiento gástrico de un quimo hipertónico.

▫ Se manifiesta por nauseas, debilidad, cólicos, hipotensión, vertigos, taquicardia, palpitaciones diarrea explosiva después de las comidas.

▫ Tratamiento: Dieta rica en proteinas y pobre en carbohidratos, reducir la cantidad de azúcares, evitar los líquidos con las comidas, fármacos antiespasmódicos

2. Síndrome del asa eferente:▫ Por obstrucción parcial crónica del asa proximal de la gastroyeyunostomía.▫ Los síntomas consisten en distensión postprandial, dolor generalmente en el hipocondrio derecho y

náuseas que se alivian con el vómita brusco de bilis.▫ La forma mas grave puede dar lugar a una necrosis aguda del asa aferente y a una pancreatitis

fulminante.

3. Ulceración marginal:▫ Recidivas de la úlcera en el lugar de la anastomosis.▫ El Tratamiento es quirúrgico con revagotomia, o gastrectomía completa con

esofagoyeyunoanastomosis.

4. Gastritis por reflujo biliar:▫ El tratamiento de primera línea es farmacológico con bloqueantes H2. Puede finalmente sino

responde a tratamiento médico realizar Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.

Ulcera gástrica

1. Patogenia2. Clínica3. Diagnostico4. Tratamiento

Ulcera Gástrica• Corresponde a una pérdida focal de tejido que compromete al menos

todo el espesor de la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del órgano

• Cura por reparación de las túnicas subyacentes a la mucosa y por regeneración atípica de la mucosa.

• Se diferencia de la erosión gástrica enque ésta es una pérdida focal de tejido quecompromete solamente parte del espesorde la mucosa, con destrucción de epiteliosy lámina propia, que cura porregeneración.

• El aspecto fundamental de lapresencia de una úlceragástrica en el estómago, seríadistinguirla del carcinomagástrico.

Patogenia• Habitualmente existe gastritis atrófica.

• Un 95% se encuentran en la curvatura menor cerca de la incisura.

• Son múltiples en el 2% de los casos.

• Se asocia a ulcera duodenal en el 42% de los caso.

• Mas difíciles de curar que la ulceras duodenales, la incidencia de recidivas a los 2 años de la cicatrización con tratamiento es de 40%.

 • TIPOS

I. Localizada en curvatura menorII. Ulcera gástrica asociada a una duodenalIII. Ulcera prepilórica

Los tipos II y III de conducta y respuesta al tratamiento semejantes a las de la Ulcera duodenal.

Clínica1. Dolor similar al de la úlcera duodenal (pero aparece

antes que el dolor de la ulcera duodenal).

2. Los alimentos y los antiácidos alivian el dolor.

3. Incidencia entre los 40 y 60 años.

4. Ojo con Diagnósticos diferenciales:1. Angina de pecho2. IAM3. Pericarditis4. Gastritis5. Esofagitis6. ERGE7. Acalasia8. Perforación esofágica9. Pancreatitis aguda10. TU Pancreáticos

Diagnostico1. Radiología (tránsito gastrointestinal)

▫ El contorno es importante para la diferenciación entre úlcera benigna y maligna

▫ La úlceras benignas tienden a penetrar mas allá de la línea proyectada de la pared del estomago.

2. Endoscopia▫ Las lesiones benignas suelen tener un

aspecto bien delimitado “en sacabocado”, con base uniforme y borde plano, preciso.

▫ Las malignas tienen un borde irregular “apilado” y una base áspera de aspecto necrótico. Un aspecto benigno no descarta una

neoplasia, siempre hay que tomar biopsias de las úlceras gástricas. Tomar muestras múltiples, sobretodo de los bordes, no del centro.

Ulcera en curvatura menor.

Tratamiento Medico• No farmacológico:

▫ Eliminación de los factores desencadenantes (alcohol, tabaco, fármacos, stress)

• Farmacológico:▫ Bloqueantes H2 durante 6 semanas.▫ Omeprazol.▫ Antiácidos (no son útiles para la úlcera gástrica)▫ Erradicación del Helycobacer Pylori.

Tratamiento Quirúrgico• Indicaciones:

1. Hemorragia persistente2. Perforación3. Obstrucción4. Falta de cicatrización luego de extenso tratamiento

médico5. Recurrencia6. Sospecha de malignidad

• Técnica:▫ Tipo I:

Gastrectomía parcial (antrectomía) sola, produce un índice de recidivas muy bajo.

▫ Tipo II y III: Intervención similar que para las úlceras duodenales

(reducción del ácido)

Patología Gástrica Maligna1. Epidemiologi

a2. Factores de

riesgo3. Clínica4. Diagnostico5. Tipos

Histológicos6. Clasificación7. Estadiaje

8. Diseminación9. Etapificación10. Tratamiento11. Complicacion

es12. Sobrevida13. Paliativos

Introducción• Es el segundo CA mas común en el mundo, en Chile es la primera causa

de muerte por tumores malignos para ambos sexos.

• El pronostico esta en directa relación con el estadio al momento de la confirmación diagnostica.

• En casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses.

• La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar.

• Menos del 10% de casos es diagnosticado como CA incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años.

• En nuestro país, se calcula que cerca del 50% de los pacientes ya tienen metástasis ganglionares o compromiso de órganos vecinos al momento del diagnóstico, y aun la mayoría de los enfermos que pueden ser resecados se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad.

• En términos teóricos la forma de disminuir la carga de enfermedad por esta patología seria mediante prevención primaria o detección temprana efectivas.

Epidemiologia• Segundo cáncer mas común en el mundo con 934.000 casos

nuevos por año.• Su incidencia varia de forma importante de un país a otro.• Chile junto con Costa Rica y Singapur tienen las tasas mas altas.

• Primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos.

• En Chile mortalidad es de 20 por 100.000 hab.• Tasa de mortalidad en disminución.

• Existen regiones de alta mortalidad (Araucanía, Bio-Bio), otras de baja mortalidad (Arica, Antofagasta).

• Cáncer de predominio masculino, relación Hombre:Mujer 2,6:1.

• Grupos mas afectados de 70-80 años.• Si consideramos etapa precoz (cáncer incipiente), edad promedio

desciende a 40-45 años

Factores de riesgo1. Infección por Helicobacter pylori2. Tabaquismo.3. Ingesta de Sal, alimentos ahumados, nitritos y tocino.4. Parientes de primer grado con historia de CA gástrico.5. Estrato socioeconómico bajo.6. Sexo masculino7. Raza negra8. Presencia de adenomas gástricos.9. Grupo sanguíneo A.10. Anemia perniciosa.11. Gastritis atrófica.12. Enfermedad de Menetrier.13. Sd. de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos.14. Antecedente de gastrectomía parcial por lesiones

benignas a lo menos 15 años antes.15. Consumo de carnes rojas16. Zonas de alto riesgo.

Clínica•Naturaleza inespecífica de los síntomas.

1. Perdida de peso2. Dolor abdominal3. Nausea4. Anorexia5. Disfagia6. Melena7. Saciedad temprana8. Dolor tipo ulceroso

Diagnostico• Clínica + Imagenología + Biopsia.

• Endoscopia alta:▫ Técnica habitual que junto con la biopsia y citología

dirigida obtiene un diagnostico en un 95% de los casos.

• Estudio radiográfico alto:▫ Útiles cuando se utiliza doble contraste y en casos

seleccionados en los cuales el estudio endoscópico no esta indicado.

• Ecografía endoscópica:▫ Permite visualizar la pared gástrica e identificar la

extensión completa de la neoplasia.▫ Ayuda al diagnostico de extensión.

Pesquiza precoz y diagnostico• Para Chile se recomienda el tamizaje selectivo en adultos

sintomáticos como método de detección precoz del CA gástrico.

• Se recomienda realizar EDA en todo paciente:▫ > 40 años +▫ Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a:

1. Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).2. Anemia de causa no precisada.3. Baja de peso no aclarada.4. Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.5. Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia).6. Disfagia.

• Se recomienda tb la EDA en los pacientes > 40 años, si poseen antecedentes de:▫ Gastrectomía hace más de 15 años.▫ Familiar directo con historia de CA digestivo.

Tipos Histológicos de cáncer gástrico• La clasificación histológica original se debe a Broder,

quien describió 4 grados, en base a la diferenciación del tumor.▫ Gx Grado no puede valorarse.▫ G1 Bien diferenciado.▫ G2 Moderadamente diferenciado.▫ G3 Escasamente diferenciado.▫ G4 Indiferenciado.

• Mas recientemente, Lauren (1965), describió una clasificación histológica que es la utilizada actualmente, donde existen 2 tipos de lesiones, la intestinal bien diferenciada y la difusa.

• Aunque los adenocarcinomas son los CA gástricos mas frecuentes, hay otros tipos de neoplasias malignas gástricas que son:▫ El linfoma maligno, que es el segundo en incidencia de los TU

gástricos.▫ Leiomiosarcoma, que representa el 1 a 3% de los TU

gástricos.▫ Otros raros como los Carcinoides.

Clasificación del cáncer gástrico1. Clasificación según el tipo de

adenocarcinoma.2. Clasificación según Lauren-Jarvi.3. Clasificación según su ubicación.4. Clasificación endoscópica.

▫Cáncer Gástrico avanzado.▫Cáncer Gástrico incipiente.

5. Clasificación TNM para cáncer gástrico.

1. Clasificación según el tipo de adenocarcinoma

•Tubulares •Papilares •Mucinosos.

▫Estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4 G1: tumor bien diferenciado G2: tumor moderadamente diferenciado G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado

2. Clasificación según Lauren-Jarvi, OMS

• Es de acuerdo a sus características histopatológicas, clínicas y epidemiológicas en :

1.Tipo intestinal o bien diferenciado:▫ El tumor adquiere una configuración de tipo glandular. Esta precedido

por un proceso precanceroso prolongado, predomina en áreas de mayor incidencia regional de cáncer gástrico. Su incidencia tiende a disminuir.

2.Tipo difuso o carcinoma indiferenciado:▫ Adquiere configuración de nidos celulares que se expanden por la

mucosa con facilidad. Se presenta en edad mas temprana, su incidencia esta en aumento, pronostico mas malo que del tipo anterior.

▫ Del punto de vista histológico hay 2 grupos segun nivel de invasión de la pared

1. Cáncer gástrico incipiente (infiltra solo mucosa y submucosa )a) intramucoso (metástasis ganglionares en 3%) b) submucoso (metástasis ganglionares en 15-20%)

2.- Cáncer gástrico avanzadoEl que infiltra más allá de la muscularis mucosae. (metástasis ganglionares 40% o más)

3. Clasificación según ubicación

1. Tercio superior (C)2. Tercio medio (M)3. Tercio inferior (A)

4. Clasificación endoscópica del Cáncer Gástrico

Clasificación de Bormann

4. Clasificación endoscópica del Cáncer Gástrico

5. Clasificación TNM para cáncer gástrico

• Tumor primario (T) ▫ Tx: tumor primario que no puede ser investigado ▫ T0: no hay evidencias de tumor primario ▫ Tis: carcinoma in situ ▫ T1: tumor compromete la lámina propia o submucosa ▫ T2: tumor infiltra la muscular propia o la subserosa ▫ T3: tumor penetra la serosa ▫ T4: tumor infiltra estructuras vecinas

• Compromiso linfático regional (N ) ▫ Nx: linfonodos regionales no se pueden investigar ▫ N1: metástasis en 1-6 linfonodos ▫ N2: metástasis en 7-15 linfonodos ▫ N3: metástasis en más de 15 linfonodos

• Metástasis a distancia (M) ▫ Mx: metástasis no se pueden investigar ▫ M0: no hay metástasis a distancia ▫ M1: hay metástasis

Estadiaje

Diseminación• Hematógena.▫ Da metástasis con mayor

frecuencia a hígado, pulmones, suprarrenales

• Celómica.▫ Es la que usarían las células

tumorales para implantarse en los ovarios ( tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante

• Linfática.▫ Es la vía de propagación de los

tumores de tipo difuso de Lauren

• Vecindad▫ Propagación a órganos

contiguos

Estudio de diseminación• El estudio se puede iniciar con:

▫ Ecotomografía ▫ TAC ▫ Ecosonografía endoscópica ▫ Videolaparoscopía

• Con el fin de sistematizar el estudio de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se ha creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.

• Grupo o Compartimento I ▫ Ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6)

• Grupo o Compartimento I▫ Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio

hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12)

• Grupo o Compartimento III▫ Incluye linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos

13 a 16)

Etapificación • Se debe realizar mediante clasificación japonesa en los canceres

incipientes, Bormman en los avanzados, y según clasificación TNM.

• A ello debe sumarse el tipo histológico según Lauren-Jarvi,el grado de diferenciación celular y su localización en tercio superior, medio o inferior.

• La etapificación pre-operatoria, tiene como objetivo principal, establecer la operabilidad del tumor.

• Se debe evaluar la presencia de metástasis mediante TAC o ECO.

• Se recomienda realizar Radiografia de tórax inicial a todos los pacientes.

• Laparoscopia pre-operatoria, indicada en casos de sospecha de carcinomatosis peritoneal.

• En pacientes operables, la etapificación se completa con la laparotomía exploratoria y el posterior estudio anatomopatológico.

Tratamiento• Cirugía • Es el pilar del tratamiento del cáncer gástrico. • Comprende extirpación total o parcial del

estomago remoción de cadenas ganglionares correspondientes.

• Es el único tratamiento efectivo con fines curativos.

• La amplitud de la resección ganglionar se describe con la nomenclatura R1, R2, R3. ▫R1: Grupo del 1 al 6.▫R2: Grupo del 7 al 11.▫R3: Grupos del 12 al 16.

• Así según la localización anatómica del tumor en el estomago, se procederá hacer la gastrectomía y linfadenectomía correspondiente:

Tratamiento

Complicaciones postoperatorias• Complicaciones respiratorias• Infección herida operatoria• Absceso subfrénico• Fístula anastomótica• Dumping• Anemia

• La mayoría de los pacientes que desarrollan recidivas del cáncer luego de la extirpación quirúrgica suelen hacerlo dentro de los 3 años siguientes de la intervención y en la mayoría de las series, alrededor del 90% de los enfermos que alcanzan los 5 años permanecen sin enfermedad de manera indefinida.

Sobrevida

Cirugía paliativa• En un numero significativo de pacientes, los

hallazgos en el momento de la laparotomía son desfavorables, observándose implantes serosos, metástasis ováricas o hepáticas o metástasis ganglionar mas allá de los limites de extirpación radical en bloque.

• En estas circunstancias siempre debe practicarse una extirpación paliativa del cáncer gástrico, sino supone un peligro importante para el paciente.

• Esto alivia muchos de los síntomas y parece prolongar la vida de los enfermos.

Radioterapia• Rara vez resulta útil en los pacientes con

cáncer gástrico inoperable, ya que la razón habitual es la extensión del tumor a distancia de su localización anatómica.

• Debido a la alta incidencia de recurrencia loco regional, muchos prefieren el uso de la radioterapia en forma “profiláctica” después de una resección gástrica curativa.

• Actualmente ningún estudio ha demostrado algún beneficio de esta practica.

Quimioterapia• Qm adyuvante:

▫ Estudios demuestran que a la fecha la Qm postoperatoria ofrece resultados negativos o de dudosa significación clínica.

• Qm intraperitoneal:▫ Estudios han arrojado resultados negativos e incluso mayores

complicaciones.

• Qm neoadyuvante:▫ Estudios han demostrado que el uso de EFC en el pre y

postoperatorio contra cirugía sola, mejoro la sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a 5 años en 36% vs 23% sin compromiso de la morbimortalidad operatoria.

• Qm en cáncer avanzado:▫ Estudios han demostrado que el uso de EFC han mostrado

beneficios con un 30-50% de tasa de respuesta y aumento de 3 hasta 6 meses de sobrevida al compararlo con tratamiento de soporte exclusivo.

EFC (Epirubicina, Cisplatino y 5-Fluoruracilo).

Criterios de inoperabilidad en pacientes electivos1. Rechazo de la cirugía por el paciente y/o familiar a

cargo.2. Enfermedad grave concomitante que contraindique la

cirugía3. R2: Existencia de metástasis hepáticas, peritoneales o a

mayor distancia.

Criterios de irresecabilidad1. Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y

estructuras anatómicas vecinas irresecables.2. Adenopatías metastásicas de ubicación retropancreática,

mesentérica o lumboaórticas (N4, las que deberán ser confirmadas por biopsia contemporánea.

3. Metástasis peritoneales supra e inframesocólicas o carcinomatosis peritoneal.

4. Tumor de Krukemberg.

Conclusiones1. La mortalidad del CA Gástrico esta en descenso por la mejoría del

tratamiento quirúrgico y el diagnostico precoz.▫ La incidencia según grupo etario va en aumento para individuos cada ves

mas jóvenes debido al aumento de la sospecha y tamizaje precoz.

2. Aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa, hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento, orientado a mejorar la calidad de vida.

3. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de esta es lograr márgenes de resección macro y microscopicamente negativos.

4. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas.

▫ Cuando es sometidos a una gastrectomía total la técnica más usada es la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux,

▫ Cuando es sometido a una gastrectomía subtotal, la técnica de reconstrucción más empleada es la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.

5. El uso de esquemas de quimioterapia o radioterapia o la combinación de ambos en el pre o post operatorio es aún motivo de estudio con resultados variables en las diferentes series

Fuentes

Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 130-135HELICOBACTER PYLORI Y ULCERA PEPTICADr. Antonio Rollán Rodríguez.Instructor de MedicinaDepartamento de Gastroenterología. División de Medicina.

Seguimiento endoscópico de la úlcera gástrica en una población de riesgo intermedio de cáncer gástricoEndoscopic follow-up of gastric ulcer in a population at intermediate risk for gastric cancerM. D. Mañas, A. Domper1, A. Albillos2, A. Hernández1, P. Carpintero1, R. Lorente1, B. López1, E. de la Santa1, J. Olmedo1 y E. Rodríguez1

Servicio de Medicina Interna y 1Unidad de Aparato Digestivo. Hospital General de Ciudad Real. 2Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid

•Fin