PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR FRECUENTE EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEPARTAMENTO DE MEDICINA...

PATOLOGÍA PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR OSTEOARTICULAR

FRECUENTE EN EL PRIMER FRECUENTE EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓNNIVEL DE ATENCIÓN

DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIAFAMILIAR Y COMUNITARIA

Dr. GUSTAVO MUSETTIDr. GUSTAVO MUSETTINoviembre de 2009Noviembre de 2009

PROGRAMAPROGRAMA

1.1. PRESENTACIÓN.PRESENTACIÓN.

2.2. VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO LOCOMOTOR.APARATO LOCOMOTOR.

3.3. DOLOR LUMBAR.DOLOR LUMBAR.

4.4. HOMBRO DOLOROSOHOMBRO DOLOROSO

5.5. PATOLOGÍA DEGENERATIVAPATOLOGÍA DEGENERATIVA

VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO LOCOMOTORAPARATO LOCOMOTOR

ANAMNESISANAMNESIS

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

TÉCNICAS DE IMAGENTÉCNICAS DE IMAGEN

ANAMNESISANAMNESIS1.1. DOLOR.DOLOR.

1.1. LocalizaciónLocalización2.2. Dolor referidoDolor referido3.3. Calidad e intensidad (EVA)Calidad e intensidad (EVA)4.4. Con el reposo o con el uso.Con el reposo o con el uso.5.5. Dolor nocturno.Dolor nocturno.

2.2. RIGIDEZ. RIGIDEZ. 1.1. Intensidad y duración Intensidad y duración

3.3. HINCHAZÓN Y DEFORMIDAD.HINCHAZÓN Y DEFORMIDAD.4.4. DISCAPACIDAD E INCAPACIDAD.DISCAPACIDAD E INCAPACIDAD.5.5. ENFERMEDAD SISTÉMICA.ENFERMEDAD SISTÉMICA.6.6. OTRAS MANIFESTACIONES.OTRAS MANIFESTACIONES.

Escalas UnidimencionalesEscalas Unidimencionales

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

1.1. POSTURA.POSTURA.2.2. DEFORMIDAD.DEFORMIDAD.3.3. CAMBIOS CUTÁNEOS.CAMBIOS CUTÁNEOS.4.4. HINCHAZÓN.HINCHAZÓN.5.5. DOLOR A LA PALPACIÓN.DOLOR A LA PALPACIÓN.6.6. MUSCULOSMUSCULOS7.7. SENSACIÓN DE CALOR.SENSACIÓN DE CALOR.8.8. MOVIMIENTO.MOVIMIENTO.9.9. CREPITACIÓN.CREPITACIÓN.10.10. ESTABILIDAD.ESTABILIDAD.11.11. FUNCION.FUNCION.12.12. EXPLORACIÓN GENERAL. Buscar nódulos, cambios EXPLORACIÓN GENERAL. Buscar nódulos, cambios

ungueales, eritema plantar, lesiones en mucosas, ungueales, eritema plantar, lesiones en mucosas, cambios ocularescambios oculares

EXPLORACIÓN REUMATOLÓGICA EXPLORACIÓN REUMATOLÓGICA PRELIMINARPRELIMINAR

1.1. INSPECCIÓN. INSPECCIÓN. 1.1. En reposo.En reposo.2.2. Con los movimientos. Marcha.Con los movimientos. Marcha.3.3. Parado. Inspección posterior, anterior y de Parado. Inspección posterior, anterior y de

costado.costado.

2.2. MOVILIZACIÓN.MOVILIZACIÓN.1.1. Pasiva.Pasiva.2.2. Activa.Activa.

3.3. PALPACIÓN. PALPACIÓN. De la articulación De la articulación comprometidacomprometida


RADIOLOGÍA SIMPLE. Valorar:RADIOLOGÍA SIMPLE. Valorar:1.1. Alineación articular.Alineación articular.

2.2. Estructura ósea. Ver erosiones, geoda (quiste Estructura ósea. Ver erosiones, geoda (quiste subcondral) y quiste óseo, reabsorción ósea, subcondral) y quiste óseo, reabsorción ósea, esclerosis subcondral, osteofitos y proliferación esclerosis subcondral, osteofitos y proliferación ósea, espacio articular, partes blandas.ósea, espacio articular, partes blandas.

5 patrones: 5 patrones: 1.1. Degenerativo.Degenerativo.

2.2. Inflamatorio.Inflamatorio.

3.3. Infeccioso.Infeccioso.

4.4. Metabólico.Metabólico.

5.5. Neuropático.Neuropático.


RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEARRESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Visualiza muy bien partes blandas.Visualiza muy bien partes blandas. Estudios extensos y en varios planos.Estudios extensos y en varios planos. No utiliza radiaciones ionizantes.No utiliza radiaciones ionizantes. Alta sensibilidad pero baja especificidad.Alta sensibilidad pero baja especificidad.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. Excelente para visualizar hueso.Excelente para visualizar hueso. Radiaciones ionizantes.Radiaciones ionizantes.

ECOGRAFÍA. Valora partes blandas.ECOGRAFÍA. Valora partes blandas. CENTELLOGRAMA OSEO. Ve extensión de CENTELLOGRAMA OSEO. Ve extensión de

las lesiones óseas neoplásicas o las lesiones óseas neoplásicas o detección de metastásis.detección de metastásis.

DOLOR LUMBARDOLOR LUMBAR


>85 % no puede ser atribuido a una causa >85 % no puede ser atribuido a una causa específica.específica.

Etiquetar el dolor por diagnósticos Etiquetar el dolor por diagnósticos anatómicos no mejoran los resultados.anatómicos no mejoran los resultados.

Descartar causas específicas graves:Descartar causas específicas graves: Cáncer (0,4%).Cáncer (0,4%). Fracturas por compresión (4%).Fracturas por compresión (4%). Infección (1%).Infección (1%). Espondilitis anquilosante (0,01%).Espondilitis anquilosante (0,01%). Estenosis espinal y hernia discal asintomática (3% y 4%).Estenosis espinal y hernia discal asintomática (3% y 4%). Sindrome de la cola de caballo. 90% da retención Sindrome de la cola de caballo. 90% da retención

urinaria.urinaria.


RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain College of Physicians and the American Pain

Society. Society.

Chou and cols. Annals of Internal Medicine. 2007;147:478-491Chou and cols. Annals of Internal Medicine. 2007;147:478-491

RECOMENDACIÓN 1RECOMENDACIÓN 1Se debería focalizar la historia clínica y el Se debería focalizar la historia clínica y el

examen físico para establecer a los examen físico para establecer a los pacientes con dolor lumbar en una de las pacientes con dolor lumbar en una de las siguientes categorías:siguientes categorías:

1.1. DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO.DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO.2.2. DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO A DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO A

RADICULOPATÍAS O ESTENOSIS ESPINAL.RADICULOPATÍAS O ESTENOSIS ESPINAL.3.3. DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO CON DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO CON

OTRA CAUSA ESPINAL ESPECÍFICA.OTRA CAUSA ESPINAL ESPECÍFICA.

La historia debe incluir la evaluación de los La historia debe incluir la evaluación de los factores de riesgo psicosociales los factores de riesgo psicosociales los cuales predicen el riesgo de desarrollar cuales predicen el riesgo de desarrollar dolor lumbar crónico inhabilitante.dolor lumbar crónico inhabilitante.

Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderadaRecomendación fuerte / calidad de evidencia moderada

RECOMENDACIÓN 2RECOMENDACIÓN 2NO se deberían obtener estudios de imagen NO se deberían obtener estudios de imagen

de rutina u otros test diagnósticos en de rutina u otros test diagnósticos en pacientes con dolor lumbar inespecífico.pacientes con dolor lumbar inespecífico.


Rx simple: No hay evidencia de mejoría independiente-Rx simple: No hay evidencia de mejoría independiente- mente de lesiones en la Rx. mente de lesiones en la Rx.

Recomendada en pacientes de alto riesgo Recomendada en pacientes de alto riesgo (osteoporosis o uso de corticoides sistémicos) (osteoporosis o uso de corticoides sistémicos)

TAC y RNM: encuentran anormalidades radiológicas TAC y RNM: encuentran anormalidades radiológicas pobremente relacionadas con los síntomas pobremente relacionadas con los síntomas

y y llevan a intervenciones innecesarias. llevan a intervenciones innecesarias.

RECOMENDACIÓN 3RECOMENDACIÓN 3Se deberían realizar estudios de imagen y Se deberían realizar estudios de imagen y

test diagnósticos a los pacientes test diagnósticos a los pacientes cuando existen severos o progresivos cuando existen severos o progresivos déficits neurológicos o cuando se déficits neurológicos o cuando se sospechan serias condiciones en la sospechan serias condiciones en la base de la historia clínica y el examen base de la historia clínica y el examen físico.físico.


Serias condiciones: 1. Infección.Serias condiciones: 1. Infección.2. Síndrome de cola de caballo.2. Síndrome de cola de caballo.3. Sospecha de cáncer con 3. Sospecha de cáncer con

inminente inminente compresión compresión medular.medular.

Mayor utilidad la RNM o la TACMayor utilidad la RNM o la TAC

RECOMENDACIÓN 4RECOMENDACIÓN 4

Se debería evaluar a los pacientes con Se debería evaluar a los pacientes con dolor lumbar persistente y signos o dolor lumbar persistente y signos o síntomas de radiculopatía o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal con RNM (se estenosis espinal con RNM (se prefiere) o TAC sólo si son prefiere) o TAC sólo si son candidatos potenciales a cirugía o candidatos potenciales a cirugía o inyección esteroidea epidural.inyección esteroidea epidural.


RECOMENDACIÓN 5RECOMENDACIÓN 5Se debería proveer a los pacientes con Se debería proveer a los pacientes con

información basada en las mejores información basada en las mejores evidencias clínicas en dolor lumbar con evidencias clínicas en dolor lumbar con respecto a su evolución esperada, respecto a su evolución esperada, fomentar que permanezcan activos e fomentar que permanezcan activos e informar acerca de la efectividad de las informar acerca de la efectividad de las opciones de autocuidadoopciones de autocuidado


Informar: Informar: 1. Buen pronóstico en un mes.1. Buen pronóstico en un mes.

2. No hay evidencia que la Rx mejore los 2. No hay evidencia que la Rx mejore los resultados. resultados.

3. Se deben revisar las indicaciones.3. Se deben revisar las indicaciones.

4. Reposo activo es mejor que en cama.4. Reposo activo es mejor que en cama.

5. Material educativo en autocuidado.5. Material educativo en autocuidado.

RECOMENDACIÓN 6RECOMENDACIÓN 6Se debería considerar el uso de medicación Se debería considerar el uso de medicación

con probados beneficios, en conjunto con con probados beneficios, en conjunto con educación y autocuidado. educación y autocuidado.

Se debería evaluar la severidad del dolor de Se debería evaluar la severidad del dolor de base y los déficits funcionales, los base y los déficits funcionales, los beneficios potenciales, los riesgos, y la beneficios potenciales, los riesgos, y la relativa ausencia de eficacia y seguridad relativa ausencia de eficacia y seguridad a largo plazo antes de iniciar la a largo plazo antes de iniciar la terapéutica.terapéutica.


Para la mayoría de las opciones de primera línea son el Para la mayoría de las opciones de primera línea son el Paracetamol y los AINE.Paracetamol y los AINE.

RECOMENDACIÓN 7RECOMENDACIÓN 7Para pacientes que no mejoran con Para pacientes que no mejoran con

autocuidado, se debería considerar autocuidado, se debería considerar adecuar tratamiento no adecuar tratamiento no farmacológico con beneficios farmacológico con beneficios probados para dolor lumbar agudo probados para dolor lumbar agudo (manipulación espinal) y para dolor (manipulación espinal) y para dolor subagudo o crónico (rehabilitación subagudo o crónico (rehabilitación intensiva interdisciplinaria, teapia del intensiva interdisciplinaria, teapia del ejercicio, acupuntura, masage, yoga, ejercicio, acupuntura, masage, yoga, terapia cognitivo conductual.terapia cognitivo conductual.


HOMBRO DOLOROSOHOMBRO DOLOROSO


Alrededor del 10% de la población Alrededor del 10% de la población adulta.adulta.

Prevalencia entre 6,9% y 34%.Prevalencia entre 6,9% y 34%. En mayores de 70 años 24%.En mayores de 70 años 24%. 5% de las consultas en atención 5% de las consultas en atención

primaria.primaria.


CAUSAS MÁS FRECUENTES.CAUSAS MÁS FRECUENTES.

Síndrome del arco doloroso (60%).Síndrome del arco doloroso (60%). Rotura del manguito de los rotadores (10%).Rotura del manguito de los rotadores (10%). Tendinitis bicipital (4%).Tendinitis bicipital (4%). Capsulitis adhesiva (12%)Capsulitis adhesiva (12%) Artrosis de la articulación acromioclavicular Artrosis de la articulación acromioclavicular

(7%)(7%) Otras (artritis séptica, AR, gota, etc)Otras (artritis séptica, AR, gota, etc)

Síndrome del arco dolorosoSíndrome del arco doloroso

Bursitis subacromial. Bursitis subacromial. Tendinitis del supraespinoso.Tendinitis del supraespinoso. Más frecuente en jovenes.Más frecuente en jovenes. Generalmente por uso excesivo o Generalmente por uso excesivo o

traumatismo. Esfuerzos repetitivos traumatismo. Esfuerzos repetitivos por encima de la cabeza.por encima de la cabeza.

Mismo tratamiento en los 2 cuadros.Mismo tratamiento en los 2 cuadros.

Rotura del manguito de los Rotura del manguito de los rotadoresrotadores

Dolor muy intenso.Dolor muy intenso. Jóvenes post traumáticaJóvenes post traumática >40 años luego de varios episodios >40 años luego de varios episodios

de síndrome de arco doloroso.de síndrome de arco doloroso. Imposibilidad de mantener el hombro Imposibilidad de mantener el hombro

abducido a 90º.abducido a 90º. Rotura parcial o completa.Rotura parcial o completa.

Tendinitis bicipitalTendinitis bicipital

Dolor a la palpación del tendón del Dolor a la palpación del tendón del biceps.biceps.

Mayor dolor con el codo extendido.Mayor dolor con el codo extendido. Algunos plantean forma parte de la Algunos plantean forma parte de la

tendinitis del suprespinoso.tendinitis del suprespinoso.

Capsulitis adhesiva (hombro Capsulitis adhesiva (hombro congelado)congelado)

Disminución dolorosa y progresiva de Disminución dolorosa y progresiva de la movilidad del hombro en todas las la movilidad del hombro en todas las direcciones.direcciones.

Factores predisponentes intrínsecos:Factores predisponentes intrínsecos: fractura, traumatismo, inmovilización o fractura, traumatismo, inmovilización o

inflamación del hombro, artritis, necrosis inflamación del hombro, artritis, necrosis avascular de la cabeza del húmero.avascular de la cabeza del húmero.

Factores predisponentes extrinsecos.Factores predisponentes extrinsecos. Evolución crónica.Evolución crónica.

PATOLOGIA PATOLOGIA DEGENERATIVADEGENERATIVA

ARTROSISARTROSIS

DEFINICION. DEFINICION.

Degeneración del cartílago articular Degeneración del cartílago articular con formación de nuevo tejido óseo con formación de nuevo tejido óseo (hueso subcondral y osteofitos).(hueso subcondral y osteofitos).

Afecta a toda la articulación (cartílago, Afecta a toda la articulación (cartílago, hueso, sinovial y ligamentos)hueso, sinovial y ligamentos)

ARTROSISARTROSIS

65% de la población >65 años.65% de la población >65 años. España: prevalencia de 10,2% de España: prevalencia de 10,2% de

artrosis de rodilla. artrosis de rodilla. España. Primer causa de invalidez España. Primer causa de invalidez

laboral.laboral. Europa. 2000 euros/paciente/añoEuropa. 2000 euros/paciente/año

ARTROSISARTROSIS FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.

EDADEDAD SEXO FEMENINOSEXO FEMENINO GENETICA (nódulos de Heberden, más GENETICA (nódulos de Heberden, más

frecuente en caucásicos)frecuente en caucásicos) FACTORES MECÁNICOS.FACTORES MECÁNICOS. OBESIDAD. Artrosis de rodilla.OBESIDAD. Artrosis de rodilla. ACTIVIDAD FÍSICA. Extremos.ACTIVIDAD FÍSICA. Extremos. FACTORES HORMONALES. Tratamiento FACTORES HORMONALES. Tratamiento

sustitutivo con estrógenos parece disminuirlasustitutivo con estrógenos parece disminuirla

ARTROSISARTROSIS DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DATOS CLÍNICOSDATOS CLÍNICOS Localizaciones: rodillas, caderas, columna, Localizaciones: rodillas, caderas, columna,

IFD, trapeciometacarpiana y 1ª MCFIFD, trapeciometacarpiana y 1ª MCF Dolor mecánicoDolor mecánico Rigidez <30 minutos, limitación, Rigidez <30 minutos, limitación,

deformidades.deformidades. RADIOGRAFÍA SIMPLE.RADIOGRAFÍA SIMPLE.

Existe disociación clínico-radiológicaExiste disociación clínico-radiológica Disminución del espacio articular, esclerosis Disminución del espacio articular, esclerosis

subcondral, osteofitos, deformidad del subcondral, osteofitos, deformidad del contorno óseo, quistes óseos (geodas).contorno óseo, quistes óseos (geodas).

ARTROSISARTROSIS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICONO FARMACOLÓGICO EducaciónEducación Ejercicio regular suaveEjercicio regular suave Pérdida de pesoPérdida de peso Uso de bastón.Uso de bastón.

FARMACOLÓGICOSFARMACOLÓGICOS Paracetamol. No exceder los 4gParacetamol. No exceder los 4g AINE. AINE. Inhibidores de la COX 2. Aumento de IAM y ACV!Inhibidores de la COX 2. Aumento de IAM y ACV! Antiartrósicos: sulfato de glucosamina-condroitin Antiartrósicos: sulfato de glucosamina-condroitin

sulfato?sulfato? TRATAMIENTO INTRAARTICULAR. TRATAMIENTO INTRAARTICULAR.

EspecialistaEspecialista TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Artroplastia o recambio articularArtroplastia o recambio articular

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