PATOLOGIA RESPIRATORIA

AGUDA EN PEDIATRIA

Mª José del Valle HVN R-2

INCIDENCIA:

53% BRONQUIOLITIS. 31% NEUMONÍAS. 5% LARINGITIS. 11% DIFICULTAD RESPIRATORIA POR

OTRAS CAUSAS.

Patologia respiratoria

Muy frecuente en pacientes pediátricos. Los niños presentan entre 6 y 8 enf

respiratorias/año, siendo los menores de 5 años los más afectados.

En menores de 2 años es la causa más frecuente de hospitalización.

LARINGITIS

CARACTERISTICAS V.A. EN NIÑOS:-Diámetro más pequeño y más corta.-Lengua proporcionalmente más grande.-Laringe más cefálica.-Epiglotis más larga y colapsable.-CV de inserción anterior más baja.Zona más estrecha cricoides con forma de embudo.

Vía aérea en niño y adulto

Programa de Medicina de UrgenciaPontificia Universidad Católica de Chile

LARINGITIS

Inflamación de la laringe de presentación aguda.

Más frecuente hasta los 6 años. En menores de tres años cursa en forma de

CROUP VIRAL: -Laringotraqueitis aguda -Croup espasmódico

ETIOLOGÍA

Principalmente vírica: VRS. Rinovirus. V de la gripe. Parainfluenza. Adenovirus, coronavirus ,metapneumovirus

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA

Inflamación subglótica. Producida por v parainfluenza en el 75%. Otros agentes:VRS, adenovirus,Mycoplasma

pnemoniae 3%

EPIDEMIOLOGÍA

Se da sobretodo entre 3 meses y 3 años con mayor incidencia a los 2 años.

Más frecuente en varones en proporción 2:1. Más frecuente en otoño- invierno. La trasmisión se produce de persona a

persona a través de secreciones infectadas.

FISIOPATOLOGÍA

Se produce una inflamación difusa con eritema y edema de las paredes de la traquea y parte baja laríngea con estrechamiento de ésta que da lugar al estridor.

La inflamación de las CV es la responsable de la afonía/ disfonía.

CROUP ESPASMÓDICO

La etiología es desconocida, se cree que sobre la base anterior se suma un componente de hiperrreactividad.

Afecta a niños del mismo grupo de edad, predomina en invierno y está causado por un edema súbito de la región subglótica.

CLINICA LARINGITIS

Fiebre. Disfonía con voz apagada. Tos seca como un ladrido (Tos perruna). Odinofagia. Estridor inspiratorio. Disnea.

Según la gravedad:

LEVE:Tos perruna sin estridor. MODERADA:Tos perruna con estridor y retracción

esternal sin agitación ni letargia. SEVERA:Tos perruna con estridor y retracción

esternal con agitación o letargia. FALLO RESPIRATORIO:Asincronía progresiva

de los movs torácicos y abdominales, signos de hipoxia(cianosis o palidez) e hipercapnia.

Se debe hacer siempre dgtico diferencial con la EPIGLOTITIS

Producida en el 90-95 % de los casos por haemophilus influenzae (la vacunación ha disminuido la incidencia).

Se produce en niños de 2-5 años (pico a los 3 años).

Más frecuente en varones. Más frecuente en meses fríos.

CLINICA epiglotitisSe inicia con más rapidez (6-12 h).Fiebre elevadaOdinofagiaDisfagia con sialorrea (babean continuamente).Estridor.Disfonía (voz de patata caliente).Tríada:hiperextensión de cuello,boca abierta, lengua

fuera.En ocasiones posición de trípode:semisentado

inclinado hacia delante y con brazos hacia atrás

DIAGNÓSTICO Es esencialmente clínico sobretodo en formas leves

y moderadas. Está CI la laringoscopia indirecta. Si hay dudas diagnósticas se realizará:-Hemograma:Leucocitosis con desviacion izda (más

frec en inf bacterianas)-PCR elevada.-Hemocultivos: positivos en inf bacterianas.-Rx lateral de cuello:en epiglotitis signo del pulgar a

nivel de epiglotis

Diagnóstico Diferencial

TRATAMIENTO Evitar decúbito supino. Aire húmedo y frío (croup viral). En cualquier forma de la enf: Budesonida inhalada

2 mg nebulizados en dosis única. Dexametasona 0,6 mg/kg en dosis única IM o 0,15

mg /kg VO. Si no mejoría dexametasona 0,6 mg/kg IV dosis

única. En casos graves y fallo resp:Epinefrina inhalada( 5

ml nebulizados de 1:1000 L- epinefrina en unasola dosis) y O2 monitorizando sat.

Puede ser necesaria intubación (epiglotitis)

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Dificultad resp o estridor progresivos que no ceden tras la admon de budesonida en aerosol y corticoide oral.

Agotamiento. Afectación del estado general. Sospecha de epiglotitis. Angustia familiar. Nivel socio-cultural.

BRONQUIOLITIS

Infección de la VA inferior con obstrucción a nivel bronquiolar, hipersecreción, edema y reacción inflamatoria.

Desde un punto de vista clínico se puede definir como el primer episodio agudo de sibilancias precedido por un cuadro resp de origen viral.

EPIDEMIOLOGÍA

Se da en menores de 2 años con máxima incidencia entre 2 y 6 meses de vida.

Mayor riesgo en prematuros, desnutridos, cardiopatas y lactantes hospitalizados.

Gravedad variable. Mayor frecuencia en invierno y comienzos

de primavera. Existen formas esporádicas y epidémicas.

ETIOLOGÍA

Vírica: VRS es el primer causante (más del 50% de

los casos) y el causante de las formas epidémicas.

Otros agentes: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rinovirus, coronavirus.

FISIOPATOLOGÍA

La trasmisión es de persona a persona. La eliminación del virus dura 10 días . Se produce obstrucción bronquiolar por

edema, exudados y espasmo---- Aumento de resistencia respiratoria----- Aumento de trabajo respiratorio---- Hipoxia, atrapamiento aéreo y alter pCO2 en casos graves.

CLINICA

Comienzo con síntomas de vías respiratorias superiores: rinitis, tos y febrícula.

2 o 3 días después aumenta la tos seca e irritativa. Hay afectación del estado general con disnea,

disminución de apetito, irritabilidad o decaimiento. Taquipnea, jadeos, aleteo nasal, tiraje subcostal e

intercostal.

DIAGNÓSTICO

Esencialmente clínico. Anamnesis. Exploración física:-Sibilancias espiratorias diseminadas.-Espiración alargada con estertores secos

iniciales y húmedos después. Rx de tórax:Atrapamiento aéreo.

TRATAMIENTO

Ambulatorio u Hospitalizado según gravedad. Posición semisentado. Adecuado aporte energético e hídrico. Humedad ambiental. O2: sat por encima del 95%. Dexametasona 0,15 mg/kg VO o 0,6 mg/ kg IM. Epinefrina inhalada 3-6 mg en 10 ml de SF. Antibioticos, broncodilatadores etc según etiología.

SECUELAS

Es muy frecuente que después de una bronquiolitis (sobretodo por VRS) persista hiperreactividad bronquial durante un tiempo prolongado que se manifiesta por broncoespasmo asociado a las próximas infecciones respiratorias.

ASMA EN LA INFANCIA

Proceso crónico inflamatorio de la VA caracterizado por hiperreactividad bronquial.

Clinicamente se manifiesta por episodios recurrentes de sibilancias, tos y dificultad para respirar.

La obstrucción es reversible. Componente genético combinado con otros

factores: -atopia -contaminación. - infecciones.....

FENOTIPOS

DIAGNOSTICO EN PEDIATRIA Diagnóstico inicial es clínico. Estudios complementarios: En AP:- espirometría. - medición de óxido nítrico exhalado. -estudio alérgico (atopia) 2º NIVEL: metacolina. pletismografía.....

DGTICO (CONT) Niños pequeños: Presencia de síntomas. Evaluación de atopia personal y en padres. Determinación de sensibilización a alimentos

(sobretodo huevo y leche) y respiratorios (prick test).

Niños colaboradores: Identificación de patrón obstructivo y/o prueba

broncodilatadora + por espirometría ---- patrón oro de dgtico.

Test de carrera libre :prueba de provocación bronquial por excelencia (realizarla si el niño refiere síntomas con el ejercicio).

TRATAMIENTO

Evitar desencadenantes en el hogar: Los más frec son : ácaros, pólenes y epitelio de animales.

Tto farmacológico:Actualmente el tto depende del grado de control del asma, existiendo tres niveles:controlada,parcialmente controlada y no controlada.

En relación a ellos se proponen 5 escalones terapeuticos (GINA)

1º:Beta 2 de acción corta a demanda-A controlado.

2º:Montelukast o CI a dosis bajas (100-200 budesonida o fluticasona).

3º:CI a dosis bajas asociado a Montelukast, CI a dosis baja asociado a beta 2 de acción prolongada(BAP) o CI a dosis media.

4º:CI a dosis media (200-400) asociado a BAP y/o a Montelukast.

5ºAsociar a lo anterior corticoides orales o anti IgE.

Una vez iniciado el tto se debe mantener al menos 3 meses.

Toda reduccion del tto deberá precederse de evaluación de la F pulmonar.

Si el pac no va bien antes de aumentar medicación considerar mal cumplimiento, otras enf concomitantes etc.

En menores de 5 a hay pocas evidencias del escalonamiento, lo más recomendable parece ser CI a dosis baja-media y Montelukast. No hay indicación para BAP.

En mayores de 5 a los BAP siempre deben darse asociados a CI.

Inmunoterapia

No sustituye a las medidas de evitación ni farmacoterapia.

Está contraindicada en menores de 5 a y en asma inestable o con FEV1 < 70%.

Posible riesgo de anafilaxia.

CRISIS ASMÁTICA Beta 2 inhalado con cámara espaciadora en pauta de

3 tandas de beta 2(salbutamol) separados 20-30 m entre sí (2 a 5 puffs en cada tanda).

Evaluar al paciente para decidir destino. En crisis moderada -grave de inicio o pac de alto

riesgo además de lo ant se administrará al principio corticoide oral a dosis de 1-2 mg/kg (máx 40 mg) y O2 por gafas o mascarilla monitorizando sat O2.

El bromuro de ipatropio solo indicado como coadyuvante y nunca de entrada.

Según gravedad no se llegará a la pauta completa o se derivarán al hospital.

Crisis asmática (cont)

Se debe: Identificar precozmente la crisis. Conocimiento de la familia de la red asistencial

existente en caso de crisis Uso precoz de beta 2 inhalado. Uso precoz del corticoide oral en crisis moderada-

grave o pac de riesgo. Debe haber una educación adecuada al pac y

familia sobre la enf , el uso de medicación y modificación de conductas.