Patología Venosa de Los Miembros Inferiores Parte III

7/26/2019 Patologa Venosa de Los Miembros Inferiores Parte III

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octor Derlin Marcio Juarez Muas





Patologa venosa de losmiembros inferiores

Parte III

Dr. Antonio PietravalloProfesor Titular de la Ctedra de Flebologa y Linfologa de la USAL

Con la colaboracin d e los d octores: Ral Beltramino;Hugo Martnez; J os Ovelar

Lic. Eleonora SansostiDiseo d id ctico

Introduccin

En el Mdulo 2 desar rol lam os los as pect os v in cu lados a la fis io-

patologa, his topatologa y diagn sti co. En el Mdulo 3 nos dedica-

mos a las patologas relacionadas con la insuficiencia venosa y

ana lizam os la escleroterapia.

En esta Unid ad did c ti ca fin aliz ar em os el tem a con sidera ndo los

aspectos v inculados a los tratam ientos qu irrgicos del sistem a v e-

noso sup erficial, la descripcin de las pat ologas del sistema perfo-

rante y del sistema venoso profundo, junto con las tcnicas y trata-

m ientos que pu eden emplearse.

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Objetivos

Analizar las diferentes alternativas quirrgicas del sistemavenoso superficial.

Evaluar la utilidad de los distintos tratamientos quirrgi -cos a cielo abierto de las venas perforantes insuficientes.

Valorar la videoscopia flebolgica subaponeurt ica comotcnica quirrgica para el tratamiento de las enfermeda -des venosas.

Reconocer los pasos que deben seguirse para el uso deesta tcnica.

Analizar los factores que intervienen en la insuficienciavenosa profunda.

Reconocer las patologas del sistema venoso profundo.

Analizar los tratamientos quirrgicos disponibles para eltratamiento de la insuficiencia venosa profunda.

Colaborar en la mejora de la calidad de vida de lospacientes que padecen estos trastornos.

Red conceptual

Cirugas del sistema venoso superficial

Safenectoma total

Safenectoma parcial

Parcial proximal

Parcial distal Tctica quirrgica

Safenectoma interna

Safenectoma externa

Exresis de colaterales y comunicantes por microincisiones

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13Patologa venosa de los miembros inferiores

Sistema perforante

Anatoma quirrgica del sistema perforante

Clasificacin de las venas perforantes

Perforantes insuficientes

Manifestaciones clnicas

Anatoma topogrfica de las perforantes insuficientes

Patogenia de las vrices secundarias y los trastornos trficos

Trastornos trficos por insuficiencia venosa crnica

Etapas trficas

Tratamiento quirrgico

Operacin de Linton

Operacin de Cockett

Operacin de Felder

Operacin de Sherman

Operacin de Cigorraga

Videoscopia flebolgica subaponeurtica

Indicaciones

Aparatos y equipo tcnico necesario

Tctica quirrgica

Sistema venoso profundo

Patologas tradicionales

Trombosis venosa profunda

Insuficiencia venosa primaria

Tratamiento quirrgico de la insuficiencia venosa crnica


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Ciruga del sistema venoso superficial

Cirugas sobre el sistema venoso superficial

Tctica quirrgica

Dentro de las alternativas quirrgicasdebemos considerar las si-guientes posibilidades:

Safenectoma total interna o externa. Safenectoma interna parcial distal o proximal. Crosectoma. Exresis de colaterales por microincisiones.

La safena interna slo debe preservarse en aquellos casos en losque existe un reflujo localizado en el cayado, lo cual debe determi-narse acabadamente por la clnicay los mtodos auxiliares de diag-nstico (eco-Doppler), algo que ocurre en muy pocos casos. En elresto, la safena interna debe extirparse total o parcialmente, con de-pendencia del nivel del reflujo.

Si se piensa en preservar la safenapor una posible ciruga de re-

vascularizacinfutura, debe tenerse presente que es imprescindiblesu indemnidad clnica e histolgica. Se ha demostrado perfectamen-te que cuando aparecen alteraciones histolgicas fibrticas en la pa-red de la venas, stas son progresivas y conducirn en un futuro a lainsuficiencia pronunciada de la safena.

Si hay cambios histolgicos, aunque clnicamente no se presentenalteraciones y el eco-Doppler seale cierto grado de insuficiencia,debe indicarse la exresis varicosa completa.

Siempre deben considerarse cuatro niveles de reflujo:

a. El cayado de las safenas.

b. El tercio medio o inferior del muslo por la presencia de alguna per-

forante hunteriana insuficiente que al desembocar en la safena inter -na la torne varicosa.

c. El tercio superior de la pierna (perforante de Boyd insuficiente).

d. El tercio medio o inferior de la pierna.

La decisin quirrgicadebe apoyarse en los medios auxiliares de diag-

nstico, de los cuales actualmente el ms empleado es el eco-Doppler

color venoso, que permite tener un mapa acabado del grado de com-plejidad de la patologa que se presenta. Slo actuando de esta mane-

ra, investigando a fondo los posibles puntos de reflujo, se puede lo-

grar un tratamiento completo y eficaz de esta enfermedad, tanto desde

el punto de vista funcional como esttico.


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A continuacin desarrolla rem os las altern at iv as qu irrgica s

mencionadas.

Safenectoma total

La safenectoma total est indicada cuando existe insuficienciaglobal (del cayado y troncular) de la safena interna o externa. Porlo general se asocia con la exresis de colateraleso comunicantespor microincisionesy con la ligadura subaponeurtica de perforan-tes insuficientes en caso de que stas existan.

Safenectoma parcial

Puede ser de dos tipos: Safenectoma parcial proximal o stripping corto proximal. Safenectoma parcial distal o stripping corto distal.

Safenectoma parcial proximal (stripping corto proximal)

Es la de realizacin menos frecuente. Se lleva a cabo cuando exis-te insuficiencia del cayado de la safena internay sta se presentadilatada en su trayecto proximal (hasta el tercio inferior del muslo ola cara interna de la rodilla), pero a ese nivel el reflujo se canalizapor una colateral, casi siempre la anterior de la pierna o el arco deLeonardo. El resto de la safena interna es completamente normal.

En este caso la safenectoma parcial se asocia siempre con la ex-resis de colaterales por microincisiones.

Safenectoma parcial distal (stripping corto distal)

Esta ciruga se lleva a cabo cuando el cayado de la safena estcompetente, pero la safena interna se torna dilatadaa partir de unaperforante insuficienteque desemboca en ella, en general a nivel deltercio inferior del muslo, la cara interna de la rodilla o el tercio su-perior de la pierna.

Por lo tanto, el stripping ser desde la cara interna del muslo si la per-forante involucrada es una hunteriana o desde la regin infrapatelar si

est afectada la postibial de Boyd.La conducta quirrgica aqu es la safenectoma distal ms la exresis de

colaterales por microincisiones ms la ligadura de la/las perforantesmediante videoscopia u operacin de Sherman (ligadura selectiva a cie-

lo abierto).



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Respect o de la tcn ica qu irrgi ca cabe desta car qu e:

El objetivo de las cirugas es la eliminacin de los reflujos (ciruga anti-rreflujos) de acuerdo con su direccin:

- En el caso de los reflujos verticales la indicacin quirrgica ser la sa-

fenectoma.

- En los transversales se efecta ciruga de las perforantes a cielo abier-to o por videoscopia.

- En los oblicuos se realiza la exresis de las colaterales varicosas por mi-croincisiones.

Safenectoma interna

Los pasos de la tc n ica par a la sa fen ect om a in tern a in clu yen :

Se comienza por la incisin premaleolar para ubicar la vena safe-na internaa ese nivel. sta se ubica entre el malolo interno y eltendn del flexor comn. La incisin es de 1 cm en direccinlongitudinal para evitar la lesin de los linfticos o de los filetesnerviosos que a posteriori pueda provocar parestesias.

Se practica la diseccin cuidadosa de la vena safenaaislndola

de otros elementos y se secciona entre pinzas delicadas.

Se liga el cabo distal con material reabsorbible y por el cabo pro-ximal se introduce el fleboextractor, que se hace progresar hastael pliegue inguinal. Con hilo irreabsorbiblese efecta una liga-dura firme de la safena premaleolar contra el fleboextractor.

Se realiza una incisin de unos 2 cm de longitud sobre el plie-gue inguinal o paralelo a l, 1 cm por encima. Con la ayuda deseparadores de Farabeuf y autoestticos se procede a la disec-cin cuidadosa de la zona para no lesionar vasos linfticos yotros elementos vasculares o nerviosos.

De esta manera se avanza paulatinamente disecando la safenahasta llegar a su cayado en la vena femoral superficial. A medidaque aparecen en el campo se van ligando, con material reabsor-bible, las distintas colaterales del cayado, previa seccin entrepinzas delicadas.

Tambin entre pinzas, se secciona la safena a nivel del cayado, co-locndose un punto por transfixino una ligadura con hilo irreab-sorbibleen el cabo proximal. Por el cabo distal se exterioriza elfleboextractor y con una ligadura se ajusta la vena a l.

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La safenoextraccin debe hacerse invertida y sin campana, en sentido

proximal a distal. Esto es para evitar lesiones linfticas y nerviosas y pa-

ra lograr un resultado esttico mejor.La tensin que se ejerce durante la extraccin debe ser firme y sosteni-

da, no brusca porque puede cortarse la vena y quedar parte de sta en

el miembro.

La extraccin de la safena es el ltimo paso de la ciruga, ya que sepractica luego de haber tratado las colaterales y de haber efectuado el

vendaje correspondiente.

El vendaje debe efectuarse correctamenteya que: evita hematomas y dolor asegura una deambulacin temprana

Adems, debe realizarse desde abajo hacia arriba.

En este sentido, primero se colocan apsitos para proteger la plan-tay el dorso del pie, la cresta tibial y la cabeza del peron (a esenivel est presente el citico poplteo externo que puede generar pa-restesias molestas).

El vendaje debe ser armnico, gradual y acolchonado.

Los pasos que deben seguirse son los siguientes:

- gasas sobre todas las incisiones practicadas

- apsitos en las zonas antes mencionadas

- venda de gasa de 20 cm de ancho, cuya finalidad es acomodar losapsitos

- venda elstica con una presin de 25-30 mm Hg, en sentido doble-

mente oblicua, ascendente y descendente para que no se afloje

Cuando se efecta la fleboextraccin, el primer vendaje acolcha-do bloquea el canal safeno y evita hematomas.

El cierre de la incisin premaleolar y de la inguinal se realiza me-diante sutura intradrmica luego de controlar la hemostasia.

Safenectoma externa

En este caso, los pas os qu e deben segu irse son:

La incisin distal, tambin vertical, se realiza por detrs del ma-lolo externo y luego de ligar el cabo distal se hace progresar elfleboextractor hasta el hueco poplteo, a nivel de la desemboca-dura de la safena en la vena popltea.


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