PATOLOGIA VENOSA

Dr. José CambriaCirugía Plástica

Hospital Bernardo Houssay

ANATOMIA

❖ La pared venosa está compuesta por tres capas:

❖ Intima: células endoteliales, membrana basal y lámina elástica

❖ Media: contiene predominantemente células de músculo liso.

❖ Adventicia: es la capa más gruesa, predominantemente colágena,

contiene los vasavasorum y las fibras nerviosas adrenérgicas

❖ A diferencia de las arterias, las venas contienen válvulas

que dirigen el flujo sanguíneo al corazón e impiden su

reflujo

Anatomía

❖ Existen cuatro sistemas venosos

❖ Sistema Porta

❖ Reúne dos territorios capilares: intestinal y sinusoidal hepático

❖ Sistema de las venas raquídeas

❖ Es un plexo que rodea a la médula espinal

❖ Se conecta con las venas encefálicas

❖ Es avalvulado

❖ Sistema yugular

❖ Recoge la sangre del encéfalo

❖ Sistema de las venas cavas

❖ Tienen válvulas venosas

❖ Es centrípeta

❖ Caracteriza a las venas del sistema Cava

❖ Son bicúspides

❖ Cuando la sangre circula de distal a proximal cuando llega al seno venoso, éste se ensancha y el flujo sigue sin dificultad.

❖ Si el flujo se invierte, la sangre llena el seno valvular, el velo se distiende, se juntan ambos y ocluyen la luz venosa

❖ Venas Avalvuladas: cavas, renales, suprahepáticas, ilíacas primitivas

Válvulas Venosas

Fisiología: Factores Hemodinámicos

❖ Vis a tergo

❖ Es el remanente de la presión arterial correspondiente al impulso ventricular izquierdo

❖ Es el determinante intrínseco de la presión venosa

❖ Es el facror impulsor más importante

❖ Vis a fronte

❖ Efecto aspirativo sobre la sangre ejercido por la presión negativa intratorácica.

❖ Latido de las arterias paravenosas

❖ Es un factor accesorio del sistema venoso profundo

❖ En cada sístole se produce un efecto de impulsión centrípeta de la sangre venosa

❖ Tono venoso

❖ Tienen inervación simpática

❖ Responde a los baroreceptores y receptores volumétricos

❖ En la hipovolemia: hay vasoconstricción - ayudan al retorno de la sangre al corazón. En la hipovolemia la i de la presión de la aurícula derecha favorece el retorno venoso por un mayor gradiente de presión

❖ Cuando hay h de la Presión Venosa, se incrementa la capacidad lo que determina i retorno venoso

❖ La COMPLIANCE es la relación entre la presión intraluminal y la capacidad de la vena

❖ En las várices hay aumento de la capacidad y también de la presión intraluminal, pero disminuye el retorno venoso

Fisiología: Factores Hemodinámicos

❖ CONTRACCION MUSCULAR

❖ Las venas del sistema venoso profundo están sometidas a la acción de compresión de los músculos, cuando éstos se contraen.

❖ Esto ayuda a impulsar la sangre hacia el corazón cuando hay un sistema valvular competente

❖ Cuando las válvulas son incompetentes la constricción muscular agrava la hipertensión venosa, porque el desplazamiento de la sangre se hace también en el sentido distal o centrífugo

❖ Esta acción es muy importante en el pie y la pierna

❖ VALVULAS VENOSAS

❖ Orientan el flujo de la sangre al corazón

❖ Garantizan el paso del sistema venoso superficial al profundo pero no al contrario

❖ Reacción ante un aumento brusco de la presión intraabdominal

Fisiología: Factores Hemodinámicos

INSUFICIENCIA VENOSA

VARICES

Definición

❖La insuficiencia venosa se define como la

❖La incapacidad del sistema venoso para mantener una

presión intraluminal capilar inferior a la presión

coloidosmótica, lo que impide una adecuada función

hemodinámica de la reabsorción capilar

❖Se caracteriza por la hipertensión

❖Generalmente se presenta en los miembros inferiores

Clasificación CEAPClinical presentation, Disease etiology, Anatomy & Pathophysiology

❖ CLASE CLINICA

1. Sin signos visibles

2. Telangectásias o venas reticulares

3. Venas varicosas

4. Pigmentación, eccema venoso,

lipodermatoesclerosis

5. Cambios en la piel con ulceración

cicatrizada

6. Cambios en la piel con ulceración

activa

❖ CLASE ETIOLOGICA

C Congénita

P Primaria

S Secundaria

❖ CLASE ANATOMICA

S Superficial

D Profunda

P Perforante

❖ CLASE FISIOPATOLOGICA

R Reflujo

O Obstrucción

RO Reflujo + Obstrucción

Manifestaciones Clínicas

❖ Edema

❖ Dilatación permanente y patológica de las venas (várices)

❖ Cambios en la coloración de la piel

❖ La hipertensión aruptura capilares venosos a extravasación sanguínea ahemosiderosis, necrosis grasa alteraciones tróficas

❖ Trombosis varicosa

❖ Linfangitis

❖ Insuficiente defensa antibacteriana cutánea (estreptococo)

❖ Lesiones erisipelatosas aobstrucción linfática aedema

❖ Hipoxia tisular

❖ Necrosis cutánea aUlcera Varicosa

Diagnóstico

❖Valoración Clínica

❖Deben situarse a los enfermos en una de las 6 clases

clínicas de afectación venosa crónica

❖Se debe examinar las venas safenas internas y externas

en busca de várices

❖Prueba de Trendelemburg

❖Observar cambios en la piel: dermatitis, coloración

parda,, eccema, fisuras, úlceras

Valoración inicial Sin enfermedad venosa

Telangectasia

Venas varicosas leves

Sin reflujo importante

Reflujo leve

Obstrucción leve

Venas varicosas grandes

Insuficiencia Venosa Superficial

Incompetencia de perforantes

Interrogatorio, Examen Físico

Doppler venoso

TRAMIENTO NO

QUIRURGICO

TRAMIENTO NO

QUIRURGICO

(compresión)

TRAMIENTO

QUIRURGICO

(extirpar/obliterar)

TRATAMIENTO

QUIRURGICOObstrucción / Reflujo

VARICES ESENCIALES

❖ 60 % de los adultos mayores de 40 años tienen

alteraciones venosas en las extremidades

❖El 5% tiene manifestaciones clínicas

❖ “La naturaleza no ha resuelto satisfactoriamente

el sistema de retorno venoso de los miembros

inferiores, mal adaptado a la posición bípeda del

hombre”

Factores Predisponentes❖ Congénitos

❖ Hereditario ?

❖ Hipovalvulación

❖ Endócrinos y Neurovegetativos

❖ Mujeres con insuficiencia estrogénica

❖ Trastornos funcionales neurovegetativos (atonia venosa)

❖ Ortostatismo

❖ No tiene repercusión patológica si hay un sistema valvular competente

❖ Edad y Sexo

❖ Más frecuentes en mujeres: a los 40 años 4:1

❖ A los 60 años 2:1

Factores Desencadenantes

❖ Obstrucción venosa y fístulas arterio-venosas

❖ Obesidad

❖ Aumento de la presión intrabdominal dificulta el retorno venoso y contribuye al incremento de la presión intraluminal

❖ Sedentarismo

❖ Ortostatismo prolongado

❖ Enfermedad profesional (profesoras, enfermeras, operarias)

❖ Hipertensión Abdominal

❖ Tos, estreñimiento

❖ Embarazo

❖ Tumores

Anatomía Patológica

❖ Las várices son venas dilatadas permanentemente del

sistema superficial; además sufren un proceso de

elongación que las obliga a adoptar un recorrido

subcutáneo tortuoso.

❖ Várices esenciales: afectan territorios sistematizados:

❖ Safena interna y sus colaterales

❖ Safena externa y sus colaterales

❖ Ambos territorios

❖ Uni o bilaterales

Clínica

❖ Antecedente de pesadez en las piernas

❖ Empeora con el ortostatismo y mejora en el decúbito o con la elevación de los miembros

❖ Se intensifican en el verano

❖ Luego aparecen pequeñas varicosidades

❖ Dilataciones de las venas superficiales

❖ Tortuosidad progresiva

❖ Alteraciones cutáneas

❖ Edema

PRUEBAS FUNCIONALES

Prueba de Trendelemburg ❖ Para determinar el nivel de la insuficiencia valvular

❖ Paciente en decúbito supino

❖ Se eleva el miembro inferior, depleccionando las venas superficiales y colocando un banda elástica moderada en la raíz del muslo y se coloca al paciente en bipedestación

❖ Resultados

❖ Normal: las venas superficiales se van llenando lentamente de abajo arriba en mas de un minuto, se retira la banda y no hay cambios importantes

❖ Insuficiencia del cayado de la safena interna: al inicio es igual que el anterior, pero al quitar la compresión la safena interna se rellena bruscamente de arriba abajo en sentido retrógrado

❖ Comunicantes insuficientes: al pararse las venas superficiales se llenan rápidamente en menos de 30 segundos

❖ Doble insuficiencia del cayado+comunicantes: ocurre lo mismo que el anterior, pero al quitar la compresión se rellenan aún más las venas superficiales con una onda clara de arriba abajo

Ochsner-Mahorner

❖ Es idem a la de Trendelemburg pero en el territorio de

la safena externa.

❖ Se coloca el manguito a la altura del hueco poplíteo

❖ Se puede ir bajando la compresión explorando las

comunicantes

PRUEBAS FUNCIONALES

Pratt

❖Tiene la misma fundamentación que las anteriores

❖Utiliza un vendaje elástico que se va retirando

desde los dedos hacia la pierna

❖Busca comunicantes insuficientes – cuando el

sistema superficial se rellena bruscamente

PRUEBAS FUNCIONALES

PERTHES-DELBET

❖ Trata de determinar la permeabilidad del sistema venoso profundo

❖ Compresión elástica de la raíz del miembro –solo del sistema superficial-

❖ Se hace caminar al paciente

❖ Si el sistema profundo es permeable, las venas varicosas van desapareciendo

❖ Si existe obstrucción, las várices no desaparecen y el paciente tiene: pesadez, tensión insoportable del miembro afectado

PRUEBAS FUNCIONALES

DOPPLER

❖ En cecubito dorsal el sistema venoso no obstruido se encuentra un retorno venoso respiratorio básico y una respuesta normal de aumento a la compresión.

❖ En posición de pie: se busca incompetencia valvular mediante compresión manual del muslo y los músculos de la pantorrilla y liberación rápida

❖ Una señal de velocidad venosa retrógrada prolongada (más de 0.5 s) es anormal y sugiere incompetencia valvular

FLEBOGRAFIA

❖ Permeabilidad del sistema venoso profundo

❖ Exacta localización de las comunicantes incompetentes

PRUEBAS FUNCIONALES

❖Medidas profilácticas hacia los factores desencadenantes

❖Medias elásticas de compresión decreciente

❖Evitar el ortostatismo estático

❖Elevación de piernas

❖ Farmacológico: Los venotónicos – mejoran algo el tono venoso y proporcionan algún beneficio al paciente en los pródromos de las várices

Tratamiento: MEDICO

Tratamiento: ESCLEROTERAPIA

❖ Producir una flebitis química localizada con la consiguiente trombosis de la vena varicosa y su fibrosis

❖ Indicaciones

❖ Várices pequeñas

❖ De ramas secundarias

❖ Del territorio de la safena externa

❖ Coadyuvante del tratamiento quirúrgico

❖ Complicaciones:

❖ Zona cutánea indurada y discrómica (extravasación)

Tratamiento: Quirúrgico

❖Extirpación por arrancamiento -stripping- de la

safena y ligadura y sección de las comunicantes

insuficientes

❖ Indicación: várices de los troncos safenos, insuficiencia

de las comunicantes y várices de ramas secundarias

muy desarrolladas

INSUFICIENCIA VENOSA

CRÓNICA

ÚLCERAS VENOSAS

INSUFICIENCIA VENOSA

CRÓNICA: DEFINICIÓN❖Incapacidad del sistema venoso de los

miembros inferiores para cumplir su función

de drenaje venoso de los tejidos, adaptada a

las necesidades de los mismos y a su función

de termorregulación y de reservorio de

volúmenes

INSUFICIENCIA VENOSA

CRÓNICA: CLASIFICACIÓN

❖CLASIFICACIÓN “ CEAP “:

❖C : Clínica

❖E: Etimológico

❖A: Anatómico

❖P: Fisiopatológico

INSUFICIENCIA VENOSA

CRÓNICA: CLÍNICA

❖Grado 0: no existe patología venosa

❖Grado I: varices reticulares y varículas

❖Grado II: varices tronculares

❖Grado III: edema

❖Grado IV: lennus cutáneas

❖Grado V: úlcera cicatrizada

❖Grado VI: úlcera abierta

ÚLCERAS VENOSAS

Es la complicación más

severa de la insuficiencia

venosa crónica

ÚLCERAS VENOSAS:

DEFINICIÓN

Se trata de una pérdida de

sustancia dermoepidérmica de las

partes declives de la pierna, que no

cicatriza espontáneamente y tiene

una gran tendencia a la recidiva

ÚLCERAS VENOSAS: ETIOLOGÍA

❖Varices esenciales

❖Síndrome postrombótico

❖Malformación venosa

❖Insuficiencia venosa superficial / profunda

❖Otras causas no vasculares:❖ Origen neurológico

❖ Origen infeccioso

❖ Origen tumoral

ÚLCERAS VENOSAS: FACTORES

DE RIESGO

❖Tabaquismo

❖Hiperlipemia

❖Diabetes

ÚLCERAS VENOSAS:

ASPECTOS CLÍNICOS

❖ Localización: 1/3 inferior MM.II.; perimaleolar (maleolo interno)

❖ Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrótico, supurante, profunda, con edema circundante

❖ Aparición progresiva

❖ Tamaño variable

❖ Bordes en inclinación suave, sin alcance aponeurótico

❖ Periferia: dermatitis ocre, eccema, telangiectasias, lesiones epidérmicas de vecindad

ÚLCERAS VENOSAS: ASPECTOS

CLÍNICOS

❖Dermatitis ocre

❖Atrofia blanca

❖Lipodermatoesclerosis

❖ Pseudo-kaposi

❖ Papilomatosis cutánea

❖Eccema de contacto

❖Cancerización (excepcional)

ÚLCERAS VENOSAS:

COMPLICACIONES

DERMATOLÓGICAS

PAPILOMATOSIS CUTÁNEA

ÚLCERAS VENOSAS:

BACTERIOLOGÍA

❖Rápida colonización

❖No siempre retrasa la curación

❖Bacterias más frecuentes:❖Estafilococo dorado (22.4-50%)

❖Pseudomonas aeruginosas (10-60%)

❖Enterobacterias (14-40%)

❖Enterococos (11-21%)

❖Estafilococos epidermidis (8-23%)

❖Estrept. -hemolíticos (1-21%)

❖Cándidas

❖Anaerobios (infrecuentes)

❖Desaparecen con la cicatrización

ÚLCERAS VENOSAS:

DIAGNÓSTICO❖Examen Clínico

❖Medida de la presión venosa

ambulatoria

❖Fotopletismografía

❖Luminosa

❖Digital

❖Eco-Doppler

ÚLCERAS VENOSAS:

PREVENCIÓN

❖Control de factores de riesgo:

❖Tabaquismo, hiperlipemia, diabetes

❖Varices

❖Síndrome postrombótico

❖Disminuir edema:

❖Drenajes posturales

❖Contención elástica

❖Drenaje linfático manual

ÚLCERAS VENOSAS:

TRATAMIENTO❖Tratamiento general:

❖ Infección: antibioterapia sistémica

❖Celulitis

❖Sepsis

❖Tétanos

❖Reducción de la hipertensión venosa

❖Terapia física

❖Contención elástica

❖Cirugía

ÚLCERAS VENOSAS:

TRATAMIENTO

❖Tratamiento local:

❖Higiene: lavado con agua y jabón

❖Estimulación de la actividad fibroblástica

❖Antisépticos y antibióticos locales NO

❖Apósito oclusivo. Compresión

❖Hidrocoloides

ÚLCERAS VENOSAS:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

❖Cirugía local: Injertos cutáneos

❖Cirugía de la insuficiencia venosa

superficial

❖Cirugía de la insuficiencia venosa

profunda

❖Cirugía de las perforantes

CONCLUSIÓN

❖La compresión y el tto. local hacen

cicatrizar de un 54 a un 84% de las

úlceras venosas en 12 semanas

❖El porcentaje de recidiva es importante

❖Es fundamental la colaboración del

paciente