PATOLOGIAS ANORRECTALES

ETIOLOGÍA CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

ENEFERMEDAD HEMORROIDALLas hemorroides son

“dilataciones varicosas” de las

venas de los plexos hemorroidales”. La

enfermedad hemorroidal son una serie de síntomas y

signos (dolor, prurito, prolapso,

sangrado, etc.) atribuibles a las

alteraciones secundarias de los

plexos hemorroidales (dilatación e

ingurgitación) y/o de los tejidos de sostén.

Herencia.Trastornos del tránsito

intestinal: tanto la constipación como la

diarrea.Ciclo genital en la mujer: el premenstruo, embarazo, parto y puerperio. A nivel del tejido hemorroidal se encuentran receptores de

estradiol similares a los de la mama lo que explicaría

las manifestaciones clínicas en el embarazo y

la presencia de los síntomas durante los ciclos menstruales.

Hemorroides internas

Son prolapsos de la mucosa rectal que

contienen las venas

normalmente dilatadas del plexo venoso

rectal interno.

Ubicadas superior a la

línea pectínea.

Grado I: protruyen en la luz del canal anal.

Sólo se diagnostican por anoscopía.

Grado II: prolapsan fuera del orificio anal

durante los esfuerzos o defecación; se reintroducen

espontáneamente.Grado III: prolapsan

fuera del conducto anal requiriendo reducción

manual.Grado IV: irreductibles

y permanecen permanentemente

prolapsadas fuera del orificio anal.

Las rectorragias y el prolapso hemorroidal son los signos cardinales de la enfermedad

hemorroidal interna. Se establece el diagnóstico por inspección

anal, rectosigmoidoscopia flexible/ rígida y, en el caso de estar indicada la colonoscopia, ésta debe realizarse antes de

iniciar el tratamiento.

1. Medidas conservadoras: alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres,

frutas), si es necesario se añaden laxantes suaves, como la lactulosa 20-

100 g/día. Evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y fomentar la máxima

higiene, utilizar pomadas antihemorroidales.

2. Tratamientos mínimamente invasivos: La ligadura con banda elástica es el procedimiento más

utilizado, tras la aplicación de bandas elásticas se produce una leve opresión

del hemorroide y su posterior desprendimiento al quinto día.

3. Cirugía. La hemorroidectomía “abierta” es la técnica de elección en las

hemorroides grado IV.

Hemorroides externas: son trombosis (coágulos sanguíneos) que se forman en

las venas del plexo venoso rectal externo y están recubiertas por piel. Se ubican inferiores a la Línea pectinea.

Dolor anal continuo. En la inspección del ano se observa, en

el margen anal, uno o varios nódulos subcutáneos, violáceos-azulados, dolorosos y duros al

tacto, recubiertos de piel edematosa y en ocasiones

ulcerada con salida parcial del trombo.

Analgésicos/AINE orales (metamizol magnésico de 0,5-2 g o ibuprofeno de

400-600 mg cada 8 h), baños de asiento con agua templada y anestésicos tópicos.

Entre las primeras 24 y 72 h debe realizarse una exéresis de la hemorroide

trombosada con anestesia local.

FISURA ANALLa fisura anal se define como una lesión ulcerada

mucosa de aspecto benigno, que se

extiende desde el margen anal a la línea pectínea sin

sobrepasarla.

Se ha vinculado clásicamente al

estreñimiento. Es más frecuente en la parte

posterior por ser menos protegido por el esfínter anal externo y por ser

menos irrigado (esfínter interno anal comprime los

vasos). Traumatismos.

Se clasifican, según el tiempo de evolución, en agudas y crónicas

(duración mayor de 6-8 semanas), y en función de su etiología, en idiopáticas o secundarias. La mayoría de las fisuras anales son idiopáticas y se localizan en

la línea media posterior.

Se sospecha en pacientes que describen un dolor desgarrante

con el paso de las deposiciones y postevacuación, asociado en

ocasiones a pequeños restos de sangre en el papel al limpiarse. El prurito y la secreción anal

suelen estar presentes en la fase crónica de la lesión. Inspección

anal.

Dieta rica en fibra, suplementos de fibra dietética, y analgésicos orales y/o

anestésico tópico en forma de gel. Baños de asiento con agua caliente 2 a 4 veces por día que reducen la hipertonía y el

dolor anal.Esfinterotomía lateral del Esfínter anal

interno. Efecto secundario: incontinencia anal leve.

PRÚRITO ANALSe caracteriza por crisis paroxísticas (exacerbación),

fundamentalmente nocturnas, de picor

en el ano y en la piel circundante al

orificio anal. Es más frecuente en los

varones.

Enfermedades como las fisuras (úlcera), las

fístulas (orificios) anales y las

hemorroides, la psoriasis, el eccema y

la dermatitis seborreica. Infecciones por bacterias, hongos

o parásitos. Antibióticos como las

tetraciclinas o la eritromicina. Diabetes. La mala higiene como la limpieza excesiva. Alimentos ácidos e hipercalóricos. La ansiedad y otras

causas psicológicas.

El prurito anal puede ser primario (idiopático) o secundario a una causa

identificada. El prurito anal puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la

aparición de un círculo vicioso de picor-lesiones por rascado-picor. En general, el prurito intenso suele ser de origen

psicógeno, mientras que el moderado es más indicativo de la etiología.

Es a menudo difícil, dado que hay que descartar todas las

causas de prurito mediante una cuidadosa anamnesis y una

exploración clínica general y especial de la región perineal.Las lesiones por prurito puede clasificarse según los criterios

del Washington Hospital Center en:

Grado I: piel roja e inflamada.Grado II: piel blanquecina

liquenificada.Grado III: piel liquenificada con

estrías, surcos o ulceraciones.

Suspender antibióticos, agentes tópicos o laxantes, así como alimento o bebida

causante (té, café, chocolate, colas, especias, bebidas alcohólicas, cítricos,

frutos secos).Mantener cortas las uñas para reducir las lesiones por rascado. Mantener el área perineal limpia y seca mediante baños

de asiento varias veces al día con agua o con una solución acuosa de

Permanganato Potásico. En los casos más intensos puede utilizarse pomadas o una loción antipruriginosa, antiséptica y

astringente, como la tintura de Castellani, 2 veces al día durante 3-4 semanas. El prurito nocturno intenso

puede aliviarse con la aplicación de una pequeña cantidad de crema de

hidrocortisona al 1% y la administración de antihistamínicos orales.

ABSCESOS ANORRECTALES:

Son infecciones localizadas en los

espacios adyacentes al ano y/o el recto.

Son entre 2 y 3 veces más frecuentes en

varones mayores de 30 años.

La infección se puede iniciar desde: fisura,

hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales de

la piel o lesiones traumáticas. Sin embargo, en la mayoría de pacientes

el origen es criptoglandular.

Según la localización: perianal, interesfinteriano, isquiorrectal y

supraesfinteriano.

Según la etiología:Específicas: traumático, cuerpo extraño, neoplasia, radioterapia, enfermedad de

CRONH, actinomicosis, inmunosupresión, micosis,

Inespecíficas: Crispoglandular.

El absceso anorrectal perianal o submucoso se caracteriza por la presencia de dolor constante, de

pocos días de evolución, que aumenta al andar y al sentarse,

también puede cursar con fiebre y cuadro séptico. Los abscesos

más profundos producen molestias en el recto, el

hipogastrio y, en ocasiones, la espalda, son impalpables

requieren: ecografía anal y rectal, TAC o Resonancia

magnética.

Se debe realizar lo antes posible un drenaje quirúrgico tanto si los abscesos

fluctúan como si no.Antibióticos en el momento del drenaje.

En el caso de que se sospeche la existencia de una enfermedad de Crohn,

los estudios complementarios se realizarán siempre tras el drenaje.

FÍSTULAS ANORRECTALES:

Es un trayecto tubular fibroso con

tejido de granulación que está abierto por

La mayoría de las fístulas anorrectales son la

Según las trayectorias seguidas en relación con los esfínteres anales, las fístulas anorrectales se clasifican en

Se manifiestan como supuración perineal de pus, sangre, moco y, en ocasiones, materia fecal. El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstrucción del

orificio secundario.

Las fístulas bajas (que no afectan al esfínter externo ni al músculo

puborrectal) se tratan quirúrgicamente por fistulectomía. Cuando el trayecto es

complejo o alto y la cirugía puede lesionar los esfínteres, quedando como

un orificio (primario o interno), en el

canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal

por uno o varios orificios

(secundarios).

evolución a la cronicidad de un absceso, de manera

que tienen el mismo origen etiológico.

cuatro grupos:- Interesfintéricas.- Transesfintéricas.- Supraesfintéricas.- Extraesfintéricas.

En la inspección se puede observar el orificio secundario y,

en ocasiones, al apretar la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno se observa mediante anuscopia o

rectoscopia.Exploración bajo anestesia,

Ecografía endoanal, TAC y RM.

secuela una incontinencia fecal, se deben realizar técnicas quirúrgicas

específicas (setón, colgajo de avance mucoso, etc.). Si existe enfermedad de

Crohn hay que administrar el tratamiento específico de ésta y

programar el tratamiento quirúrgico menos agresivo. El sellado de la fístula con cola de fibrina puede ser viable en pacientes con riesgo de incontinencia.

INCONTINENCIA ANAL:

Es el escape involuntario de heces

o gases por el ano.

Idiopáticas.Neurológicas.

Ausencia de los esfínteres (Congénitos).

Debidas a debilidad esfinteriana secundaria a

traumatismos quirúrgicos, desgarros obstétricos,

accidentes, neuropatías selectivas del nervio

pudendo, y debilidad del musculo peborrectal.

Según la etiología: incontinencia primaria, cuando la causa radica en una

alteración a nivel de las estructuras anorrectales y neurológicas implicadas en la continencia fecal, e incontinencia secundaria cuando acontece a pesar de

la integridad de éstas.Según la existencia de lesiones: incontinencia fecal funcional e incontinencia fecal con lesiones

estructurales anorrectales.Según la gravedad: incontinencia

menor, escape de gases o heces líquidas e incontinencia mayor, escape de heces

sólidas.

Incontinencia fecal funcional. Paso incontrolado de material

fecal en personas mayores de 4 años con alteración funcional, se incluyen pequeñas lesiones del

esfínter o la inervación, pacientes con hábito defecatorio

normal. También se la incontinencia psicológica.

Incontinencia no funcional.En el adulto por debilidad esfinteriana secundaria a

traumatismos quirúrgicos, desgarros obstétricos, accidentes, neuropatías selectivas del nervio pudendo, y debilidad muscular. En el tacto anorrectal se detecta una disminución del tono, tanto en reposo (debilidad del EAI),

como tras contracción voluntaria.(debilidad del esfínter

anal externo).

Tratamiento quirúrgico:Esfinteroplastia con plicatura del

puborrectal: continencia postoperatoria entre el 80 y el 90%, siempre que no se

asocie a neuropatía grave.Trasposición de músculos (glúteos) con

neuroestimulación: tras fracaso de la estricturoplastia o en neuropatías

pudendas graves.Esfínter artificial: en ausencia de

esfínteres, neuropatía grave o fracaso de otras técnicas quirúrgicas.

Neurostimulación del nervio sacroEstá indicada en pacientes con

incontinencia en los que fracasa el tratamiento conservador y cuyos esfínteres anales estén íntegros o

presenten mínimas lesiones. Inicialmente se implanta temporalmente

un electrodo estimulador en S3, y en caso de observar mejoría de la

continencia se implanta de forma definitiva.

PROLAPSO RECTAL

COMPLETO:Es la protrusión de

todas las capas de la pared rectal a través del canal anal. Debe

No se conocen específicamente, podrían relacionarse defectos en

una o más de las estructuras que fijan el recto, ocurre con más

frecuencia en niños y en

Los síntomas son debidos al prolapso per se e incluyen

malestar perianal, sensación de evacuación incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal

con moco y, en ocasiones, sangre. Por lo general, se asocia

En los niños el tratamiento inicial debe ser siempre conservador mediante la reducción manual del prolapso y la

aplicación de medidas correctoras del esfuerzo defecatorio. En los adultos, además de medidas conservadoras, el tratamiento se basa en la aplicación de

distinguirse del prolapso mucoso, en el que sólo protruye

la mucosa, y del prolapso rectal

interno, en el que la porción superior del recto y/o el sigma se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio

anal.

ancianos. Defectos del músculo pélvico,

congénito o adquirido. Fondo de saco peritoneo pélvico anormalmente bajo. Pobre fijación del

recto a la pelvis. Hipotonia del suelo

pélvico, falla del elevador del ano o puborectalis. Lactantes y niños con

diarreas, desnutrición y malos hábitos defecatorios.

a debilidad esfinteriana (fundamentalmente del EAI) y

de los músculos del suelo pélvico, y en el 26-80% de los

casos a incontinencia anal.Inspección visual del periné en

reposo y tras un esfuerzo defecatorio para observar la protrusión del recto con una

mucosa muy enrojecida.

diferentes técnicas quirúrgicas que persiguen la fijación del recto

(rectopexia). Estas técnicas se pueden realizar por vía transabdominal, abierta

o laparoscópica, o por vía perineal.

PROLAPSO RECTAL INTERNO

Hipotonía del esfínter, incontinencia anal, estiptisis, diarrea,

esfuerzos abdominales durante la defecación o micción, acompñados a medudo por hipertrofia

prostática y hemorroides.

Es más complejo y exige la utilización del rectoscopio para

observar la protrusión en el momento del esfuerzo

defecatorio o la realización de defecografía. Predomina en las

mujeres, y el síntoma más frecuente es la sensación de

evacuación incompleta; además, pueden presentar tenesmo,

pesadez rectal, sensación de llenado pélvico y dolor en pelvis,

espalda o muslos.

Inicialmente debe ser siempre conservador, se dirige a evitar el esfuerzo defecatorio mediante

supositorios de glicerina, laxantes de masa y medidas educadoras. En

ausencia de respuesta, o cuando existe prolapso rectal asociado, debe

planificarse la cirugía. Es frecuente la existencia de recidivas.

SÍNDROME DEL ELEVADOR DEL

ANO:Se trata de una

entidad parcialmente conocida en la que existe dolor crónico en la zona alta del

recto, que el paciente describe como una sensación de peso o

Se cree que está originado por espasmos de los

músculos elevadores del ano.

Presencia de las siguientes características durante al menos 12 semanas, no necesariamenteconsecutivas, en los últimos 6 meses: a) dolor rectal crónico recurrente; b) episodios de 20

min de duración o más; c) exclusión de otras causas de dolor rectal, como isquemia,

enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso,

fisura, hemorroides, prostatitis y

Intentar relajar los músculos elevadores del ano mediante baños de asiento, relajantes musculares (diazepam, metocarbamol, ciclobenceprina), corrientes electrogalvánicas y/o

entrenamiento mediante biofeedback, que consiste en ejercicios de la

musculatura esfinteriana, ayudados con la monitorización de la función de forma

visual o auditiva y coordinada con

ardor y que a menúdo empeora con

los movimientos defecatorios.

úlcera rectal solitaria, y d) dolor al traccionar el músculo

puborrectal en sentido posterior durante la exploración digital

anorrectal.

estímulos de percepción rectal.Debe evitarse la cirugía.

TUMORES DEL RECTO:

Neoplasias malignas del recto.

Etapa 0 (carcinoma in situ). El cáncer del recto en etapa 0 se encuentra solamente en el recubrimiento superior del recto.

Etapa I. El cáncer se ha diseminado más allá del recubrimiento superior del recto a la segunda y tercera capa e incluye la pared interior del recto, pero no se ha extendido a la pared exterior del

recto ni fuera del recto. También se conoce con el nombre de cáncer rectal Dukes A.

Etapa II. El cáncer se ha diseminado fuera del recto a tejidos También se conoce con el nombre de cáncer rectal Dukes B.

Etapa III. El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos También se conoce con el nombre de cáncer rectal Dukes C.

Etapa IV. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, tales como el hígado, los pulmones o los ovarios. También se conoce con

el nombre de cáncer rectal Dukes D.

Cambio en los hábitos de deposición. Sangre en las heces (ya sea color rojo muy vivo o

muy oscuro). Diarrea, estreñimiento, o sensación de que el intestino no se limpia.

Heces más delgadas de lo normal. Incomodidad abdominal

en general (dolor frecuente ocasionado por gases,

hinchazón, llenura o calambres). Perdida de peso sin razón

aparente. Cansancio permanente. Vómito. Examen

físico y antecedentes. Examen digital del recto. Proctoscopia. Colonoscopia. Biopsia. Ensayo de antígeno carcinoembrionario.

Tratamiento local: Electrocoagulación, criocirugía, radioterapia de contacto y

vaporización con láser.Resección abdominoperineal con colostomía u Operación de Miles.

Indicación: Cáncer de recto por debajo de la unión del recto medio e inferior,

que no cubra los criterios para extirpación local. Si hay metástasis debe considerarse colostomía sin extirpación

rectal.Operación de Hartmann. Indicación:

Cáncer avanzado de recto por arriba de la unión de tercio medio e inferior.

Resección anterior baja con anastomosis colorrectal. Indicación:

Cáncer de recto superior con signos de curabilidad.

Resecciones abdominotransanales u Operaciones de Pull-through. Estas

intervenciones indicadas para cáncer de recto inferior en pacientes a quienes se

quiere evitar una colostomía.

UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJAESCUELA DE MEDICINA

ANATOMÍA