UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

OPTOMETRIA CLINICA II

OPTOMETRÍA

DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIÑO

HUANCAYO

2009

Dedico este trabajo al ser todo poderoso; Dios, quien vela por el

bienestar de la humanidad, a mis padres quienes día a día dan lo

mejor de si para que sea una persona de bien, a mi hermana quien es

mi razón de ser, a mis amigos que me apoyaron con sus consejos y a

todas las personas que contribuyeron con sus aportes para realizar el

presente trabajo.

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer al optómetra

las técnicas y procedimientos que puede utilizar para el examen y

diagnóstico de algunos problemas del paciente de forma que pueda

colaborar con la mejor forma posible en su desarrollo en la consulta.

DESARROLLO PSICOMOTOR

NACIMIENTO Y PRIMER MES

El tono muscular es decir, el estado de contracción que posee el músculo en ese momento del recién nacido es de flexión. El niño recién nacido permanece con sus piernas y brazos flectadas durante todo el día, incluso, si procedemos a estirar alguno de sus miembros, al soltar estos volverán automáticamente a su estado de flexión. Con esto podemos ver que sus músculos “extensores”, aquellos que le permitirá mas adelante estirar sus extremidades, no se han fortalecido completamente aun. Lo mismo, ocurre con la musculatura del cuello, esta no se encuentra lo suficientemente fuerte como para poder lograr levantar y sostener el peso de la cabeza.Solo logra estirar la cabeza de lado a lado estando acostado.

Es aquí donde podemos evidenciar alguna alteración en el tono de un recién nacido. Si el niño de la impresión de sostener la cabeza al levantarlo y presenta las piernas extendidas y rígidas, nos podríamos encontrar frente a un cuadro de hipertensión muscular. Si por el contrario, el niño presenta sus brazos y piernas flácidas y blandas permanentemente, se podría sospechar de un cuadro HIPOTONÍA MUSCULAR.

El recién nacido presenta una serie de reacciones llamadas REFLEJOS PRIMITIVOS que son desencadenados por estímulos del ambiente. Estos permiten evaluar el desarrollo, y también llevan al niño a obtener ciertas conductas, ya sea de defensa o que originan patrones de movimiento que darán información sensorial.

En este periodo, también comienzan a desarrollarse y agudizarse los otros sentidos, tacto, oído, visión, gusto, olfato y hacerse cada vez mas concientes.

2 y 3 meses

Al comenzar el segundo mes de vida continua el tono flexor en el niño, pero no tan marcado como en el mes anterior. Al colocarlo posición boca abajo, el niño logra levantar su cabeza para girarla. El niño patalea y mueve los brazos y piernas con más frecuencia. Este pataleo promueve el desarrollo de la articulación de la cabeza, previniendo posteriores dislocaciones.

El niño ya comienza a explorar sus propias sensaciones y movimientos.Le gusta que lo tomen, que le hagan cariño, que le hablen. Incluso aparece lo que se le denomina sonrisa social, cuando el niño sonríe como respuesta a la sonrisa de un adulto. Estimular sensorialmente al niño es fundamental en esta etapa, ya que ayudara a que este conozca su cuerpo y se vaya formando una identidad corporal propia.

4 y 6 meses

Llegando a los meses de edad, el niño al ser colocado boca abajo, levanta la cabeza en un ángulo de 45 grados con apoyo de los codos.Al sentar al niño desde la posición acostado, a los cuatro meses será capaz de mantener su cabeza alineada hasta sentarse; y a los cinco meses ya será capaz de realizar un esfuerzo activo de flexión para sentarse. Esta fijación de la cabeza le permitirá el mantenimiento de la mirada, y la exploración visual de su medio ambiente. Esta información dispondrá al niño inicial el impulso de querer tomar algún objeto y del

traslado, y lograr colocarse posteriormente en cuatro patas para gatear y alcanzar su objetivo.

También a sus cuatro meses se comienza a desarrollar la prehensión capacidad de tomar objetos con las manos y dedos. Al intentar tomar algún elemento, el niño llevará su mano a la línea media y en forme torpe arrastrará el objeto con el lado externo de la mano para cogerlo prehensión en rastrillo.Luego al siguiente mes ya será capaz de tomar el objeto con la palma de su mano flexionando los dedos todos juntos.

Aquí donde comienza la etapa del suelo donde el niño ejercitara su psicomotricidad en busca de sus objetivos.Intentara desplazarse y tomar objetos.Estos son fundamentales en su desarrollo como experiencia motora sensorial y de descubrimiento cognitivos.

7 y 8 meses

a partir de esta edad el tono muscular de las espaldas y cuello se hace mayor por lo tanto le permitirá al niño llegar a la posición sentada y mantenerse así sin apoyo.Una vez sentados por si solos, pueden avanzar en el desarrollo de la motricidad fina y manipuladora de los objetos.Además aparece la capacidad de transferir objeto de una mano a otra.

A los 8 meses el niño gatea sin problema.Gatear es fundamental en el desarrollo de la coordinación de ambos lados del cuerpo y la flexibilidad del tronco y rotaciones.

9 y 12 meses

En esta etapa el niño se prepara para adquirir la bipedestación y posteriormente la marcha. No se debe obligar a un niño a caminar antes de tiempo ya que muchas de sus estructuras aún no han madurado lo suficiente como para soportar el peso del cuerpo sin dañarse. La de ambulación forzada puede provocar que el niño pise mal y sus rodillas roten hacia dentro. A los 9 y 10 meses el niño ya puede mantenerse de pie, con apoyo en un comienzo y luego por si solo.

Respecto a la motricidad fina el niño comienza a adquirir la capacidad de oponer el pulgar a los dedos índice y medio y así lograr tomar los objetos cada vez más pequeños. E incluso al final del año ya puede soltar voluntariamente los objetos relajando la musculatura de la mano.

12 y 24 meses

Los primeros pasos empiezan a pararse cerca del año de edad se dan con una amplia base de sustentación piernas abiertas para dar mayor estabilidad y los brazos abierto y el cuerpo proyectado hacia delante con pasos que se dan son cortos y muy rápidos.

Cerca de los dos años el niño ya adquiere una mentalidad motriz es decir planifica mejor sus acciones es capaz de subir y bajar escaleras patear una pelota girar al caminar. En la motricidad fina mejora la manipulación de los objetos logrando hacer torres de cubos tomar la cuchara para comer arrojar una pelota y tomar el lápiz para hacer rayas sin intención.

Desarrollo del lenguaje

Período pre verbal 0 a 10 meses

El lenguaje receptivo se caracteriza por la creciente capacidad de localizar sonidos.

El lenguaje expresivo consiste en sonidos de vocales de tipo musical gorjeo que son interrumpidos por el llanto cuando el lactante tiene una necesidad.

Alrededor de tres meses comienza a vocalizar inmediatamente después de oír hablar a un adulto. Uno o dos meses más tarde se mantiene silencioso y adopta una postura que implica que realmente están escuchando al que habla.

A partir de los 6 meses esta atento a los sonidos que escucha a su alrededor e intenta imitarlos, le gusta mucho hacerlo, agrega consonantes a las vocales a y e, pronto parece iniciar conversaciones realiza vocalizaciones al azar por ejemplo papá.

Periodo de asignación de palabras 10 a 18 meses

En este periodo el niño se da cuenta de que las personas tienen nombres y los objetos rótulos.

El papa y mama vocalizados al asar se han reforzado, el niño reconoce y comprende su propio nombre y el significado del no, esto marca la iniciación del crecimiento exponencial del lenguaje receptivo.

Hacia los doce meses de edad algunos niños comprenden hasta 100 palabras; también pueden obedecer una consignación simple si la persona que habla utiliza un gesto. A comienzo del 2do año, ya no es necesario el gesto para que comprenda la consigna, el lenguaje expresivo progresa algo mas lentamente al final de este periodo el niño usa espontáneamente alrededor de 25 palabras, durante este periodo señalar algo con el dedo requiere importancia para las capacidades del lenguaje tanto receptivo como comprensivo señalar se ha convertido en un método de exploración en el dominio de resolución de problema mirar hacia donde señala el adulto es una capacidad es una capacidad de lenguaje receptivo, mas tarde el niño comienza a tomar partes en juegos de señalar y apuntar primero a los miembros de la familia y objetos, partes de cuerpo, prendas de vestir y figuras según se lo pidan. En una etapa posterior dirige su atención al adulto, y señala alternadamente al adulto deseando mientras vocaliza ejemplo; uh, uh.

Periodo de comunicación de palabras de 18 a 24 mesesAproximadamente 6 a 8 meses después de que pronuncian su primera labia por lo general los niños comienzan a combinar palabras.Las primeras combinaciones de palabras son telegrafía por que no contienen palabras de fundón es decir expresan frases de dos palabras. Por ejemplo el niño suele decir “mama zapato” tanto para decirle que le ponga el zapato , como para expresarle que ve el suyo .este tipo de lenguaje es la primera etapa de la capacidad del niño para “dramatizar” es decir formar frases con morfología y sintaxis adecuada, en este punto del desarrollo , un desconocido podría comprender por los a menos 50 del lenguaje del niño .por lo común el niño no combina palabras en frases verdaderas antes de adquirir un vocabulario expresivo alrededor de 50 palabras.El lenguaje prospera después de los dos años de edad.Para que esto se produzca es imprescindible establecer vínculos afectivos con los adultos de su entorno así pues la afectividad se convierte en el motor del desarrollo del lenguaje.

Desarrollo de la función sensorial

Sensibilidad cutánea

La respuesta al tacto puede lograrse en época tan temprana como a los dos meses de gestión esta respuesta es precursora del reflejo de búsqueda que es fácilmente provocada en el recién nacido al contacto del dedo de explorar con la mejilla del neonato. En general se acepta que a partir de los 32 semanas de gestación existe sensibilidad cutánea en todas las partes, es necesario para producir las respuestas del reflejo típico del recién nacido, como son el palmar,

el plantar y el Badkin o de Badisqui. Diferentes estudios han demostrado que a partir de los cinco días de vida la sensibilidad cutánea aumenta de manera significativa sin que hasta la fecha se con0osca con certeza la razón del fenómeno.

Sensibilidad vestibular

El sistema vestibular se desarrolla después del nacimiento y se encuentra integrado con otros sistemas sensoriales como es el caso de la visión con la que se logra la estabilidad de la postura a l mismo tiempo que permite que se identifiquen las aceleraciones corporales .la orientación de los tres canales semicirculares del oído interno proporcionan información interna al cerebro acerca de los movimientos rotativos ,horizontales y verticales del individuo , en virtud del desplazamiento del contenido de tal forma de que se ha demostrado de que estos canales están funcionando desde el nacimiento en virtud de la observación del nistagmo y contra nistagmo que se presenta en los niños cuando se produce rotación de la cabeza o cuando se hace moviendo respectivo .

Olfato y gusto

La sensibilidad a los estímulos olfatorios se a podido demostrar en el recién nacido por medio de estudios que pueden ser tan censillos como los aplicados a los niños mayores y adultos .al igual que sucede con el tacto la sensibilidad olfatoria aparentemente se incrementa durante los primeros días de vida, como lo demuestra el hecho de que después de los cuatro días de edad se requieren menos concentraciones de tintura asafétida para lograr respuestas olfatorias.Además de lo anterior al neonato es capaz de discriminar diferentes olores, como es el caso de que apartar de los 8 días o 10 días de haber nacido muestra una orientación preferencial y estable hacia el cogin que la madre usa en sus mamas para cubrir los pezones que cuando este corresponde al de otra mujer.

La sensibilidad al gusto también esta presente en el recién nacido aun cuando los trabajos realizados en este campo ha demostrado varias contradicciones .parece existir acuerdo general en que la capacidad del neonato para identificar los sabores dulce , agrio , y amargo esta fuera de duda , inferido esto por las expresiones faciales que muestra al exponerlo a estos sabores , mismos que son comparables a los que manifiesta los niños mayores a los adultos .

Sensibilidad auditiva

Una agudeza auditiva adecuada es esencial para el lenguaje hablado en el niño.Si el niño tiene una perdida de audición de cierta cuantía no corregida o que s imposible de corregir por su magnitud, se producirá un atraso

en su desarrollo global, no solo en el área del lenguaje .dicho retraso puede ser irrecuperable aun en el largo plazo.

Especial atención requieren los niños que han sufrido procesos estimados como riesgo de comprometer el aparato auditivo; peso inferior a 1500gr al nacer infecciones peri natales mal formaciones anatómicas de la cabeza y el cuello, niveles elevados de hiperbilirrubinemia indirecta , meningitis bacteriana , asfixia grave , etc.

La estructura del oído de un niño al nacer es , en termino generales, similar a la de un adulto , a excepción de algunos aspectos que condicionan ciertos cambios funcionales así, debido a que el canal auditivo en el recién nacido es mas corto que en el del adulto , se genera un desplazamiento hacia las altas frecuencias , lo que aunado el tamaño al tamaño de su cabeza condiciona que el tiempo de recepción simultanea del sonido sea menos eficaz y , como consecuencia lo es también la posibilidad de los osiculos del oído medio , así como la disten civilidad de la membrana timpánica son comparables con las del adulto .

El periodo critico para el desarrollo del lenguaje e s a grandes rasgos desde el nacimiento hasta los tres años y medio a cuatro años , de tal manera que es imperativo que la perdida de audición sea detectada lo mas precozmente posible es decir , desde recién nacido en adelante , la edad del niño va influir en la precisión con la cual se detecta la disminución de audición .la naturaleza de la respuesta auditiva es mas bien global he involuntaria en el recién nacido , tomándose voluntaria y mas precisa a medida de que el niño va creciendo no debe pensarse que un niño es demasiado pequeño para evaluar su estado de audición .en la mayoría de las edades puede obtenerse una estimación relativamente adecuada de la audición , que se va haciendo mas certeza a medida que el niño crece.

Evaluación de la audición en el recién nacido

La mayor parte de los estudios efectuados con recién nacidos han demostrado una disminución de la sensibilidad aumento del umbral al compararlo con el adulto. Las estimaciones de este déficit han oscilado entre 14 y 40dB, sin embargo cuando las estimaciones se han llevado acabo con potenciales auditivos evocado del tallo cerebral, las cifras han oscilado entre los 15 y 20dB.

El R. N. responden a un estimulo en forma relajada con una gama de respuestas diversas. Para presentar un estimulo sonoro basta con golpear las manos, usar la sonaja, etc.

Ante el sonido se podría observar la respuesta al sonido: reflejo de moro, cierre de los parpados, llanto, movimiento de piernas o cambio de en el ritmo de respiración… se ha demostrado que el desplazamiento de la cabeza hacia el sitio del sonido esta presente desde el momento de nacimiento, siempre y cuando se le permita al niño un tiempo de respuesta de 8 a 12 segundos… el ideal es que el niño este tranquilo en un sueño ligero; así las respuestas serán mas precisas. Un niño en el sueño profundo o llanto activo no esta en un buen momento para evaluar su audición. Si bien un sonido producido de la manera expuesta anteriormente tiene una gran gama de tonos y no puede precisar, oye por uno o los dos oídos, nos permitirá en forma clínica y sencilla tener una información respecto si el niño oye o no. A medida que el niño va creciendo, la intensidad del estimulo necesario para obtener respuesta va a ser menor. Los niños pequeños se adaptan rápidamente al sonido de manera que las primeras respuestas son las mas valiosas y debe hacer una separación de medio a un minuto entre el estimulo y otro de forma de contrarrestar la habitación. Asimismo, se deben evitar estímulos visuales o táctiles que puedan inducir falsos positivos.

Evaluación clínica de la Audición

Los lactantes a las 3 semanas pueden distinguir si una vos corresponde al movimiento de unos labios o al de una cinta.

A partir de las 6 semanas de vida la respuesta se aprecia una declinación en la respuesta auditiva la que reaparece a los 4 o 5 meses de vida.

Hacia los cuatro meses sonríe al oír la voz materna y tiene a detener su actividad para oír sonidos que se producen a su alrededor es decir, las repuestas reflejas al sonido van dando lugar a respuestas adquiridas.

Entre los 4 y 6 meses, hace un giro de cabeza rudimentario hacia el lugar de origen del sonido.A los 9 meses localiza el sonido proveniente de planos inferiores.Al año ubica sonidos procedentes de planos superiores.

Evaluación de la audición en lactantes

En el aspecto clínico son fundamentalmente los antecedentes familiares, peri natales y de patología previa.

En el lactante menor lo es la respuesta al estimulo sonoro, y en los mayores lo es la calidad del lenguaje la que nos orienta hacia el grado de hipoacusia que puede ser de conducción o neurosensorial.En caso de antecedentes de alto riesgo, debe considerarse una audiometría de potenciales evocados, la que puede ser seriada, pues no va informando sobre la maduración del sistema auditivo. En el niño mayor de 5 meses ya puede efectuarse una impedanciometría, y en el PRE escolar en adelante puede realizarse una audiometría convencional.

Desarrollo sensorial normal de la visión

Las funciones visuales tanto binocular como monocular, son adquiridas.El desarrollo motor y sensorial del ojo es un proceso que se inicia al nacer y termina al tercer y cuarto año de vida, se estabiliza de manera definitiva aproximadamente a los 7 u 8 años, y este es mas acelerado durante el primer año. Esto explica porque los procesos patológicos oculares que se producen antes de los tres años de edad y sobre todo durante el primer año tienen consecuencias potenciales graves, ya que perturban en el desarrollo de la visión monocular y binocular, por ejemplo la perdida de la visión de un ojo en la temprana infancia resulta en estrabismo convergente; también diversos tipos de ambliopía pueden ser bien diagnosticado tras un pleno conocimiento de los diversos estadios de un desarrollo visual normal.

Los primeros estudios realizados en lactantes humanos utilizaron la observación de las respuestas del niño a la colisión inminente de objetos a su habilidad para alcanzar cosas, para inferir su perfección de la profundidad.Aunque estos estudios verificaron que la perfección de la profundidad mejoraba en función de ladead postnatal, no pudieron separar la mejoría debidas a la visión estereoscópica de las debidas a la tensión o las habilidades motrices… estudios recientes han mejorado nuestra comprensión del desarrollo binocular, limitando las señales del estimulo a la corrección binocular o disparidad binocular.

En el recién nacido

Cualquier padre puede atestiguar que el comportamiento visualmente guiado de los recién nacidos humanos es bastante primitivo.

Esta observación implica que la agudeza visual es todavía bastante mala en el nacimiento. El sistema del niño al nacer todavía no se ha desarrollado y necesita que ambos ojos reciban un número similar de estímulos para que la zona cerebral encargada de la visón se desarrolle.

Si por alguna circunstancia uno de los dos ojos no funciona adecuadamente, la agudeza visual disminuye y se produce unas alteraciones la visión binocular y ala ausencia de la visión estereoscópica o la capacidad que tenemos de tener una sensación de profundidad.

La agudeza visual indica el grado de capacidad del ojo para recibir los detalles del espacio y su valoraciones es el método mas idóneo para conocer el desarrollo de las funciones visuales. Ahora, se dispone de un cierto numero de métodos para comprobar de forma cuantitativa la visión de los bebes. Estas se técnicas se basan en métodos objetivos; en las cuales nos niños apenas tienen q colaborar y por lo tanto la A.V se obtiene de manera indigente como los potenciales evocados visuales, nistagmo opto cinético o las miradas preferenciales del niño hacia un estimulo visual en forma de patrón .... Pero las tres técnicas inciden en la que agudeza visual no es de mayor 20/ 400 al momento de nacer. La A.V mejora muy de prisa hasta un nivel de 20/20 en los dos primeros años de vida. este rápido refinamiento de la A.V discurre paralelo a la maduración de los mecanismos que controlan la acomodación, la visión estereoscópica, los movimientos suaves de seguimientos y también lo movimientos oculares sacaditos.

Anatómicamente, al nacer. El globo ocular alcanza apenas 70% del tamaño del ojo adulto. La hipermetropía es la condición óptica normal en el R.N y el lactante dado que el eje antero posterior del ojo es mas corto 18mm la nacer , frente a 24mm. En el adulto normalmente se observa en esta edad una hipermetropía de dos a tres dioptrías que va disminuyendo rápidamente con el desarrollo y crecimiento del ojo puede sin embargo una hipermetropía residual que tiene que hacerse manifiesta con lo años .

El diámetro cornial en el neonato es un 83% del diámetro de una cornea adulta, por ello un astigmatismo de 1.006d. Es muy frecuente en las primeras veces de vida.

Por su agudeza visual y ausencia de acomodación , el neonato es miope, pues cuenta con un enfoque perfecto una distancia focal fija de 20 a 30 cm. . Lo cual representa la distancia del bebe al pecho o al rostro de la madre mientras lo amamanta.

En el recién nacido la fijación visual frente aun estimulo luz como a rostro humano es algo inestable y el seguimiento se hace por movimientos no finos, de tipo sacadito. S in embargo por lo situado del párrafo anterior , y debido a que su oído bien desarrollado tiene preferencia portavoz femenina , sobre todo la de su madre es probable de que el bebe fije la mirada en ella.

Se dan cambios anatómicos fundamentales a todos lo niveles de las vía visuales para el desarrollo de la función visual.

L a macula humana esta inmadura al momento del parto. La fóvea esta todavía cubierta por múltiple s capas celulares y solo escasamente tapizada de conos ... Los conos son cortos y no bien diferenciados, lo que explica la ausencia de reflejos de fijación en el recién nacido . además mielinización de las vías visuales es incompleta al igual que el desarrollo de las dendritas y sinapsis al nivel del SNC.

En el recen nacido el movimiento ocular es independiente a los estímulos luminosos, constituye mas bien una respuesta a los reflejos propioceptivos de los canales semicirculares y músculos del cuello que informan sobre la posición de la cabeza este es un reflejo fisiológico de origen de estimular y estatoquinético que permite mover los ojos al unísono similar Alos de los mamíferos inferiores , al cual en unos meses mas se el agregaran los estímulos visuales y reflejos que dan al bebe la notició de posición

LOS REFLEJOS QUE SE PRESENTAN AL NACER SON:

Parpadeo a la luz Reflejo foco motor Reflejo de los ojos de muñeca Reflejo de resistencia pasiva a la apertura de los parparos

Al nacer lo ojos funcionan independientemente por ello la visión se limita ala pericón de la luz y del movimiento de los objetos en el campo visual los estímulos luminosos deben colocarse frente al niño , ya que los limites del campo visual del reciñe nacido , son menores que el niño mayor . En el R.N el campo visual se extiende 28 a cada lado del plano temporal 11 en el plano superior y 16 inferior. partir del segundo mes los limites del campo visual aumenta rápidamente hasta los valores definidos.

Al nacer tiene una A.V de 20 /800 al rededor de la primera semana una visión horizontal de 40 en contraste con los180 del adulto, como no alcanza la visión normal del adulto solo distingue formas grandes , en contrastes y rostros pro no detalles contornos y variaciones entre colores claros .

En cuanto el desarrollo vincular encontramos que al nacer existe ceguera estereoscópica, tendencias nasales de seguimiento y movimiento ocular OKN, Y alineamiento ocular

EL PRIMER TRIMESTRE

De la segunda a la cuarta semana:

Desaparece el reflejo del ojo de muñecaDistinguen un objeto móvilSe perfecciona el reflejo de fusiónSe presenta el reflejo de fusiónSe presenta el reflejo optecinético del tipo 1 por estimulación temprana nasal.

A las dos semanas están presentes movimientos de atracción por la fijación de la retina periférica hay fijación transitoria como generalmente molecular estimulo a 90cm de los ojos.

De la tercera ala cuarta semana:Comienza ha distinguir los primeros pálidos colores. Ve el contorno de los objetos con bastante claridad lo que les permite reconocer los rostros, sobre todo el de la madre.

DE la cuarta semana a la diez semana:Aparece el reflejo de convergenciaAparece el reflejo de acomodación, primero en un ojo y luego en el otro da la quinta y la séptima semana.

DURANTE ELPRIMER TRIMESTRE

Desde el primer al tercer mes, lo lactantes no suprimen cada ojo deforma alternativa , si no que superponen imágenes . Existen reflejos de fijación molecular. también se producen reflejos de fijación binocular frente a estímulos luminosos a menos de un m .la A.V es baja es capaz de mantenerla fijación visual , acompañada de sus pensión transitoria de actividad motora general en un arco de 130 grados horizontales y 60 grados vertical.

Segundo trimestre del tercer sexto mes

Comienza el desarrollo de la fusión estableHay preferencia de estereopsis por instauración de procesos de disparidades horizontal, bitemporal, binasal.Presencia de reflejos de acomodación convergencia pueden enfocar claramente objetos cercanos y distantes.Al sexto mes la estereopsis es de 1 de arco.Después de la aparición de la binocularidad, al 6to mes aparece el reflejo optocinético de tipo 2do por estimulación naso temporal.

A los 3 y 4 meses, la mayoría de objetos pequeños y algunos distinguen entre colores especialmente rojo y verde.

A los tres meses comienzan ha mostrar fusión binocular en forma de aversión de la rivalidad... entre los tres y seis meses u sensibilidad a las disparidades estereoscópicas mejora sistemáticamente .

La mayor parte de los estudios han utilizado disparidades de 0.5 aun grado de 30 a 60 minutos de arco para documentar el inicio de la visión estereoscópica en los lactantes humanos normales tienen lugar bruscamente Alos 3 y 5 meses..... Las hembras muestran visión estereoscópica cuatro semanas antes que los valores.

El brusco comienzo de la visión estereoscópica a los tres y cinco meses no puede imputarse a la inmadures de los fotos receptores de la retina mala A.V. del mismo modo no pude ser atribuida a los movimientos oculares de vergencia de inmaduros e imprecisos , ya que según v BIRCH Y col a pesar de que en los lactantes existen una gran tolerancia a errores de vergencia hasta 12 º a 12 dioptrías prismáticas estos nos mostraron visión estereoscópica de los tres a cinco meses de edad .

Al comprobar las respuestas de lo lactantes de a la disparidad vincular es importante descartar la posibilidad de que lo niños muestres simplemente una preferencia curiosidad ante los objetos vincular mente no correlacionados en caso contrario se esperaría que muestre preferencias por disparidades horizontales no verticales ya que solo ellas dan lugar a la visión estereoscópica .

El desarrollo pos natal de la función y visión estereoscópica de los lactantes humanos es paralela ¡ al espectro jerárquico de la función clínica binocular en tres niveles accedentes :

Percepción simultanea de imágenes monoculares Función de imágenesVisión estereoscópica.

A los cuatro meses los ojos del bebe tienen que estar bien alineados trabajando en conjunto para lograr la percepción de profundidad. El crecimiento de la distancia interpupilar pueden ser unos de cofactores que contribuyen a la aparición de lavación estereoscópica en la infancia; a mayor DIP mayor disparidad angular y elevación angular de la agudeza estereoscópica .

A los seis meses consigue una estéreo agudeza de 60seg de arco dando en este periodo un incremento de esta semana aun ritmo de 600seg DE arco por semana

Basándose en la respuesta de vergencia de los lactantes a las disparidades horizontales de 2,5ª 5º al fin concluyo que el Área de Panumm en los lactantes de menos de seis meses era mucho mayor que en los 6 a 12 meses de edad.

Tercer trimestre

A las 28 semanas, la fijación binocular esta establecida pero puede ser interrumpida fácilmente.A las 36 semanas aparece la percepción de profundidad, aunque muy débil.A los 7 y 8 meses se aclara el concepto de profundidad, compara las caras con los demás objetos. Ve los colores más vivos.

Mecanismo nervioso del desarrollo binocular normal:En la corteza estriada de la precisión de las conexiones sinápticas continúa durante muchos años más después del nacimiento. La densidad de las espinas dendríticas y de la sinapsis alcanza el máximo a los 8 meses de edad. Posteriormente disminuirá el nivel en un 40% durante varios años hasta llegar al nivel adulto normal.

La visión espacial aguda parece estar medidos por neuronas parvas celulares, que no adquieren una morfología céntrica en el NLG (núcleo geniculado lateral) hasta los 8 y 9 meses. En este período 8 y 9 meses la corteza visual pasa por su más rápido incremento de volumen.

8 a 10 meses la génesis de sinapsis alcanza su máximo en la corteza visual. Hasta los 10 meses ocurre un rápido incremento de sinapsis parvo celulares y un incremento inicial de la A. V. Seguido de una mejoría gradual durante los años siguientes.

Durante el tercer trimestre el niño tiene ampliamente desarrollada la sinergia, ojo, mano y juega con los objetos que lo atraen. Si se coloca un prisma a 10 dioptrías delante de un ojo, se observa un movimiento compensatorio de fusión para mantener la fijación bifoveal.

Cuarto trimestre desde los 9 a 12 meses

A las 40 semanas: Demuestra miradas de enfoque sobre los objetos, sigue visualmente de manera mas precisa en las direcciones horizontales y verticales.

De las 48 a 52 semanas: Agarra una cuerda con precisión, con localización ocular correlacionada. Mira intencionalmente las expresiones de la cara.Al cabo de un alo, el campo visual ya es de un adulto. El bebe evalúa correctamente tonto los detalles como las distancias.

Al concluir el primer año de vida, los fotorreceptores terminan su redistribución retiniana y la densidad máxima de conos en la fóvea se multiplica por cinco para llegar a la concentración que se encuentra en la retina adulta.

Hasta los 2 años:

Durante los dos primeros años, después del nacimiento, las vainas de mielina de las vías visuales crecen rápidamente.

Al momento de nacer las neuronas del cuerpo geniculado lateral tienen solo un 60% de su tamaño adulto, su volumen aumenta gradualmente hasta los dos años.

A los 18 meses: Demuestran preferencia por los componentes verticales en las actividades visuales.

Desde los 21 y 24 meses: Puede mantenerse extrema rotación, brevemente puede preferirse el rojo más que otros, empieza a actuar la acomodación con la mejor A. V.

Nacimiento a los tres meses: NACIMIENTO: Fotofobia moderada. Parpadeo a la luz Reflejo de cierre y contracción palpebral al intento de abrir los parpados Reflejo de cierre palpebral por excitación nasal Reflejo de peiper Reflejo ósculo vesticular Respuesta visual a un objeto luminoso

2da SEMANA: Desaparece el reflejo de peiper, fijación rudimentaria, transitoria generalmente monocular.

4ta SEMANA: Mira las caras, los objetos grandes en movimiento. Frunce el ceño y rechaza con parpadeo la luz intensa (linterna a 30cm. De los ojos) hay movimiento de persecución y fijación.Sigue un círculo de 10cm de diámetro, cuando se introduce en la línea de fijación a un arco de 90! Para evaluarlo, acostar al niño de espaldas en la mesa. Tomar la argolla a 10 y 15cm. de la cara del niño. Desplazado suavemente primero a un lado, luego al otro, describiendo un semicírculo sobre la cabeza del niño. Se puede repetir 3 veces. Observaremos que el niño sigue la argolla en forma continua en un ángulo de 90° desde la línea media a un costado o inversamente.

6ta SEMANA: Sigue el movimiento de la luz con versiones en sacudidos e inexactas, convergencia en sacudidos, mira sus manos cuando coinciden en la línea media. 8va SEMANA: Sigue el movimiento de la luz con versiones en sacudidos e inexactas, convergencia en sacudidos, mira sus manos cuando coinciden en la línea media.

12VA SEMANA: Sigue un objeto por 180° con movimiento discontinuos. Es decir que sigue la luz de la interna que se desplaza completamente de un lado a otro, con la mirada y rotando el cuello a uno u otro lado en forma continua, vence a los movimientos fisiológicos heterotróficos. Le gusta la luz y los colores.

De 3 a 6 meses:

14 SEMANAS: Sigue visualmente el rostro, sigue los objetos.16 SEMANAS: Asocia la vision con el uso de sus manos, retiene un objeto en su mano y lo observa.20 SEMANAS: Se organizan los reflejos acomodativos convergentes.Sigue visualmente a la maraca perdida. Respuesta de versión al sonido bien establecido. Demuestra interés por estímulos a 90cm. Se hace tímido en presencia de los extraños.24 SEMANAS: Discriminan entre conocidos y desconocidos. Puede mantener una fijación voluntaria en movimiento. Aparece la coordinación mano ojo.

De 6 a 9 meses:

26 SEMANAS: Le disgusta el prisma vertical. Trata de agarrar objetos dentro y fuera del alcance de sus manos, sin preferencia por alguno de ello.28 SEMANAS: Fijación binocular establecida pero puede ser interrumpido fácilmente. Puede discriminar entre figuras geométricas simples, de 3 a 8cm.36 SEMANAS: Aparece la percepción de profundidad, aunque muy débil los ojos guían los desplazamientos y cambios postulares.

De los 9 a 12 meses:

39 SEMANAS: Desarrolla el interés en objetos pequeños, desarrollo de la coordinación ojo mano (pinza). Se acerca a la pelotita con el dedo índice extendido, lo agarra por abajo como pinzas, demuestra preferencia por una de sus manos.40 SEMANAS: Inclina la cabeza hacia atrás para mirar hacia arriba.44 SEMANAS: Demuestra miradas de enfoque sobre los objetos. Puede seguir a las personas con los ojos y no con la cabeza. Sigue

visualmente de manera mas precisa en las direcciones horizontales y verticales.48 SEMANAS: Agarra la cuerda, localización ocular correlacionada, asocia figuras geométricas simples, juega con varios juguetes.52 SEMANAS: Da y recibe objetos. Se fija en las expresiones del rostro e imita.

De los 12 a 18 meses:

12 A 15 MESES: La visión es monocular, reconoce personajes de lejos, puede hacer trazos con los lápices sobre el papel. 15 A 18 MESES: Se interesa por las formas y las asocia con expresiones visuales, identifican semejanzas y diferencias. Mira con interés los cuadros.

De los 18 a 24 meses:

18 MESES: Corre hacia los objetos que se ve. Se desarrolla la orientación vertical (preferencia de los componentes verticales en actividades visuales).21 meses: Interpretación de los intervalos de espacio, aunque pobre. Se interesa en las láminas, hace marcas mediante manipuleo y exploración.2 años: Puede mantener extrema rotación lateral brevemente, puede referirse el color rojo mas que otros. No necesita de las manos para inspeccionar visualmente los objetos. Le gustan los Objetos.Aparición de los reflejos neurooftalmologicos y sensoriales

Reflejos Sensitivos

Parpadeo Reflejo:

El parpado es una oclusión rápida de la hendidura palpebral debido a la contracción del músculo orbicular de los parpados. El parpadeo reflejo presenta la reacción de una excitación o estimulo sensitivo de los anexos que es lo que con mayor facilidad origina la contracción palpebral especialmente de la cornea conjuntiva o piel del reborde palpebral.

El niño nacido al término de este reflejo es muy neto y el parpadeo va acompañado de movimientos de la cabeza, del cuello, de flexión y extensión de los miembros.

El parpadeo reflejo se provoca igualmente por la percusión encima de la orbita, sobre la grábela (reflejo de Betcherew) o por la persecución en la región suborbitarias en la emergencia del nervio suborbitario.

Contracción refleja de la hendidura palpebral por apertura forzada de los parpados:

En los primeros días de existencia del niño la abertura forzada de la hendidura palpebral provoca como reflejo de defensa la contracción del músculo orbicular de los parpados; esta contracción refleja y se acompaña de movimientos de la cabeza y de movimientos en aspa de molino de los miembros superiores e inferiores.

Reflejo de alejamiento:

Este consiste en que al colocar las manos sobre los parpados con el fin de separarlos el niño busca con sus manos las del observador en un movimiento defensivo. Aparece en la primera semana.

Reflejo de localización ocular:

Este reflejo evidencia la facultad que presenta el niño para localizar con su propia mano una excitación que afecta al globo y sus anexos, este reflejo aparece a la segunda semana en el niño nacido a termino, y sirve para determinar el grado de maduración.

Reflejo sensorio motores:

Reflejo de vor:

Al nacer ya existe un reflejo fisiológico de origen vestibular y estatoquinetico que permite mover los ojos al unísono. Es un reflejo incondicionado similar al de los mamíferos inferiores de esta ubicación, el reflejo de los ojos se evoluciona hacia el segundo mes de vida a la graduación de los movimientos conjugados del ojo.Se obtiene tomando al bebe con las dos manos de manera que su cara este enfrentando la nuestra. Giramos con el bebe de tres a cuatro vueltas completas hacia un lado y luego comienza un movimiento de nistagmo con la fase lenta hacia el mismo lado. Si nos detenemos le permitimos fijar la mirada, el nistagmo se detiene en algo menos de 8 segundos.Con esta maniobra podemos observar que en niños que no tienen desarrollada su capacidad visual no puede detener el nistagmo el que prolonga por más tiempo.Podemos inferir que las vías reflejan el nistagmo. También una parálisis del recto externo se puede diagnosticar aplicando este reflejo comparando los resultados de girar en ambos sentidos.

Reflejo foto motor:

Es la reacción de la pupila a la luz, se produce desde la primera semana. Con un chupete se facilita la obtención del reflejo ya que con la succión se relaja parcialmente la musculatura ocular. El reflejo foto motor es normal, su ausencia hace sospechar una alteración iridiana o una mala percepción luminosa.Reflejo foto motor en prematuros de 32 ss. Es de valor relativo por la dificultad de evaluarlo.

Reflejo óptico palpebral:

Este reflejo de defensa se provoca cuando un objeto se aproxima al ojo o frente a una intensa, dando lugar al cierre de la hendidura palpebral, es de aparición muy tardía y se presenta a partir del primer mes después del nacimiento.

Reflejo cocleo palpebral:

Consiste en el cierre de la hendidura palpebral provocada por la excitación del aparato auditivo mediante un ruido intenso, aparece en los primeros días.

Reflejos de ojos de muñeca:

Se obtiene rotando la cabeza hacia un lado. Los ojos giraran hacia el otro lado y luego se deslizaran a la posición de mirada adelante. Si bien es una incoordinación de los movimientos de los ojos con los de la cabeza, revela normalidad neuro oftalmológica en el prematuro y en el recién nacido hasta el mes de edad.

Reflejo de elevación de los ojos por excitación luminosa:

Para explorar y provocar este reflejo es preciso abrir los parpados durante el sueño.

Reflejo de mirada:

Consiste en una rotación de los ojos en dirección de un manantial que llama la atención del R.N. inicialmente estos movimientos son fugases pero repetidos según van transcurriendo los días, este reflejo se perfecciona y se acompaña de una detención de las actividades motoras, el pequeño se sorprende por la presencia de la luz de la linterna, mira el punto luminoso e interrumpe algunos segundos los movimientos del tronco y extremidades.

Reflejo de fijación:

Es adquirido por experiencias sensoriales repetidas, siendo necesaria para su puesta en marcha una sincronización entre los elementos receptores, aparato motor y la fijación entre los elementos como es la acomodación y convergencia, el reflejo de la fijación nos indica un próximo perfeccionamiento de la visión binocular del niño.

AGUDEZA VISUAL BINOCULAR FRENTE A LA MONOCULAR

A los 6 meses aproximadamente, la A. V. Binocular es superior a la monocular según el concepto de ingeniería que dice: dos receptores son mejor que uno

A lo largo de 6 meses, las diferencias agudeza Inter. ocular disminuye y surge las columnas de dominancias ocular.

Se puede decir que las diferencias de agudeza en los lactantes se correlacionan con la aparición de la visión estereoscópica, ya que, los lactantes que han adquirido visión estereoscópica a los 3 y 5 meses de edad que tienen diferencias de agudeza Inter. Ocular, que son tres veces menores que en los que no han adquirido.

Debido a que los músculos ciliares comienzan el desarrollo funcional a los 5 meses se organizan mejor los reflejos acomodativos convergentes.

DESARROLLO DEL PROCESAMIENTO DEL MOVIMIENTO BINOCULAR EN LA INFANCIA

Durante el desarrollo, las neuronas magno celulares aparecen antes que las parvo celulares, mientras que las vía magno celular en el nacimiento tiende a responder preferentemente antes los objetos que se mueven en dirección temporonasal en el campo visual.

La tendencia nasal a los movimientos de surgimiento es sustituida por movimiento de seguimiento simétrico naso temporales si el lactante desarrolla una binocularidad se evidencia como aversión de los estímulos no fundibles, atracción a los objetos estereoscópica y movimiento de vergencia para eliminar la disparidad binocular

producida cuando se sostiene un prisma horizontal delante de uno de los ojos.

DESARROLLO DE LA VERGENCIA Y ALINEAMIENTO BINOCULAR DE LOS OJOS

3 a 5 meses: los ejes visuales comienzan a establecer un alineamiento estable.

Antes de esta etapa muestran ángulos variables de la mala alineación ocular divergente y de movimientos oculares no conjugados. El factor principal que contribuye a la divergencia de los ejes visuales en la primera infancia es una debilidad relativa de convergencia.

La convergencia inestable de los neonatos, cambiando entre la infra y la supravergencia, se hace muy precisa a los 6 meses de edad, lo que implica un desarrollo sustancial de las aferencias de moto neuronas codificadoras de las convergencias.

El comienzo de la alineación ocular se produjo entre los 2 y 6 meses de vida pos natal en la mayoría de lactantes, lo que apoya el concepto de aparición de conexiones binoculares en la corteza visual durante un periodo de 3 y 5 meses, proporcionando señales para el movimiento conjugado de los ojos y el seguimiento simétrico nasotemporal.

MECANISMOS NERVIOSOS DEL DESARROLLO BINOCULAR NORMAL

Las incipientes columnas de dominante aferencias geniculadas en la corteza extraestriada aparecen claras y ya están maduras a los 6 meses.

La relativa madurez de estas conexiones laterales en la lamina IIVB, llamada estría de Genari podría explicar el rápido inicio de las diversas funciones magno celulares al comienzo de la vida humana: los lactantes humanos desarrollan PVE del tipo adulto, evocados por el movimiento y sensibilidad de alto contraste, fuertes movimientos oculares de seguimiento y vergencia y visión estereoscópica de grandes disparidades a los 3 y 5 meses.

Finalmente, al 4to mes termina la maduración de la macula desarrollo fóvea y la fijación se estabiliza. La A.V. De este periodo es de aproximadamente 5\ 50, que se mide por reflejos optoquinéticos o por técnicas de fijación preferencias.

BIBLIOGRAFIA

Optometría Pediátrica. F. Santa Cruz. Apuntes CBOO. Optometría Pediátrica. A. Rosenbloom, M. Morgan,

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Butterworth-Heinemann. 4. Eye Care for Infants Young Children. B. More.

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