Queridos Padres, Nos gustaria aprovechar el momento para darle las gracias por elegir nuestra oficina para el cuidado bucal de su hijo/a. Esperamos poder ayudar a su hijo/a a tener una gran sonrisa y mantenerse en una buena salud bucal. Ahora que usted ha hecho arreglos para la visita de su hijo/a a nuestra oficina, puede haber algunas preguntas que le gustaria hacer. La pregunta mas comun es: Como puedo preparar a mi hijo/a para su visita? Trate de estar relajada y a gusto consigo mismo. Su hijo percibira la ansiedad o el nerviosismo de su padres. Digale a su hijo/a que contaremos, cepillaremos y limpiaremos sus dientes. Tal vez sea necesario tomar unas “fotografias” especiales de sus dientes llamadas “rayos x”. Tambien pondremos vitaminas para que asi sus dientes crezcan sanos y fuertes. Por favor, no use palabras como “dolor, sacar, perforar y sobre todo aguja. Ya que les puede causar temor. Evite frases como “el doctor no te hara daño” o “solo dolera un poco”. (Si yo le digo a usted, “No pienses en el elefante gris grande” - que es lo primero que piensa? En el ELEFANTE! Eso es lo mismo que pasa con la palabra “dolor.”) Le explicaremos detalladamente cada uno de nuestros procedimientos a su hijo/a en términos que ella/él pueda entender antes de proceder. Tenga por seguro que vamos a tratar a su hijo/a con la misma ternura y compasion como nos gustaria que traten a nuestros propios seres queridos. Sin embargo, a pesar de todas nuestras mejores intenciones algunos ninos lloran y eso es completamente normal. En la primera visita, nos enfocaremos en las técnicas de salud oral para que puedan ser practicados por usted y su hijo. Un examen completo de los dientes y las estructuras de soporte se realizará y se evaluará la oclusión del niño/a (mordida). Radiografías (rayos x) seran tomadas si es necesario para poder ver esas estructuras y el problema pontencial que no son visibles solamente con el ojo. Nuestro enfasis esta en “prevencion” tanto en la oficina como en casa. Le recomendamos los examenes y limpiezas cada 6 meses. Debido a que los dientes primarios constituyen la base de la denticion adulta, haremos todo lo necesario para preservar la integridad de su hijo/a y al mismo tiempo nutrir una dentadura sana y una actitud relajada en cuanto al cuidado dental. Por favor, tenga en cuenta que se requiere de un padre, madre o tutor legal a todas las citas con el fin de facilitar la comunicacion y la atencion odontologica. Siempre estamos dispuestos a responder a sus preguntas individuales en cualquier momento. El objectivo de usted como padre es el mismo objectivo que el de nosotros: Mantener los dientes, la boca, y la sonrisa en una buena salud oral y para que este proceso sea lo más agradable y fácil para todos. El suyo en gran salud bucal, Scott Louis Goldstein, DDS

Este mini diccionario se proporciona a nuestros padres para explicar algunos de los términos que son únicos en nuestra práctica dental pediátrica. Esperamos que estos términos ayuden a reducir cualquier ansiedad que los niños (y sus padres) puedan tener sobre su visita al dentista. Esta es una forma que usamos para que los niños se sienten más cómodos en la práctica! Terminos de oficina: Termino Real: Camara Maquina de rayos x Fotografia Placas Jugo de naranja Anestesia local Almohada de diente Instrumento para abrir la boca Gelatina de diente Anestesia tópica Contador de dientes Explorador dental Sr. Sed Extractor de saliva Aspiradora Succión de alta velocidad Cepillo bailador Cepillo de profilaxis Carro de bomberos Pieza de mano con agua Motocicleta Pieza de mano sin agua Pasta de dientes Pasta profiláctica Vitaminas Fluoruro tópico Colas de conejo Bolas de algodón Shampoo y jabon de dientes Grabador Linterna electrica Unidad de fotopolimerización Anillo del diente Instrumento para sostener el diente Sombrilla Papel de goma Aire dulce Oxido nitroso Nariz de astronauta Pieza de nariz para el óxido nitroso Estrella platiada Amalgama (platiado) Estrella blanca Composito (blanco ) Pegamento dental Cemento dental Gorro Corona Chorro de agua Jeringa de aire/agua Pintura de diente Selladores Nosotros NUNCA usamos palabras como: DOLOR, LASTIMAR, REFLEJO NAUSEOSO, o VOMITAR!

Salud InPantil/Forrnulario para la 1-115torta Dental ADA American Dental Association' America's leading advocate for oral health

Nombre del Paciente ULTIMA INICIAL PRIMERA INICIAL

Apodo Fecha de Nacimiento

Nombre del Padre/Madre/Encargado Parentesco/Relacion con el Paciente

Direction DIRECCION POSTAL CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL

Telefono Casa Trabajo

Sexo M 0 F ❑

tHa tenido usted (padre/ madre/ encargado) o el paciente alguna de estas enfermedades o problemas? ❑ Si ❑ No

1. Tuberculosis active, 2. Tos persistente que ha durado mas de tres semanas, 3. Tos que produce sangre? Si su respuesta es SI a cualquiera de estos tres problemas, detengase por favor y devuelva este formulario a Ia recepcionista.

Ha tenido el nino un historial medico, o condiciones relacionadas con lo que sigue?

CI Anemia ❑ Huesos/Articulaciones ❑ Dolor de °dos 0 CorazOn 0 Higado 0 Ataques epilepticos Li Artritis 0 Cancer ❑ Epilepsia ❑ Hepatitis ❑ Sarampi6n 0 Anemia drepanocitica LI Asma ❑ Paralisis Cerebral ❑ Desmayos ❑ VIH +/SIDA ❑ Mononucleosis (drepanocitosis) 0 Vejiga ❑ Varicela 0 Atteraciones del ❑ Inmunizaciones (Vacunas) 0 Paperas (parotiditis) 0 Tiroides 0 Alteraciones ❑ Sinusitis CrOnica crecimiento ❑ Rinones ❑ Embarazo (adolescencia) ❑ Uso de tabaco/ drogas

Hemorragicas ❑ Diabetes 0 ado ❑ Alergia al latex 0 Fiebre reurnatica 0 Tuberculosis

Por favor anote el nombre y el numero de telefono del medico del nino:

Nombre del Medico Telefono

Historia del Nino Si No

1. ,Este el nino tomando algun remedio recetado y/o no recetado o suplementos vitaminicos en este momento? 1. ❑ ❑

Si es asi, por favor haga una lista: 2. ,Es el nino alergico a algunos remedios, i.e. penicilina, antibiOticos o a otros farmacos? Si es asi, explique for favor: 2. ❑ ❑

3. tEs el nino alergico a alguna otra cosa, como ciertos alimentos? Si es asi, explique for favor 3. ❑ ❑

4. C6mo describiria los habitos alimentarios del nino? 5. e,Ha tenido el nino una enfermedad grave alguna vez? Si es asi, ,cuando?: Describala por favor: 5. 0 ❑

6. LHa sido el nino hospitalizado alguna vez? 6. 0

7. ,Tien el nino un historial clinic° por alguna otra enfermedad? Si es asi, haga una lista por favor: 7. ❑ ❑

8. tHa recibido el nino alguna vez un anestesico general? 8. ❑ 0

9. ,Tien el nino alguna condition hereditaria? 9. 0 0

10. 6Tiene el nino algun defecto del habla? 10. 0 ❑

11. 6Ha tenido el nino alguna vez una transfusion sanguinea 9 11. 0 ❑

12. e;Tiene el nino alguna minusvalia fisica, mental o emocional? 12. ❑ ❑

13. LSufre el nino un sangramiento excesivo cuando se corta? 13. ❑ ❑

14. LEsta el nino recibiendo tratamiento por alguna enfermedad actualmente? 14. ❑ ❑

15. LEs esta la primera visits al dentista del nino? Si no es asi, 6cual fue la fecha de su Oltima visits al dentista? Fecha: 15. ❑ ❑

16. z•Ha tenido el nino algun problema con un tratamiento dental en el pasado? 16. ❑ ❑

17. LLe han tomado al nino una radiografia (rayos )t alguna vez? 17. ❑ ❑

18. ,Ha sufrido el nino alguna vez lesiones en la boca, en la cabeza o en los dientes? 18. ❑ ❑

19. ,Ha tenido el nino algOn problema con la erupciOn o con el recambio de dientes? 19. ❑ ❑

20. tHa tenido el nino algOn tratamiento de ortodoncia? 20. 0 ❑

21. /Akre tipo de ague bebe su nino? ❑ Agua domestica ❑ Agua de pozo ❑ Agua embotellada ❑ Agua filtrada 22. 4Toma el nino suplementos fluorados? 22. ❑ ❑

23. 4Usa dentifricos fluorados? 23. ❑ ❑

24. tCuantas veces al die se cepillan los dientes del nino? que horas se cepillan los dientes del nino? 24. D ❑

25. 6Se chupa el nino/a su dedo pulgar, otros dedos o un chupete? 25. ❑ ❑

26. que edad dejo el nino de usar el biberon? Edad LLa lactancia materna? Edad 27. tParticipa el nino en actividades recreativas energicas? 27. ❑ ❑

NOTA: Se encarece tanto al doctor como al paciente que discutan detalladamente todos los aspectos relevantes de Ia salud del paciente antes de empezar el tratamiento. Certifico que he leido y comprendido lo que aparece mas arriba. Reconozco que todas mis dudas sobre las preguntas de este formulario han sido respondidas satisfactoriamente. Yo no responsabilizare a mi dentista ni a ningun otro miembro de su personal por las medidas que puedan tomar debido a los errores o a las omisiones que yo haya podido cometer al completer este formulario.

Firma del Paciente/ Apoderado Fecha

A ser completado por el odontologo/a

Comentarios

Selo Para Uso de la Oficina: ❑ Alerta Medica Premedication ❑ Alergias ❑ Anestesia Revisado por

Fecha

C Asociacion Dental Americana, 2006

Para pedir mas copias Ilame al 1-800-947-4746 Formulario S503

o pidabs online en el sitio web www.adacatalog.org

Registracion del Paciente Informacion del paciente: Nombre: ______________ Apellido: _________________ Nombre preferido _______ Titular de la poliza: Nombre: ____________ Apellido: _______________ Fecha de nacimiento: ________ Direccion: __________________________________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ___________ Codigo Postal: _______ Numero de telefono: Casa ___________ Celular: ___________ Trabajo: ____________ Numero de el seguro social: ________________________ Numero de la licensia: _____________________________ Correo Electronico: ___________________________________________________ Información del seguro primario: Nombre del seguro: _________________ Relación con el asegurado: ________________ Numero de identificación del miembro: _______________________ Numero del seguro social del asegurador: ____________________ Fecha de nacimiento del asegurador: ________________________ Empleador: _____________________________________________ Direccion: ______________________________________________ Ciudad: _____________ Estado: ______________ Codigo postal: ____________

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Nombre del Paciente:______________________________________________ Direccion:_______________________________________________________ Ciudad/Estado/Codigo:_____________________________________________ Por medio de la presente concedo la autoridad a: Scott L. Goldstein, DDS Pediatric Dentistry of Long Island, PC 1719C North Ocean Avenue Medford, NY 11763 y/o al doctor o doctores en cargo de el cuidado del paciente cual nombre aparece encima, que administren cualquier tratamiento, o tratamiento dental que sea necesario o aconsejable en el diagnostico y el tratamiento de este paciente. Tambien autorizo a Pediatric Dentistry of Long Island, PC/Scott L. Goldstein, DDS y sus asociados a dar cualquier informacion pertinente a mi caso, en el curso de mi examinacion o tratamiento a las compañias de seguros,ajustadores o abogados si corresponden. Padre o Guardian:__________________________________________________ Firma:___________________________________________________________ Relacion al Paciente:_______________________________________________ Fecha:___________________________________________________________

PÓLIZA DE INFORMACION FINANCIARA

Nuestra oficina está dedicada a proporcionar la más alta atención de la salud dental de la calidad para sus hijos. Nosotros creemos que el mejor cuidado oral es basado en un entendimiento amistoso y mutuo entre el médico, el personal y las familias que tenemos el privilegio de servir. PAGO Tenga en cuenta que el padre o guardián que vaya a traer a la niña o niño a la cita será responsable por el pago de todas las cuotas professionals. Esperamos su pago al fin de cada visita. Para su conveniencia, aceptamos Visa, Mastercard, American Express, cheques personales, y dinero en efectivo. Saceptamosos su seguro, ud será responsable por cualquier copago antes de salir de la oficina. Si aceptamos su seguro y su seguro le permite ir fuera de la red, podemos aceptar la parte que su seguro pagará, sin embargo usted será responsable por el pago de la diferencia antes que salga de la oficina. Cualquier cuotas no pagadas por su compañía de seguro en 30 días serán enviados a usted para pago inmediato. Tres (3) citas perdidas, rotas o cancelaciones de último minuto resultara en despido de la práctica. Por Favor escoja el tipo de pago: Seguro/Copago □ Visa □ American Express □ Mastercard □ Cheque □ Efectivo □ CANCELACIONES Lamentablemente, emergencias pasan en la vida de todos y tienen prioridad inmediata sobre los planes programados. Sin embargo, le pedimos que nos deje saber 48 horas en avance si necesita cancelar, o va a faltar a la cita para poder darle su cita a otro niño que necesita el cuidado dental. En no hacerlo resultará en un cargo de $50 por la falta o por romper la cita. Seguro Dental. SEGURO DENTAL Todas las polizas de seguro son exclusivamente entre usted, el responsable y la compañía de seguros.Si usted tiene preguntas sobre su seguro, porfavor de llamar a su compania de seguro para poder tener una mejor explicación y detalles sobre su plan. Recomendamos a todos los padres que llamen a su compania de seguro para que ellos les explice sus beneficios. Yo, el padre/guardián entiendo the poliza financiera de Pediatric Dentistry of Long Island, PC y estoy de acuerdo con ello. Si tengo seguro yo solicito el pago de beneficios autorizados a hacerse a Pediatric Dentistry of Long Island, PC por los servicios prestados a mi por el proveedor. Leído y aceptado lo anterior. Nombre de le padre or guardian ________________________________________________ Firma Permanente en archivo __________________________________Fecha___________

Pec1 .1Q-Vric.' Lo• I 16yo,PC 11(i

AUTORIZACION PARA USAR Y REVELAR LA INFORMACION DE SALUD

PARTE A: AUTORIZACION DEL PACIENTE

Nombre:

Direccion:

Telefono:

E-mail:

Num. del Paciente: Num. Seguro Social:

PARTE B: AL PACIENTE — POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES DECLARACIONES CUIDADOSAMENTE

Proposito de la Autorizacion: Al firmar este formulario, usted nos dara su autorizacion para nosotros usar y reyelar su informacion protegida de salud para Ilevar a cabo su tratamiento, para procesar los pagos, y para las operaciones de cuidados de salud.

Aviso de las Practicas de Privacidad: Ud. tiene derecho a leer nuestro Aviso de las Practicas de Privacidad antes de decidir si firmara esta Autorizaci6n. Nuestro Aviso provee una descripcian de su tratamiento, el procesamiento de los pagos, y las operaciones de cuidados de salud, de las maneras en que usaremos y revelaremos su informaci6n protegida de salud, y otros asuntos importantes acerca de su informacion protegida de salud. Una copia de nuestro Aviso acomparia esta Autorizacion. Lo exhortamos a que lo lea cuidadosa y completamente antes de firmar la Autorizacion.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras practicas de privacidad como ha sido descrito en nuestro Aviso de las Practicas de Privacidad. Si cambiamos nuestras practicas de privacidad, emitiremos un Aviso de las Practicas de Privacidad revisado, que contendra los cambios. Esos cambios se pueden aplicar a cualquier informacion protegida de salud suya que tengamos.

Ud. puede obtener una copia de nuestro Aviso de las Practicas de Privacidad, incluyendo cualquier revision a nuestro Aviso, en cualquier momento comunicandose con:

Persona de Contacto:

Telefono:

E-mail:

Direcci6n:

Derecho a Revocar: Usted tendra derecho a revocar esta Autorizacion en cualquier momento sometiendonos una notificacian por escrito de su revocacion a la Persona de Contacto que aparece en la parte superior. Por favor comprenda que la revocacion de esta Autorizacion no afectara ninguna acci6n que hayamos tomado contando con esta Autorizacion antes de recibir su revocacion, y que podemos declinar darle o continuar su tratamiento si revoca esta Autorizaci6n.

{NOMBRE DEL CONSUCORIO}

Fax:

FIRMA

Yo, , he tenido la oportunidad para leer y considerar el contenido de este formulario de Autorizacion y su Aviso de las Practicas de Privacidad. Entiendo que, al firmar este formulario de Autorizacion, estoy dando mi autorizacian para que ustedes usen y revelen mi information protegida de salud para Ilevar a cabo el tratamiento, procesar los pagos y para as operaciones de los cuidados de salud.

Firma: Fecha:

Si esta Autorizacion esta firmada por el representante personal del paciente en representation del paciente, complete lo siguiente:

Nombre de Representante Personal:

Relation con el Paciente:

TIENE DERECHO A UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION DESPUES DE QUE LA FIRME.

Incluya una Autorizaci6n procesada en el expediente del paciente.

REVOCACIoN DE LA AUTORIZACION

Revoco mi Autorizacion para que ustedes puedan usar y revelar mi information protegida de salud para el tratamiento, procesar pagos, y las operaciones de cuidados de salud.

Entiendo que la revocation de mi Autorizacion no afectara ninguna action tomada por ustedes contando con mi Autorizacion antes de que ustedes hayan recibido por escrito este Aviso de Revocation. Entiendo ademas que ustedes pueden declinar tratarme o a continuar tratandome despues de que yo haya revocado mi Autorizacion.

Firma: Fecha:

ID 2002 American Dental Association

Todos los Derechos Reservados

La reproduction y el uso de este formulario por los dentistas y su personal estdn permitidos. Cualquier otro uso, duplicac ien o distribution de este formulario por cualquier otra entidad o persona requiere la previa aprobaci6n por escrito de la American Dental Association.

(Este Formulario es exclusivamente educativo, no constituye asesoramiento legal, y cubre solamente la ley federal, no la estatal, que este en vigor o propuesta el 27 de marzo de 2002. Cambios subsiguientes a la ley pueden requerir la revision del Formulario.)

Pe6 Den-1-15 -r or Lo ;lc 15/cirri, P, C {NOMBRE DEL CONSULfrOR10}

CONFIRMACION DE RECIBO DEL AVISO DE LAS PRACTICAS DE

PRIVACIDAD *Usted Puede Rehusarse a Firmar Esta Confirmacion*

Yo, , he recibido una copia del Aviso

de las Practicas de Privacidad de este consultorio.

Nombre en letra de imprenta

Firma

Fecha

Para uso del consultorio solamente

Intentamos obtener confirmaci6n por escrito del recibo de nuestro Aviso de las Practicas de Privacidad, pero no se pudo obtener la confirmacion porque:

❑ El individuo rehus6 firmar

❑ Barreras en la comunicaci6n prohibieron obtener la confirmaci6n

❑ Una situacion de emergencia nos impidi6 obtener la confirmaci6n

❑ Otras (Especifique por favor)

© 2002 American Dental Association

Todos los Derechos Reservados

La reproducci6n y el uso de este formulario por los dentistas y su personal estan permitidos. Cualquier otro uso, duplicacion o distribucion de este formulario por cualquier otra entidad o persona requiere la previa aprobaci6n por escrito de la American Dental Association.

(Este Formulario es exclusivamente educativo, no constituye asesoramiento legal, y cubre solamente la ley federal, no la estatal, que este en vigor o propuesta el 27 de marzo de 2002. Cambios subsiguientes a la ley pueden requerir la revision del Formulario.)

PQA l atr I L Deo -1-14471 Zv is I Si GI , 1°,6- {NOMBRE DEL CONSULTORIO}

AVISO DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION ACERCA DE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y

REVELADA Y COMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION.

POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACION DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.

NUESTRO DEBER POR LEY La ley federal y estatal nos requiere que mantengamos la privacidad de su informaci6n de salud. Tambien se nos requiere que le demos este Aviso acerca de nuestras practicas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos en lo que concierne a su informacion de salud. Dejoemos seguir las practicas de privacidad descritas en este Aviso mientras este en vigor. Este Aviso entra en vigor el op 03, oestara vigente hasta que lo reemplacemos.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras practicas de privacidad y los terminos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer que los cambios en nuestras practicas de privacidad y los nuevos terminos de nuestro Aviso sean aplicables a toda la informaci6n de salud que mantengamos, incluyendo la informacion de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras practicas de privacidad, cambiaremos este Aviso y tendremos el nuevo Aviso disponible para el que lo solicite.

Ud. puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para mayor informacion acerca de nuestras practicas de privacidad, o para obtener copias adicionales de este Aviso, sit -vase comunicarse con nosotros utilizando la informacion al final de este Aviso.

USOS Y FORMAS DE REVELAR LA INFORMACION DE SALUD Usamos y revelamos su informaci6n de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud. Por ejemplo:

Tratamiento: Podemos usar o revelar su informacion de salud a un medico u otro proveedor de servicios de salud que le este bri ndando tratamiento a usted.

Pagos: Podemos usar o revelar su informaciOn de salud para obtener pago por los servicios que nosotros le proveemos a usted.

Operaciones de los Cuidados de Salud: Podemos usar y revelar su informacion de salud en lo que se relaciona con nuestras operaciones de cuidados de salud. Las operaciones de cuidados de salud incluyen las actividades de evaluaci6n y mejoramiento de la calidad, la revision de la competencia o las calificaciones de los profesionales de cuidados de salud, la evaluaci6n del rendimiento de los dentistas y proveedores, presentacion de programas de formacion, o las actividades para la acreditaci6n, certificacion, concesion de licencias y credenciales.

Su Autorizacion: Adernas de usar su informacion de saluct_para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud, usted puede darnos su autorizacion por escrito para usar su informacion de salud o para revelarla a cualquiera para cualquier proposito. Si Ud. nos da una autorizacion, puede revbcarla porescrito en cualquier momento. Su revocacion no afectara ningOn use o revelacion permitida mientras la autorizacion estuvo vigente. A menos que nos de su autorizacion por escrito, no podemos ni usar ni revelar su inforrnaciOn de salud por ninguna raz6n excepto aquellas descritas en este Aviso.

Su Familia y sus Amigos: Debemos revelarle su informacion de salud a usted, como este. descrito en la seccion de los Derechos del Paciente en este Aviso. Podemos revelar su informaci6n de salud a algtin familiar, amigo u otra persona hasta el grado necesario para ayudar con sus cuidados de salud o con el pago por los cuidados de salud, pero solo si usted esta de acuerdo con que lo hagamos.

Personas Involucradas en su Cuidado: Podemos usar o revelar la informacion de salud para notificar, o ayudar en la notificacian de (incluyendo en la identificacion o localizacion) un familiar, su representante personal u otra persona responsable por su cuidado, acerca de su localizaciOn, su condiciOn general, o su muerte. Si se encuentra presente, entonces, antes de usar o revelar su informacion de salud, le proveeremos la oportunidad para objetar dichos usos o revelaciones. En el caso de que se encuentre incapacitado o en circunstancias de emergencia, revelaremos su informacion de salud basandonos en una determinacion usando nuestro juicio profesional y revelando solamente aquella informaci6n de salud que sea directamente relevante en la participacion de la persona on sus cuidados de salud. Usaremos tambien nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con las practicas usuales para hacer inferencias razonables acerca de su mejor interes al permitir a una persona recoger sus recetas, equipos medicos, radiograffas, u otras formas similares de informacion de salud.

Mercadeo de Servicios Relacionados a la Salud: No usaremos su informaciOn de salud para comunicaciones de mercadeo sin su autorizacion escrita.

Requerido por Ley: Podemos usar o revelar su informacion de salud cuando sea requerido por ley.

Abuso o Negligencia: Podemos revelar su informacion de salud a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible victima de abuso, negligencia, o violencia domestica o es victima posible de otros crimenes. Podemos revelar su informaciOn de salud hasta el grado necesario para evitar una amenaza seria a su salud o seguridad o la salud o la seguridad de otros.

Seguridad Nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la informacion de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar a los funcionarios federales autorizados la informaciOn de salud requerida para la inteligencia legal. contraespionaje, y otras actividades de la seguridad national. Podemos revelar a los funcionarios de una instituciOn penitenciaria o a un oficial de la policia que tenga la custodia legal la informacion de salud de un presidiario, o paciente bajo ciertas circunstancias.

Recordatorio de las Citas: Podemos usar o revelar su informaciOn de salud para proveerle recordatorios de las citas (tales como mensajes en el buzOn de voz, postales, o cartas).

DERECHOS DE LOS PACIENTES Acceso: Usted tiene derecho a mirar o a obtener copias de su informaciOn de salud, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato diferente a fotocopias. Usaremos el formato que usted solicite a menos que no sea factible. (Debe someter una solicitud por escrito para obtener acceso a su informaciOn de salud. Puede obtener un formulario para solicitar acceso usando la informacion de contacto que aparece al final de este A./is°. Le cobraremos una cantidad razonable basada en el costo de los gastos tales como las copias y el tiempo del personal. tambien solicitar acceso enviandonos una carta a la direccian al final de este Aviso. Si solicita copias, le cobraremos $0,,Vor cada pagina, $10o por hora por el tiempo que el personal necesite para localizar ycopiar su informacion de salud, y el franqueo si quiere que se le envien las copias por correo. Si solicita un formato diferente, le cobraremos una cantidad basada en el cost° de proporcionarle su informacion de salud en ese formato. Si lo prefiere, le prepararemos, por una cantidad, un resumen o una explicacion de su informacion de salud. Comuniquese con nosotros usando la informaci6n listada al final de este Aviso para obtener una explicacion completa de nuestros honorarios.)

Auditoria de las Revelaciones: Tiene derecho a recibir una lista de los casos en que su informacion de salud ha sido revelada por nosotros o por nuestros asociados para otros propositos que no fueron para el tratamiento, el pago, las operaciones de los cuidados de salud y ciertas otras actividades durante los altimos 6 anos, pero no antes del 14 de abril del 2003. Si Ud. solicita esta auditoria mas de una vez en un periodo de 12 meses, le podemos cobrar una cantidad razonable basada en el costo de responder a estas solicitudes adicionales.

Restricciones: Tiene derecho a solicitar que pongamos restricciones adicionales a nuestro uso o revelacian de su informaci6n de salud. No se nos requiere que aceptemos estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en una emergencia).

Comunicaci6n Alternativa: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su informacion de salud por metodos alternativos o a lugares alternativos. (Debe hacer su solicitud por escrito.) Su solicitud debe especificar el metodo o lugar alternativo, y proveer una explicacion satisfactoria de c6mo se haran los pagos bajo el metodo o en el lugar alternativo que haya solicitado.

Enmiendas: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su informacion de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por que la informacion debe ser enmendada.) Podemos denegar su solicitud bajo ciertas circunstancias.

Aviso Electronico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio Web o por correo electronic° (email), tiene derecho a recibir este Aviso por escrito.

PREGUNTAS Y QUEJAS Si desea mas informaciOn acerca de nuestras practicas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, comuniquese con nosotros por favor.

Si piensa que hemos violado sus derechos a la privacidad, o no esta de acuerdo con alguna decision que hemos tornado acerca del acceso a su informaciOn de salud o en respuesta a su solicitud para enmendar o restringir el uso o revelacion de su informacion de salud o para que nos comuniquemos con usted por metodos o a lugares alternativos, puede presentarnos una queja usando la informacion al final de este Aviso. Puede someter una queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. Le proveeremos la direcciOn para someter su queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. si lo solicita.

Respaldamos su derecho a la privacidad de su informaci6n de salud. No tomaremos represalias de ninguna clase si decide presentar una queja con nosotros o con el Departamento de Servicios Sociales y de Salud.

Funcionario de Contacto: 5.Ira Y1C 60 ids-rem Telefono (OI) (0‘q— 1-11--L2 Fax (f.,f0) .6-4/ - 2 IV

E-mail:

Direction: I 1 I C AIN-Fh Ocetin A v envie NI l l i b-3

CO 2002 American Dental Association

Todos los Derechos Reservados

La reproducci6n y el uso de este formulario por los dentistas y su personal estan permitidos. Cualquier otro uso, duplicacidn o distribution de este formulario por cualquier otra entidad o persona requiere la previa aprobacion por escrito de la American Dental Association.

(Este Formulario es exclusivamente educativo, no constituye asesoramiento legal, y cubre solamente la ley federal, no la estatal, que est6 en vigor o propuesta el 27 de marzo de 2002. Cambios subsiguientes a la ley pueden requerir la revision del Formulario.)