PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017

www.arnau.scs.es

EL NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL:

CARACTERÍSTIQUES I REPERCUSSIONS EN L’EDAT ADULTA

Dr. Jordi BoschUnitat Endocrinologia Pediàtrica. S de Pediatria

Hospital Universitari Arnau de Vilanova

Professor Associat Pediatria UdL 6 d’abril de 2017

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 2

2


NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

La definició actual de Nen Petit per l’EdatGestacional (PEG), es la d’un nadó amb pes i/o tallainferior a – 2 sds de la mitjana d’una població dereferència, per sexe i edat gestacional. Actualmentpodem recomanar les taules i gràfiques del EstudioTransversal Español de Crecimiento de l’any 2010.


4



Es convenient distingir entre el PEG amb restriccióde creixement i el nadó constitucionalment petit.

També podem pensar que alguns nadons amb pesi/o talla propers als límits de la normalitat podenhaver patit un retard en el seu creixement intrauterí



6



La incidència ha augmentat en la darrera

dècada

En països desenvolupats la principal causa es

la HTA, juntament amb hàbits tòxics

En països en vies de desenvolupament es la

malnutrició prèvia i durant la gestació la

principal causa

La majoria dels PEG (84%) fan un creixement

compensador en els primers mesos de vida

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut


L’etiologia del nen PEG pot ser de tipusfetal, ambiental, placentari o matern.

8


Etiología- Factores Maternos

FACTORES

MATERNOS

ENFERMEDADES

Preeclampsia

Hipertensión

Nefropatía

Diabetes (etapas avanzadas)

Colagenosis vasculares (como LES)

Hipoxia materna (cardiopatía cianótica, anemia crónica, enfermedad pulmonar crónica)

INFECCIÓN

Toxoplasmosis

Rubeola

Citomegalovirus

Herpes Virus

Malaria

Tripanosomiasis

VIH

ESTADO

NUTRICIONAL

Bajo peso antes del embarazo

Peso bajo durante el embarazo con aumento de peso inadecado

CONSUMO O

ABUSO DE

SUSTANCIAS

Tabaquismo

Alcohol

Drogas

Fármacos (como warfarina, antiepilépticos, antineoplásicos, antagosnistas del a. fólico)

*8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restrictions: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044–55


Etiología- Factores Útero-Placentarios

Se cree que los factores materno-placentarios , a menudo sin estar

identificados, son la causa de PEG en la mayoría de recién nacidos

con esta patología (70%). *

FACTORES

UTERO-PLACE

NTARIOS

FACTORES MACROSCÓPICOS DE LA

ESTRUCTURA PLACENTARIA

Arteria Umbilical única

Inserción velamentosa del cordón umbilical

Placenta bipolar

Hemangiomas placentarios

Infartos y lesiones focales

PERFUSIÓN UTEROPLACENTARIA

INSUFICIENTELugar de implantación inadecuado

PLACENTA PREVIA

PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA



Etiología- Factores Fetales y Demográficos

FACTORES

FETALES

ALTERACIONES DEL CARIOTIPO

Sd. Down

Sd. Edwards

Sd. Turner

Disgenesias gonadales

OTRAS ALTERACIONES

CROMOSÓMICAS

Delecciones autosómicas

Cromosomas anulares

ENFERMEDADES GENÉTICASAcondroplasia

Sd. Bloom

ANOMALÍAS CONGÉNITASSd. Potter

Alteraciones cardíacas

FACTORES

DEMOGRÁFICOS

EDAD MATERNAEdad muy joven

Edad avanzada

TALLA MATERNA

PESO MATERNO

RAZA DE AMBOS PROGENITORES

PARIDADNuliparidad

Gran multiparidad

HISTORIA MATERNA Parto previo de un niño SGA

OTROS Gestación múltiple



En el tipus I o simètric, el pes, la longitud i elperímetre cefàlic estan disminuïts però sonproporcionats. En el tipus II o asimètric quedaafecta el pes o la talla. El 75% del casospertanyen en aquest grup.

12



CARACTERÍSTIQUES DELS FENOTIPS DE PEG

SIMÈTRIC

ETIOPATOGÈNIA INTRÍNSECA

INCIDÈNCIA 25% EDAT GESTACIONAL AL

DIAGNÒSTIC

● < 28 SETMANES

NOMBRE DE CÈL·LULES ● REDUÏT

MIDA CÈL·LULES NORMAL

PC REDUÏT

IP NORMAL MALFORMACIONS FREQÜENTS

CREIXEMENT COMPENSADOR RAR

ASIMÈTRIC

ETIOPATOGÈNIA EXTRÍNSECA

INCIDÈNCIA 75%

EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC● >28 SETMANES

NOMBRE DE CÈL·LULES

● NORMAL

MIDA CÈL·LULES REDUÏT

PC NORMAL

IP REDUÏT

MALFORMACIONS RARES

CREIXEMENT COMPENSADOR

FREQÜENT

13


15

Gràfica en relació al pes

-100

0

100

200

300

400

500

600

700

800

-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

3,5 %


16

Gràfica en relació al talla

7 %

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

<-3 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 >3



La composició corporal del nen PEG es diferent

a la del adequat per l’edat gestacional

(AEG), amb una disminució de la grassa

corporal total, de la massa magra i del contingut

mineral ossi.

També destaca un menor massa muscular, amb

menys glucogen al múscul i al fetge, degut a

menys glucosa i insulina globals.



Aquests aspectes del seu metabolisme, poden

comportar en el nadó l’aparició de

hipoglucèmia, de hipotèrmia.

Si són a més a més preterme estan més

exposats a les complicacions de la prematuritat

en major grau que els que són adequats a l’edat

gestacional.



La majoria dels PEG tenen un “catch up” o

creixement recuperador, que pot ser intens en

els primers mesos de la vida postnatal.

Al voltant d’un 15% no fan “catch up” i això pot

fer que puguin ser tractats amb Hormona de

Creixement

● El 26 de junio de 2003, la European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), basada en datos de ensayos previos y

asimismo por la información proporcionada de la Food and Drug Administration (FDA) que ya tenía esta indicación desde julio de

2001, aprobó la posibilidad de tratar con GH a los niños PEG que no habían hecho un crecimiento recuperador postnatal


TRACTAMENT AMB GH

Els resultats de guany de talla són molt

variables, donat que es un grup heterogeni

Poden guanyar entre 0,7 i 2,0 SDS

Pot millorar el risc de malaltia cardiovascular futura al

reduir la TA, millorar el perfil lipídic i canviar la

composició corporal

Pot provocar resistència a la insulina que es

reversible al suspendre’l


Parámetros a monitorizar

• IGF-I/IGF-IBP3.

• Lípidos plasmáticos.

• Insulina/Glucemia.

• Tensión arterial.

• Peso/IMC.

• Edad ósea.


Aspectes puberals

En els PEG s’ha demostrat nivells mes elevats deDHEAs, que es el marcador de l’adrenàrquia. Sovint tambétrobem Adrenarquia Precoç, definida com la presència depèl pubià, Odarquia, Axilarquia abans dels 8 anys en el casde les nenes i dels 9 anys en els nens.

Les nenes PEG que realitzen un creixement compensadorpostnatal ràpid, sobre tot de pes, presenten amb mésfreqüència Pubertat Precoç i pubertat avançada

Les adolescents amb antecedents PEG poden tenir unvolumen ovàric reduit i una menor freqüència ovulatoria



A Catalunya

● Les nenes PEG inicien la pubertat a una edat més

avançada que les nenes AEG.

● Presenten la menarquia uns 8-9 mesos abans i la

seva talla final està reduïda en uns 5 cm.

Ibañez L, Lopez Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Early metformin therapy to delay

menarche and augment height in girls with precocious pubarche. Fertility and Sterility 2011; 95:

727-30

27



Estudi a Israel

● Les nenes PEG sense creixement compensador, inicien la

pubertat uns 6 mesos abans que el promig.

● La pubertat es més ràpida i la seva estirada es produeix en

el nivell S2.

● Al inici la maduració òssia està retardada però avança molt

ràpid, i es produeix un tancament epifisari precoç donant

lloc a una talla final inferior a la prevista i a la talla dianaHohhen-Koelega ACS Puberty and adrenarche in small for gestational age children. Pediatr

Adolesc. Karger 2009;13: 127-133

28



Estudi a Italia

● Als 6-7 anys les nenes PEG tenen nivells més alts de

DHEAs, inicien el botó mamari de mitjana als 9,9

anys, respecte els 10,4 i tenen la menarquia als 11,9

anys vs 12,3 en nenes AEG

Ghirri P, Bernardini M et al Adrenarche, puberty development, age menarche and final height of full

term, born small for gestational age girls Gynecol Endocrinol 2001;1591-97

29



La restricció del creixement fetal pot

“reprogramar” els eixos hormonals fetals i

modificar la seqüència i progressió de la

pubertat.

30


Sindrome metabólico y PEG

El peso bajo al nacer (PEG) se correlaciona positivamente con la

prevalencia de síndrome metabólico.

% de niños SGA con Síndrome Metabólico vs. peso al nacer

0

5

10

15

20

25

30

35

<2475 2475-

2925

2925-

3375

3375-

3825

3825-

4274

> 4275

Peso al nacer (gr)

% d

e p

acie

nte

s c

on

Sín

dro

me

Me

tab

ólico

12. Barker D et al. Acta Paediatr Scand Suppl 1993;391:93–9



A l’any 1989 Barker1 va proposar la relació entre la mida alnaixement i la malaltia isquèmica cardíaca en l’edat adulta.

Una nutrició deficient en períodes crítics del desenvolupament teefectes permanents.

La nutrició fetal inadequada, per dèficit de nutrients ( mare oplacenta) o per l’augment de necessitats fetals ( ràpid creixementfetal) produeix canvis fisiològics en el fetus per adaptar-se.

● Reducció del creixement

● Manteniment del flux sanguini CEREBRAL adequat

Aquesta teoria suggereix que aquests canvis persisteixenpostnatalment i donen lloc a alteracions permanents en lacomposició corporal, l’estructura tissular i la fisiologia de l’organisme

Trobarem disminució de nefrones, cèl·lules musculars i beta –pancreàtiques.

1 Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989;2:577-80

32


Evolució a mig i llarg termini

Sabem que l’entorn desfavorable durant la vida intrauterina, quegenera una restricció del creixement fetal, augmenta el risc demalaltia coronaria, accidents vasculars cerebrals i DM 2 a l’edatadulta.

Els adults , amb antecedents de haver nascut PEG, i quedesenvolupen intolerància a hidrats de carboni i DM 2, escaracteritzen per presentar un ràpid guany de pes en els primers2-3 anys de vida, sense arribar a ser obesos.

Es creu que aquest rebot adipós es el factor de risc mes determinantper la seva aparició

Les mesures per prevenir aquestes patologies han de començar a lainfantessa i han d’anar dirigides no nomes a la població obesa, sinóals nens PEG que tinguin increments ràpids en el seu IMC



Un individu que ha estat un “estalviador” pot ser incapaç demantenir posteriorment una homeòstasis correcta al estaren un futur sobre nodrit, en un trastorn de “adaptació – desadaptació”.

Diferents estudis han mostrat el risc de desenvolupar HTA iDM 2 a l’edat adulta en homes i dones nascuts PEG queposteriorment s’han tornat obesos.

Age at Menarche and Type 2 Diabetes Risk The EPIC-InterAct study

CONCLUSIONS Women with history of early menarche have higher risk of type 2 diabetes in adulthood

Diabetes Care 2013;36:3526-3534

Per altra banda els efectes adversos de la HTA i laintolerància a la glucosa en un adult obès son majors si estracta d’una persona nascuda PEG

34



El catch-up produeix un excessiu dipòsit de greix

durant la recuperació nutricional que afavoreix

per si mateix una resistència a la insulina.

Aquest catch-up ràpid en els primers anys de la

vida es el responsable de les alteracions

metabòliques que pot presentar aquesta

població.

35



El guany de greix es un fet d’enorme importància enel procés de generació de resistència insulínica.

Els nadons PEG al néixer tenen menor nivell deinsulina.

A l’any de vida els que han fet un creixementrecuperador tenen nivells superiors de insulinabasal, i això es manté als 3 anys i també en edatsposteriors.

36


Aspectes neurològics

Els nens PEG tenen una reducció del volum

cerebral, i això es pot relacionar amb un inferior

desenvolupament cognitiu.

Es necessari detectar aquesta possibilitat i si es

possible iniciar teràpies d’estimulació que

afavoreixin les seves capacitats psicomotores


Desarrollo intelectual y psicosocial de niños PEG

Los niños nacidos PEG presentan riesgo de un

menor desarrollo emocional, intelectual y social.

Media SGA

(SD)

Media AGA

(SD)

Diferencia de

medias

IC al 95% de

las diferenciasP (t-test)

Full-scale IQ 106 (15) 110 (15) 4 2,6 0.0001

Performance IQ 108 (15) 112 (14) 4 2,7 0.0001

Verbal IQ 102 (15) 105 (15) 3 1,5 0.01

14. Sommerfelt K et al. Arch Dis Child 2000;83:25–30



Conèixer ja des de la primera revisió si el pacient es PEG

Afavorir sempre l’alletament matern

Controlar el creixement i comparar-lo en taules adequadesde referència.

Evitar un guany ràpid de pes en el primer any de vida

Seguir amb molta atenció el creixement en els primers 4anys, per valorar un possible tractament amb GH, i desprèsseguir-los per conèixer el procés puberal i la possibilitat dedetectar de manera precoç els pacients que poden teniralteracions del seu metabolisme hidrocarbonat i lipídic



S’ha de vigilar el IMC

● Fins el cinquè o sisè any ha de disminuir

● Els augments en aquest període es el que s’anomena “rebot

adipós” i està relacionat amb increments del risc de síndrome

metabòlic i d’obesitat en etapes posteriors.

● L’alimentació caldrà orientar-la adequadament fins arribar a la

pubertat amb bon IMC

● L’exercici físic ha de formar part de la seva vida de manera

regular

41


DERIVACIÓ A ENDOCRINOLOGIA PEDIÀTRICA

ABSÈNCIA DE CREIXEMENT

RECUPERADOR ( 3 anys)

● EDAT OSSIA i CORBA PRÈVIA. Dades

familiars de talla i Carnet de Salut

ESTUDI DE PUBARQUIA i/o

ADRENARQUIA PREMATURA

● Sobretot en nenes a partir dels 6-7 anys

HIPERANDROGENISME OVÀRIC

● Post menarquia 42



MOLTES GRÀCIES

44

PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017

Health & Medicine

Transcript of PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017