“PERFIL EPIDEMIOLOGICO Y CLINICO DE LAS PACIENTES CON ...

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS

INFORME FINAL DE LA TESIS DE GRADUACIÓN:

“PERFIL EPIDEMIOLOGICO Y CLINICO DE LAS PACIENTES CON HEMORRAGIA

POSTPARTO EN EL CENTRO OBSTETRICO DEL HOSPITAL NACIONAL DE LA

MUJER, JUNIO-DICIEMBRE 2016”

Presentado por:

DR. LUIS LEOPOLDO GONZÁLEZ DÍAZ

Para optar al Título de:

ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Asesor de tesis:

DR. JAVIER IGNACIO MENJIVAR DE AROSTEGUI

San Salvador, noviembre de 2017

Índice

Resumen 1

Introducción 2

Objetivos 3

Metodología de la investigación 4

Plan de tabulación y análisis de resultados 5

Presentación de resultados 6

Análisis y discusión de resultados 16

Conclusiones 18

Recomendaciones 19

Referencias bibliográficas 20

Anexos

1

Resumen

La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna

en el mundo, se hace relevante, por tanto, conocer los factores que originan o predisponen a

dicha entidad, con miras en la prevención.

El objetivo de esta investigación fue conocer el perfil clínico y epidemiológico de las

pacientes que han presentado hemorragia post parto en el Centro Obstétrico del Hospital

Nacional de la Mujer, así como las principales causas o factores determinantes de

Hemorragia Post parto.

Con el objetivo de conocer estas características clínicas y epidemiológicas, se realizó un

estudio descriptivo transversal en las pacientes que han verificado parto (vaginal y

abdominal) en el Centro Obstétrico del Hospital Nacional de la Mujer en el segundo trimestre

del año 2016. Los datos recopilados de los expedientes de las usuarias que se incluyeron en

el estudio, se registraron en un instrumento que posteriormente se utilizó para delimitar estas

características y conocer cuáles de ellas representaron los principales factores predisponentes

para hemorragia post parto.

Se identificó que la mayor proporción de casos de hemorragia post parto, se dio en mujeres

jóvenes, entre 18-23 años (58%), así mismo, las mujeres primíparas tuvieron la mayor

frecuencia de ésta entidad, 78% correspondiente a 39 casos; el sobrepeso y la obesidad se

presentó en la mayoría de las pacientes con hemorragia post parto (88% de los casos) y los

trastornos hipertensivos del embarazo, fueron la condición asociada con mayor frecuencia a

estas pacientes.

2

Introducción

La hemorragia obstétrica, junto a los trastornos hipertensivos y las infecciones, representan

las tres principales causas de morbimortalidad materna; durante los últimos años, se ha hecho

énfasis en la prevención, mediante la identificación temprana de factores que ponen en riesgo

a las pacientes obstétricas, de padecer cualquiera de estos eventos adversos a la salud.

Son diversos los factores que se asocian a la hemorragia obstétrica; la atonía uterina, los

traumatismos, la retención de restos placentarios y las coagulopatías figuran entre las

principales causas. De la identificación etiológica temprana y oportuna dependerá, por

mucho, el resultado satisfactorio para la salud materno-fetal.

En nuestro medio, la principal causa asociada a la hemorragia obstétrica, es la atonía uterina,

que no es más que la incapacidad de la fibra miometrial para contraerse en el postparto

inmediato, generando una pérdida cuantiosa de sangre.

Si se realiza una identificación temprana de los factores individuales que podrían condicionar

el desarrollo de hemorragia post parto en las pacientes atendidas en el Hospital de la Mujer,

podrán efectuarse medidas orientadas a la prevención.

Son muchos los factores que influyen en el aparecimiento de la hemorragia obstétrica

postparto, unos, propios de la madre y otros, que forman parte del proceso mismo de atención

del trabajo de parto y parto de las gestantes. Por ello es indispensable que se determinen

cuáles son los principales factores precipitantes, a través del conocimiento del perfil

epidemiológico y clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post parto en el

Centro Obstétrico del Hospital Nacional de la Mujer, en el periodo de junio a diciembre de

2016.

3

Objetivos

Objetivo General: Conocer el perfil clínico y epidemiológico de las pacientes que han

presentado hemorragia post parto en el Centro Obstétrico del Hospital Nacional de la Mujer,

así como las principales causas de Hemorragia Post parto.

Objetivos específicos:

Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes que han presentado hemorragia post

parto.

Identificar las características clínicas que presentan las pacientes que han desarrollado

hemorragia post parto

Definir las principales patologías asociadas a hemorragia post parto.

4

Metodología de la investigación:

Tipo de estudio: Descriptivo – transversal

Ubicación: Hospital Nacional de la mujer

Periodo: Junio a diciembre de 2016

Universo: Todas las mujeres que han verificado parto vaginal y abdominal y que hayan

presentado hemorragia post parto, en el Centro Obstétrico del Hospital Nacional de la Mujer.

Muestra: Comprende la revisión de expedientes de un total de 50 casos de Hemorragia post

parto presentados durante el periodo designado de la investigación, los datos fueron extraídos

del libro de registro diario de partos vaginales y cesáreas del centro obstétrico.

Criterios de inclusión

Mujeres que hayan verificado parto o cesárea únicamente en el Centro Obstétrico del

HNM

Pérdida estimada de sangre mayor de 500ml en parto vaginal, registrado en el censo

diario de Partos Vaginales

Pérdida estimada de sangre mayor a 1000ml en parto abdominal, registrado en el

censo diario de cesáreas.

Criterios de Exclusión

Mujeres cuyo parto haya sido en otro servicio o en otro centro hospitalario

Aquellos casos en los que los datos del parto o cesárea no estén registrados en el

censo diario del Centro Obstétrico

Expedientes con datos incompletos en el reporte de atención del parto o cesárea

Variables a estudiar:

1. Edad

2. Procedencia

3. Escolaridad

4. Vía del parto

5. Paridad

6. Co morbilidades

7. Estado nutricional

8. Inducción/conducción del parto.

9. Causa de HPP

10. Manejo de la hemorragia post parto.

5

Plan de Tabulación y Análisis de los resultados

Se hizo una revisión del registro de Partos vaginales y Cesáreas del Centro Obstétrico del

Hospital Nacional de la Mujer, para posterior mente solicitar dicho dato a ESDOMED (donde

se encontró un importante subregistro del diagnóstico de hemorragia post parto) para hacer

la revisión de expedientes clínicos a través del instrumento de recolección de datos;

posteriormente se efectuó el conteo manual de los datos recolectados utilizando una hoja de

Microsoft Office Word para vaciar y organizar la información.

Se elaboraron tablas con los resultados obtenidos utilizando hojas de cálculo de Microsoft

Excel. Para el análisis de los datos se aplicaron medidas de tendencia central como la moda,

mediana y media aritmética que permita generar un análisis objetivo con base en las variables

de estudio. Se diseñaron gráficos donde se plasmaron los resultados obtenidos en la

investigación con un adecuado análisis de tablas y gráficos.

Mecanismos de resguardo y confidencialidad de los datos:

Ningún nombre de las mujeres cuyos expedientes clínicos se revisaron, ha de exponerse en

ésta investigación, el instrumento de recolección de datos carece de esta información para

resguardar la identidad de las usuarias.

Se elaboró una nota dirigida al jefe de estadística y al comité de ética del Hospital nacional

de la Mujer para solicitar la revisión de los expedientes, misma que, se efectuó en el área de

estadística y archivo. Ningún expediente clínico fue extraído de las instalaciones del hospital.

Se realizó una base de datos para el uso exclusivo de investigador.

Los datos obtenidos para la investigación han sido resguardados por el investigador

únicamente, y serán almacenados por un periodo de 5 años posterior a lo cual serán

eliminados.

6

Presentación de los Resultados.

Objetivo: Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes que han presentado hemorragia

post parto.

1. Edad

8%

58%

12%

2%

20%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

10-17 años 18-23 años 24-29 años 30-37 años > 37 años

Cas

os

de

Hem

orr

agia

po

st p

arto

Rangos de edades

Rangos de edad de las pacientes que presentaron hemorragia post parto.

En la gráfica, se muestra el total de casos de hemorragia post parto,

agrupados en rangos de edad.

Fuente: ESDOMED, 2017

N=50

7


post parto.

2. Procedencia

Área de procedencia de las pacientes que presentaron Hemorragia

Post Parto

Área Urbana Área Rural

41 casos 9 casos

82% 18%

De un total de 50 casos de hemorragia post parto; 41 (82%) casos

correspondieron a mujeres que provienen de zonas urbanas del país,

en comparación con 9 casos (18%) que provenían del área rural.


8


post parto.

3. Escolaridad

66%

30%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Primaria Secundaria Universidad/técnico

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

Mayor grado académico alcanzado

Nivel educativo de las pacientes que presentaron hemorragia post parto

En ésta gráfica se plasma el nivel educativo máximo alcanzado, por las

mujeres que presentaron hemorragia post parto. 33 mujeres (66%)

asistieron a primaria, en comparación con 15 (30%) que alcanzaron

estudios secundarios y tan sólo 2 (4%) casos con estudios universitarios.


N=50

9


post parto.

4. Vía del parto

Vía de atención del parto de las usuarias que presentaron hemorragia post parto.

Parto Vaginal Cesárea

54% 46%

De un total de 50 casos estudiados; 23 (46%) partos atendidos, fueron por vía vaginal.

Mientras que 27 (54%) fueron cesáreas.


10

Objetivo: Conocer el perfil clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post parto.

5. Paridad

78%

18%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1 hijo 2-4 hijos > 5 hijos

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

segú

n p

arid

ad

Número de hijos

Paridad de las pacientes que presentaron hemorragia post parto

En la gráfica se refleja el porcentaje de casos de hemorragia post parto, con

respecto a la paridad de las usuarias. 39 casos (78%) corresponde a pacientes

con 1 hijo, mientras que 9 casos (18%) a mujeres con 2-4 hijos y sólo un pequeño

porcentaje 4% (2 casos) de mujeres con más de cinco hijos presentó HPP.


N=50

11

Objetivo: Conocer el perfil clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post

parto.

6. Estado nutricional

12%

44% 44%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Normopeso Sobrepeso Obesidad

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

Categoría nutricional

Estado Nutricional de las pacientes con HPP

En la gráfica se refleja el porcentaje de mujeres que presentaron obesidad

44% (22 pacientes), sobrepeso 44% (22 pacientes), peso adecuado 12%

(correspondiente a 6 pacientes) y desnutrición (0) según el cálculo de

índice de masa corporal.


N=50

12


parto.

7. Inducción/Conducción del parto

Uso de medicamentos para la conducción o inducción del trabajo de parto

Oxitocina Prostaglandinas

39% 17%

De los 23 partos vaginales que presentaron hemorragia post parto, 9 (39%) de éstas

pacientes recibió oxitócicos para la conducción del trabajo de parto; y a 4 (17%) se

les administró prostaglandinas para maduración cervical.


13


parto.

8. Causa de la Hemorragia Post Parto.

70%

26%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Tono Trauma Tejido

Po

rce

nta

je d

e c

aso

s

Etiología

Causa de la Hemorragia Post parto

La gráfica refleja las principales causas de Hemorragia post parto (Basada en la

estrategia “Las cuatro T”). Las alteraciones del tono representan un 70% (35 pacientes),

trauma en un 20% (13 pacientes), tejido o retención de restos placentarios en un 4% (2

pacientes).


N=50

14


parto.

9. Manejo de la Hemorragia Post parto

Tipo de manejo con el cual se resolvió la causa de hemorragia post parto.

Manejo Médico Manejo Quirúrgico

76% 24%

En la tabla se muestra, el manejo con el cual se trató la hemorragia post

parto, 38 casos, que corresponden a un 76% cedieron con manejo médico;

mientras que en un total de 12 casos (24%) hubo necesidad de

procedimientos quirúrgicos.


15

Objetivo: Conocer las principales patologías asociadas a Hemorragia post parto

10. Co morbilidades

30%

6% 6% 6%

18%

34%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

THE Infecciones Coagulopatías Endocrinopatías Otros NingunaPo

rce

nta

je d

e p

acie

nte

s co

n c

om

orb

ilid

ade

s

Condiciones mórbidas

Condiciones asociadas a las pacientesque presentaron hemorragia post parto.

El gráfico refleja las condiciones coexistentes, que complicaron los embarazos de las

pacientes con hemorragia post parto, siendo los Trastornos Hipertensivos (THE) la

comorbilidad más asociada a ésta (30%). Sin embargo, la mayoría de pacientes no tenía

ninguna condición mórbida.


N=50

16

Análisis y discusión de los resultados.

a) Perfil epidemiológico:

La edad materna de las pacientes incluidas en el estudio, comprendió mujeres entre

los 14 y los 38 años. Los cuales se presentaron en 5 grupos de edades; de éstos un 8%

correspondió al grupo entre 10-17 años, un 58% al grupo entre 18-23 años, un 12%

al grupo entre 24-29 años, sólo un 2% representa al grupo entre los 30-37 años y

finalmente un 20% se encontró en edad mayor a los 37 años.

En cuanto a la procedencia de las pacientes, un 82% (41 mujeres) son provenientes

del área urbana del país, mientras que un 18% (9 mujeres) eran procedentes del área

rural.

El nivel educativo o escolaridad de estas pacientes se ha agrupado en 4 ítems; un 66%

de las pacientes, alcanzó estudios en primaria, en comparación con un 30% (15

mujeres) tuvo estudios en secundaria, 4% (2 mujeres) poseían estudios Universitarios/

técnicos y ninguna de las pacientes tuvo nulos estudios.

b) Perfil clínico

De las cincuenta pacientes en el estudio, 46% (23 mujeres) verificaron parto por vía

vaginal, en comparación con un 54% (27 mujeres) cuya vía de evacuación fue la

cesárea, por diversas indicaciones. La paridad de estas mujeres se organizó en 4

grupos, un 78% (39 mujeres) tenía uno o dos hijos, un 18% (9 mujeres) 3-4 hijos, un

4% (2 mujeres) más de 6 hijos, y no hubo ninguna mujer cuya paridad estuviera entre

los 5-6 hijos.

En cuanto al estado nutricional, ninguna paciente se encontró en desnutrición, 12%

(6 mujeres) tenían peso normal, un 44% (22 pacientes) se encontró en sobrepeso, y el

mismo porcentaje, en obesidad, en cualquiera de sus grados.

Con respecto al uso de medicamentos para la inducción o conducción del trabajo de

parto, un 18% (9 pacientes) recibieron conducción con oxitocina, mientras que sólo

un 8% (4 pacientes) recibieron prostaglandinas para la inducción del parto.

Las causas de hemorragia post parto en las pacientes en estudio, fueron, a la cabeza,

las alteraciones del tono 70% (35 pacientes), trauma en un 20% (13 pacientes), tejido

o retención de restos placentarios en un 4% (2 pacientes) y ninguna alteración en la

trombina. El manejo de la hemorragia post parto fue médico en un 76% de los casos

(38 pacientes) y hubo necesidad de procedimientos quirúrgicos en un 24% de los

casos (12 pacientes).

17

c) Patologías o condiciones asociadas a la Hemorragia post parto.

Los trastornos hipertensivos del embarazo, son la condición que más se vio asociada

a los casos de HPP, en un 30% (15 casos); las infecciones, las coagulopatías y las

enfermedades endocrinológicas, se asociaron en un 6% cada una (3 casos

respectivamente); un 34% de los casos (17 pacientes) no tuvieron ninguna

enfermedad o condición asociada, mientras que un 18% (equivalente a 9 pacientes)

presentaron otras condiciones, dentro de las cuales, se incluye, la Ruptura prolongada

de membranas y la fibromatosis uterina.

18

Conclusiones

Si bien, la edad materna avanzada es un factor de riesgo teórico importante

para el desarrollo de hemorragia post parto, en este estudio, las edades de

aparecimiento más frecuente de esta complicación, fue entre 18 y 23 años.

La mayor proporción de pacientes cuyas gestaciones se complicaron con

hemorragia post parto, fueron del área urbana del país.

Es claro, que tanto el sobrepeso, como la obesidad (en cualquiera de sus

grados) representa un factor determinante en el desarrollo de hemorragia post

parto.

Las alteraciones del tono, se asociaron a una cantidad importante de casos de

Hemorragia post parto, seguido por los traumas del canal del parto o cesárea

y la retención de tejido (restos placentarios).

Los trastornos hipertensivos del embrazo fueron la condición mórbida que

más se asoció; sin embargo, la mayoría de las pacientes del estudio no padecen

ninguna co morbilidad.

19

Recomendaciones

Consulta o asesoría pre concepcional en toda mujer en edad reproductiva.

Programas de reducción de peso más estrictos, para las pacientes con sobrepeso u

obesidad, en los controles prenatales

Partos monitorizados para las pacientes en quienes se detecten factores de riesgo para

atonía uterina, siendo esta la principal causa de hemorragia post parto; así como tener

un mayor control del trabajo de parto de las pacientes con Trastornos Hipertensivos.

Evitar el subregistro de diagnósticos de egreso en los expedientes clínicos, mejorando

el llenado de la hoja de ESDOMED al alta de las pacientes.

20

Referencias bibliográficas

1. Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento de la hemorragia post parto. Cochrane Database Syst

Rev 2003; CD003249

2. Lobis S, Fry D, Paxton A Program note: applying the UN process indicators for

emergency obstetric care to the United States. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:203-20

3. Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies

complicated with early postpartum hemorrhage: a population- based study. J Matern Fetal

Neonatal Med. 2005 Sep;18(3):149-54.

4. Dildy GA 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol

2002; 45:330-20.

5. Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage

with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77:69-76.

6.Prendiville WJ. Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the

third stage of labor. Cochrane Database Syst Rev 2010. No: CD007412.

7. Begley CM, Gyte GM, Devane D, et al. Active versus expectant management for women

in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD007412.

8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third

stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD001808.

9. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Prophylactic use of ergot

alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005456.

10. Tuncalp O, Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Prostaglandins for preventing

postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:CD000494.

11. Jackson KW Jr, Allbert JR, Schemmer GK, et al. A randomized controlled trial

comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of

postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:873-7.

12. Romero A, Puertas A. Manejo activo del alumbramiento. Protocolos de Obstetricia

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. 2007. En www.ginehvngranada.com.

13.Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing

postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD006431.

Anexos

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS DE LA INVESTIGACION: “PERFIL

EPIDEMIOLOGICO Y CLINICO DE LAS PACIENTES CON HEMORRAGIA POSTPARTO EN

EL CENTRO OBSTETRICO DEL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER, JUNIO-

DICIEMBRE 2016”

Edad: ______

Domicilio Urbano: ____ Rural: _____ Estado Civil______

Nivel educativo: Primaria ___ Secundaria____ Universidad/técnico ____ Ninguno_____

Paridad: ______

Vía del parto: Vaginal: ____ Cesárea: ____ IMC______kg/m2

Comorbilidades: Si____ No: ____

¿Cúales?_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Se realizó inducción con prostaglandinas: Si: ____ No: ____

Número de dosis de Prostaglandinas: _____

Causa de la inducción:

________________________________________________________________________________

Se realizó conducción con oxitocina: Si____ No_____

Causa de la conducción:

________________________________________________________________________________

Horas de conducción: _______________

Horas del trabajo de parto____________

Pérdida estimada de sangre: ______________________________________

Resolvió con manejo Médico:________ Quirúrgico:_______

Oxitocicos__ PGs__ Metergyne__ ZEA___ B-Lynch __ Ligadura art___ HAT___

Presentó desgarros del canal del parto Si____ No_____

Presentó lesiones trans quirúrgicas en la cesárea Si____ No_____

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