PERIOPERATORIO Y PACIENTES EN

TTO CRÓNICO CON OPIOIDES Y

ADICTOS A OPIOIDES

Ángela Muñoz de Solano PalaciosAnestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor

Hospital Clínico San Carlos, Madrid

INTRODUCCIÓN

OPIOIDESIndicación a partir ’90:

DOLOR de tipo OSTEOARTICULAR, MIOFASCIAL o NEUROPÁTICO.

Los efectos beneficiosos a largo plazo sobre el alivio del DOLOR NO ONCOLÓGICO no están todavía demostrados (mejora de la capacidad funcional y calidad de vida global), pero si en cambio efectos deletéreos (adicción, hiperalgesia, trastornos cognitivos, ↓ de la función inmunitaria y reproductora).

En Europa, pacientes con DOLOR CRÓNICO consumen: 23 % Opioide DÉBIL. 5 % Opioide FUERTE.

Tratamientos de DESINTOXICACIÓN. Uso ABUSIVO de analgésicos opioides (EEUU 2002 un 1,8%).

INTRODUCCIÓN

El 19-39 % de la población española experimenta dolor crónico: Intensidad moderada-severa. > Prevalencia en ♀ y ancianos.

Dolor como: Síntoma de afección subyacente. Enfermedad en si misma.

Ansiedad, depresión, insomnio y astenia. Pacientes polimedicados. Interacciones farmacológicas–Perioperatorio.

INTRODUCCIÓNDOLOR: IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD

DOLOR CRÓNICO ↑ Rápido consumo de ANALGÉSICOS OPIOIDES

en los países desarrollados.

DOLOR AGUDO PERIOPERATORIODifícil manejo

en PACIENTES QUE CONSUMEN OPIOIDES DE FORMA CRÓNICA:

> Dolor postoperatorio. ↑ Requerimientos de opioides.

Precisamos conocimientos y habilidades para proporcionar una analgesia efectiva

a este grupo de pacientes.

TRATAMIENTO CRÓNICO CON OPIOIDES

Siguen el tratamiento de manera correcta. Trastorno adictivo (3- 19%):

Coexistencia de enfermedades psiquiátricas. Ansiedad. Trastorno de personalidad. Psicosis (consumidores de heroína).

Coexisten adicciones cruzadas (70%).(Nicotina, Alcohol, Cocaína, Marihuana, Bzds, …).

OPIOFOBIA*OPIOFOBIA*

Este uso ilícito conlleva a una predisposición del personal sanitario a reducir la prescripción de opioides*, lo

que hace a este tipo de pacientes especialmente vulnerables a no

conseguir un adecuado control del dolor postoperatorio.

ADICCIÓN(Dependencia y Tolerancia)

DESORDEN NEUROBIOLÓGICO CRÓNICO

CONLLEVA: USO ABERRANTE DEL OPIOIDE. COMPORTAMIENTO SOCIAL

INADAPTADO.IMPLICA:

PÉRDIDA DE AUTOCONTROL CONDUCE A:

USO COMPULSIVO. AUTODESTRUCTIVO.

NO ES LO MISMO QUE

ABUSO

DEPENDENCIA

DEPENDENCIA FÍSICA OPIOIDE: Alteraciones en la respuesta fisiológica resultantes de la adaptación de la unión opioide- receptor debido al consumo crónico.

Caracterizado por la presencia de ABSTINENCIA tras su abandono y que se revierte parcial o totalmente tras reiniciar su administración.

No suspender el fármaco bruscamente en el periodo preoperatorio → SD. DEPRIVACIÓN.

SD. DE DEPRIVACIÓN OPIOIDESIGNOS Y SÍNTOMAS DEBIDOS A HIPERACTIVIDAD TANTO DEL SISTEMA SIMPÁTICO COMO PARASIMPÁTICO, MEDIADOS POR:

EL PLEXO MIENTÉRICO Y LOS NÚCLEOS VAGAL E HIPOTALÁMICOS CEREBRALES.

CONSISTENTE EN: HTA, TAQUICARDIA, DIAFORESIS, DIARREA, TEMBLORES, MIOCLONIAS, TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (SACUDIDAS DE LAS

PIERNAS Y MOVIMIENTOS DE GIROS DEL CUERPO). MUY DESAGRADABLE PERO NO MORTAL. EL INICIO DE LOS SINTOMAS SEGÚN OPIOIDE:

MEPERIDINA O FENTANILO: 2- 6 HS. MORFINA O HEROÍNA: 6- 18 HS.

DURACIÓN ENTRE 5 Y 10 DÍAS. METADONA: PICO MÁS TARDIO 3- 21 DÍAS.

DURACIÓN DE 6- 7 SEMANAS.

TOLERANCIA

SE DESARROLLA PARA: ANALGESIA EUFORIA SEDACIÓN NAUSEAS DEPRESION RESPIRATORIA

NO SE DESARROLLA PARA: MIOSIS. ESTREÑIMIENTO

Necesidad de realizar una escalada en el curso del tto opioide. Descartar siempre:progresión de la enfermedad de base.

Mayor consumo de opioides intraoperatorio.

Mecanismo de adaptación farmacológica predecible:Pérdida progresiva de actividad sobre su receptor específico por una

exposición prolongada al agonista. Aumento de la dosis requerida para conseguir el mismo efecto analgésico.

TOLERANCIA

GRADO DE TOLERANCIA: En concordancia con el tipo y uso de opioide. >Tiempo de exposición- ↑ Tolerancia. > Dosis diaria requerida- ↑ Tolerancia.

TOLERANCIA CRUZADA: FÁRMACOS DEL MISMO GRUPO:

APARECE UNA RESISTENCIA A CONSEGUIR UN ADECUADO EFECTO ANALGÉSICO CON OTRO FÁRMACO OPIOIDE EN LOS PACIENTES HABITUADOS A FÁRMACOS DEL MISMO GRUPO.

LAS DIFERENTES VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: SISTÉMICA/EPIDURAL

CINÉTICA DE ASOCIACIÓN/DISOCIACIÓN DEL F- R:ACTIVIDAD INTRÍNSECA ALTA/BAJA

Structure of the first C2 domain from human KIAA1005 protein (mu opioid receptor)

Los pacientes en tratamiento crónico con opioides

presentan un

Conlleva ↑ consumo de analgésicos en el periodo postoperatorio.

FENÓMENO DE TOLERANCIA

HIPERALGESIADesviación hacia la izquierda de la curva que relaciona la

intensidad del estímulo con el grado de dolor observado: Un estimulo doloroso se percibe como uno de mayor intensidad. Un estimulo no doloroso se percibe como molesto (alodinia).

Cuando aparece después de un proceso quirúrgico: Hiperalgesia nociceptiva:

Sensibilización del SN por la lesión tisular y nerviosa. Hipoeralgesia farmacológica: Debido a fármacos empleados en la anestesia y a ttos

crónicos.

“TEORÍA DE LOS PROCESOS OPUESTOS”

Los opioides pueden modular y activar los sistemas inhibitorios y facilitadores de las vías del dolor,

Los fenómenos de hiperalgesia y tolerancia podrían atribuirse al predominio de los mecanismos pronociceptivos.

Los opioides, incluso con una exposición al fármaco de corta duración,

tienen la capacidad tanto de ↑ o ↓ el umbral de sensibilidad frente al estimulo doloroso,

del tal manera que su EFECTO GLOBAL será determinado por la interacción de los dos sistemas ANTI Y PRO nociceptivo

HIPERALGESIA

HIPERALGESIA POSTOPERATORIA

MANIFESTACIÓN CLÍNICA: ↑ Intensidad del dolor. ↑ Consumo de analgésicos. ↑ Morbilidad. ↑ Discomfort. Mayor presencia de dolor crónico. Mayor probabilidad de desarrollar un Sd. de dolor regional complejo.

DISMINUCIÓN DE LA HIPERALGESIA OPIOIDE EN EL PERIODO POSTOPERATORIO:

•KETAMINA (NMDA): Tras el uso intraoperatorio de fentanilo, remif o morfina. •ALFA 2 AGONISTA CLONIDINA.•INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA.•ROTACIÓN DE OPIOIDES: Los agonistas mu exhiben una mayor actividad pronociceptiva frente a los agosnistas K.

MANEJO PERIOPERATORIO

TERAPIA OPIOIDE CRÓNICA Y DOLOR POSTOPERATORIO

VARIABLES QUE INFLUYEN EN: UN PEOR CONTROL DEL DOLOR. ↑ REQUERIMIENTOS ANALGÉSICOS

POSTOPERATORIOS.

Sexo femenino y edad joven. Ansiedad y depresión. Presencia de dolor previo a la intervención. Cirugía compleja, de repetición y grandes incisiones. Anestesia general, dosis ↑ opioides intraoperatorios y

consumo preoperatorio de analgésicos.

IDENTIFICAR AL CONSUMIDOR HABITUAL DE OPIOIDES

Causa por la que toma su medicación. Vía de administración. Tipo de fármaco. Duración del tratamiento. Dosificación. Pauta de rescate. Efectos secundarios. Especialista médico que se lo prescribió. Acude o no a revisiones periódicas. Uso incorrecto y/o abusivo.

Estos pacientes subestiman su Tto opioide. No lo reflejan en las entrevistas médicas.PUEDE CAUSAR UN CUADRO DE DEPRIVACIÓN EN EL PERIODO PERIOPERATORIO.

PREOPERATORIO

HAY QUE DISEÑAR UN PLAN ANALGÉSICO GLOBAL DESDE LA CONSULTA PREANESTESICA

Administrar su medicación habitual la misma mañana de la intervención.

Debe de ser instruido de cómo: INGERIR SU OPIOIDE vo.: Duración efecto analgésico 12 hs. COLOCARSE EL PARCHE: “ 72 hs (13- 25 hs como t1/2 terminal,

el fentanilo, una vez retirado el parche). Si no se puede mantener el parche sustituir por una dosis

equivalente iv. Es útil aplicar un nuevo parche antes de la cirugía:

Niveles terapéuticos a las 6- 12 hs. Fentanilo rango 1,2- 40 hs. Puede ser necesario mantener una infusión basal iv. de opioide

iniciada en el periodo preanestésico y convertirla después en forma de administración PCA.

PREOPERATORIO II

TODOS LOS SISTEMAS IMPLANTADOS DE INFUSIÓN CONTINUA DE OPIOIDES EPIDURALES O

INTRATECALES SE MANTENDRAN DURANTE EL PERIODO

PERIOPERATORIO.

EXCEPCIÓN: Administración intratecal de relajante mm

antiespasmódico: BACLOFENOEs prudente su reducción o suspensión debido a la potenciación del bloqueo neuromm y sus efectos centrales (hipotensión y sedación excesiva).

PREOPERATORIO III

CONSUMIDORES DE HEROÍNA:

Se deberá administrar una dosis basal equianalgésica de morfina o metadona, oral o iv.

A veces es necesario canalizar una vía central por la imposibilidad de hacerlo en una periférica.

PREOPERATORIO IV

TRATADOS CON AGONISTAS PARCIALES BUPRENORFINA:

Se mantendrá su dosis habitual: Vía transdérmica. Dosis total diaria por vía sublingual dividida en tomas

cada 6- 8 hs. Si se interrumpe el tto, es necesario complementar

una dosis equivalente de morfina o metadona oral preoperatoria. Vigilar:

Depresión respiratoria. Aparición de Sd. Abstinencia tras reanudar el tto con

buprenorfina al suspender los agonistas opioides puros en el periodo postoperatorio.

PREOPERATORIO V

TTO DE DESHABITUACIÓN CON METADONA

Se mantendrá la toma matinal preoperatoria.

Puede presentar una gran variabilidad individual debido a su farmacocinética compleja: Metabolismo citocromo p 450. Eliminación bifásica:

Fase inicial α- Efecto analgésico: Duración 8- 12 hs. Fase tardía ß- riesgo de acumulación. Duración 30- 60 hs.

PERIOPERATORIO VI

TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS OPIOIDESNALTREXONA

Antagonista opioide oral de vida media larga. Se suspenderá por lo menos 24 hs antes de la

cirugía. Esto provocará una sensibilización del R mu

frente a los fármacos opioides, por lo que deben manejarse con cuidado para evitar una sedación excesiva.

EVITAR EL USO DE LA NALOXONA

Fármacos analgésicos no opioides

Paracetamol (4 gr/24 hs). AINEs AINEs Selectivos de la ciclooxigenasa 2:

Celecoxib: nula acción antiagregante plaquetaria.

Fármacos neuromoduladores (Estudio): ↓↓consumo de opioides en el postoperatorio:

Gabapentina: Dosis única 600 mg preop. Dosis 300- 1800 mg (1- 10 días postop.)

Pregabalina: Dosis 150 -300 mg/ día.

CONTROVERSIA

RIESGO DE ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GASTRICO: Retraso del vaciado gástrico. Mecanismos de acción central y periférico.

Alto riesgo de aspiración pulmonar en la inducción anestésica.

ARRITMIAS CARDIACAS:METADONA

Prolongación del interv QT > 500 ms: Arritmias ventriculares. Torsade de pointes.

♂, < 1 año de tto. Otros riesgos añadidos para tener arritmias. Dosis orales diarias >200 mg o la adm. Iv. del fármaco.

PERIODO PREOPERATORIO

INTRAOPERATORIO

PACIENTE CONSUMIDOR CRÓNICO (TOLERANTE)

Determinado por: Tipo de fármaco Dosis diaria requerida Interacción con el resto de las medicaciones Naturaleza y estadio de la enfermedad de base. Tipo de cirugía propuesta

INTRAPERATORIO II

Es necesario mantener una dosis basal de opioide (oral, transdermica, iv.)

Esperar un ↑ requerimientos analgésicos. Anestesia regional:

Neuroaxial (intratecal, epidural). Periférica (plexos nerviosos).

Infiltración de la herida quirúrgica. Si Anestesia general: Balanceada

Agente halogenado. Fs. Neuromoduladores (acción anti NMDA):

Ketamina: 0,25 mg/kg. Oxido nitroso.

Analgésicos no oipoides. Infusión continua de opioides (Fentanilo en su dosis

efectiva minima.)

INTRAOPERATORIO III

Se ha comprobado que Pacientes no dependientes de opioides:

Las perfusiones intraoperatoriasDOSIS ALTAS de REMIFENTANILO o FENTANILO

Fenómeno de rápida tolerancia. Hiperalgesia postoperatoria. ↑Analgésicos postoperatorios.

INTRAOPERATORIO IV

PARCHE TRANSDÉRMICO Alteración de las concentraciones plasmáticas:

Tipo de cirugía. Temperatura corporal. Calentamiento directo o indirecto del sistema de

administración: Hipotermia: ↓ [Fs]plasmática

Calentamiento: X 4 [fentanilo]plasmática

En la cirugía mayor en la que se prevea: Alteración de la temperatura corporal. Grandes aportes de fluidoterapia.

Sustituir el parche por una dosis de opioide equivalente iv. Agente halogenado:

Vasodilatación cutánea. Alteración flujo sanguíneo hepático arterial y suinusoidal.

TEORÍA DE LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA EFECTIVA MÍNIMA ANALGÉSICA DE FENTANILO

INTRAOPERATORIO V

SISTEMA EMPIRICO PARA HACER CUANTIFICABLE LOS REQUERIMIENTO INDIVIDUALES

INTRA Y POSTOPERATORIOS DE OPIOIDES

PERIOPERATORIO VI

1. REVERTIMOS BLOQUEO NEUROMM: El paciente respira espontáneamente. Mantenemos hipnosis (sevoflurano).

2. VIGILAMOS FRECUENCIA RESPIRATORIA:

Aporte extra de opioides iv. (morfina, fentanilo).

Hasta conseguir una FR 12 – 14 resp/min.

> 20 Resp/ minPupilas medias o dilatadas

PERIODO INTRAOPERATORIO

PERIODO POSTOPERATORIO

Riesgo de sobredosificación y sedación. Para obtener una adecuada pauta

anestésica: Monitorización Valoración periódica (vigilancia clínica):

FR FC Sat O2

Grado de dilatación pupilar Grado de sedación Escala de valoración del dolor

PERIODO POSTOPERATORIO II

Técnica regional continua. Periincisional. Bloqueo nervioso periférico/ central.

Antiinflamatorios de acción periférica. Analgésicos no opioides de acción central. Titulación adecuada de fármacos opioides.

ANALGESICOS NO OPIOIDES

TÉCNICA REGIONAL

OPIOIDES

CONTROL DEL

DOLOR

ABORDAJE MULTIMODAL

PERIODO POSTOPERATORIO III

ANALGESIA PERINEURAL PERIFÉRICA CONTINUA ADMINISTRACIÓN NEUROAXIAL DE OPIOIDES +/- ANESTESICO LOCAL OPIOIDES PARENTERALES (IC +/- PCA) ROTACIÓN DE OPIOIDES:

Finalidad de actuar sobre otros subtipos del R mu.

Se recomienda una pauta descendente de medicación

en coordinación con la unidad del dolor.

PERIODO POSTOPERATORIO

CONCLUSIONES

El adecuado control del dolor agudo postoperatorio: DERECHO FUNDAMENTAL DEL PACIENTE

Abordaje multimodal del tratamiento. Elección del tipo de combinación farmacológica, la

dosis adecuada, y la duración del tto. deben evaluarse de manera individual para optimizar su eficacia y minimizar los efectos adversos,

Los anestesiólogos son piedra angular- abordaje multidisciplinar. Son los encargados de instruir al resto de personal sanitario para que se cumpla: Pauta de analgesia prevista. Protocolo de vigilancia necesaria.

El PLEXO MIENTERICO (Auerbach)

Una de las dos redes de ganglios nerviosos que forman en conjunto el SISTEMA NERVIOSO ENTERICO (PLEXO MIENTÉRICO Y SUBMUCOSO).

Se localiza entre las capas musculares circular y longitudinal del intestino.

Sus neuronas se proyectan hacia: El músculo circular. Ganglios mientéricos. Ganglios de la submucosa. Epitelio.

Desempeñan un rol importante en la regulación y el control de la motilidad del intestino.