RICKART PEGUERO 1

Tema I

Perioperatorio y anestesiología

RICKART PEGUERO 2

SUBTEMAS-ITEMSGeneralidades Conceptos básicos

Preoperatorio y sus características:Anestesiología

Investigación inicial y monitoreoClasificación del riesgo, inducción y tipos

Intraoperatorio Incisiones, suturas, drenajes y manejo del dolor

Postoperatorio: Cuidado del paciente POP, cuidado de la herida y drenajes quirúrgicos, reposiciones.

RICKART PEGUERO 3

Generalidades conceptos básicos

Perioperatorio El perioperatorio es el proceso global que involucra las fases de la experiencia quirurgica, es decir, antes, durante y después de la cirugía [Preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio], recogiendo las innumerables e importantes tareas relacionadas con la intervención quirurgica misma, cada una de las cuales inicia y termina en un momento dado y preciso en una sucesión de eventos que al final constituyen la llamada experiencia quirúrgica

Fases del perioperatorio

El preoperatorio, es la parte del perioperatorio que abarca desde la primera visita del paciente al cirujano hasta su llegada al quirófano. El intraoperatorio define el espacio de tiempo comprendido entre la entrada al quirófano, específicamente a preanestesia, hasta la salida del quirófano.Mientras que el postoperatorio es la fase comprendida entre la salida de la sala de recuperación y el momento de la de alta definitiva, unos 28 a 30 días después del evento inicial. Cada una de las fases posee eventos que la tipifican y permiten reconocer al mismo tiempo, la prioridad en sus ejecuciones

RICKART PEGUERO 4

Preoperatorio

Preoperatorio.Procesos

Incluye la confección de la historia clínica y la realización del examen físico, con el objetivo de identificar problemas médicos pre y coexistentes y planificar de esa manera la atención quirúrgica. Envuelve además, el total aseguramiento del consentimiento informado, la realización de pruebas sanguíneas y la ejecución de las imágenes diagnósticas. Sobre la base de la información obtenida como resultados, se consigue la data necesaria para, tras una evaluación anestesiológica, valorar el riesgo quirurgico y clasificar el paciente quirurgico según su grado de exposición.

Investigación inicial y monitoreo.

La Investigación inicial y monitoreo se inicia con la evaluación del riesgo usando modelos diferentes y variados. El más usado es el propuesto pos la Asociación Americana de Anestesiología [ASA], que evalúa a los pacientes quirúrgicos en grados que van desde 1 hasta el 6 en orden creciente de riesgo de mortalidad

Puntos claves El punto clave del preoperatorio es el reconocimiento de áreas consideradas como importantes, tales como la cardiaca y la respiratoria, para optimizarlas antes de la entrada al quirófano, reduciendo de esta manera el riesgo de complicaciones derivadas de ellas.

RICKART PEGUERO 5

Tabla 1. Evaluación del riesgo por la tabla del ASA

Clase

Condición de base

I Saludable

II Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional

III Enfermedad sistémica moderada a severa con limitación funcional [ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo]

IV Enfermedad sistémica severa con amenaza de muerte y funcionalmente incapacitante[insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos]

V Sin expectativas de sobre vida en 24 horas con so sin tratamiento quirúrgico [ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo]

VI Donador de órganos

E Se adiciona esta sigla si la cirugía es de emergencia

RICKART PEGUERO 6

Procesos del preoperatorioTabaquismo

Uno de los factores más importantes como indicador de problemas respiratorios es el estado de fumador del paciente, ya que existen evidencias claras y contundentes de que al dejar de fumar, al menos seis [6] semanas antes del procedimiento quirurgico, reduce significativamente el riesgo de complicaciones respiratorias [Crabtree TD, General Surgery. Lippincott 2007].

Profilaxis Otra parte importante en esta etapa del manejo quirurgico es la profilaxis contra infecciones y contra la trombosis venosa profunda [TVP]

RICKART PEGUERO 7

Procesos del preoperatorioAntimicrobiana

Consiste en la administración de antibióticos, en los casos de riesgos de infección, o de anticoagulantes, en los casos de riesgo de trombosis. En el primero de los casos, la profilaxis antimicrobiana, se administran antibióticos con ciertas características con el objetivo de disminuir o reducir a su mínima expresión la magnitud del inóculo bacteriano antes del procedimiento, reduciendo significativamente las complicaciones infecciosas, la cual Pero su uso prolongado o mal fundamentado produce susceptibilidad a las infecciones por microorganismos resistentes tales como los asociados al estafilococo aureus resistente a la meticilina [MRSA]. Ejemplos: estudio clásico sobre la disminución de las tasas de infecciones en las heridas quirúrgicas con profilaxis versus las heridas sin profilaxis.

Antitrombótica

Sobre la profilaxis contra la trombosis venosa profunda [TVP], la cual es una complicación no poco común y si potencialmente catastrófica, su riesgo varía entre el 1% y el 30% o más aún, dependiendo de la presencia de factores relacionados, clasificándose como bajo, mediano o de alto riesgo.

RICKART PEGUERO 8

Epidemiología de las infecciones del sitio quirurgico [Cruse, 1980]

Tipo Definición

Tasa de infección sin antibióticos

[%]

Tasa de infección

con antibióticos

[%]Limpias No contaminación 1-5 0-1

Limpias-contaminadas*

Contaminación leve

10 1-2

Contaminadas* Contaminación leve-moderada

20-30 2-10

Sucias Contaminación grosera

>30 >10

Cruse PJ, Ford R. The epidemiology of Wound infection: a 10-year prospective study of 62, 939 wounds Surg Clin North Am. 1980; 60: 27–40

RICKART PEGUERO 9

Terapia antitrombótica

Riesgo trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar

Sobre la profilaxis contra la trombosis venosa profunda [TVP], la cual es una complicación no poco común y si potencialmente catastrófica, su riesgo varía entre el 1% y el 30% o más aún, dependiendo de la presencia de factores relacionados, clasificándose como bajo, mediano o de alto riesgo.

Alto riesgo

Los pacientes de alto riesgo [más de 40 años de edad y fracturas múltiples] que son sometidos a procedimientos quirurgicos importantes tendrán hasta un 80% de riesgo de TVP y hasta de un 5% de embolia pulmonar

RICKART PEGUERO 10

Terapia antitrombótica

Profilaxis

La profilaxis se logra mediante el uso de los únicos tres métodos ensayados y permanentes para tal objetivo: las medias de compresión aguda, la heparina de bajo molecular fraccionada y los dispositivos de compresión termoneumática. Todos los cuales son efecticos porque actúan fomentando el retorno venoso al prevenir el estancamiento venoso al reducir dramáticamente la congestión venosa en las extremidades inferiores.

Métodos

Los tres métodos son complementarios y suelen por tanto usarse de manera combinada, no mostrando, a través de ningún estudio conocido, una ventaja sobre los demás, y su uso sistemático es muy importante concediendo al paciente un beneficio óptimo en la potencial reducción de los riesgos de la TVP.

RICKART PEGUERO 11

Evaluación del riesgo de TVP [Peter Devitt. 2006]

Riesgo del

paciente/riesgo

del

procedimiento

Bajo Moderado Alto

Bajo [<40 años, no

fractura]

NP Heparina H+MCA+DCTN

Medio [> 40 años y 1

fractura]

Heparina Heparina H+MCA+DCTN

Grave [> 40 años y

fracturas múltiples]

H+MCA+DCTN H+MCA+DCTN H+MCA+DCTN

H= Heparina MCA=medias de

compression aguda

DCTN=dispositivos de compresión

termoneumática

Cruse PJ, Ford R. The epidemiology of Wound infection: a 10-year prospective study of 62, 939 wounds Surg Clin North Am. 1980; 60: 27–40

RICKART PEGUERO 12

Estomas y diabetes mellitus

Estomas

Es importante en este punto de la evaluación inicial y monitoreo discutir con el paciente y sus familiares los criterios sobre la creación de estomas, que es la construcción de una neo o nueva boca quirurgica a partir de intestino, ya sea este delgado o del colon, con el objetivo de descargar su contenido hacia el exterior, sobre todo heces fecales, que exige, por sus implicaciones legales, un tipo de explicación para ser consignada en el consentimiento informado.

RICKART PEGUERO 13

Diabetes

Debe manejarse primero con el control de la glicemia para pacientes con cirugías planificadas para bien temprano en la mañana, y para pacientes bajo régimen de hipoglucemiantes orales, los cuales deben ser suspendidos la noche anterior al procedimiento. Cuando los pacientes son insulino-dependientes, esta se puede usar en esta fase mediante dos métodos: el de la infusión de insulina de tasa variable, para controlar la glicemia periódicamente y ajustar la velocidad de infusión de insulina, al mismo tiempo que se administra una infusión de glucosa continuamente a lo largo de todo el periodo de la administración de insulina. Esta forma es laboriosa, pero ofrece mejor control y da mejore resultados. El otro método incluye la infusión única de insulina con glucosa y potasio, más simple, pero no permite ajustar las tasas de glucosa con la infusión por separado y permite la administración de grandes cantidades de agua libre.

Estomas y diabetes mellitus

RICKART PEGUERO 14

Anestesiología y preoperatorioMonitoreo

Tensión arterial, ya sea por el método no invasivo, usando un manguito de tamaño apropiado, en la mayoría de los casos colocados en el brazo, evitando los muslos con cortocircuitos AV o las líneas IV. Un manguito relativamente estrecho puede ocasionar lecturas falsas de presión arterial elevada. El monitoreo invasivo, mediante la colocación de una línea intraarterial para la toma de la TA, es usad0 ante los casos de hipotensión electiva, anticipación de variaciones de la TA y ante la necesidad de tomas frecuentes de muestras sanguíneas. Las líneas arteriales más frecuentemente usadas son la radial y la femoral.

El electrocardiograma [EKG] se usa para detectar disrritmias cardiacas, isquemia miocárdica y anomalías que son comunes bajo anestesia. Las derivaciones V2 y V5, [4EII al lado del esternón y 5to EII con LAA, la primera septal porque recoge información del septo IV o tabique y la segunda la actividad eléctrica de la cara lateral del VI] pueden detectar el 95% de las isquemias intraoperatorias, facilitando su sencilla y temprana intervención.

Conjuntamente, la oximetría de pulso, mediante un oxímetro colocado en cualquier tejido perfundido que pueda ser transiluminado, provee un estimado del nivel de oxigeno unido a hemoglobina en la sangre, detectando la hipoxemia de manera muy temprana. La saturación de oxigeno [SaO2] de niveles entre 70%, 80% y 90%, corresponde a niveles tensionales de oxigeno arterial de 40, 50 y 60 mm Hg, respectivamente. Se debe saber que en los casos de anemia severa, la lectura del oxímetro de pulso pude ser normal, aun en presencia de hipoxia tisular [nl= 80-100 mm Hg].

RICKART PEGUERO 15

Anestesiología y preoperatorioMonitoreo

La temperatura, el gasto urinario y el uso del catéter de Swan-Ganz son tres de los parámetros a tomar en cuenta durante la evaluación de un paciente al momento de ser anestesiado. La temperatura en estos casos especiales puede ser medida en el esófago, en la faringe nasal, en la axila y en la vejiga, y es importante ya que el mantenimiento de la normotermia [temperatura corporal normal] puede mejorar la perfusión tisular y limitar las coagulopatías. La hipotermia electiva [caída de la temperatura inducida] se usa para disminuir la demanda tisular de oxigeno en algunos procedimientos tales como cardiacos y neuroquirúrgicos. El gasto urinario se monitoriza vía una sonda Foley y provee un estimado de la perfusión final del órgano y el estado de los líquidos corporales. Se usa generalmente en cirugías de más de dos [2] horas de duración y para descomprimir la vejiga urinaria en caso de laparoscopías u operaciones tipo cesárea y ante el uso de algunos analgésicos narcóticos como la morfina

El catéter de Swan-Ganz [Figura 1] es un instrumento tipo catéter cuya punta descansa en el sistema arterial pulmonar para registrar los cambios de presión en el mismo, desde la aurícula derecha hasta la rama de una arteria pulmonar, pasando por el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, con tensiones entre 0-8 mm Hg, 15-30 mm Hg, 15-30 mm Hg y 15 mm Hg, respectivamente. También se usa para monitorear la presión de llenado del VI, el GC y la RVP.

RICKART PEGUERO 16

La Capnografía y el Ecocardiograma cierran el grupo de los parámetros de evaluación para el monitoreo de un paciente anestesiado. La Capnografía es el método que permite medir la tensión tidal final del dióxido de carbono [CO2], confirmando la ventilación adecuada y la colocación del tubo endotraqueal [TET], al mismo tiempo, que se constituye en un estimado de la presión arterial de dióxido de carbono [PaCO2], conjuntamente con la concentración del gas anestésico a la inspiración y expiración, confirmando el reparto del gas. Una hipercapnia severa e inesperada [aumento de la PaCO2 por encima de 35-45 mm Hg] puede ser un indicador sensible de hipertermia maligna. La ecocardiografía transesofágica [ECTE] es usada para monitorizar la función cardiaca, particularmente durante los procedimientos cardiacos o aórticos.

RICKART PEGUERO 17

Inducción a la anestesia Inducción

Inducción a la anestesia. La inducción a la anestesia, quizás el paso más importante durante el proceso de la anestesiología, se realiza mediante varios métodos, aquí mencionaremos los dos [2] principales.

El método de la inducción por máscara o endovenoso de anestesia general puede ser usado en niños utilizando inducción por máscara con un gas anestésico volátil común [Halotano, isoflurano, sevoflurano y desflurano] antes que de uso IV, mientras que en adulto en la mayoría de los casos se usa la inducción con línea IV. Una combinación variable de agentes se usa para tales fines basándose en las características de cada paciente y por supuesto, en el tipo de procedimiento quirúrgico, entre los cuales podemos citar amnésicos, analgésicos, hipnóticos, relajantes musculares, y agentes volátiles.

Otro método usado en la inducción a la anestesia es el denominado inducción de secuencia rápida [ISR], el cual incluye, como su nombre lo indica, una administración secuenciada de fármacos por vía intravenosa [IV] de acción rápida con una también rápida intubación endotraqueal. Se inicia con una preoxigenación al 100% que permite la de-netrogenización del volumen residual funcional del paciente y provee un tiempo extra para el manejo de las vías aéreas antes de que ocurra la desaturación de oxigeno arterial [hipoxemia]. Está indicada en casos de ingesta oral reciente, enfermedad de reflujo gastroesofágico sintomático, vaciamiento gástrico dilatado por gastroparexis o gastrectomía previa, embarazo y en casos de obstrucción intestinal.

RICKART PEGUERO 18

Agentes analgésicos usados en cirugía Agentes analgésicos.

Son generalmente usados en forma de bolos en la inducción y antes de la incisión quirúrgica, de ahí que necesiten un goteo de mantenimiento permanente para sostener sus niveles de acción. La dosis adicional dependerá, por supuesto, de los signos simpáticos de respuesta al dolor, como son el aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial. Son agentes analgésicos el fentanyl, el sulfato de morfina, el alfentanil, el sufentanil, y el remifentanil, y finalmente, y la Ketamina. Fentanyl: es un narcótico sintético de acción rápida, dos minutos, con un pico de efecto de 5 minutos, de metabolismo hepático, que deprime los reflejos de las vías aéreas con efectos similares, pero mínimos, en el corazón. Como otros narcóticos, puede producir paro respiratorio. Sulfato de Morfina. Es otro narcótico, cien veces menos potente que el fentanyl, con un pico de acción de unos 5 minutos y uno de efecto de 20 minutos, de metabolismo renal, es por eso que debe ser usado con precaución en pacientes con falla de la función renal. Su acción está relacionada con la liberación de histamina y a hipotensión moderada.

RICKART PEGUERO 19

Alfentanyl, Sufentanyl y remifentanil. Son narcóticos sintéticos, análogos del fentanyl, con una inicio de acción muy rápido y progresivamente de más corta duración de acción. Ketamina. Es un análogo de la feniciclidina. Provee una intensa analgesia y amnesia, además de que es uns droga disociativa con potencial alucinógeno [distorsionan las percepciones visuales y auditivas y producen sentimientos de aislamiento o disociación del medio o de si mismo] Generalmente aumentan la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, manteniendo la ventilación de manera espontanea, además de ser un excelente broncodilatador. Las ilusiones y la disforia son comunes pero ambas pueden ser limitadas si conjuntamente se administra con la benzodiacepina. No actúa como un fármaco depresante respiratorio, puede ser usado como agente anestésico aislado, sobre todo como uno de los agentes en uso para la inducción a la anestesia, al igual que el tiopental sódico, el Propofol y el Etomidato.

RICKART PEGUERO 20

Agentes hipnóticos-sedativos usados en cirugía Agentes hipnóticos sedativos.

Incluyen el tiopental sódico, el Propofol, el Etomidato, y las benzodiacepinas. Tiopental sódico. Es un barbitúrico que induce estados de subconsciencia a los 30 segundos sin producir analgesia, reduce la demanda cerebral de oxigeno y es un excelente anticonvulsivante. Después de una dosis simple, la redistribución del fármaco hacia el músculo resulta en rápido despertar, haciendo que se necesiten dosis repetidas con frecuencia. Sus efectos colaterales incluyen hipotensión que pude ser profunda en presencia de hipovolemia, fallo cardiaco y beta bloqueo, también puede causar paro respiratorio. Su efecto sobre la tensión arterial es estable, se metaboliza en el hígado, su acción analgésica es potente, de instalación rápida, produce ilusiones y disforias

Propofol. Es también un agente de acción rápida que no produce un efecto de resaca, por lo cual es ideal para pacientes ambulatorios, que al mismo tiempo posee efecto antipirético y antiemético, de rápido metabolismo por el hígado y por las esterasas plasmáticas, que disminuye la tensión arterial, desactivando el reflejo de vías aéreas, lo cual facilita la intubación endotraqueal, pero produce paro respiratorio. Se usa para mantener la anestesia y en la UCI para mantener la sedación. Su efecto analgésico es moderado, de instalación rápida. Viene suspendido en una solución lípida al 10% proporcionando 1.1 kcal/m

RICKART PEGUERO 21

Etomidato. Es un agente hipnótico de acción rápida, sin acción analgésica, comúnmente usado para inducción cuando la hipotensión debe ser minimizada, que se metaboliza en el hígado y por las esterasas plasmáticas, que no se administra como infusión continuada debido al riesgo de supresión adrenocortical, también entre sus efectos se incluyen los mioclonos [sacudidas repentinas e involuntarias de un músculo o grupo de músculos] No modifica la tensión arterial.

Benzodiacepinas. Agentes psicotrópicos que proveen ansiolisis, hipnosis, amnesia, efectos anticonvulsivante y alguna relajación músculo esquelética. No poseen efectos analgésicos, la más usada es el agente de corta acción denominado midazolam. De metabolismo hepático que pueden tener actividad prolongada en pacientes geriátricos y en pacientes con fallo hepático. Pueden causar fallo respiratorio cuando se combinan con un narcótico. El Flumenazil es una antagonista benzodiasepínico usado para tratar las sobredosis de las benzodiacepinas, sin embargo su uso puede estar asociado al desarrollo de convulsiones.

RICKART PEGUERO 22

Agentes relajantes musculares usados en cirugía Relajantes musculares.

Relajantes musculares Son la succinilcolina, el rocuronium, el pancuronium, el atracurium y el mivacurium. Todos son usados casi siempre para facilitar la intubación endotraqueal durante las cirugías abdominales y cuando el movimiento del paciente puede ser devastador, como en el caso de la neurocirugía. No poseen propiedades analgésicas, hipnóticas o amnésicas. Paralizan al paciente, pero este puede recordar la cirugía

Tiposdespolarizantes

Se dividen en despolarizante y no despolarizante. Los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes producen una activación transitoria inicial de la fibra muscular antes de que ocurra la relajación. Succinilcolina. Es un relajante muscular que produce un rápido bloqueo neuromuscular despolarizante o miorrelajante, es decir, una parálisis neuromuscular que resulta de una persistente despolarización de la placa terminal o neuromuscular, abriendo el bloqueo en la placa, produciendo una despolarización inicial o fasciculación y luego una despolarización persistente del canal que induce a la relajación muscular.

Actúan como los agonistas nicotínicos e imitando a la acetilcolina. Tiene un periodo corto de instalación de 30 segundos y uno de duración de 5-10 minutos. Rápidamente metabolizado por la pseudocolinesterasa plasmática, por eso, pacientes con una pseudocolinesterasa anormal tienen una parálisis prolongada después de la administración de succinilcolina. Este fenómeno sólo ocurre alrededor de 1/3000 casos y estos poseen un carácter homocigótico, cuya instalación estar precedida por la aparición de fasciculaciones. Uno de los efectos indeseables del uso del agente es la aparición de hiperkalemia por la cantidad de potasio liberado por la activación de la fibra muscular lo cual puede ser peligroso en algunos pacientes por el alto riesgo de paro cardiaco hiperkalemico.

RICKART PEGUERO 23

Agentes relajantes musculares usados en cirugía Su uso está contraindicado en casos de lesiones con denervación, neuropatía, quemaduras mayores, trauma severo y pacientes con historia de encamados de larga data. La hipertermia maligna es una rara condición que surge cono complicación del uso de succinilcolina es un estado de desorden hipermetabólico de la musculatura esquelética de carácter autosómico dominante, frecuentemente asociado al uso de succinilcolina y anestésicos volátiles que se caracteriza básicamente por hipercapnia, taquicardia y elevación de la temperatura, cuyo tratamiento incluye el suspender la administración del agente volátil[ Halotano y otros similares], enfriar al paciente y el uso de dantrolene IV.

No despolarizantes

Incluyen el rocuronium, pancuronium, vencuronium, atracurium y mivacurium. Estos agentes inhiben la acetilcolina competitivamente en la unión neuromuscular, no causan fasciculaciones, ni mucho menos incrementan el potasio sérico. Todos son potenciados por la hipokalemia, la hipocalcemia y la hipermagnesemia. El grado de bloqueo neuromuscular puede ser monitorizado por estimulación de nervio periférico. Para revertir sus efectos se administra un inhibidor de la acetilcolinesterasa conjuntamente con un anticolinérgico, por ejemplo neostigmina más glicopirrolato al final de la cirugía, este último para contrarrestar la bradicardia. El rocuronium es de rápida instalación [45 segundos – 1 minuto], es el sustituto por excelencia cuando los despolarizantes están contraindicados en la inducción la anestesia de rápida secuencia.

El pancuronium es económico y se usa exclusivamente cuando la parálisis necesaria debe ser larga, pero bloquea el ganglio autonómico y produce taquicardia, su aclaramiento es dramáticamente prolongado en casos de falla renal. El Atracurium sufre la acción de las enterasas para su eliminación, por lo que no requiere de metabolismo renal o hepático. El mivacurium depende de la pseudocolinesterasa para su metabolismo.

RICKART PEGUERO 24

Vías aéreas Mascara de ventilación

Se usa durante la inducción a la anestesia, y suele bastar como la única medida para el manejo de vías aéreas en pacientes con riesgo mínimo de aspiración. La cabeza y la mandíbula deben ser posicionadas apropiadamente para abrir las vías aéreas, hiperextendiendo el cuello, al mismo tiempo que evita el colapso de partes blandas. La ventilación también se facilita por dispositivos especiales ya sea por la boca o la nariz, los usados por vía oral tienen como objetivo prevenir que la lengua, que es la causa más frecuente, produzca obstrucción de las vías aéreas [orofaringe], ambos pueden ser tolerados por un paciente despierto, sobre todo el dispositivo nasal.

Máscara laríngea para vías aéreas. Esta designada para ser colocada en la hipofaringe superior a la laringe y así prevenir la obstrucción de tejidos blandos en las vías aéreas. Puede ser usada para ventilar a pacientes con presiones por encima de 20 cms de agua [competencia del esfínter esofágico superior], y su uso está contraindicado en pacientes con gran riesgo de aspiración y en aquellos casos, donde la parálisis, controlada la ventilación, o ambos, es necesaria.

Intubación endotraqueal. Es la colocación de un tubo a través de las cuerdas vocales hacia la tráquea bajo visualización directa para de esa manera garantizar el soporte ventilatorio, dar oxigenación y otorgar una protección relativa der las vías aéreas contra la aspiración. Su posición debe ser confirmada por varios métodos entre los que tenemos la observación del levantamiento bilateral del tórax durante la ventilación y la observación de la condensación de la respiración dentro del tubo mismo, pero el más eficaz de todos es la medida continua del volumen de CO2 tidal final. Si el paciente presenta dificultad para la intubación la opción más segura es permitirle la ventilación espontánea y tratar de intubar con el uso de anestésicos tópicos y sedación mínima. La laringoscopía fibroóptica puede ayudar en la intubación difícil, especialmente en pacientes con lesiones de cabeza y cuello.

RICKART PEGUERO 25

Anestesia inhalatoria

La anestesia inhalatoria es aquella que se logra y mantiene con el uso de anestésicos volátiles después de la inducción. Estos tipos de anestésicos proveen hipnosis, amnesia y algún grado de analgesia y relajación muscular. Difieren unos de otros en el grado de solubilidad sanguínea, en su potencia, y en sus efectos colaterales

La concentración mínima alveolar [CMA] es la más pequeña concentración de anestésicos mediante la cual el 50% de los pacientes no pueden moverse en respuesta a la incisión quirúrgica. Por ende, la CMA de los agentes volátiles debe ser aditiva y sin efectos colaterales, de ahí que el término anestesia balanceada signifique una CMA óptima con combinación de anestésicos con mínimos efectos colaterales. Su solubilidad tiene que ver con la velocidad de inducción, ya que a menos solubilidad, mayor rapidez de instalación de acción. Los anestésicos volátiles de uso hoy en día son el Halotano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano.

Halotano. Es un anestésico volátil con efecto hipotensor por su efecto depresivo sobre el miocardio, es además arritmogénico, sobre todo si se asocia a la epinefrina, en cuyo caso es potencializador de la acción, con cierto grado de relajación muscular, broncodilatador, que no expande las cavidades aéreas y que rara vez está relacionada a hepatitis. Como volátil causa disminución de la ventilación minuto ya que aumenta la respiración de manera superficial, hipercápnico como todos los volátiles, aun en concentraciones subanestésicas. Como todo volátil actúa sobre el sistema nervioso central produciendo fallo en la autorregulación cerebral, o la habilidad de la vasculatura cerebral de controlar el flujo sanguíneo sobre un amplio rango de presiones sanguíneas. Como todos los volátiles produce una significativa relajación muscular

RICKART PEGUERO 26

El isoflurano disminuye la tensión arterial por su efecto depresivo sobre el miocardios y por que disminuye la resistencia vascular, aunque en casos de pacientes cardiacos, es volátil preferido por ser el anestésico de este tipo con la menos acción depresante miocárdica y por ser dilatador coronario. Usado en unión hiperventilación, minimiza el fallo de la autorregulación a nivel cerebral. Por esa razón es usado en pacientes con aumento de la presión intracraneal. El sevoflurano se usa en la inducción anestésica por mascarilla.

Oxido nitroso. [N2O] Es un anestésico volátil que requiere altas dosis de concentración como anestésico inhalatorio, aún así, no es potente. es insoluble en sangre. Su efecto depresante del miocardio es mínimo y generalmente no altera la presión arterial. Comparte los efectos respiratorios de los volátiles, sin embargo, no es broncodilatador y causa un aumento de la resistencia vascular pulmonar. No es relajante muscular. Por su gran velocidad de difusión expande las cavidades aéreas. Por lo tanto su uso se restringe para pacientes con neumotórax, presencia de aire intracraneal, en casos de obstrucción intestinal y en los casos de oclusión del oído medio.

RICKART PEGUERO 27

Anestesia regional

Anestesia regional. Este tipo de anestesia permite que muchas cirugías puedan ser realizadas únicamente el uso de anestésicos locales a nivel periférico o neuroaxial [inyección de una anestésico local en los espacios epidural o subaracnoideo]. Otro de sus usos importantes es para la mejora del dolor postoperatorio [DPO]

Puede ser tanto de bloqueo regional para extremidades superiores como para extremidades inferiores. A nivel de extremidades superiores puede ser intra escalénico, supraclavicular, y el más usado, el bloqueo del nervio axilar. A nivel de extremidad inferior se usa el bloqueo del nervio femoral.

El bloqueo de Bier usa la inyección IV de un anestésico local siempre para bloqueo de extremidades superiores y ocasionalmente para bloqueos de extremidades inferiores, tras lo cual, el sistema venoso es vaciado por compresión a través de una banda elástica y se coloca un torniquete para bloquear el flujo arterial. Ambos, el Bier y el neuroaxial son bloqueos contraindicados en pacientes con infección sistémica o local, coagulopatías e hipotensión. Las complicaciones de su uso son cefaleas, retención urinaria, y raramente, hematomas epidural o intraespinal o infección. Una de las complicaciones más frecuentes del bloqueo neuroaxial es la cefalea posicional, la cual empeora cuando el paciente se para, y que se trata con reposo en cama, hidratación, analgésicos, cafeína y el parche sanguíneo epidural para sellar la lesión en la duramadre.

RICKART PEGUERO 28

Anestesia regional [2]

subaracnoideo Un tipo de anestesia regional es la anestesia espinal o subaracnoidea, donde una aguja pequeña, tipo 22, es insertada en la línea media, entre los espacios L3 y L4, hasta llegar al espacio subaracnoideo donde el anestésico local es infiltrado para producir anestesia en unos minutos, por dos horas mínimas, dependiendo del agente usado y su dosis, y cuyo nivel es típicamente más alto que el nivel del bloqueo sensorial, por encima del nivel del bloqueo motor, cuya diferencia queda establecida por el groso del nervio y el grado de mielinización de éste. Se produce un bloqueo simpático que resulta en hipotensión, la cual puede ser profunda, o si es excesivamente alta, producir depresión respiratoria. Permite recuperar la función motora antes de la sensitiva.

Epidural El otro tipo de bloqueo neuroaxial o anestesia regional es la anestesia epidural, mediante la cual un catéter se coloca en el espacio epidural, permitiendo la infusión continua del agente anestésico con el propósito de aliviar el dolor perioperatorio o el de labor de parto. Permite el uso de concentraciones diluidas del anestésico lo cual a su vez permite respetar la función motora. El nivel final de bloqueo sensorial se relaciona con el volumen inyectado, lo cual contracta con la subaracnoidea o espinal, donde depende de la dosis. La instalación del bloqueo es más lenta que la ocurrida en la espinal. Se hace caudal cuando el anestésico se inyecta en el espacio epidural a través del hiato sacro.

RICKART PEGUERO 29

Anestesia regional [3]

Anestesia local

La otra forma de anestesia regional es la anestesia local, donde un anestésico es infiltrado en una herida para quitar el dolor local. Los agentes locales más usados son: lidocaína, ropivacaina y bupivacaina.

Se asocian a convulsiones y arritmias refractarias severas si se inyectan IV, particularmente la bupivacaina. Efectos tempranos son el hormigueo perioral, los trastornos visuales y auditivos y la sedación. Su uso combinado con epinefrina para inducir vasoconstricción local puede prolongar los efectos de los anestésicos locales.

Esta combinación debe usarse con cautela en pacientes cardiacos, hipotensión no controlada, o para infiltración tisular con muy poca o mínima circulación colateral, como son las orejas, dedos, nariz y pene.

RICKART PEGUERO 30

Intraoperatorio

Intraoperatorio

También denominado transoperatorio, es el periodo de tiempo transcurrido entre la entrada al quirófano y su salida hacia recuperación. Son procesos importantes en él, la elección del abordaje quirúrgico [incisión quirúrgica], la hemostasis, las suturas, los drenajes quirurgicos, y el manejo del dolor durante el acto quirurgico

Hemostasis La hemostasis quirúrgica se refiere a la detención del sangrado que ocurre con secciones de los vasos sanguíneos, la mayoría de los casos por una inadecuada técnica quirúrgica, en lugar de trastornos de la coagulación y de la coagulación, y que es, al mismo tiempo, esencial para evitar la pérdida de sangre durante la formación de cirugía y hematoma postoperatorio. Los métodos incluyen aplicación directas de pinzas sobre el o los vasos sanguíneos, con ligadura del mismo, en bloque o por separado, o cauterización mediante el uso de la diatermia; la presión directa sobre el vaso sangrante por un par de minutos o hasta cinco minutos, permitiendo que la coagulación se efectúe por sí misma; la aplicación de materiales quirúrgicos de coagulación sintéticos, tal como el oxidado de celulosa o Surgicell, para promover la coagulación de manera inducida y sintética; la aplicación de agentes tópicos para promover la coagulación por vasoconstricción, tal como preparados a base de adrenalina o coagulación por trombina, y finalmente, el embalaje de una parte de la cavidad, en este caso abdominal, o una parte de ella con gasas o compresas como una medida temporal de detención del sangrado hasta poder lograr la hemostasis definitiva. crónica si las suturas no absorbibles permanecieran in situ. Fáciles de manejar y anudar

RICKART PEGUERO 31

Intraoperatorio Suturas Las suturas quirúrgicas, medio importante de hemostasis,

pueden ser divididas en varios renglones. De acuerdo a su origen pueden ser naturales, sintéticas, semisintéticas y metálicas. Pueden ser también clasificadas de acuerdo a su estructura en monofilamentosas y multifilamentosas; a su forma de absorción como suturas absorbibles, las cuales desaparecen por acción de la reacción inflamatoria, hidrólisis y degradación enzimática, y suturas no absorbibles. Las suturas más usadas hoy en día son el catgut simple y catgut cromado o crómico simple o crómico; seda; lino; alambre; ácido poliglicólico y poliglactina; polipropileno y poliamida; y el politetrafluoretileno. Los requerimientos de un material de sutura son: Fuerza tensil: esta debe ser tan fuerte que soporte los tejidos por el tiempo necesario. Durabilidad: Debe ser tan larga hasta que la cicatrización de las heridas este casi completa o hasta que el tejido resista la presión a la cual es sometido normalmente. Reactividad: la reacción tisular permite a las suturas absorbibles ser removidas por fagocitosis y resultar en inflamación

Incisiones Las incisiones quirúrgicas clásicas son la mediana supra e infraumbilical, la mediana supraumbilical, mediana infraumbilical, paramediana derecha, subcostal de Kocher, de McBurney y Davis-Rocky

RICKART PEGUERO 32

Intraoperatorio Suturas Tipos

Sutura natural: son todas aquellas suturas de origen animal [catgut, seda]; de origen vegetal [lino, algodón], y de origen mineral [acero, titanio, tantalio, oro y plata] Sutura sintética: Cono su nombre lo indica son todas aquellas que son sintetizadas, fabricadas, elaboradas por el hombre en un laboratorio; pueden ser poliamida, poliéster, ácido poliglicólico, poliglactina 910, Polidioxanona, polipropileno, polietileno, polibutester, poliglecaprone 25, copolimero de lactómero, poliéster poliuretamico, polivinil denfluoruro [PVDF], poliglicolico-co-e-caprolattone. Según su permanencia en los tejidos, las suturas quirúrgicas pueden ser reabsorbibles y no reabsorbibles. Las absorbibles son el catgut, colágeno, ácido poliglicólico, poliglactina 910, Polidioxanona, poliglecaprone 25, copolimero de lactómero y el poliglicolico-co-e-caprolattone. Las no absorbibles son algodón, lino, acero y otras metálicas, seda, poliamidas, poliéster, poliéster poliuretánico, polipropileno, polietileno, polibutester, y el PVDF. Según su acabado industrial, las suturas quirúrgicas pueden ser monofilamentosas y multifilamentosas. Las multifilamentosas son catgut, lino, acero algodón, seda y la poliamidas. El resto de las suturas quirúrgicas son multifilamentosas.

Catgus

Catgut: deriva del término kitgut o kitstring que significa cuerda de violín y no cuerda de intestino de gato. Se prepara a partir del colágeno de la submucosa intestinal del carnero o del cerdo, o de la serosa del intestino del ganado vacuno. Se reconocen dos variedades el simple o plain, sin tratamiento ulterior, que se reabsorbe en 6-10 días [1-2 semanas], y es por ende un absorbible, natural, multifilamentoso, usado para el cierre de grasa subcutánea; el catgut cromado, absorbible [18-21 días; 2-3 semanas], curtido con sales de cromo para una digestión más lenta, natural, multifilamentoso, para grasa subcutánea y anastomosis en mucosa de tubo digestivo y urinario

RICKART PEGUERO 33

Suturas

Seda, lino y acero

Seda y lino: son suturas naturales, multifilamentosas, no absorbibles, de larga duración, usadas para el cierre de piel, suturas cardiacas y ligadura de vasos, y para la serosa de las suturas del tubo digestivo. Acero: Natural, monofilamentosa, no absorbible, de larga duración, que se usa para el cierre huesos planos como el esternón, piel y suturas automáticas en el tracto digestivo, y alambre ortopédico.

APGPPLPoliamidaPTEF

Acido poliglicólico: es una sutura sintética, multifilamentosa, absorbible, de larga duración [3-4 semanas], se comercializa con el nombre de Dexon ©, y se usa en suturas del TGI y TU, músculo, fascia y grasa subcutánea. Poliglactina: es una sutura sintética, multifilamentosa, absorbible, de 4-6 semanas de duración, se conoce con el nombre comercial de Vicril ©, y se usa igual que el ácido poliglicólico. Polipropileno: Es una sutura sintética, monofilamentosa y absorbible, de uso indefinido en su tiempo, que se conoce comercialmente como Prolene ©, para uso oftalmológico, vascular, cierre abdominal, neurocirugía, fascia y piel. Poliamida: Al igual que los dos anteriores, es una sutura sintética, monofilamentosa y absorbible, mejor conocida como Nylon ©, que puede durar hasta años en el organismo y que se usa para suturas de abdomen, cierre abdominal y hernias. El politetrafluoretileno [PTFE] es una sutura sintética, monofilamentosa, no absorbible, de larga duración en el organismo, y se factura bajo el nombre comercial de Gortex © y se usa para anastomosis vasculares y reparación de hernias.

RICKART PEGUERO 34

SuturasRetiro de Suturas

Las suturas deben retirarse tan pronto sea posible para tratar de minimizar en lo posible el riesgo de infección y mala cicatrización. Sin embargo, el criterio para el retiro de suturas depende del tejido donde estas sean aplicadas. Así tendremos que las suturas en la cara deben ser retiradas entre el 3-5 días, las suturas en cuello entre 5-7 días, las suturas en el cuero cabelludo entre 7-10 días, en el abdomen a los 10 días, en las extremidades entre los 10-14 días, y en el muñón de una amputación a los 21 días.

Drenajes quirurgicos

Los drenajes quirúrgicos se usan ampliamente en cirugía, sobre todo ante la presencia de sangre o fluidos lubricantes, que deben ser drenados pues de contrario se acumularían en el área quirúrgica, tales como los drenajes de heridas; cuando se quiere proporcionar un tracto o línea de resistencia mínima para que los líquidos potenciales puedan drenar desde un sitio lejano, tal como sucede en el drenaje de la cavidad de un absceso intraabdominal. Pueden ser, de acuerdo a la función que de ellos se demande: drenajes abiertos, para tubos de drenajes o gomas blandas de látex flexible que se colocan para que las secreciones puedan salir a lo largo del tracto de drenaje, envueltos en una gaza, para los de goma, el ejemplo típico es el dren de Penrose; drenaje cerrado, cuando se coloca un tubo en un área o víscera para drenar líquido contendido en una bolsa de recogida sin que se produzca contaminación alguna, tal como sucede con el drenaje de tubo de pecho, la sonda urinaria, o el drenaje de una colecistectomía; y finalmente, el drenaje de succión cerrado, que consiste en un tubo de drenaje conectado a una botella de succión con presión atmosférica negativa para que el líquido drenado no retorne y sea succionado fuera de la zona quirúrgica, tal como el dren colocado en una herida de una mastectomía o bajo el colgajo de piel.

RICKART PEGUERO 35

Manejo del dolor

Conceptos El dolor en el paciente quirurgico se puede manejar tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio. El dolor puede ser agudo o crónico. Aquí, por razones obvias nos referiremos al dolor agudo. Este tipo de dolor se presenta en las tres fases del perioperatorio, pero también, por razones lógicas haremos referencias al dolor en el postoperatorio. Se maneja con analgésicos no opiodeos, analgésicos opiodeos y con analgesia epidural. Sin embargo, existe un tipo de dolor el cual tocaremos brevemente, es el dolor persistente.

Analgésicos No opiodeos

Analgésicos no opiodeos: se usan cada vez más en el dolor peri-operatorio, ya que no poseen efectos colaterales, entre los que podríamos citar la depresión respiratoria, la interferencia con la motilidad gástrica, y no producen vómitos. Son altamente disponibles [oral o parenteral] Aunque no son analgésicos tan potentes como los opiodeos, pueden ser una opción efectiva o producir una analgesia de base para reducir el uso de analgésicos opiodeos. Los nuevos inhibidores de las ciclooxigenasas tipo 2 [COX-2] han mejorado sus efectos colaterales, con muy pocos efectos sobre la función plaquetaria [no potencian la fibrinólisis] y la hemostasis. Estos agentes pueden ser usados de manera segura en la mayoría de las cirugías incluyendo la neurocirugía y el uso de colgajos en cirugía plástica. Los Coxib son inhibidores selectivos de la COX 2, por ende no poseen los efectos colaterales dela COX-1 a nivel gástrico, renal y plaquetario. Pertenecen a este grupo el meloxicam [Mobicox ©]; rofecocib [Vioxx ©], retirado del mercado en 2004 por sus altos riesgos de trastornos cardiacos y cerebrales; Celecoxib [Celebrex ©]

RICKART PEGUERO 36

Analgésicos opiodeos

Analgésicos opiodeos: A este grupo pertenecen la morfina, la meperidina y el tramadol. Deben ser usados en forma de bolo, como en el caso de la morfina, a 1 mg con intervalos de 5-8 minutos. La mejor forma de uso para los opiodeos en cirugía la constituye el sistema de analgesia controlada [SACP], el cual inicia con un bolo del fármaco, cuya dosis e intervalos son determinados por el paciente. Para muchos grupos de cirujano, la morfina es el fármaco de elección de este grupo, siguiendo con el tramadol, pero teniendo cuidado con los efectos adversos de nauseas y vómitos.

Epidural Analgesia epidural: este tipo de vía permite el uso de analgésicos opiodeos con un anestésico local. Una de las formulas más usadas es la de Bupivacaina al 0.1% y 2 mcg/mL de fentanyl. La analgesia controlada por el paciente es casi siempre usada para el relevo del dolor en el postoperatorio. Se usan narcóticos que son autoadministrados por el mismo paciente ante casos de necesidad de mejor control del dolor, pero más que nada, ante casos de dolor crónico. Si es crónico no incluir narcóticos y si usar AINES.

Manejo del dolor

RICKART PEGUERO 37

Postoperatorio

Durante esta fase se implementa el manejo del dolor, monitoreo, movilización, la reposición de líquidos y electrólitos, cuidados respiratorios, manejo de heridas y drenes, la función intestinal, el control de la temperatura, la hemorragia y las nauseas y vómitos.

El monitoreo del paciente en el postoperatorio depende, entre otras cosas, de la magnitud del procedimiento y de las condiciones del paciente. Los signos vitales, tensión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso han de ser tomados de manera muy regular, cada hora, dos o tres o cuatro horas. La medida de la presión venosa central no es un parámetro considerado como signo vital, pero si debe ser tomado en cuenta con regularidad en aquellos pacientes con trastornos de la respiración, en aquellos casos donde se ha administrado una gran cantidad de líquidos, o en aquellos donde se espera que una gran cantidad de liquido se desplace hacia un tercer espacio o hacia el exterior. Es de vital importancia que se mida la cantidad de líquido que se pierde a través de las vías urinarias, digestivas, por drenes y estomas, la cual debe ser reemplazada con lo líquidos IV necesarios, y estos, también, estar anotados correctamente. Debe medirse y anotarse el gasto urinario cada hora, de manera regular, y sobre todo si el paciente muestra datos de falla en la función renal.

RICKART PEGUERO 38

La movilización temprana es de vital importancia, obviamente serán exceptuados de esta condición aquellos pacientes con catéter epidural para analgesia y aquellos pacientes con múltiples fracturas. El objetivo de esta movilización temprana es la de mejorar la ventilación pulmonar y reducir el estasis venoso. Para todos aquellos casos señalados como imposibilitados para la deambulación precoz, el cirujano está en la obligación de proporcionar ayuda para la ventilación con ejercicios respiratorios y con la prevención de la trombosis venos profunda [dispositivos de descompresión neumática, medias y heparina fraccionada a bajas dosis]

Cuidado de las vías respiratorias. Este varía con las condiciones del paciente y la naturaleza del procedimiento, pero puede ir desde el simple control del dolor, atención a la hiperinflación regular con ejercicios respiratorios de espirometría por inhalación y fisioterapia y movilización temprana, si es posible

Uno de los aspectos más importantes del periodo postoperatorio es el chequeo del balance de fluidos. Este se basa en tres principios básicos: la corrección de cualquier desbalance, proveer los requerimientos mínimos y, reemplazar las pérdidas anormales tomando en cuenta la edad del paciente, género, peso u area de superficie corporal. los requerimientos básicos de un individuo de 70 kg, cuyo peso en agua es de un 46%-60%, es decir, unos 42 L, de los cuales habrá unos 28 L de AIC, y unos 14 L de AEC, repartidos 3 L de plasma y unos 11 L de agua intersticial, serán de unos 2000ml a 3000 ml, es decir, unos 2 a 3 L, con pérdidas de unos 2000 ml, 2 L, 1500 ml de los cuales se pierden por orina y el resto, 500 ml, por la piel, heces y pulmones.

Postoperatorio

RICKART PEGUERO 39

Postoperatorio

Los requerimientos mínimos de sodio y potasio son de unos 100-150 mmol/L y de 60-90 mmol/L, respectivamente. Un régimen de reemplazo en un paciente normal es de 1 L de solución salina al 0.9 %, con 154 mEq/l de sodio y 154 mEq/L cloro y 1-2 L de dextrosa al 5%. El total del volumen se repone con la solución de dextrosa al 5%. Lo mismo para el potasio. La fuente de la pérdida determinará el tipo de líquidos a usar. Las que provienen del tubo digestivo superior son ricas en ácidos, mientras las que provienen del tubo digestivo inferior son altas en sodio y bicarbonato. Los pacientes con vómitos y grandes pérdidas por la sonda nasogástrica tienden a entrar en alcalosis metabólica. El resto del mantenimiento se hace con 2 L de solución IV.

Drenes y catéteres. Cada cambio de estos debe hacerse bajo estrictas reglas de asepsia, y una vez que el dren ha servido a su propósito, este debe retirarse, ya que mientras mayor permanezca el dren in situ, mayor riesgo de infección. Sus pérdidas deben ser registradas y repuestas.

RICKART PEGUERO 40

Postoperatorio

Función intestinal. Algún grado de atonía intestinal es normal y común en los pacientes operados. Sin embargo, esta condición es considerada como normal, dentro de las posibilidades. Únicamente bajo tres condiciones esta alteración debe ser considerada importante desde el punto de vista clínico: dilatación gástrica, íleo paralitico [intestino delgado], y la pseudoobstrucción intestinal [intestino grueso] La primera, rara condición, cuando ocurre se asocia a cirugías del tracto digestivo superior. Ocurre a los 2-3 días del postoperatorio y está asociada a secreción de grandes cantidades de líquido en el estómago con el consecuente riesgo de regurgitación e inhalación. Se trata con la inserción de una sonda nasogástrica, no preventiva, como años atrás, ya que el levin es una fuente común de disconfort en los pacientes. La segunda, es más común y menos catastrófica que la anterior, y puede presentarse desde el primer día del POP, sobre todo si el paciente ha sido intervenido por una peritonitis secundaria. Aparece, en los otros casos, al quinto día anunciado con distensión abdominal y vómitos. Se trata con reposo gástrico, líquidos IV y rara vez, con un proquinetico. La tercera, ocurre más frecuentemente en pacientes ancianos con cirugías para reparar una fractura de cabeza de fémur, en pacientes con injuria retroperitoneal o peritoneal extensa, pero parece estar más relacionada con la ingesta de analgesia opiodea. Suele estar presente entre el 2-3 día del POP o desde el momento de inicio de la lesión. Si no se resuelve espontáneamente, se recurre a la colonoscopía para descompresión, y luego, si esta falla, a cirugía, para evitar la perforación cecal.

Complicaciones Postoperatorias importantes. Estas son el fallo respiratorio, el fallo de la herida, la fiebre, la TVP, las alteraciones electrolíticas, la oliguria, la hemorragia y los vómitos

RICKART PEGUERO 41

Ante el deterioro de la función respiratoria considere tres cosas: embolismo pulmonar, distensión abdominal, y sobre dosis de opiáceos. Trate inicialmente con oxigeno por mascara hasta ventilación asistida, ante la caída de una PO2 por debajo de 60 mm Hg o un aumento de la PCo2 por encima de 45 mmHg.

Los problemas generados en la herida quirurgica suelen atribuidos a infección, descarga de líquidos, colección de líquidos y disrupción de la herida quirúrgica. El heraldo de todo este problema suele ser la presencia de pus, sangre o de un seroma entre el 5-8 día del POP, las cuales deben ser abiertas y drenadas.Para la evaluación de la fiebre en un paciente quirúrgico, temperatura corporal por encima de 38.3 grados, es necesario conocer el tipo de fiebre, el tipo de procedimiento efectuado, la relación temporal entre la fiebre y el procedimiento. Tal vez el factor más usado es el último. En las primeras 24 horas las causas más probables son trastornos metabólicos y atelectasia. Entre el 5-7 días, la causa más frecuente de fiebre es la infección, temprana de causa pulmonar, más tardía, de causa en la misma herida, en la orina, o del sitio quirúrgico. Después del 7 día, considere un absceso. El manejo de la fiebre depende de la causa subyacente.

Postoperatorio

RICKART PEGUERO 42

La trombosis venosa profunda [TVP] puede presentarse independientemente de la profilaxis, suele ser silente en el 60% de los casos y clínica, en el 40% restante, con dolor, edema y signo de Homan, o menos frecuentemente, con trombosis masiva y gangrena venosa [flegmasía cerúlea dolens] La US con scanner con doppler hace el diagnostico con más de un 90% de éxito. Se trata con heparina por 5-7 días y luego con anticoagulantes orales tipo Warfarina sódica durante 3-6 meses.

La oliguria en el POP puede ser debida falas en el equipo de seguimiento en el reemplazo adecuado de líquidos, pobre perfusión renal, como la hipovolemia; fallo renal, como la necrosis tubular aguda, y fallo Postrenal, por obstrucción del tracto renal. El estándar de seguimiento es la producción de orina de unos 30 a 35 ml/hora en 24 horas.

Los trastornos importantes de electrólitos son la hiponatremia y la hipokalemia, así como la hipernatremia y la hiperkalemia, siendo la hiponatremia y la hipokalemia los dos más frecuentes.

La hemorragia en el POP puede ser primaria, reaccionaria y secundaria. La primera ocurre durante la cirugía, la segunda en las primeras 24 horas del POP, y la tercera entre los 7-10 días del POP.

Las dos causas más frecuentes de vómitos en el POP son la inducida por drogas y las relacionadas con atonía gástrica. Si aparecen después de los siete días, busque una causa obstructiva.

RICKART PEGUERO 43

FIN