Plan de Mejoramiento en La E.S.E hospital San Jose de La ...
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PLAN DE MEJORAMIENTO DEL ESTANDAR GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JOSE DE LA CELIA, RISARALDA ANGELA BIBIANA JARAMILLO ZAPATA UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA FACULTAD DE CIENCIAS AMBIENTALES PEREIRA 2007
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PLAN DE MEJORAMIENTO DEL ESTANDAR GERENCIA DEL AMBI ENTE FISICO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JOSE DE LA
CELIA, RISARALDA
ANGELA BIBIANA JARAMILLO ZAPATA
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA FACULTAD DE CIENCIAS AMBIENTALES
PEREIRA 2007
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PLAN DE MEJORAMIENTO DEL ESTANDAR GERENCIA AMBIENTE FISICO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE LA CELIA, RIS ARALDA
ANGELA BIBIANA JARAMILLO ZAPATA
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ADMINI STRADORA DEL MEDIO AMBIENTE
DIRECTOR
DIEGO MAURICIO ZULUAGA
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA FACULTAD DE CIENCIAS AMBIENTALES
PEREIRA 2007
3
AGRADECIMIENTOS
A continuación expreso mi agradecimiento a: Señora Olga Lucía Zuluaga, Directora Ejecutiva de la Asociación de Hospitales de Risaralda. Doctor Isnardo Uribe Mesa, Gerente E.S.E Hospital San José de La Celia. Al equipo de trabajo del Hospital. A todos ellos su colaboración y participación en el presente trabajo. A los asesores: Diego Mauricio Zuluaga y Dr. Zacarías Mosquera Lara, por sus valiosas orientaciones.
4
CONTENIDO
LISTA DE FIGURAS iv
LISTA DE FOTOGRAFIAS v
LISTA DE ANEXOS vi
RESUMEN vii
ABSTRACT viii
1. INTRODUCCIÓN 1
2. JUSTIFICACIÓN 3
3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 4
4. OBJETIVOS 6
4.1 OBJETIVO GENERAL 6
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 6
5. MARCO DE REFERENCIA 7
5.1 Estándares de Gerencia del Ambiente Físico 11
6. DISEÑO METODOLOGICO 14
6.1 Área de Estudio 14
6.2 Metodología 15
6.3 Esquema Metodológico 18
7. MARCO CONTEXTUAL 19
7.1 Reseña Histórica 19
7.2 Presentación del Hospital 20
7.3 Plataforma estratégica del hospital San José de La Celia, Risaralda 20
7.4 Plan de Desarrollo Institucional 22
7.5 Principios corporativos que rigen el plan de desarrollo institucional 22
8. DESARROLLO METODOLOGICO 24
8.1 Lista de Chequeo 24
9. ANALISIS DESCRIPTIVO
9.1 Estándar 1 31
5
9.2 Estándar 2 37
9.3 Estándar 3 42
9.4 Estándar 4 43
9.5 Estándar 5 46
9.6 Estándar 6 47
10. PLAN DE MEJORAMIENTO 48
11. CONCLUSIONES 63
12. RECOMENDACIONES 65
BIBLIOGRAFIA 67
ANEXOS 69
6
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Localización de La Celia en el departamento de Risaralda,
en la Subregión II. 14
FIGURA 2. Esquema metodológico 18
7
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Fotografía 1. Acceso al centro Hospitalario desde el exterior 34
Fotografía 2 . Escaleras que comunica a las dos plantas de la institución 34
Fotografía 3. Estado de las paredes en el Área de hospitalización 34
Fotografía 4. Puesto de enfermería en el área de hospitalización 38
Fotografía 5: Cuarto independiente con poceta 40
Fotografía 6: Fachada cuarto de almacenamiento de los residuos sólidos 41
Fotografía 7. Interior cuarto de almacenamiento de los residuos sólidos 41
Fotografía 8. Cielo raso y estructura eléctrica 41
Fotografía 9. Escaleras que comunican las dos plantas 42
Fotografía 10 . Escaleras de acceso al centro hospitalario 42
Fotografía 11 . Rampa de ingreso al hospital por el área de consulta
externa 43
Fotografía 12. Rampa que comunica a la sala de espera urgencias con
la capilla 43
8
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1. Entrevista 71
9
RESUMEN
El siguiente proyecto, presenta como resultado final la formulación del Plan de
Mejoramiento del Estándar Ambiente Físico, el cual tiene como finalidad, aportar a
La E.S.E Hospital San José de la Celia, la adopción de medidas que contribuyan a
mejorar y mantener los niveles de calidad que la conducirán hacia la acreditación
en el año 2009.
Mediante la realización del diagnóstico del estado del arte de los procesos que
componen al ambiente físico y con la elaboración de una lista de chequeo, se
identificaron aquellos aspectos que dentro de los procesos de atención a los
usuarios, presentan deficiencias, para establecer acciones preventivas y
correctivas que deben ser implementadas en La E.S.E, con la finalidad de
alcanzar los estándares de calidad integral.
Al final de este proceso se reconoce que La E.S.E Hospital San José de La Celia
Risaralda, cuenta con la infraestructura, los equipos, los procesos y
procedimientos aptos para que la atención que brinde a sus usuarios sea de alta
calidad.
10
ABSTRACT
The following Project presents as a final result, the plan related with the
Improvement of the Standards for of the Physical Environment, which has been
developed with the purpose of giving the ESE Hospital san Jose de La Celia, the
using of measures and procedures to keep and improve the optimal quality levels
of attention and services which will guide them to the acquire the certification in the
year 2009.
Based on studies made to the processes that compound the physical environment
with the using of checklists, it was possible to identify some points inside the
processes related with the attention for the users which present some differences;
mentioned processes were studied for them to be improved, this with the purpose
of accomplishing the quality standards required
At the end of this process, the studies show that the E.S.E Hospital San Jose de la
Celia Risaralda meets the optimal requirements related with structure, equipment,
organized processes and procedures for them to give their users a high quality
service.
1
1. INTRODUCCIÓN
La E.S.E Hospital San José es una Institución de primer nivel de atención,
prestando sus servicios a los habitantes rurales y urbanos del Municipio de La
Celia, la cual se encuentra adscrita a La Asociación de Hospitales del Risaralda.
La Asociación de Hospitales del Risaralda tiene como visión alcanzar la
Acreditación en Salud, de sus hospitales adscritos, para el año 2009. Es así como
desde el año 2006 La E.S.E Hospital San José, dio inicio al proceso que lo llevará
a lograr la meta establecida para el año 2009, su Acreditación en calidad para la
prestación de los servicios hospitalarios.
Sin embargo, se presentan tres procesos anteriores a la acreditación, que con
igual disciplina se deben cumplir. Estos procesos son: la Habilitación y el Plan de
Auditoría para el Mejoramiento de la calidad, PAMEC, que es el mecanismo
sistemático y continúo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad
complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema único de
Habilitación.
Un tercer procedimiento a seguir, consta del cumplimiento de los estándares
expuestos en el Manual de Estándares del Sistema Único de Acreditación, el cual
presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales que guiarán a las
instituciones en el proceso de acreditación.
Dichos estándares son: Direccionamiento, Gerencia, Recursos humanos, Sistema
de información y Ambiente físico.
La E.S.E Hospital San José, se encuentra habilitada por la Secretaría de Salud
Departamental y en la actualidad, está adelantando el proceso PAMEC.
Simultáneo a este proceso de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad y con
2
la finalidad de mejorar los procesos llevados a cabo por el Hospital durante la
atención a los usuarios, se desarrolló para la institución, una propuesta de Plan
de Mejoramiento del Estándar Gerencia del Ambiente físico.
Como se mencionó anteriormente el ambiente físico es uno de los cinco
estándares con el que las instituciones de salud deben cumplir con la finalidad de
lograr la acreditación.
El propósito del estándar ambiente físico, es proporcionar a los usuarios un
ambiente libre de aquellos riesgos inherentes en los centros asistenciales, y
garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan los procesos
organizacionales. Algunos de los riesgos que debe controlar la gerencia del
ambiente físico son: enfermedades intrahospitalarias, infecciones y debe procurar
el manejo adecuado de los desechos peligrosos, planes para emergencias y
desastres.
En la actualidad, los procesos en cuanto al estándar ambiente físico, que en el
Hospital se están llevando a cabo no distan de aquellos requeridos para la
acreditación, sin embargo es necesario enfatizar, mejorar, e implementar algunos
otros con la finalidad de que la Institución esté preparada para la Acreditación.
Es así como, en el presente proyecto, después de realizado un diagnóstico de la
situación en la que se encuentra el centro asistencial frente a este Estándar de
Acreditación, se propone un Plan de Mejoramiento para el Estándar Gerencia del
ambiente físico, el cual consta de objetivos, metas y acciones correctivas a
desarrollar con la finalidad de que la gerencia del ambiente físico en La E.S.E
Hospital San José de La Celia Risaralda funcione a favor de su Acreditación.
3
2. JUSTIFICACIÓN
El cumplimiento de los criterios establecidos por el Estándar de Gerencia del
Ambiente Físico garantiza que la provisión de servicios así como el desarrollado
inherente a los procesos, se desenvuelva en un ambiente de seguridad y calidad
del entorno, certificando el bienestar de los clientes y empleados, es por ello que
el desarrollo de este estándar es fundamental para alcanzar los objetivos
propuestos por el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en la prestación
de los servicios en salud, que en su orientación práctica tiene como eje la
seguridad de los usuarios del sistema.
Con base en lo anterior, el presente Plan de Mejoramiento se constituye en una
herramienta que permitirá a la Empresa Social del Estado Hospital San José de la
Celia, conocer la situación actual de la institución frente a los Estándares de
Gerencia del Ambiente Físico, de manera que se puedan establecer las medidas
que contribuyan a mejorar y mantener los niveles de calidad que conducirán a la
entidad hacia la acreditación en el año 2009.
Con la formulación e implementación del Plan de Mejoramiento para el Estándar
Ambiente Físico se busca promover unos procesos que garanticen que los
recursos físicos, el mantenimiento de la seguridad y la preparación para
emergencias y desastres en la institución se fortalezcan y se encuentren en
óptimas condiciones para que los usuarios y la comunidad en general se
desenvuelvan en un entorno sano, este proceso permitirá también, que la entidad
promotora de salud cumpla con la normatividad asociada, y a su vez pueda
obtener los beneficios sociales y económicos que trae consigo la calidad en la
prestación de los servicios.
4
3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
El centro hospitalario San José de la Celia fue construido en el año de 1959 época
en la cual, la normatividad que definía bajo que criterios se debían de llevar a cabo
las construcciones y los acondicionamientos en los centros hospitalarios en
materia de infraestructura física y de garantía de las condiciones sanitarias, no
definía lo que actualmente se consideran factores técnicos que aseguran la
calidad del ambiente físico en el centro asistencial, tal situación aparentemente
condujo a que, en la construcción del centro hospitalario no se manejara con
claridad la necesidad e importancia que la distribución en planta de las áreas en
especial, aquellas destinadas para la atención de los usuarios fuesen funcionales,
es decir, que cada una contara con el espacio y equipamientos suficientes que
garantizarán eficiencia y calidad en las prestación de los servicios.
Aunado a ello, es importante considerar que cada día se avanza en el
conocimiento del estado del arte de los procesos y procedimientos para el
mantenimiento, tanto de la seguridad, como de la calidad en la prestación de los
servicios a los usuarios en los centros hospitalarios, de manera que, se presume
una posible desactualización de éstos en la institución, ello restringiría la
posibilidad de que en la entidad prestadora de los servicios de salud se aumenten
y se mantengan niveles de calidad y seguridad del entorno. En este orden de
ideas y teniendo en cuenta que los estándares para la acreditación en ambiente
físico presenta una serie de requisitos1 previa obtención de la misma, con el
anterior panorama, es posible asumir que la Empresa Social del Estado hospital
San José a la fecha presenta una infraestructura y unos procesos insuficientes
para que la gerencia del ambiente físico se desarrolle según normas y
requerimientos establecidos.
1 Cft. Anexo II. Componentes del Estándar Ambiente Físico según el Manual para el Sistema Único
de Acreditación
5
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Diseñar un Plan de Mejoramiento del Estándar Gerencia del Ambiente Físico para
contribuir con el proceso de acreditación de la red de hospitales de Risaralda.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar el diagnóstico del estado del arte de los factores y procesos que
componen al ambiente físico en el Hospital San José de La Celia, Risaralda.
Formular acciones de mejoramiento del Estándar Gerencia del Ambiente Físico.
6
5. MARCO DE REFERENCIA
La ley 100 de 1993 de Seguridad Social en Salud marcó el más profundo cambio
del sistema de salud de toda la historia del país. En particular esta ley permitió,
entre muchos otros factores, la introducción de instrumentos de gestión como el
sistema de costos, la auditoría médica y el control de calidad. El decreto 2174 de
noviembre de 1996 reglamentó y organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y la Resolución 04252
de 1997 estableció las normas técnicas, científicas y administrativas, y los
requisitos esenciales para la prestación de servicios de salud.
Desafortunadamente, durante el tiempo de implementación y operación de estas
normas no se observaron resultados satisfactorios ni grandes avances en el
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud ofrecidos a los usuarios,
debido a que la mayoría de los elementos descritos en el sistema nacional de
garantía de calidad enfatizaron el cumplimiento por parte de las IPS, pero no
incorporaron a las aseguradoras o promotoras de salud, a las administradoras del
Régimen Subsidiado o a otras entidades de servicios de salud.
En diciembre de 1999 el Ministerio de Salud, mediante una licitación Internacional,
contrató al consorcio Canadian Council on Healt, Services Acreditation y Qualimed
para desarrollar el proyecto de Evaluación y ajuste a los procesos, estrategias y
organismos encargados de la operación del Sistema de Garantía de Calidad para
las instituciones de prestación de los servicios de salud. Tras más de un año de
trabajo, este consorcio entregó en Junio de 2001 los productos de los
componentes entre otros de la Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud.
Con la promulgación de la ley 715 de diciembre de 2001 se constituyó como
obligatorio el Sistema Único de Acreditación de Instituciones Prestadoras de
7
Salud, entidades Promotoras de Salud y otras instituciones que manejan recursos
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Con base en la anterior norma, los estudios realizados y los productos entregados
por el consorcio contratado así como las obligaciones normativas existentes, se
expidió el Decreto 2309 de octubre de 2002 por el cual se definió el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud2.
Dicho decreto presenta los siguientes componentes:
1. El Sistema único de Habilitación: Es el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se
controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y
científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-
administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las
cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios
de salud y los definidos como tales, las entidades promotoras de salud, las
administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas
de medicina prepagada.
2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud: Es el
mecanismo sistemático y continúo de evaluación del cumplimiento de estándares
de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema
único de Habilitación.
3. El Sistema único de Acreditación: Es el conjunto de entidades, estándares,
actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y
evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento
2 Diagnóstico del Sistema de Salud. Programa Nacional de Salud 2002-2006. Tomado de Internet:
www.minproteccionsocial.gov.co
8
de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, de las entidades promotoras de salud, las administradoras del
régimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina
prepagada estas que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.
4. El Sistema de Información para la Calidad: Permite orientar a los usuarios en el
conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y
deberes en los niveles de calidad de los Prestadores de servicios de Salud y los
definidos como tales, de las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras
del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina
Prepagada, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento
de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de
Seguridad Social en Salud3.
Simultáneo a este decreto, se da origen a la Resolución 1474 de 2002 por la cual
se adoptan el Manual de Estándares del Sistema Único de Acreditación, el cual
presenta los lineamientos conceptuales e instrumentales que guiarán el proceso
de acreditación para dichas instituciones y los estándares de acreditación.
Dicho manual expresa que la acreditación es un proceso voluntario y periódico de
autoevaluación interna y revisión externa de los procesos y resultados que
garantizan y mejoran la calidad de la atención del cliente en una organización de
salud, a través de una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar,
previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal
idóneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por entidades de
acreditación autorizados para dicha función.
Los estándares que deben ser considerados en estos procesos de acreditación se
encuentran ordenados en dos secciones, una primera sección donde aparecen los 3 Ministerio de salud. Decreto número 2309 de 2002. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
9
Estándares del Proceso de Atención a los Usuarios y una segunda sección en la
que se hallan los Estándares de Apoyo Administrativo – Gerencial a dichos
procesos asistenciales.
La segunda sección de los estándares incluye aquellos procesos administrativo–
gerenciales que son críticos dentro de la organización para el apoyo de los
procesos asistenciales. Esta sección se subdivide en cinco grupos grandes de
estándares:
• Direccionamiento : es el trabajo que se ha de realizar por parte de la
organización frente a su proceso de planeación estratégica y el papel de los
órganos de gobernabilidad de la organización.
• Gerencia : es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de
gobernabilidad interna de la institución frente a las diferentes áreas y funciones
clave que debe desarrollar permanentemente la institución.
• Recursos humanos : se enfoca en la gestión del recurso humano desde su
planeación hasta su proceso de mejoramiento continuo.
• Sistema de información : se enfoca en la integración de todas las áreas
asistenciales y administrativas frente a la información y su uso para las decisiones
en cualquier nivel de la organización.
• Ambiente físico : incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en
cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con
el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.
10
5.1 ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
Propósito de los estándares
La provisión de servicios, así como el desarrollo inherente a los procesos, se
desarrolla dentro de un ambiente que impone una serie de riesgos con igual o
mayor número de consecuencias adversas al bienestar de los clientes y
empleados de la organización. La gerencia del ambiente físico pretende generar
una serie de procesos o políticas encaminados a establecer unos mecanismos
operativos de prevención y manejo de esos potenciales riesgos con el fin de
garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan los procesos
organizacionales.
Organización de los estándares
Coherente con los grandes propósitos, la entidad debe contar con una política y
procesos de gerencia del ambiente físico que contemple los recursos físicos, el
mantenimiento de la seguridad y la preparación para emergencias y desastres.
Se cuenta con procesos para el control de infecciones de acuerdo con la
legislación y estándares de manejo de pacientes, recolección, análisis y reporte de
infecciones o enfermedades de transmisión, así como de la detección y manejo
cuando es intrahospitalaria; el empleo adecuado de los equipos e insumos acorde
con la legislación y procedimientos internos. De igual manera, el manejo y
disposición de los desechos en forma segura.
Se debe contar con procesos definidos para el control y manejo de emergencias y
desastres debidamente documentados y articulados con entidades coordinadoras,
se contempla la realización de ejercicios periódicos para revisar protocolos y
mantener una disciplina y organización de responsabilidades del personal en
temas tales como incendios; donde se cuenta con prácticas de prevención y
11
capacitación como para el manejo de las situaciones de emergencia, la activación
de alarmas, el manejo de pacientes y su reubicación adecuada, sistemas de
evacuación y desactivación de sistemas inflamables; proceso de recepción de
personas involucradas en emergencia o desastre, áreas dispuestas, registro e
ingreso de los pacientes, proceso de triage, señalización y protocolos de egresos
para estas situaciones. Se debe contar también con un proceso para el manejo de
pacientes extraviados dentro de la entidad, identificación de las personas con
posibilidad de extravío, protocolo de búsqueda e información a la familia y policía.
Además, se mide con indicadores la gerencia del ambiente físico, los factores de
calidad del proceso de atención de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su
incidencia sobre factores clave de calidad y de su medición se desarrollan
procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados
permanentemente4.
Teniendo en cuenta que la gerencia del ambiente físico contempla los recursos
físicos, el mantenimiento de la seguridad y la preparación para emergencias y
desastres. A continuación se presenta la legislación que se debe tener en cuenta
para el desarrollo del presente proyecto.
Constitución política de 1991
Articulo 48, la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio,
prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los
principios de descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y
calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia.
4 Manual de Estándares de Acreditación de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 2002.
12
Decreto 1400 de 1984
Por el cual se establece que toda construcción realizada debe estar sujeta a una
reglamentación que garantiza que tanto el diseño como la construcción, cumplan
con especificaciones mínimas, bajo unas condiciones de seguridad, sin embargo,
a medida que el conocimiento y la tecnología iban avanzando se evidenció la
necesidad de actualizar este decreto mediante la Ley 400 de 1997, y sus decretos
reglamentarios.
Ley 919 de 1989
Por la cual se organiza el Sistema Nacional para la Prevención y Atención de
desastres.
Ley 100 de 1993
Por la cual se creó el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud y
dentro de éste se estableció la Acreditación en Salud como mecanismo voluntario
para mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el Artículo 186.
Resolución 4445 de 1996
Por la cual se adoptan las condiciones sanitarias que deben cumplir las
edificaciones para establecimientos hospitalarios y similares, para garantizar que
se proteja la salud de sus trabajadores, de los usuarios y de la población en
general.
Decreto 2174 de 1996
Incluye la definición de seguridad y la perspectiva de detección y control de los
riesgos como eje central de la política de la calidad.
13
Decreto 2309 de 2002
Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este Decreto ha sido
actualizado por el Decreto 1011 de 2006, el cual lo modifica en su forma y no en
su fondo.
Resolución 1439 de 2002
Por la cual se adoptan los Manuales de Estándares y de Procedimientos del
Sistema Único de Habilitación de Prestadores de Servicios de salud y los definidos
como tales.
Resolución 1474 de 2002
Por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan los
Manuales del Sistema Único de Acreditación.
Decreto 2676 de 2000
Por el cual se reglamenta la Gestión Integral de los Residuos Sólidos Hospitalarios
y Similares.
Resolución 1043 de 2006
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras
disposiciones
14
6. DISEÑO METODOLOGICO
6.1 ÁREA DE ESTUDIO
El Municipio de La Celia, se encuentra localizado a los 4° 59’ de latitud norte y a
los 76° 02’ de longitud oeste, en la región central del departamento de Risaralda
(Figura 1), en las estribaciones de la Cordillera Occidental, a una distancia de 68
Km de Pereira. El casco urbano de La Celia está asentado en su mayor parte en
una planicie del valle del Río Monos localizada en su margen derecha.
Figura 1. Localización de La Celia en el departamento de Risaralda y en la Subregión II.
Su fundación data del año 1914, se establece como municipio en noviembre 30 de
1959, por la Ordenanza No 96 de la Asamblea de Caldas.
Limita al norte con el Municipio de Santuario, al sur con los municipios del Águila
(Valle del Cauca) y Balboa, al oriente con los municipios de Santuario y Balboa y
al occidente con los municipios del Águila y San José del Palmar del
Departamento del Valle del Cauca. La superficie del municipio es de 102 km2; de
los cuales la cabecera municipal ocupa un área aproximada de 0.68 km2, con una
temperatura promedio de 20°C y precipitación media anual de 2169 mm5.
5 Corporación Autónoma Regional de Risaralda-CARDER-. Base ambiental con énfasis en riesgos,
municipio de la Celia. 2001.
15
La E.S.E Hospital San José se encuentra ubicado al noroccidente del municipio a
una altura aproximada de 1380 m.s.n.m, con una superficie de 1120 m2 de los
cuales 820 se encuentran construidos, creado mediante el acuerdo 041 de 1986,
en la actualidad el centro hospitalario cuenta con dos plantas la primera de ellas
se construyó en el año de 1986, en ésta se llevan a cabo los procesos
asistenciales, la segunda planta se construyó en el año de 1999 en la cual se
desarrollan las actividades administrativas.
6.2 METODOLOGIA La metodología que se implementó con el fin de lograr los objetivos propuestos se
presenta en tres momentos:
6.2.1 Momento metodológico 1: Diagnóstico del estado del arte de los factores y
procesos que componen al ambiente físico.
El diagnóstico del estado del arte de los factores y procesos que constituyen el
estándar ambiente físico en la E.S.E Hospital San José, se realizó en tres etapas
presentadas a continuación:
6.2.1.1 Etapa 1: Revisión bibliográfica
En esta etapa se tuvo en cuenta cada uno de los componentes del estándar
ambiente físico expuestos en la Resolución 1474 de 2002 “Manual de Estándares
de Acreditación de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”; así como
también los criterios en cuanto a instalaciones físicas hace referencia La
Resolución 1043 de 2006, “Manual de Estándares de las Condiciones
Tecnológicas y Científicas del Sistema Único de Habilitación de Prestadores del
Servicio de Salud”. Así mismo, se realizó una rigurosa revisión de la normatividad
16
asociada con el ambiente físico y que deben de tener en cuenta las instituciones
hospitalarias.
Simultáneamente a estas revisiones se llevó a cabo una tercera revisión
bibliográfica pero esta vez se hizo a los documentos existentes en la institución
que están relacionados con el ambiente físico; esta etapa fue complementada con
una entrevista, compuesta por 31 preguntas, las cuales fueron respondidas por el
personal a cargo del área a la que hacia referencia la pregunta (Anexo 1).
6.2.1.2 Etapa 2: Trabajo de campo
Una vez se revisó la información anteriormente descrita, se procedió a realizar una
visita por semana durante cuatro meses a la institución, esta vez con la finalidad
de llevar a cabo un ejercicio de observación de cada de las áreas que conforman
al hospital, esta observación está fundamentada y enmarcada dentro de los
requerimientos que los Manuales y la Normatividad han establecido para el buen
funcionamiento del ambiente físico en las instituciones hospitalarias.
Así mismo se realizaron dos visitas a la E.S.E Hospital San Vicente de Paul en el
municipio de Santa Rosa de Cabal, institución en proceso de acreditación con la
finalidad de tomar su experiencia exitosa6 en cuanto a la Gerencia del Ambiente
Físico como referente para la identificación de procesos y criterios para el
mejoramiento del Estándar Ambiente Físico en la E.S.E Hospital San José.
Equipos requeridos:
Cámara fotográfica, con ella se pretende registrar aquellos aspectos del ambiente
físico que la institución debe mejorar con el fin de alcanzar la acreditación.
6 Se define como exitosa puesto que según los evaluadores por parte del ICONTEC encontraron en la gerencia del ambiente físico una de las fortalezas para la institución en visita llevada a cabo los días 23 y 24 del mes de marzo de 2006 con motivos de evaluación para la acreditación.
17
6.2.3 Etapa 3: Elaboración lista de chequeo
Se construyó una lista de chequeo que contiene información con los estándares
de presentados en el manual de acreditación, ésta se diligenció con la información
obtenida en las etapas anteriores, de esta manera se pudo determinar si la
institución cumple o no con los procesos establecidos por la normatividad para
dicho estándar.
6.2.2 Momento metodológico 2: Análisis descriptivo
Las actividades llevadas a cabo durante todo el proceso como son la observación,
la indagación, la inspección y una posterior confirmación a todo ello, condujeron a
obtener evidencia suficiente y pertinente para medir el estado del arte de los
estándares del ambiente físico, y para conocer sobre cuales es necesario trabajar.
Es así como una vez elaborada la lista de chequeo y, mediante la técnica de
análisis descriptivo, se profundizó en la caracterizaron de cada uno de los grupos
de estándares, obteniéndose así los conceptos sobre el estado actual del hospital
frente a los estándares.
6.2.3 Momento metodológico 3: Formulación programática
La formulación de las acciones que guiarán el plan de mejoramiento surgió a partir
de los resultados obtenidos tanto en la lista de chequeo como en el análisis
descriptivo puesto que, ambos permitieron apreciar los principales puntos
neurálgicos del ambiente físico de la institución sobre los cuales se deberá
intervenir, determinando por cada proceso los propósitos, acciones y verificadores
de mejoramiento.
6.3 ESQUEMA METODOLOGICO
El diseño del esquema metodológico se observa en la figura 2.
18
FIGURA 2. ESQUEMA METODOLOGICO
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar un diagnóstico del estado del arte de los factores y procesos que constituyen el estándar de acreditación del ambiente físico.
Formular acciones para la puesta en marcha del mejoramiento del estándar ambiente físico.
PRODUCTOS
Deficiencias, debilidades y
fortalezas encontradas.
Análisis de la situación actual del hospital frente a los
estándares de ambiente físico
ACTIVIDAD
Comparar situación actual de La E.S.E frente a los
componentes del estándar ambiente físico
Observación, inspección, indagación y confirmación de los procesos llevados a
cabos en la institución.
Metas y acciones
Plan de Mejoramiento
Identificar necesidades en el ambiente físico
Generar una propuesta
PROCEDIMIENTOS
Recopilar información primaria y secundaria de de entidades de salud y
normas respectivamente.
Documentación de las
normas.
Análisis de la información
RESULTADO
Lista de chequeo valorada
cualitativamente.
Análisis de la información
Plan de mejoramiento del estándar físico y documento de
soporte.
Análisis
descriptivo
Construir una propuesta para el mejoramiento del es tándar ambiente físico en la E.S.E hospital San Jos é de la Celia - Risaralda.
Construir una propuesta de plan de mejoramiento del estándar ambiente físico para contribuir con el
19
7. MARCO CONTEXTUAL
7.1 RESEÑA HISTORICA
El territorio de la Celia comenzó a poblarse entre 1905 y 1908; poco después
pasó ha ser corregimiento del municipio de santuario y el 30 de noviembre de
1959, bajo la ordenanza 096, emanada de la asamblea departamental de Caldas,
comenzó a ser municipio.
El territorio donde hoy se encuentra ubicado el municipio de La Celia, fue habitado
en sus inicios por habitantes indígenas Caucanos. Aproximadamente en los años
1.895 a 1902, los pocos pobladores que llegaron hasta esta región tuvieron vida
nómada y solo les motivaba la explotación de algunas vetas salinas que se
encontraban hacia el sur, en el sitio que hoy que se conoce como el salado, parte
limítrofe entre los departamentos del Valle y Risaralda en los municipios de La
Celia y el Águila, respectivamente.
Hacia el año de 1905 comenzaron a llegar algunos colonos provenientes de
pueblos antioqueños que comenzaron a abrir bosques y a generar los primeros
indicios de producción agrícola. La madera, el maíz, el fríjol, la caña, la ganadería
y los productos nativos fueron los primeros renglones económicos que se
explotaron en el territorio, hasta la invasión cafetera, que desplazó la gran mayoría
de la agricultura tradicional.
En el año de 1912 ya se contaba con varías fincas debidamente administradas,
entre las que sobresalían tres grandes extensiones de tierra que conformaban las
tres principales fincas de la región (El Salado, La Julia y La Celia), propiedad de
los colonos Antioqueños y Caldenses; ya que en esta época se había dado
creación al departamento de Caldas, al cual pertenecía la región que hoy ocupa el
municipio de La Celia.
20
El 25 de noviembre de 1.915 mediante acuerdo 001 expedido por el Concejo
municipal de Santuario, La Celia fue declarado Corregimiento del municipio de
Santuario. Gracias al empuje de sus gentes y a los deseos de los colonos por
lograr un mayor desarrollo y El 30 de noviembre de 1.959 la asamblea
departamental de Caldas, mediante ordenanza 096, erigió a la Celia a la categoría
de municipio, comenzando así, una vida administrativa autónoma, independiente y
regida bajo las normas de la ley de los entes territoriales en Colombia.
7.2 PRESENTACIÓN DEL HOSPITAL
Nombre: Hospital San José de La Celia, Risaralda.
Dirección: Carrera 2 # 5-64
Nivel de atención: La E.S.E hospital San José de La Celia es una entidad oficial
con NIVEL I de atención básica.
Capacidad hospitalaria: 15 camas
Comunicaciones: La unidad local cuenta con tres telefónicas: (367 15 16 – 367
15 12 – 367 16 62). Adicional a ello se tiene un radio teléfono fijo, uno portátil que
son manejados por el portero; y tres manuales que son manejados por los medico
y todos funcionan en la frecuencia 1 para el departamento y 2 a nivel municipal.
Transporte: La unidad local posee una ambulancia plenamente dotada para una
remisión eficiente, además posee una ambulancia auxiliar que cuenta con lo
necesario para apoyo en remisiones, una camioneta Toyota cuatro puertas que
puede ser utilizada en un momento de emergencia y una moto TS 185 para
transporte a veredas.
7.3 PLATAFORMA ESTRATEGICA DEL HOSPITAL SAN JOSE DE LA CELIA, RISARALDA
7.3.1 MISIÓN
Somos una empresa de salud del estado, con condiciones técnicas y humanas
que nos permiten acceder a la administración de recursos públicos y/o privados,
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orientados al sector salud, buscando un mejor nivel de vida de los afiliados,
beneficiarios y comunidad en general a través de acciones de educación,
promoción, prevención y de atención; con un enfoque integral de salud,
distinguiéndose por el profesionalismo, ética, efectividad, calidad humana y
solidaridad, apoyados en una amplia red de servicios propia y contratada.
7.3.2 VISIÓN
Llegar a ser en cinco años el HOSPITAL SAN JOSE modelo en la prestación de
servicios se salud de primer nivel en risaralda, con un desarrollo máximo como
empresa productiva y fuerte, mediante la búsqueda permanente de la excelencia a
través de un trabajo en equipo.
7.3.3 PRINCIPIOS CORPORATIVOS
� PROFESIONALISMO: Nuestro concepto es el compromiso que adquieren los
funcionarios del Hospital San José para cumplir sus deberes y labores
teniendo en cuenta aspectos técnicos y humanos.
� ÉTICA: Para nosotros es el cumplimiento de reglas y valores morales que
deben tenerse en cuenta en el actuar diario de las personas que laboran en el
Hospital San José de la celia Risaralda.
� EFECTIVIDAD: La responsabilidad de cumplir con los objetivos específicos en
cada cargo y del Hospital en general manteniendo el uso racional de los
recursos sin que ellos afecte la calidad de los servicios.
� CALIDAD HUMANA: Para nosotros es el compromiso de irradiar en el trato con
los miembros del Hospital una relación efectiva, cálida y respetuosa.
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� SOLIDARIDAD: Es para el hospital San José compromiso el apoyo mutuo para
alcanzar el bien común.
7.3.4 POLITICA El Hospital San José de La Celia Risaralda se compromete a trabajar con
honestidad, transparencia y pulcritud buscando constantemente la eficiencia y
oportunidad en los servicios que presta en su área de Salud.
7.4 PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL
Comprometido con el proceso de salud, que convoque a toda la población de la
celia a participar en dicho proceso, construyendo relaciones de confianza y
convivencia pacifica para recuperar la credibilidad, despertar el sentido de
pertenencia con el municipio.
El gerente se centra en su rol de planificador, coordinador y orientador, que piensa
y hace presencia con los servicios de salud en todo el municipio gestionando con
todos los entes, los recursos necesarios para la recuperación del servicio social en
salud, equidad social, el desarrollo humano integral y la sustentabilidad de la
población.
7.5 PRINCIPIOS CORPORATIVOS QUE RIGEN EL PLAN DE DE SARROLLO INSTITUCIONAL La prioridad de lo humano y lo social De acuerdo con la Constitución Política Nacional que define que Colombia es un
estado social de derecho, en el hospital se dará prioridad al gasto público social,
que busquen que las comunicaciones logren la realización de sus potencialidades
en forma individual y colectiva en salud.
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La participación Desde la gerencia se tendrá la voluntad de reconocer, permitir y desarrollar una
participación efectiva de la sociedad civil en la planeación, decisión y ejecución de
las estrategias del desarrollo institucional.
Fortalecimiento de una unidad nacional Cuando hoy algunos dudan de este principio, la gerencia lo reconoce y lo acata.
Para su fortalecimiento contribuirá de manera decidida a la integración
intermunicipal de los entes territoriales, a la subregional o interdepartemental y a la
nacional con una participación activa en todos los asuntos que tengan que ver con
la vida y el bienestar de todos los colombianos.
La transparencia La gerencia realizará una gestión amplia y abierta, que aplique acciones para
erradicar la corrupción y desarrolle un proceso público de rendición de cuentas,
como mecanismo de control social, ajustándose a los lineamientos nacionales e
internacionales y buenos gobiernos.
La integralidad La gerencia, presente en todo el territorio municipal, liderará un proceso de
coordinación intermunicipal y de participación de la sociedad civil, bajo un énfasis
planificador permanente y sostenido, buscando que predomine en sus
intervenciones la acción estructural sobre la coyuntural, para optimizar los
recursos bajo una gran alianza estratégica permitiendo que toda la oferta
institucional llegue con efectividad a la comunidad.
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8. DESARROLLO METODOLOGICO
8.1 LISTA DE CHEQUEO
A continuación se presenta la lista de chequeo, compuesta por cada uno de los
Estándares de Gerencia del Ambiente Físico propuestos en la Guía Básica para la
Acreditación en Salud.7
8.1.1 Estándar 1: La organización garantiza procesos para identificar y responder
las necesidades relacionadas con el ambiente físico generadas de los procesos de
atención de los clientes externos e internos de la institución.
Criterios del estándar SI NO NA Observaciones
La gerencia de los riesgos físicos. X El PREARP*, es el programa adoptado para los riesgos físicos.
Mantenimiento de la seguridad industrial
X Aunque La E.S.E tiene conformado el comité de Salud Ocupacional, este debe reorganizarse para optimizar su función.
Preparación para emergencia y desastres
X La institución cuenta con un documento muy completo, pero este debe ser documentado
La existencia de un plan de readecuación del ambiente físico según necesidades
X La institución no cuenta con un plan de readecuación del ambiente físico, aunque en la planta se han ejecutado obras, están o están oficializadas en documentos.
Los procesos son consistentes con los valores, misión y visión de la organización
X Una vez comenzado el proceso PAMEC**, la institución modificó su misión y visión de tal manera que esté se acorde con los proceso.
* Programa de Prevención y Preparación para Emergencias.
**Plan de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad.
7 Resolución 1474 de 2002, Manual de Estándares de Acreditación de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud.
25
8.1.2 Estándar 2: La organización cuenta con procesos diseñados y
operacionalizados, los cuales garantizan la prevención y control de las infecciones
durante el proceso de atención del cliente. Los procesos son basados en guías o
estándares, que incluyen:
Criterios del estándar SI NO NA Observaciones
Admisión y transporte de los pacientes con infección.
X No se tiene establecidos los procesos estos procesos.
Implementación de técnicas de aislamiento.
X La técnica usada para el aislamiento de pacientes es la ubicación de éste en una habitación en el área de hospitalización para tal fin.
Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral.
X Se cuenta con los protocolos de enfermería.
Definición de cuándo se considera una infección intrahospitalaria
X El personal a cargo del área asistencial tiene conocimiento de cuando se considera una infección, sin embargo esta definición no se tiene oficializada en ningún documento.
Definición de mecanismos de reportes y protocolos de investigación en casos de infección intrahospitalaria.
X La institución no cuenta con estas definiciones ni protocolos.
Reporte de las infecciones intrahospitalarias
X Se realiza un reporte de infecciones intrahospitalarias, pero no se tiene un formato adecuado para ello.
Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organización.
X El reporte se realiza a la gerencia, para la toma de medidas preventivas, correctivas y evaluación de la situación.
El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo.
X Este criterio se califica como NA puesto que la institución no tiene un plan de prevención y control de infecciones.
Están identificadas las responsabilidades para la prevención de infecciones
X Sin embargo, es necesario para una mejor gestión que esta responsabilidad sea asignada al grupo encargado de las infecciones.
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El personal de la organización recibe entrenamiento en la prevención y control de infecciones
X La enfermera jefe es la única que recibe este entrenamiento
Existen sistemas de ventilación para prevenir la diseminación de contaminantes.
X No se tienen sistemas de ventilación, la institución cuenta con las ventanas para tal fin.
Existen procesos para el manejo de desechos (físicos, químicos, biomédicos, etc).
X Los manuales de bioseguridad en cada área son los encargados se determinar aquellos procesos para el manejo de desechos.
8.1.3 Estándar 3: Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico,
equipos médicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para
los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atención.
Criterios del estándar SI NO NA Observaciones
Diseño y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio físico, equipos médicos e insumos.
X La institución cuenta con el talento humano preparado para el desarrollo de todos los procesos, este personal refiere un gran sentido de pertenencia y cultura institucional.
Investigación de incidentes y accidentes serios e implementación de estrategias para prevenir su recurrencia.
X Este criterio no cuenta con un responsable directo razón por la cual no se lleva acabo.
Provisión de energía de emergencia e insumos básicos de todo tipo utilizados durante la atención.
X El centro hospitalario tiene una planta de energía eléctrica.
Programaciones de limpieza. X En la institución se llevan a cabo las jordanas de aseo general, sin embargo, éstas no se encuentran programadas ni documentadas.
27
8.1.4 Estándar 4: La organización garantiza procesos para el manejo seguro de
desechos. El proceso considera
Criterios del estándar SI NO NA Observaciones
Identificación, clasificación y separación de desechos en la fuente.
X Este proceso se ejecuta en cada una de las áreas.
No reutilización de materiales.
X La E.S.E no reutiliza ningún tipo de materiales.
Definición y aplicación de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso (líquido, sólido o gaseoso), según su clasificación.
X La E.S.E cuenta con el plan de manejo de residuos sólidos, en éste y en los manuales de bioseguridad se encuentran el procedimiento para el manejo de material peligroso, así mismo su aplicación es ejecutada.
Reciclaje y comercialización de materiales.
X Aunque la institución realiza reciclaje y comercialización de materiales, no es tenido en cuenta como un proceso.
8.1.5 Estándar 5: Existen procesos diseñados que garanticen que la organización
cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o
externos).
Criterios del estándar SI NO NA Observaciones
Análisis de vulnerabilidad institucional actualizado.
X
La institución cumple con estos
tres criterios los cuales se
encuentran desarrollados en el
PREARP.
Integración del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas responsables.
X
Conexión a la red de urgencias.
X
Desarrollo y revisión permanente de los planes para preparación en casos de emergencias y desastres.
X La revisión con motivos de actualización del plan no presenta una regularidad.
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Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cómo la unidad se integra al plan organizacional
X No se tienen planes individuales debido a que cada una de las áreas del hospital son pequeñas de manera que el plan general abarca de manera eficiente y suficiente a cada área.
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organización.
X La institución no tiene elaborados los protocolos de desastre.
Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se están llevando a cabo.
X Se tienen establecidos los responsables en cada área encargados de realizar las respectivas recomendaciones una vez se han realizado ejercicios de simulacro.
Establecimiento de un centro dentro de la organización para facilitar y coordinar las actividades de respuesta
X La organización tiene una carpa para dar respuesta a la falta de espacio, sin embargo esta es considerada muy pequeña para dar soluciones en caso de una emergencia.
Localización y llamada del personal disponible que no está trabajando en esos momentos.
X Se tiene establecido este proceso de llamados por parte del portero de turno.
La identificación del personal que está a cargo de los servicios.
X Se tiene establecido el personal, su responsabilidad y función a desempeñar antes, durante y después de la emergencia.
Asignación de responsabilidades específicas para emergencias particulares.
X
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefónico de la organización.
X En caso de fallo del sistema telefónico se cuenta con radio teléfono y en caso tal de que estos fallen se tocarán las campanas de la iglesia.
La institución garantiza la información y educación a los pacientes y sus familiares para su preparación en casos de emergencias y desastres.
X El PREARP, ha sido divulgado a todo el personal pero no a los clientes.
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8.1.6 Estándar 6: Existe un proceso para la recepción de grupos de personas
involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye:
Criterios del estándar SI NO NA Observaciones
Diseño de un área para la recepción del personal.
X El área dispuesta para tal fin es el garaje que pasaría a ser, en caso de una emergencia la sala de triage.
Aplicación de un sistema de triage. X Se tiene un sistema triage debidamente señalizado y con tarjetas de colores para la respectiva clasificación de pacientes.
Señalización del área acomodada para atender al grupo de pacientes.
X Se cuenta en el área del garaje con un el documento indicativo de que allí es la zona de triage.
Activación de protocolos de salida a los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar a los nuevos ingresos.
X No se tiene elaborados los protocolos de salida de pacientes.
8.1.7 Estándar 7: Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios.
Criterios del estándar SI NO NA Observaciones
El proceso está asesorado por guías del departamento de bomberos.
X
Todos los procesos llevados a
cabo para la prevención y
respuesta a incendios se
encuentran definidos y
documentados en el PREARP, así
mismo son aplicados por cada uno
de los miembros del comité y
personal en general, como la
educación a los empleados,
instrucciones en el uso de
Prevención de incendios. X
Educación a los empleados de la organización sobre los planes de incendios, localización y uso de equipos de supresión de incendios y métodos de evacuación.
X
Activación de alarmas y notificación de la emergencia a los empleados y clientes de la organización, así como al departamento de bomberos.
X
Evacuación de los clientes en riesgo. X
Instrucciones en el uso de sistemas de comunicación.
X
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Sistemas de evacuación. X equipos, señalización para la
evacuación. Señalización de sistemas de evacuación.
X
Procesos de desconexión de gases o sustancias inflamables en los servicios.
X
8.1.8 Estándar 8: Existen procesos para evacuación y reubicación de clientes.
Criterios del estándar SI NO NA Observaciones
Identificación de clientes que deben ser reubicados.
X El personal tiene conocimiento para la aplicación de este criterio, pero como tal no esta establecido ni documentado.
Sistema de transporte de los clientes X Camillas, sillas de ruedas y ambulancias.
Arreglos de sitios alternos para la reubicación del cliente, incluyendo al personal de atención.
X El hospital no cuenta con espacios destinados a la reubicación de clientes en sitios alternos.
8.1.9 Estándar 9: La organización garantiza que existe un proceso para el
manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atención
intrahospitalaria. El proceso incluye:
Criterios del es tándar SI NO NA Observaciones
Identificación de clientes que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institución.
X No se tienen establecidos estos procesos.
Un sistema de comunicación dentro de la organización para la identificación del cliente.
X Para este criterio la institución cuenta con la telefonía interna
Designar a un responsable de la búsqueda.
X No se tienen establecidos estos procesos.
Protocolo de búsqueda en todas las áreas de la organización.
X No se tienen protocolos para ello.
Contacto con la policía y la familia del cliente.
X No se tiene establecido el responsable.
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9. ANALISIS DESCRIPTIVO La elaboración de la lista de chequeo según los criterios para los estándares de
Ambiente Físico establecidos en el Manual de Acreditación, permitió agrupar
dichos criterios en seis grupos fundamentales:
Necesidades del Ambiente Físico.
Manejo Seguro del Espacio Físico.
Manejo Seguro de los Residuos Sólidos.
Preparación para Emergencias y Desastres.
Manejo de Infecciones.
Manejo Seguro de Pacientes.
A partir de los cuales se guiará el Análisis Descriptivo.
9.1 ESTÁNDAR 1: La organización garantiza procesos para identificar y
responder a las necesidades relacionadas con el Ambiente Físico generadas de
los procesos de atención de los clientes externos e internos de la institución.
9.1.1 Gerencia de los riesgos físicos
Para la gerencia de riesgos físicos, la institución ha implementado el Programa de
Prevención y Preparación para Emergencias PREARP, el cual presenta el análisis
de amenazas, vulnerabilidad y riesgo interno, sin embargo este análisis resulta ser
muy somero puesto que el único riesgo interno que se evalúa es el riesgo por
incendio.
El programa mencionado anteriormente si bien es fundamental para esta gerencia,
no constituye el único ejercicio a desarrollar para lograr un desempeño
significativo. La institución debe adoptar, a demás de la anterior, nuevos tipos de
visión frente al riesgo como es el riesgo funcional y estructural.
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Riesgo funcional: análisis de la posibilidad de que los usuarios (personal médico,
pacientes, visitantes) del hospital puedan ser vulnerables ante las escaleras o
rampas que no están dotadas de material antideslizante, ante aquellas estanterías
que no se encuentran debidamente sujetas a la pared o aquellos objetos ubicados
de manera tal que, ante un sismo u otros evento se puedan venir a bajo
ocasionando perjuicio contra los usuarios en el interior del centro asistencial.
Riesgo estructural: todo aquello que está relacionado con estructuras que no sean
sismos resistentes, los vidrios principalmente de las ventanas que no sean de
seguridad, entre otros.
Las fotografías 1, 2 evidencian el riesgo funcional por la falta de material
antideslizante en escaleras y rampa, y la fotografía 3 el posible riesgo estructural
por el estado de las paredes en el área de hospitalización, presentes en el
hospital.
Fotografía 1. Acceso al centro Fotografía 2. Escaleras que comunica Hospitalario desde el exterior a las dos plantas de la institución.
Fotografía 3. Estado de las paredes Área de hospitalización
33
9.1.2 Mantenimiento de la Seguridad Industrial
Para asumir esta gerencia el hospital ha conformado el Comité de Salud
Ocupacional, este comité es el encargado permanente de analizar, diagnosticar e
implementar programas de acción, con el fin de proteger al trabajador contra
riesgos de accidentes laborales o situaciones que pueden perjudicar físicamente al
trabajador por causa de su actividad laboral.
Sin embargo, aunque se tiene conocimiento por parte de los empleados del
hospital acerca de la existencia de este Comité, éstos no poseen conocimientos
sobre este programa, ello responde al hecho de que este comité no se encuentra
debidamente organizado y estructurado en cuanto a quienes lo conforman y
cuales son sus responsabilidades y funciones dentro del comité.
Lo anterior se evidencia en la inexistencia de un documento dirigido al tema de
cómo manejar la Salud Ocupacional en la institución, en el cual se expongan las
funciones de sus integrantes, programas propuestos, los recursos a disponer para
el cumplimiento de programas, cronograma de actividades, entre otros. Los
documentos con los que cuenta el Comité de Salud Ocupacional de la E.S.E son
los manuales de bioseguridad, los cuales son desarrollados por cada uno de los
responsables en cada una de las áreas que conforman al hospital.
Dicho Comité es el encargado de trabajar conjuntamente con la ARP, en este caso
COLPATRIA, para ello el hospital ha desarrollado el documento Panorama
General de Riesgos Profesionales, el cual es indispensable para la identificación
de los diferentes tipos de riesgo, sin embargo este documento tan importante para
la salud del personal no se encuentra diligenciado en su totalidad, esto evidencia
la poca continuidad en los procesos que adelanta el Comité.
Otros aspectos que se deben de tener en cuenta en la Gerencia de la Seguridad
Industrial corresponden a aquellos procesos de mantenimiento que se debe
34
realizar a todos los instrumentos y equipos biomédicos y no biomédicos, así como
también la dotación al personal que los manipula como guantes, máscaras, entre
otros. Frente a estos aspectos que se encargan de mantener la vida útil de las
maquinas y su correcto funcionamiento así como la protección al personal que los
manipula, la institución regularmente se encarga de ello disponiendo incluso un
5% de su presupuesto para tal fin.
9.1.3 Plan de Readecuación del Ambiente Físico segú n Necesidades
La institución no cuenta como tal con un plan de readecuación del ambiente físico,
sin embargo, el hospital tiene establecido el Comité Técnico, el cual se encuentra
conformado por las personas encargadas de cada una de las áreas asistenciales,
cuya función es velar por el buen funcionamiento de éstas, para posteriormente en
reuniones con la gerencia llevar sus sugerencias para el mejoramiento de estas
áreas y el mantenimiento de la calidad. Estas áreas y sus respectivos encargados
son:
ÁREA ENCARGADO
Urgencias Médico Coordinador de Emergencias
Hospitalización y partos Médico en Servicio Social Obligatorio
Consulta externa Médico en Servicio Social Obligatorio
Odontología Auxiliar de Odontología
Este Comité Técnico ha logrado la ejecución de varias obras de readecuación del
espacio físico según las necesidades de todos los usuarios entre estas obras se
encuentran:
� En la portería de urgencias se construyó una plataforma para colocar el
computador y brindar mayor comodidad a las personas que laboran en este
lugar.
35
� Se modificó el ingreso a la farmacia, puesto que antes la atención se hacia
en la ventana, después de esta modificación los usuarios pueden ingresar
hasta el interior de manera que no son afectados por los factores
ambientales mientras son atendidos.
� En el laboratorio clínico se realizó una división en material y acrílico con el
fin de separar el área administrativa de la operativa.
� En odontología se amplio el mesón de material con la finalidad de ubicar el
equipo de esterilización para que éste quedara ubicado en un lugar fijo y
firme.
Actualmente el equipo conformado por este comité reporta las siguientes
necesidades en materia de espacio físico:
Urgencias: Mayor espacio en trauma, privacidad en ducha de urgencias,
marcación de zonas de acceso restringido.
Hospitalización: Habilitación del cuarto de aislamiento.
Consulta externa: Se requiere de un baño en la habitación para toma de
citologías.
Odontología y consultorios médicos: diferenciación del espacio de entrevista y
del espacio para la atención del paciente.
Entre las necesidades en la readecuación del espacio físico, se tiene el puesto de
enfermería, en el área de hospitalización, puesto que la ubicación de éste no le
permite al personal de enfermería la monitorización de los pacientes, debido a que
se encuentra ubicado en un extremo, alejado de las habitaciones de los pacientes,
impidiendo la visibilidad de esta área.
36
Fotografía 4. Puesto de enfermería en el área de hospitalización
De acuerdo con lo anterior se evidencia la importancia de la conformación de este
equipo de trabajo, que con sus aportes han logrado que la institución se este
preparando cada día para ofrecer calidad a sus usuarios. Sin embargo, es
importante que la institución oficialice este proceso mediante la elaboración de un
documento en el cual además de reportar las necesidades en materia de espacio
físico, se establezcan tiempos para su cumplimiento, se designe el presupuesto y
se pueda ejercer control, entre otro.
Con base en lo anteriormente mencionado, se evidencia que La E.S.E Hospital
San José de La Celia, frente al estándar de necesidades del ambiente físico, va en
la dirección adecuada, puesto que presenta un adelanto en el desarrollo de los
criterios para el cumplimiento del estándar, sin embargo su desempeño se ve
opacado por la inexistencia física del documento PREARP, por la no elaboración
del documento para la readecuación del espacio físico con los que cuenta, así
como por la no elaboración del documento del programa de Salud ocupacional.
Con base en esto se puede anotar que para la adecuada gerencia del ambiente
físico la creación de grupos no es suficiente, es necesario consolidar y oficializar
su desempeño mediante un documento que garantice que la institución está
llevando a cabo la gerencia de este estándar.
Estación de
enfermería
Habitaciones
hospitalización
37
Otra necesidad al interior del hospital es mejorar la identificación de las áreas de
servicios mediante la clasificación del código internacional de colores, puesto que
esta identificación se hace mediante unas huellas pintadas en el piso, de manera
que continuamente se encuentran borradas.
9.2 ESTANDAR 2: Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico,
equipos médicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para
los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atención.
Para desarrollar el análisis del manejo seguro del espacio físico en La E.S.E
hospital San José de La Celia se tomó como referencia la lista de chequeo que se
establece en la Resolución 1043 de 2006 para instalaciones físicas, de acuerdo a
lo anterior:
9.2.1 Dotación de Servicios Públicos La E.S.E hospital San José cuenta con la prestación de los servicios públicos de
agua potable por parte de las Empresas Públicas Municipales, el servicio de
energía eléctrica por parte de la CHEC, el servicio de las telecomunicaciones fija
por parte de Telecom y móvil por parte de Comcel.
Para garantizar el suministro de agua potable se tienen tres tanques de
almacenamiento con capacidad de 1.000 litros cada uno. El centro hospitalario
cuenta con una planta de energía que provee a cada una de las áreas de la
institución en caso que ésta falte, esta planta es de transferencia. Otros sistemas
de comunicación con los que cuenta el hospital son radio teléfonos.
Para el manejo de los residuos sólidos hospitalarios, la institución tiene elaborado
el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares.
38
9.2.2 Unidades de Aseo En el área de aseo, el centro de salud cuenta con un cuarto independiente con
poceta para el lavado de implementos de aseo, sin embargo ésta no es utilizada
para tal fin, de manera que los implementos de aseo son lavados en el lavadero.
El espacio destinado para la colocación de escobas, traperos, jabones,
detergentes y otros implementos se encuentran en el cuarto de la poceta.
Fotografía 5: Cuarto independiente con poceta
9.2.3 Disposición sanitaria de residuos líquidos y residuos sólidos
La disposición sanitaria de los residuos líquidos se realiza a través del sistema de
alcantarillado del municipio. En cuanto al manejo de residuos sólidos producidos
en la institución ésta cuenta con el Plan de Gestión Integral de Residuos
Hospitalarios y Similares.
9.2.4 Ambientes para almacenamiento de residuos sól idos
En la institución existe un cuarto para almacenamiento de residuos sólidos
patógenos, biológicos y similares, este cuarto se encuentra separado en dos
secciones por una raya pintada en el suelo de color roja la cual indica el área de
ubicación para los residuos sólidos peligrosos y otra pintada de color verde que
indica el área de ubicación para los residuos sólidos no peligrosos (inertes,
39
biodegradables). Adicionalmente en este cuarto se tiene la nevera en la cual se
disponen temporalmente los residuos biológicos procedentes de la sala de partos
(placenta). Este cuarto presenta las siguientes características:
Fotografía 6. Fachada cuarto de almacena- Fotografía 7. Interior cuarto de almacena-
miento de los residuos sólidos miento de los residuos sólidos.
Fotografía 8. Cielo raso y estructura eléctrica. .
• Está ubicado en el patio enseguida del área de lavandería su acceso se
considera fácil.
• No se encuentra debidamente señalizado ni cuenta con indicaciones claras
y precisas para el manejo de los residuos sólidos, en cuanto a protección
del personal y del ambiente.
• Como sistema de ventilación natural presenta una ventana.
40
• El piso es de baldosa, el cuarto no cuenta con un sistema de drenaje para
su fácil lavado y limpieza.
• Las paredes al igual que el piso es de material impermeable, incombustible,
sólido, de fácil limpieza y resistente a factores ambientales como la
humedad y temperatura.
• Las redes eléctricas están expuestas.
9.2.5 Áreas de circulación verticales
9.2.5.1 Escaleras Las instalaciones de la institución presentan dos escaleras, una de ellas comunica
a la primera planta con la segunda, ésta cuenta con pasamanos a ambos lados,
sin embargo no cuenta con material antideslizante en su recorrido, la segunda
comunica el ingreso al centro hospitalario con el área de consulta externa, ésta no
cuenta con barandas a los lados ni material o cinta antideslizante.
Fotografía 9. Escaleras que comunica las dos Fotografía 10. Escaleras de acceso al plantas centro hospitalario
41
9.2.5.2 Rampas
Se presentan dos rampas una de ellas comunica el ingreso al centro hospitalario
con el área de consulta externa dicha rampa se encuentra ubicada en el medio de
escalones, su piso no es de material antideslizante y no presenta pasamanos en
ninguno de sus dos lados. La otra comunica a la sala de espera del área de
urgencias con la zona donde se ubica la capilla y la entrada al garaje desde el
interior del hospital, posee material antideslizante y no tiene barandas a sus lados.
Fotografía 11. Rampa de ingreso al hospital por Fotografía 12. Rampa que comunica a la el área de consulta externa. sala de espera urgencias con la capilla. 9.2.6 Señalización No existe la señalización general que indique las diferentes áreas de servicio, así
como las diferentes dependencias a las que se puedan dirigir los visitantes y
usuarios. También la señalización de aquellas zonas de acceso restringido como
en el área de urgencias, sala de partos, sala de procedimientos, es deficiente.
Igualmente se presenta una carencia de rutas internas de evacuación
representadas éstas en planos de la institución, al interior de cada oficina
administrativa, asistencial y de servicios generales así como en cada cuarto de
medicina interna en donde, se identifique la ruta de evacuación, a partir de la
habitación u oficina en donde se puedan encontrar las personas, esto con el
42
propósito de complementar las rutas ya existentes las cuales consisten en flechas
pintadas en los pasillos que indican la salida del centro asistencial.
9.2.7 Programaciones de limpieza
En el centro asistencial se realiza la limpieza diaria y limpiezas generales, sin
embargo estas limpiezas no se tienen programadas.
9.3 ESTANDAR 3: La organización garantiza procesos para el Manejo Seguro de
los Residuos Sólidos.
En la institución se realizan los procesos identificación, clasificación y separación
de desechos en la fuente, estos procesos son llevados a cabo en cada una de las
áreas que conforman al centro asistencial, para ello se ha dotado de un recipiente
con bolsa de color verde para aquellas áreas como la administrativa donde no se
producen desechos peligrosos. Para el área de hospitalización, en cada una de las
habitaciones se tiene un recipiente con bolsa de color roja, y para el área de
consulta externa (consultorios médicos, laboratorio, toma de citologías,
odontología), cada una de las oficinas se han dotado con dos recipientes para la
disposición de los residuos producidos durante los procesos de atención, cada uno
de ellos con color rojo y verde, según el tipo de residuos a disponer tal como lo
indica el decreto 2676 de 2000. Sin embargo, con la finalidad de que la separación
de los residuos sólidos en la fuente sea más eficiente, sería necesario incluir otro
color de bolsa para la separación de aquellos residuos biodegradables de los
inertes.
Todo el proceso anteriormente descrito se encuentra documentado en el Plan de
Gestión Integral de Residuos Sólidos Hospitalarios y Similares, y aunque la
mayoría de procesos se llevan a cabo en la institución, para que el manejo de los
desechos sea eficiente es importante ponerlo en práctica en su totalidad.
43
En el centro asistencial no se lleva a cabo reutilización de materiales, la actividad
que se desarrolla consiste en el reciclaje de cajas y papeles, sin embargo esta
actividad no se encuentra documentada ni es tenida en cuenta como un proceso
necesario dentro la institución.
Para el manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso la
institución cuenta con los protocolos, los cuales son guías que indican el adecuado
manejo y disposición de cada uno de los elementos que se convierten en
peligrosos después de su uso.
En la institución no se encuentra conformado el Grupo Administrativo de Gestión
Sanitaria y Ambiental, el cual debe ser el encargado directo de la ejecución y
control del Plan de Gestión Integral de Residuos Sólidos Hospitalarios, así como
de todas aquellas actividades que corresponde al manejo de un ambiente sano y
seguro libre de infección.
9.4 ESTANDAR 4: Existen procesos diseñados que garanticen que la
organización cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres
(internos o externos).
La E.S.E Hospital San José de La Celia garantiza la preparación para los casos de
emergencias y desastres mediante la adopción del Programa de Prevención y
Preparación para Emergencias, PREARP, el cual tiene como objetivo la
formulación, promoción y divulgación de dicho Plan.
El PREARP, está conformado por nueve actividades, que se han desarrollado con
el propósito de dotar a la planta física de los instrumentos necesarios para dar
respuesta ante una emergencia y, al personal de conocimientos y
responsabilidades para atender los llamados. Estas actividades son:
44
1. ORGANIZACIÓN: Establece las personas y las unidades de la institución que
deben conformar el comité para desarrollar el proceso de planeación en
preparativos para desastres.
2. IDENTIFICACIÓN DE AMENAZAS INTERNAS Y EXTERNAS: Describe las
características de la planta física y los procesos que se desarrollan en la
institución, recopila información sobre los antecedentes de emergencias ocurridas
en el hospital e identifica amenazas internas y externas calificándolas
cualitativamente.
3. ANÁLISIS DE VULNERABILIDAD: Analiza la vulnerabilidad teniendo en cuenta
la amenaza para las personas, los recursos y los procesos sometidos a riesgo, en
relación con la capacidad útil instalada en la institución.
4. ANÁLISIS DEL RIESGO: analiza el riesgo general teniendo en cuenta la
vulnerabilidad y las amenazas valorándose cualitativamente.
5. MEDIDAS DE MITIGACIÓN: define aquellas medidas a adoptar a fin de reducir
el impacto de la amenaza de los elementos bajo riesgo, así como las medidas
para mitigar la vulnerabilidad de la institución hospitalaria.
6. NOTIFICACIÓN DE EMERGENCIA: establece el procedimiento a llevar a cabo
y aquellos instrumentos para notificar la emergencia.
7. CADENAS DE INTERVENCIÓN Y EXPANSIÓN HOSPITALARIA: estructuras
de tipo operativo, establecidas de común acuerdo entre las entidades que prestan
asistencia en caso de desastre aprobadas y reconocidas por todas las
instituciones, con el fin de garantizar la atención integral de las personas
afectadas, procurando una adecuada coordinación interinstitucional e intersectorial
y una utilización óptima de los recursos.
45
8. GUÍA PARA ELABORAR UN PLAN DE EVACUACIÓN: el plan de evacuación
consta de objetivos, responsables, áreas a evacuar, plano general de evacuación
de la planta física de la institución, instrucciones para una salida segura, sitos de
reunión, mecanismos y señal para alertar, entre otros. Como se puede observar la
institución cuenta con una completa guía para la evacuación sin embargo esta
solo se encuentra en versión magnética no se tiene impresa en ningún documento
si está expuesta para que los usuarios se apropien de ésta.
9. GUIA DE TRABAJO PARA PREPARAR SIMULACRO: con la finalidad de
evaluar los procedimientos previamente establecidos. La guía de trabajo para
preparar simulacros esta compuesta por el tema de simulacro, objetivo,
nombramiento de grupos de trabajo y asignación de responsabilidades, aspectos
logísticos, sistema de notificación.
Aunque el PREARP, es un programa muy completo, la institución de acuerdo con
los resultados de vulnerabilidad y riesgos arrojados por este Plan, debe adoptar
protocolos de desastre, puesto que estos no se han sido aún desarrollados por la
institución y son un elemento fundamental para la gerencia del ambiente físico.
Así mismo este plan para emergencias y desastres debe ser continuamente
actualizado puesto que en él se delegan funciones a personal que es reemplazado
cada seis meses, como médicos rurales.
Este plan no es revisado con todo el personal de la organización, esta tarea es
llevada a cabo por el comité, con el personal lo revisan una vez al año para fines
de inducción y reinducción. Cada vez que se tiene un nuevo empleado el jefe del
comité le comparte este documento a dicha persona.
El plan en su totalidad no se encuentra documentado en medio físico, situación
que debe cambiar puesto que la gerencia del ambiente físico lo exige.
46
- En cuanto el proceso para la recepción de personas involucradas en una
emergencia o desastre, el hospital ha adoptado la aplicación de un sistema de
triage con su debida señalización para atender a los pacientes según la
gravedad, éste funcionará en caso de una emergencia, en el área de garaje de
la institución.
- El centro hospitalario no tiene elaborados los protocolos de salida de los
pacientes hospitalizados que pueden ser egresados para acomodar nuevos
ingresos, razón por la cual se debe realizar su elaboración.
9.5 ESTÁNDAR 5: La organización cuenta con procesos diseñados y
operacionalizados, los cuales garantizan la prevención y control de las infecciones
durante el proceso de atención del cliente.
Los procesos para la prevención y control de las infecciones deben ser orientados
preferiblemente por un grupo denominado Comité de Vigilancia Epidemiológica
(COVE), cuya finalidad es establecer en un documento todos aquellos procesos y
procedimientos a seguir durante la atención del paciente con la finalidad de
prevenir y evitar infecciones, así como la adopción de técnicas de aislamiento a
pacientes infectados, normas de lavado de manos y, el establecimiento de metas
que se puedan medir en el tiempo.
Sin embargo, la institución no tiene conformado este grupo para el control de las
infecciones, de manera que el hospital hace frente a este estándar a través de los
manuales de bioseguridad los cuales garantizan la prevención de riesgos
biológicos a través de procedimientos que busca la disminución de patógenos en
las áreas de atención, instrumentos y equipos. También se tienen documentados
los protocolos que garantizan el uso de técnicas asépticas para la preparación de
medicamentos intravenosos y otros.
47
Debido a la falta de apersonamiento en cuanto a la prevención de infecciones no
existe en la institución un proceso de tabulación y análisis de las infecciones.
En cuanto a la implementación de técnicas de aislamiento la institución cuenta con
un cuarto destinado para el aislamiento de pacientes, el cual se encuentra ubicado
en la zona de medicina general, ésta no se encuentra debidamente señalizado, no
tiene entrada restringida ni la información con las medidas de prevención
necesarias para evitar eventuales contagios y demás situaciones de riesgo. A
pesar de que este es un cuarto establecido para el aislamiento de pacientes, su
uso no es restringido y, debido a ello, éste se utiliza para el alojamiento de otras
personas.
9.6 ESTANDAR 6: existen procesos para la evacuación y reubicación de clientes
y manejo en situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de
atención intrahospitalaria.
- En la E.S.E Hospital San José no se han elaborado los procesos de
evacuación y reubicación de clientes, por lo que se requiere realizar el
documento y posteriormente socializarlo con el personal.
- El centro hospitalario no cuenta con una guía en donde se indique los
procedimientos a seguir en caso de pérdida de un paciente, por lo que ésta
debe ser elaborada.
49
10. PLAN DE MEJORAMIENTO
ESTÁNDAR 1: La organización garantiza procesos para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico generadas de los procesos de atención de los clientes externos e internos de la institución.
Descripción hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
El Comité de Salud Ocupacional no se encuentra debidamente estructurado, disminuyendo la calidad en su gestión.
-Gerencia -Coordinador del comité de salud ocupacional.
- Mejorar la calidad de la gestión del Comité de Salud Ocupacional.
Reorganizar al interior del Comité de Salud Ocupacional sus integrantes, sus funciones y actividades.
Acta de de reunión del
Comité de Salud Ocupacional.
Corto plazo (3 meses)
Inexistencia del Plan de Salud Ocupacional.
-Comité de Salud Ocupacional
-Establecer programas y metas, realizar seguimiento y evaluación de las actividades llevadas a cabo por el Comité de Salud Ocupacional.
Elaboración del Plan de Salud Ocupacional de la E.S.E Hospital San José de La Celia.
Documento Plan de Salud
Ocupacional de la E.S.E Hospital San José de La
Celia.
Corto plazo (3 meses)
PROPOSITO: Mejorar las condiciones de trabajo de todo el personal
50
PROPOSITO: Reducir los posibles factores de riesgo estructural al interior del hospital.
Descripción hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
Las paredes de las habitaciones y del pasillo en hospitalización presentan una cantidad de grietas considerables.
-Gerencia -Coordinador Plan de Emergencias y Desastres
Valorar si las grietas en las paredes obedecen a daños estructurales o de mampostería.
Realizar un estudio de vulnerabilidad estructural para conocer si las grietas en los muros son o no estructurales.
Documento Estudio de
vulnerabilidad estructural
Mediano
plazo (6 meses)
51
PROPOSITO: Mejoramiento del espacio físico.
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
Inexistencia del Plan de readecuación del espacio físico.
Comité Técnico Incrementar los niveles de calidad en cada uno de los servicios que se prestan en la institución.
Realizar un recorrido por el centro asistencial con la finalidad de identificar posibles mejoras en el espacio destinado para la atención de los clientes.
Plan de readecuación del espacio
físico documentado.
Corto plazo (3 meses)
Los tres consultorios médicos y el consultorio odontológico no presentan un ambiente diferenciado de entrevista y de examen médico.
Médico encargado del área de consulta externa
Mejorar la atención de los usuarios de estas áreas garantizando su privacidad al momento de ser atendidos
Instalar en los tres consultorios médicos y en el consultorio de odontología cortinas que separen el ambiente de entrevista con el de procedimientos de atención.
Tres Consultorios médicos y un consultorio
odontológico dotados de
cortinas.
Mediano plazo (6 meses)
52
Continúa Descripción hallazgo Responsable Objetivo Acción correctiva a
implementar Fuente de
verificación Horizonte
La ubicación del puesto de enfermería en el área de hospitalización, no permite monitorear directamente a los pacientes.
Comité Técnico
Mejorar el monitoreo a los pacientes allí internados.
-Trasladar la estación de enfermería a la habitación que permita monitorear cada una de las puertas de acceso a las habitaciones de los pacientes. -Implementar un sistema de timbres para cada una de las habitaciones de los pacientes.
Puesto de enfermería centralizado con respecto a los cuartos de hospitalización
Largo plazo
(1 año)
La estrategia para la identificación y clasificación de cada una de las áreas del hospital con el código internacional de colores es deficiente.
Gerencia Facilitar la Identificación y ubicación de cada una de las áreas del hospital mediante el código de colores.
Pintar una línea horizontal paralela al piso en el centro de la pared del ancho aproximado de 5 cm, con el color correspondiente a cada una de las áreas de servicio a identificar en el interior del hospital.
Áreas del centro hospitalario identificadas y demarcadas según el código internacional de colores.
Mediano plazo (6 meses)
53
ESTANDAR 2: Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos médicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atención.
PROPOSITO: Fortalecer la infraestructura física del hospital
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
El cuarto para el almacenamiento de residuos sólidos se encuentra en condiciones de infraestructura incompleto y carece de señalización.
Gerencia Garantizar a los usuarios un ambiente libre de contaminación y de infecciones debido al inadecuado almacenamiento de los residuos sólidos hospitalarios.
-Construir el cielo raso. -Mejorar las condiciones de los cables eléctricos. -Ubicar la señalización requerida para tal sitio. -Construir una barrera física en material de fácil lavado que aísle los desechos rojos de los verdes. -Cubrir la totalidad del cuarto con material de fácil lavado. -Adquirir canecas para introducir las bolsas de los residuos en éstas. -Sellar la ventana existente y abrir una nueva al costado derecho del cuarto.
Un cuarto para el almacenamiento de los residuos sólidos hospitalarios en condiciones de infraestructura y señalización aptas para tal fin.
Largo plazo (1 año)
54
Continúa
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
Las áreas de circulación verticales como las escaleras y rampas no presentan material antideslizante ni pasamanos.
Gerencia
Garantizar un ambiente físico seguro al momento de circular dentro del centro asistencial.
-Instalar tela antideslizante a las escaleras que comunican a las dos plantas en la institución y a las escaleras que comunican el ingreso al hospital por consulta externa. -Instalar pasamanos tanto en las escaleras como en la rampa que se encuentran en la puerta de acceso desde la calle al área de consulta externa.
Las dos escaleras y la rampa en el centro asistencial cuentan con tela antideslizante y pasamanos.
Mediano plazo
(6 meses)
55
PROPOSITO: Aumentar la calidad en la atención al cliente.
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
Las áreas de servicios del hospital no cuentan con la señalización general.
Gerencia Mejorar la atención a los usuarios a través de la divulgación de los servicios que la institución presta por medio de señalización general la cual ubicará a las personas dentro del centro asistencial.
Instalar la señalización general en cada una de las áreas que prestan servicios a los clientes externos de manera que se indiquen todos los servicios que presta el hospital y a los cuales pueden acceder los usuarios.
Áreas de servicio dotadas de señalización general.
Mediano plazo (6 meses)
PROPOSITO: Consolidar los procesos en el manejo seguro del espacio físico
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
Las zonas de acceso restringido no se encuentran señalizadas.
Enfermera jefe Evitar el paso de visitantes a zonas de acceso restringido.
Identificar aquellas áreas de acceso restringido y ubicar el respectivo aviso.
Zonas de acceso restringido debidamente señalizadas.
Corto plazo (3 meses)
No se tienen documentadas las programaciones de limpieza.
Gerencia Garantizar a los usuarios del centro hospitalario un ambiente limpio y sano.
Establecer cronograma de limpieza general.
Cronograma Corto plazo (3 meses)
56
ESTANDAR 3: La organización garantiza procesos para el Manejo Seguro de los Residuos Sólidos
PROPOSITO: Efectuar la adecuada Gestión de los Residuos Sólidos Hospitalarios.
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
La institución no tiene conformado el Grupo Administrativo de Gestión Sanitaria y Ambiental
Gerencia Velar por el cumplimiento del PGIRH ejerciendo evaluación y control.
Conformar el Grupo Administrativo de Gestión Sanitaria y Ambiental
Acta de conformación del Grupo Administrativo de Gestión Sanitaria y Ambiental
Corto plazo (3 meses)
El centro hospitalario no ha implementado el PGIRG en su totalidad
Grupo Administrativo de Gestión Sanitaria y Ambiental
Dar cumplimiento a la normatividad en el manejo adecuado de los residuos sólidos.
Implementación del Plan de Gestión Integral de los Residuos Sólidos Hospitalarios.
Cronograma de actividades ejecutadas.
Mediano plazo (6 meses)
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ESTANDAR 4: Existen procesos diseñados que garanticen que la organización cuenta con un Plan para los casos de Emergencias y Desastres (internos o externos).
PROPOSITO: Fortalecer el Programa de Prevención y Preparación para Emergencias, PREARP.
Descripción hallazgo
Responsable Objetivo Acción correctiva a implementar
Fuente de verificación
Horizonte
El estudio de vulnerabilidad interna es muy somero.
Coordinador de emergencias y desastres.
Conocer la vulnerabilidad real institucional
Realizar un estudio de vulnerabilidad institucional.
Documento Estudio de la Vulnerabilidad Institucional elaborado
Mediano plazo (6 meses)
La señalización para la evacuación del interior del hospital en caso de emergencia es insuficiente.
Coordinador de emergencias y desastres.
Complementar la señalización de evacuación al interior del hospital.
Ubicar en cada oficina administrativa, asistencial y de servicios generales así como en cada cuarto de medicina interna las rutas de evacuación sobre los planos de la institución.
Existencia del documento de evacuación interna en cada oficina y habitación del hospital.
Corto plazo (3 meses)
Algunos componentes del PREARP se encuentran desactualizados.
Coordinador de emergencias y desastres.
Conseguir un PREARP acorde con la real situación del hospital.
Realizar las actualizaciones al documento con mayor regularidad.
Corto plazo (3 meses)
58
Continúa Descripción hallazgo Responsable Objetivo Acción correctiva a
implementar Fuente de
verificación Horizonte
La realización de actividades de simulacros no se realizan con regularidad
-Gerencia -Coordinador de emergencias y desastres.
Entrenar a todos los trabajadores en sus responsabilidades y funciones durante la emergencia.
Realizar las actividades de simulacros cada vez que se presente cambio de personal en la institución.
Número de simulacros realizados
Mediano plazo (6 meses)
PROPOSITO: Contar con toda la documentación requerida para el Estándar de Emergencias y Desastres.
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
El hospital no cuenta con los protocolos de desastre y protocolos de salida a pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar los nuevos ingresos.
Coordinador de emergencias y desastres.
Mejorar la capacidad de respuesta de la institución durante la emergencia.
Elaborar los protocolos de desastre y salida de pacientes.
Protocolos elaborados
Corto plazo (3 meses)
La institución cuenta los procesos para casos de emergencia y desastre en versión magnética.
Coordinador de emergencias y desastres.
Preparar a la institución con los requisitos para la acreditación.
Contar con los procesos para casos de emergencia y desastre documentados en medio físico.
Documento físico para casos de emergencia y desastre.
Corto plazo (3 meses)
59
PROPOSITO: Socialización, integración y participación de los usuarios en la preparación para emergencias y desastres.
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
A los usuarios no se les imparte charlas de emergencias.
-Gerencia -Coordinador de emergencias y desastres
Informar a la comunidad de las emergencias que se pueden presentar e instruir sobre las diferentes vías de evacuación.
Impartir charlas periódicamente a la comunidad acerca de las situaciones de emergencia.
Acta de cada una de las charlas impartidas.
Corto plazo (3 meses)
No se vinculan a los usuarios en los simulacros de emergencias.
Coordinador de emergencias y desastres
Entrenar a los usuarios frente a las situaciones de emergencia.
Vincular en las actividades de simulacro a los clientes.
Acta de los simulacros realizados con la comunidad.
Mediano plazo (6 meses)
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ESTÁNDAR 5: La organización cuenta con procesos diseñados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevención y control de las infecciones durante el proceso de atención del cliente.
PROPOSITO: Fortalecer los procesos que garantizan la prevención y control de las infecciones durante el proceso de atención al cliente.
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
El centro asistencial no tiene conformado el Comité de Vigilancia Epidemiológica.
-Gerencia -Comité de salud ocupacional
Planear, dirigir, ejecutar y evaluar las actividades dirigidas a la prevención y control de infecciones.
Conforma el Comité de Vigilancia Epidemiológica.
Acta de creación del Comité de Vigilancia Epidemiológica.
Corto plazo (3 meses)
Inexistencia del Plan de prevención y control de infecciones
-Comité de Vigilancia Epidemiológica.
Garantizar la seguridad de los pacientes y empleados.
Elaboración del Plan de prevención y control de infecciones.
Documento Plan de prevención y control de infecciones
Corto plazo (3 meses)
Inexistencia de protocolos para la admisión y transporte de los pacientes con infección.
-Comité de Vigilancia Epidemiológica.
Diseño de los protocolos para la admisión y transporte de los pacientes con infección.
Protocolos elaborados
Corto plazo (3 meses)
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PROPOSITO: Garantizar la seguridad al interior del hospital ante la presencia de pacientes con infección.
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
No se cuenta con un cuarto exclusivo para el aislamiento de pacientes infectados.
-Comité de Vigilancia Epidemiológica.
Garantizar un ambiente libre de infecciones.
-Establecer la habitación que actualmente se denomina de aislamiento, para que ésta sea exclusivamente destinada a ello, manera que, ningún otro uso se haga allí. -La habitación debe tener un aviso visible en la puerta que indique su acceso restringido y las precauciones a tener en cuenta al momento de ingresar a la habitación. -Utilizar como medio de filtro la habitación anexa a éste la cual es utilizada como vestier de enfermería, de manera que se selle la actual puerta de ingreso al cuarto de aislamiento y el ingreso se hará por el actual vestier de enfermería.
Un cuarto exclusivo para el aislamiento de pacientes infectados.
Mediano plazo (6 meses)
62
ESTANDAR 6: Existen procesos para la evacuación y reubicación de clientes y manejo se situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atención intrahospitalaria.
PROPOSITO: Incrementar los niveles de calidad en el manejo de pacientes al interior del hospital.
Descripción
hallazgo
Responsable
Objetivo
Acción correctiva a
implementar
Fuente de
verificación
Horizonte
La institución no cuenta con los procesos de evacuación y reubicación de clientes.
Enfermera jefe Mejorar la capacidad de respuesta del hospital frente los procesos de evacuación y reubicación de clientes.
Establecer los procesos de evacuación y reubicación de clientes mediante la elaboración de protocolos.
Protocolo elaborado
Corto plazo (3 meses)
El centro hospitalario no cuenta con una guía en donde se indique los procedimientos a seguir en caso de perdida de un paciente.
Enfermera jefe Mejorar la capacidad de respuesta del hospital frente a la perdida de un paciente
Establecer los procesos en caso de perdida de un paciente mediante la elaboración de protocolos.
Protocolo elaborado
Corto plazo (3 meses)
63
CONCLUSIONES
� La acreditación en salud es una herramienta que guía a los centros
asistenciales al mejoramiento continuo de sus procesos y por ende
incrementa los niveles de calidad en la atención a los usuarios.
� Los procesos de mejoramiento continuo de la calidad ha enfocado sus
esfuerzos al mejoramiento de la seguridad en la atención del paciente en la
detección de riesgos y fallas de la atención.
� Los criterios establecidos en los estándares de acreditación del Ambiente
Físico indican que las instituciones que quieran demostrar el cumplimiento
de niveles de calidad, deben demostrar que han desarrollado una cultura de
prevención y control de los eventos adversos.
� El Estándar de Gerencia del Ambiente Físico contribuye significativamente
al incremento en la calida, de no solo en la atención de los clientes, si no en
las condiciones laborales de los empleados.
� El diagnóstico realizado a la situación actual del Hospital San José de La
Celia Risaralda frente a los criterios del estándar de ambiente físico
evidencia que, las condiciones de infraestructura y de procesos para la
atención a los usuarios, no distan de lo requerido para la obtención de la
acreditación en calidad.
� Las situaciones que limitan la adecuada gestión en los procesos
corresponde más a razones de coordinación en diferentes comités
encargados de documentar sus actividades.
64
� En cuanto a la infraestructura física y dotación de equipos e insumos para
la atención de los pacientes, el centro asistencial se encuentra en óptimas
condiciones para la prestación de los servicios, así mismo cuenta con el
personal suficiente y capacitado para tal fin.
� El Plan para Emergencias y Desastres es un instrumento esencial en la
prevención de los riesgos físicos, de manera que su permanente
actualización y aplicación incrementa la calidad en la gestión de la gerencia
del ambiente físico.
� Las actividades de simulacro permiten evaluar la capacidad de respuesta
del hospital frente a la emergencia, y así corregir, modificar e implementar
técnicas más apropiadas y efectivas durante las actividades de respuesta
por lo que su constante realización es fundamental para un óptimo
desempeño en un caso real.
� La existencia de los comités permite que la gestión en los procesos de
atención y de garantías para la seguridad de los pacientes sean óptimas,
sin embargo la mayoría de éstos son poco operativos.
� La elaboración del plan de readecuación del espacio físico es una
herramienta que garantiza en los centros asistenciales el continuo
mejoramiento de las instalaciones físicas para incrementar la calidad en la
atención al cliente, objetivo principal que busca la gerencia del estándar de
ambiente físico.
65
RECOMENDACIONES
� La institución cuenta con los protocolos requeridos para los diferentes
procesos asistenciales que desarrolla durante la atención de los clientes,
sin embargo, se recomienda la complementación de estos con los
protocolos de manejo seguro de pacientes y control y prevención de
infecciones de manera que la institución garantice la seguridad de los
pacientes en cada una de las actividades que desarrolla.
� Los procesos de acreditación evalúan y verificación la gestión desarrollada
al interior de las instituciones con base en la documentación que ésta
posee, razón por la cual se recomienda compilar en un único documento
todos los procedimientos de bioseguridad de cada una de las áreas, así
mismo los protocolos de enfermería y todos aquellos documentos que se
relacionan con un área de atención.
� El centro hospitalario debe adoptar un manual de desinfección para
garantizar la prevención y control de enfermedades infecciosas.
� Para complementar la gestión del comité de salud ocupacional se
recomienda la elaboración de protocolos de riesgo biológico, así como la
elaboración de manuales de seguridad para las áreas administrativas,
asistencial, mantenimiento, lavandería, vigilancia conductores y servicios
generales, todos ellos compilados en un único documento.
� Para la elaboración del plan de readecuación del espacio físico se sugiere
que el recorrido por el centro asistencial sea realizado por el encargado de
cada área, el gerente y un arquitecto con la finalidad de que éste indique la
viabilidad estructural para llevar a cabo tales readecuaciones.
66
� Se recomienda la instalación de un aviso en la entrada a la farmacia del
hospital para que esta sea identificada desde el exterior por los clientes.
� Es conveniente que el personal a cargo de realizar las labores de aseo y
limpieza en el hospital, utilice la poceta ubicada en el cuarto de aseo para el
lavado de los implementos de aseo.
� Con la finalidad de mejorar la estética al interior del hospital se recomienda
realizar una gestión de la cartelera, es decir que se destinen ciertos
espacios para todos aquellos avisos a clientes y empleados.
� Los documentos existentes como el PGIRH, PREARP deben ser revisados
y actualizados periódicamente por parte de su comité encargado, de
manera que se cuente con información de la situación real en el hospital.
� Se recomienda la realización de charlas a los clientes internos y usuarios
en las que se les informe las mejoras del ambiente físico, así como temas
relacionados con los estándares de gerencia del ambiente físico.
� Con la finalidad de optimizar los procesos que garantizan un ambiente físico
sano y libre de riesgos, la institución debe implementar formatos de reporte
de infecciones y formatos para la investigación y análisis de accidentes e
incidentes ocasionados a los pacientes durante su proceso de atención.
67
BIBLIOGRAFIA
� FARBIARZ, J. GOMEZ, J. 2004. Procedimiento de Diseño Estructural con
base en las NSR-98, errores, ejemplos y propuestas de actualización.
Universidad Nacional de Colombia.
� Ministerio de Salud, 1996. Decreto 4445, Por la cual se adoptan las
condiciones sanitarias que deben cumplir las edificaciones para
establecimientos hospitalarios y similares, para garantizar que se proteja la
salud de sus trabajadores, de los usuarios y de la población en general.
� Colombia. Congreso. Ley 100 de 1993, Diciembre 23, por la cual se crea el
sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Bogotá:
El Congreso; 1993.
� Ministerio de Medio Ambiente Vivienda y Desarrollo Territorial, Ministerio de
Salud, 2000. Decreto 2676, Por el cual se reglamenta la Gestión Integral de
los Residuos Sólidos Hospitalarios y Similares.
� Ministerio de Salud, 2002. Manual de Estándares de Acreditación de
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
� Ministerio de Salud, 2002. Decreto número 2309. Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
� Ministerio de Salud, 2002. Resolución 1474 Por la cual se definen las
funciones de la entidad acreditadora y se adoptan los Manuales del
Sistema Único de Acreditación.
68
� Ministerio de Salud, 2002. Resolución 1439. Por la cual se adoptan los
Manuales de Estándares y de Procedimientos del Sistema Único de
Habilitación de Prestadores de Servicios de salud y los definidos como
tales.
� MUNAR, M. 2005. Acreditación de las EPS y el sistema de calidad de salud
en Colombia y su relación beneficio costo desde el punto de vista de los
usuarios.
� Programa Nacional de Salud 2002-2006. Diagnóstico del Sistema de Salud.
Tomado de Internet: www.minproteccionsocial.gov.co
� JARAMILLO ALARCON, Erika. Plan Estratégico de Mejoramiento de
Procesos Hospital San José La Celia Risaralda, 2005. Trabajo de Grado
(Enfermera). Universidad Libre Seccional Pereira. Facultad de Enfermería.
� LOPEZ NARANJO, Leidy. Diagnóstico Situacional y Plan Estratégico de
Mejoramiento Hospital San José La Celia Risaralda, 2005. Trabajo de
Grado (Enfermera). Universidad Libre Seccional Pereira. Facultad de
Enfermería.
� HOLGUIN CARDONA, Beatriz. Trabajo de Gerencia Práctica Aplicada,
2004. Trabajo de Grado (Enfermera). Universidad Libre Seccional Pereira.
Facultad de Enfermería.
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ANEXO
1. ENTREVISTA
1. Durante el ultimo año que cambios se han realizado en el ambiente físico de la
institución y a que obedecieron dichos cambios?
• En la portería de urgencias se construyó una plataforma para colocar el
computador y brindar mayor comodidad a las personas que laboran en este
lugar.
• Se modificó el ingreso a la farmacia, puesto que antes la atención se hacia
en la ventana después de esta modificación los usuarios pueden ingresar
hasta el interior de manera que no son afectados por los factores
ambientales mientras son atendidos.
• En el laboratorio clínico se realizó una división en material y acrílico con el
fin de separar el área administrativa de la operativa.
• En odontología se amplio el mesón de material con la finalidad de ubicar el
equipo de esterilización para que éste quedara ubicado en un lugar fijo y
firme.
2. En que consiste el plan de readecuación del espacio físico?
No se tiene un plan de readecuación del espacio físico.
70
3. En que consisten las rondas administrativas para la detección de necesidades?
Las rondas las realiza el comité técnico, éste se encuentra conformado por las
personas encargadas de cada una de las áreas asistenciales, cuya función es
velar por el buen funcionamiento de éstas para posteriormente en reuniones con la
gerencia llevar sus sugerencias para el mejoramiento y mantenimiento de la
calidad. Estas áreas y sus respectivos encargados son:
ÁREA ENCARGADO
Urgencias Médico Coordinador de Emergencias
Hospitalización y partos Médico en Servicio Social Obligatorio
Consulta externa Médico en Servicio Social Obligatorio
Odontología Auxiliar de Odontología
4. Cuales son las necesidades más vigentes para los usuarios en materia de
espacio físico?
Según el responsable de cada área las necesidades más vigentes son:
Urgencias: Mayor espacio en trauma, privacidad en ducha de urgencias,
marcación de zonas de acceso restringido.
Hospitalización: Habilitación del cuarto de aislamiento.
Consulta externa: Se requiere de un baño en la habitación para toma de
citologías.
Odontología: Según la auxiliar no se requiere nada hasta el momento en espacio
físico.
71
5. La institución cuenta con los Protocolo de infecciones intrahospitalarias y el
COVE?
No se tienen elaborados los protocolo de infecciones intrahospitalarias y no se
tiene conformado el COVE.
6. Que criterios ha adoptado la institución para diferenciar una enfermedad
nosocomial de una infección nosocomial?
Hasta la fecha no se tienen definidos ni documentados estos criterios.
7. Resuma brevemente el contenido de la guía de manejo seguro del espacio
físico con la que cuenta la institución?
En la actualidad no cuenta con una guía de manejo seguro del espacio físico.
8. El reporte de incidentes hace parte del manejo seguro del espacio físico?
Se realiza un reporte de incidentes por parte de las personas encargadas del área
salud ocupacional en la institución pero no se ha implementado un proceso ni se
ha documentado una guía para el manejo seguro del espacio físico.
9. Como funciona el aseo en la institución?
El aseo en la institución esta a cargo de dos señoras encargadas para tal fin. El
área de hospitalización es el primer lugar en la institución por donde comienza la
recolección de los residuos, la cual se lleva a cabo en las horas de la mañana
(7:00 – 8:00).
72
Seguidamente la recolección se realiza por todo el centro de salud, dando
prioridad a los desechos contenidos en bolsas rojas, una vez se han evacuado
éstos se continua la labor de recolección de los residuos depositados en bolsa de
color verde.
En horas de la tarde no se realiza ninguna recolección de residuos, salvo casos
extraordinarios como puede ser en la sala de partos o en la sala de
procedimientos.
10 En la institución se realiza reutilización de insumos o materiales?
No se realiza reutilización de insumos o materiales.
11 Como se han realizado los simulacros de evacuación?
Se han realizado con la colaboración de la policía y del cuerpo de bomberos. El
último se llevo a cabo en el 2004, para ello se colocó una especie de explosivo en
el patio y se corrió la voz de evacuación.
12 Como se vinculan todos los funcionarios y usuarios en el simulacro de
emergencias? Que capacitación se les suministro?
• A los funcionarios por medio de talleres se les indican las rutas de
evacuación.
• A los usuarios no se les da ninguna capacitación.
13 Quien imparte las charlas de emergencias a los usuarios y de que manera lo
realiza?
R/= No se imparten charlas a los usuarios.
73
14. a institución cuenta con un plan integral o planes de emergencias por servicios
y unidades funcionales?
Solo cuenta con un plan de emergencias que abarca a toda la institución.
15 Cuales fueron las recomendaciones u oportunidades de mejora resultantes del
último simulacro realizado?
En el área de triage se estaban presentando confusiones por parte de un médico
que en la actualidad no labora en la institución, éste estaba atendiendo allí mismo
a los heridos en lugar de clasificarlos y enviarlos a las diferentes áreas
asistenciales.
16 Que sistema de comunicación se empleo a nivel interno para la alerta y la
alarma?
• Al interior del centro hospitalario se utiliza radioteléfono y teléfono
• A nivel municipal la alarma de bomberos, si se va la luz sonarán las
campanas de la iglesia.
17 Quién maneja el sistema de comunicación y donde se encuentra ubicado?
El sistema de comunicación lo manejan los porteros.
18. Tienen estructura de la cadena de llamadas?
Si se tienen estructura de la cadena de llamadas.
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19. Quienes están incluidos en la cadena de llamados?
El gerente, médico de turno, enfermera jefe, enfermeras auxiliares.
20. Cuantas personas integran el comité de emergencias?
El comité de emergencias esta integrado por:
Nivel gerencial
Isnardo Uribe mesa gerente de la E.S.E hospital San José.
Ángelo enrique Giraldo coordinador del plan de emergencias y desastres.
Comité hospitalario.
Nivel técnico
Esta integrado por seis personas.
Nivel operativo
Esta integrado por ocho personas.
21. Tienen mapa de riesgos? Cuando se realizó la ultima actualización del mapa
de riesgo?
No se tiene mapa de riesgos.
22. Que protocolos se tienen para el ingreso y la salida de pacientes durante los
simulacros?
No se tiene ningún protocolo para el ingreso y la salida de pacientes durante los
simulacros.
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23. Alguna otra institución de salud a las cuales se refieren los pacientes durante
los simulacros?
Durante los simulacros no se refieren pacientes a ninguna otra institución de
salud.
24. Que se hace en casos en que se presente una emergencia y el coordinador de
emergencias no se encuentre en la institución?
Es reemplazado por auxiliar de administración.
25. Que protocolos tiene la institución para evitar que se pierdan los pacientes?
La institución no cuenta con protocolos para evitar la perdida de pacientes.
26. Cuantas veces se ha perdido un paciente?
R/= ninguna.
27. Alguna vez se ha fugado un paciente?
Si, una sola vez.
28. Cuales son los principales planes de mejoramiento para los estándares de
ambiente físico?
No se tiene ninguno.
29. Con relación al mantenimiento como se encuentra la institución?
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Para el mantenimiento de la institución se destina el 5 % del presupuesto. Sin
embargo no se tienen fechas estimadas para la realización de mantenimiento en
infraestructura solo cuando este es evidentemente necesario, no se cuenta con
una persona encargada directamente del mantenimiento (jefe de mantenimiento).
30. Quien realiza el control de ajuste y calibración a los equipos?
Empresa contratista Carlos Antonio Soto Ardila.
31. Como se le informa al cliente interno o a los usuarios que se han hecho
mejoras del ambiente físico?
No se les avisa.
