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ENDODONCIA -2015

PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

INTRODUCCION

En la práctica odontológica es común observar que un gran número de

pacientes solicitan atención por presentar una situación de urgencia. Muchos

de estos pacientes llegan de manera imprevista y afligidos por dolor, alterando

la rutina de la consulta odontológica, y creando una situación de tensión que

afecta todo el personal de trabajo en el consultorio. En una situación de

urgencia endodóntica el paciente presenta dolor, edema, o ambos de grados

variables de severidad, como resultado de un problema pulpar o periapical, por

lo que la solución de dicho problema compete al campo del endodoncista.

El diagnóstico y tratamiento de estas condiciones supone un verdadero reto

durante la práctica clínica, con frecuencia la causa de la molestia es evidente,

pero en ocasiones, por lo complejo del fenómeno del dolor, se presentan

situaciones que ponen a prueba la habilidad y conocimiento de cualquier clínico

por muy experimentado que éste sea, pudiendo incluso, en un momento dado,

no lograr un diagnóstico preciso. Una de las justificaciones que nos lleva a

abordar este tópico fue precisamente el deseo y la necesidad de profundizar el

conocimiento de los procedimientos diagnósticos y medidas terapéuticas,

concernientes a este tipo de situaciones. La necesidad de atención inmediata

que se presenta durante una urgencia endodóntica obliga a llevar a cabo un

proceso diagnóstico rápido y efectivo, para lograr así proceder con el

tratamiento endodóntico de urgencia más apropiado, que cumpla con su

objetivo, es decir, aliviar el dolor; un error en el diagnóstico puede no sólo no

aliviar la condición del paciente sino que la agrava.

El tratamiento adecuado está fundamentado en un diagnóstico preciso, el cual

a su vez, se basa en lo que el clínico oye, siente, y observa del paciente. La

palabra "diagnóstico" significa literalmente saber apartar o reconocer una

enfermedad de otra; es el arte de distinguir o identificar la enfermedad. El

término "diagnóstico" puede referirse al diagnóstico clínico, basado en los

síntomas y en la examinación objetiva solamente, o diagnóstico de laboratorio,

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ENDODONCIA -2015

que es obtenido mediante pruebas clínicas de laboratorio. Para diagnosticar se

toma en cuenta la historia subjetiva obtenida del paciente, y la examinación

clínica objetiva hecha por el dentista

Plan de tratamiento es la propuesta de resolución en forma integral de los

problemas de salud bucal identificados durante el proceso de diagnóstico, el

cual debe plantearse de manera secuencial, lógica y ordenada, tomando en

consideración todos los aspectos multidisciplinarios, con el objetivo de

recuperar y mantener la salud bucal.

1. EXAMEN

La evaluación clínica posee tres componentes: el examen visual, las pruebas

diagnósticas y la interpretación radiográfica. Cada uno de ellos debe llevarse a

cabo en una secuencia lógica que vaya de lo general a lo específico, de lo

externo a lo interno.

1.1 Examen visual

Es importante examinar los dientes y los tejidos blandos adyacentes al diente

involucrado bajo las mejores condiciones posibles de iluminación y aislamiento

de la saliva en busca de asimetrías, tumefacciones, cambios de color o

equimosis, heridas o cicatrices, etc. El examen extrabucal comprende cara,

labios y cuello; es necesario palpar sobre todo cuando el paciente señala dolor

o cuando hay zonas evidentes de inflamación. Los ganglios linfáticos dolorosos

o agrandados denotan diseminación de la inflamación. También debe

examinarse la articulación temporomandibular en busca de sensibilidad a la

palpación, ruido y movimientos irregulares.

El examen visual incluye el examen de la cara y tejidos bucales blandos y

duros. El espejo bucal y el explorador nos ayudan en la detección de

alteraciones periodontales, color y textura del tejido, cambios de color del

diente y presencia, condición y extensión de restauraciones, erosión, fracturas,

caries, trayecto fistuloso y edema.

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Con frecuencia se puede identificar fácilmente el diente específico que está

produciendo la molestia mediante el examen visual. La dificultad se presenta

cuando se trata de dientes con coronas completas que forman parte de

puentes extensos, o cuando sólo algunos dientes presentan restauraciones

mínimas.

1.2Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas ayudan a definir el dolor por la reproducción de los

síntomas que caracterizan la molestia principal, y obtenemos un registro de la

respuesta normal comparándola con la respuesta anormal la cual puede indicar

patosis. Los dientes adyacentes, opuestos y contralaterales deben ser

evaluados antes que el diente en cuestión para establecer el rango normal de

respuesta del paciente.

Dentro de las pruebas diagnósticas que se pueden emplear en una situación de

urgencia endodóntica, se encuentran las pruebas térmicas (calor y frío), la

prueba pulpar eléctrica, la percusión, palpación. Seltzer y Bender (1975)

añaden que estas pruebas ayudan a establecer un diagnóstico empírico, ya

que ninguna de ellas es realmente segura o exacta. Otros hallazgos clínicos

como el dolor referido, la movilidad y los hallazgos radiográficos, pueden ser

indicativos de algunas formas de patosis pulpares, pero no en todas.

Es necesario obtener los resultados de varias pruebas diagnósticas para

manejar datos suficientes que permitan formular un diagnóstico acertado. El

análisis de los resultados obtenidos a través de estas pruebas requiere que el

clínico esté al tanto de las limitaciones de las pruebas y cómo se realizan,

conocimiento biológico del proceso inflamatorio y del fenómeno del dolor y de

las entidades no odontogénicas que pueden simular patosis pulpares o

periapicales

1.3 Pruebas térmicas

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La determinación de la reacción del paciente ante los estímulos térmicos se

realiza mediante la aplican del frío o del calor. En la gran mayoría de los casos

el estímulo primario del dolor es el frío.

La prueba del frío puede hacerse con agua helada, un trozo de hielo, cloruro de

etilo o fluorometano atomizados sobre una torunda de algodón, o un trozo de

hielo seco de CO2, siempre teniendo el cuidado de aislar para evitar

confusiones, ya que algunos de los métodos empleados pueden provocar

respuestas en los dientes adyacentes. Trope y Sigur_sson (1998) señalan que

la ventaja del hielo seco de CO2 sobre los otros métodos es que éste puede

ser usado sobre restauraciones metálicas, bandas ortodóncicas, coronas

provisionales y permanentes, y sobre cualquier otro tipo de elemento que

dificulte la conducción del estímulo ya que con este método se adquieren

temperaturas sumamente bajas (-78°C).

La prueba del calor se puede realizar con agua caliente, un bruñidor caliente o

una barra de gutapercha caliente. En casos de sensibilidad térmica que

representen diagnósticos difíciles es imperativo recrear con exactitud a través

de las pruebas térmicas las condiciones que estimulan el dolor. Por lo tanto

cada diente debe ser aislado apropiadamente con dique de goma y bañado con

agua caliente o fría para reproducir las condiciones que provocan el dolor. Este

método es también muy efectivo en la evaluación de dientes con

restauraciones completas de porcelana o metal, y reproduce los síntomas

mejor que ningún otro en aquellos casos en los cuales el paciente experimenta

el inicio de un dolor moderado o severo cuando ingiere alimentos calientes o

fríos. Morse (1974) también recomienda el empleo de una rueda de goma para

generar una respuesta al calor, al ser rotada sobre la superficie lingual de

dientes que presentan restauraciones completas.

Al aplicar la prueba con frío se observa que los dientes con pulpas normales

responden dentro de cierto lapso de tiempo y el paciente percibe un leve dolor

o una sensación de frío que desaparece inmediatamente al eliminar el

estímulo; las pulpas hiperémicas o afectadas con pulpitis aguda responden con

rapidez, a menudo inmediatamente y con dolor, mientras que los dientes

afectados por inflamación pulpar crónica tienen una respuesta retardada, y en

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los no vitales no se obtiene respuesta ante este estímulo. La gran mayoría de

los autores coincide en que mediante la prueba térmica de frío se puede

distinguir entre una pulpitis reversible y una irreversible, al obtener la respuesta

del diente ante el estímulo aplicado: cuando la molestia cesa inmediatamente al

eliminar el estímulo, la pulpa presenta una alteración reversible, y el diente

puede requerir tratamientos endodónticos conservadores, tales como la

protección del órgano dentino-pulpar; por el contrario, si el dolor persiste una

vez retirado el estímulo esto indica inflamación pulpar avanzada (irreversible).

Es importante también preguntar al paciente, si la sensación dolorosa que se

está experimentando reproduce con exactitud la molestia que lo aqueja, ya que

puede haber dientes adyacentes con inflamación pulpar, pero no son

necesariamente la causa que condujo al paciente a solicitar atención de

urgencia.

Dumsha y Gutmann (1998) señalan que la duración de la respuesta dolorosa

es considerada corta, al remitir inmediatamente dentro de 10 segundos, y se

considera prolongada, cuando tarda en remitir entre 15 a 60 segundos o más.

Con respecto a la intensidad del dolor, esta se considera leve, cuando produce

alguna sensibilidad con alivio rápido después de remover el estímulo, e intensa,

cuando produce un dolor pulsátil o latente después de remover el estímulo.

Estas características ayudan a determinar si la pulpa se encuentra inflamada

irreversiblemente.

También se debe tener especial cuidado al interpretar las respuestas a las

pruebas térmicas, ya que dientes con pulpas normales pueden manifestar una

respuesta dolorosa, especialmente si el paciente presenta un umbral del dolor

bajo. En todos los casos debe tomarse como control un diente adyacente

normal para comparar las respuestas. En los dientes jóvenes la prueba de

sensibilidad con el frío es uno de los métodos más efectivos para determinar la

vitalidad pulpar.

La prueba del calor es muy útil para diagnosticar casos de pulpitis aguda y

absceso alveolar agudo, ya que en ellos rápidamente se provoca una

respuesta dolorosa. En los casos de necrosis o gangrena de la pulpa, la

respuesta es dudosa, mientras que en la mayoría de los casos de absceso

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alveolar crónico no hay respuesta. Dumsha y Gutmann (1992) señalan que si

bien algunos autores consideran que la sensibilidad a los alimentos y líquidos

calientes puede estar relacionada con la presencia de un absceso intrapulpar,

otros autores lo relacionan con un estado pulpar degenerativo. Sin embargo, no

ha sido evidenciada una correlación entre una respuesta anormal al calor y un

diagnóstico histológico específico incluyendo la necrosis por licuefacción.

La desventaja de los métodos térmicos es la dificultad de cuantificar el estímulo

empleado.

La respuesta sensitiva de los dientes ante el estímulo térmico repetido puede

verse alterada. Para evitar una mala interpretación de la respuesta, cuando el

clínico tenga dudas, debe esperar un tiempo apropiado para que los dientes

examinados se recuperen.

- Prueba pulpar eléctrica

La estimulación de un diente por medio de un estímulo eléctrico con el objeto

de determinar la vitalidad de la pulpa ha sido usada desde hace mucho tiempo,

siendo sugerida por primera vez por Magitot en 1867. En la actualidad existen

diversos aparatos con una mayor precisión, los cuales trabajan accionados por

baterías y que resultan de fácil control y manipulación. El clínico debe conocer

muy bien las limitaciones de esta prueba, y considerarla como una ayuda en la

detección de respuesta neural pulpar y no una medida de enfermedad pulpar o

patosis.

En general, se recomienda antes de proceder a la realización de la prueba,

explicarle al paciente las posibles sensaciones que pudiera experimentar, ya

que si está confundido o aprensivo no se obtendrán respuestas confiables. Es

necesario ensayar en dientes sanos para ayudar al paciente a acostumbrarse

al procedimiento. Con respecto a la utilidad de emplear un diente como registro

control, Seltzer y Bender (1975) añaden que aunque no ha sido comprobado

con exactitud, esta prueba tiene valor al sugerir la posibilidad de alteraciones

en el tejido pulpar, al comparar el registro obtenido del diente sospechoso con

un diente control; de esta manera, cuando obtenemos una respuesta anticipada

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ante el estímulo sugiere inflamación, y cuando es retardada con respecto al

control, sugiere cierto grado de degeneración.

Hay que tener presente que son relativamente frecuentes los resultados falsos,

tanto positivos como negativos, de manera que la respuesta obtenida debe

valorarse con precaución. Los pacientes que han tomado analgésicos con

cierta regularidad para calmar el dolor, o emplean ansiolíticos, narcóticos,

alcohol u otro tipo de drogas que actuan sobre el sistema nervioso central

tienden a producir respuestas negativas falsas. Otra situación particular ocurre

en los dientes multirradiculares, en los cuales puede existir tejido pulpar

necrótico en un conducto y tejido pulpar vital en otros conductos. Para estas

situaciones Morse (1974) y Castellucci (1996) recomiendan aplicar la punta del

probador en cada cúspide, con el fin de obtener respuestas más confiables.

En dientes jóvenes con raíces incompletamente formadas debe tomarse en

cuenta la posibilidad de obtener respuestas negativas falsas, por lo que en

esos casos la prueba térmica del frío será la más apropiada para la obtención

del diagnóstico.

- Percusión

Esta prueba, al igual que otras pruebas clínicas, debe realizarse primero en un

diente adyacente normal para que el paciente pueda distinguir la diferencia en

intensidad y sensación de dolor o molestia. El método más comúnmente

empleado es golpear con suavidad las superficies del diente en sentido

horizontal y vertical mediante el extremo romo del mango de un instrumento.

En pacientes sumamente adoloridos se recomienda efectuarla con el pulpejo

del dedo.

Si el paciente refiere molestias al morder o masticar, se intenta reproducir los

síntomas haciendo que muerda un rollo o torunda de algodón, el extremo

flexible de un eyector de saliva u otros dispositivos diseñados a tal fin (tooth

slooth® ). Los distintos medios empleados en la realización de esta prueba

pretenden simular el bolo alimenticio y permiten ejercer presión sobre las

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superficies oclusales. La rama de naranjo, el tooth slooth® y los discos de

Burlew permiten evaluar las cúspides individualmente, mientras que el rollo de

algodón húmedo, se adapta a toda la superficie oclusal y distribuye sobre ella

la presión. El uso del dispositivo tooth slooth®, ideado para detectar fracturas

cuspídeas y dentinarias, ayuda a identificar fisuras incipientes bajo

restauraciones.

La presencia de dolor al masticar sugiere la extensión de la inflamación hacia el

tejido perirradicular como consecuencia de una pulpa inflamada, en estado de

degeneración o necrótica. Sin embargo, la presencia de esta molestia no

determina el estado de salud de la pulpa. A este respecto, Morse (1974) señala

como otras causas de sensibilidad a la percusión la sinusitis maxilar y la

enfermedad periodontal, e incluso a la extensión de la inflamación hacia

dientes adyacentes al afectado. El resultado de esta prueba tiene dos

interpretaciones: a)auditiva o sonora, ya que en dientes con pulpas sanas

obtenemos un sonido agudo, firme y claro; por el contrario, en dientes

despulpados es mate y amortiguado, b)respuesta dolorosa periodontal

provocada por la inflamación perirradicular. Sin embargo, advierten Seltzer y

Bender (1975), la carencia de una respuesta positiva a esta prueba no asegura

que la inflamación no se haya extendido al tejido periapical. Gluskin, Cohen y

Brown (1998) recomiendan la percusión selectiva desde varios ángulos para

ayudar a identificar los dientes con inflamación incipiente en el periodonto.

En los casos de síndrome del diente fisurado, al reproducir el acto masticatorio,

es característico que el paciente experimente la molestia cuando deja de

ejercer la fuerza de oclusión, y no cuando está masticando.

- Palpación

La palpación consiste en precisar a través del sentido del tacto o presión leve,

la consistencia del tejido. Se emplea para localizar la extensión de un edema, y

su consistencia, bien sea dura o blanda. También se emplea para determinar el

grado de involucración de los ganglios linfáticos en el proceso inflamatorio.

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La palpación es empleada también para establecer la presencia de exudado a

través de un trayecto fistuloso o a través de la encía marginal, para detectar

una tumefacción, su localización, extensión, y su consistencia, bien sea firme,

fluctuante o crepitante. Los hallazgos obtenidos son de gran utilidad al

momento de formular el diagnóstico y plantear el posible plan de tratamiento.

Al palpar la zona periapical con los dedos se pueden apreciar cambios de

volumen, dureza, temperatura, fluctuación, etc., así como la sensación dolorosa

experimentada por el paciente, lo que indica el grado de diseminación de la

inflamación desde el ligamento periodontal hasta el periostio que cubre el

hueso. Esta inflamación puede ser de origen pulpar o puede resultar de un

trauma oclusal.

- Transiluminación

Consiste en dirigir un fuerte rayo de luz directamente a través de las coronas

de los dientes sospechosos; la transiluminación se lleva a cabo con el empleo

de dispositivos de fibra óptica o dirigiendo la luz ayudados con el espejo bucal.

Un diente despulpado que clínicamente no presente alteraciones de color

evidentes, mostrará diferencia en la translucidez al compararlo con los dientes

vecinos. Esta prueba también permite localizar fracturas verticales o fisuras en

la estructura dentaria.

- Prueba cavitaria

La prueba cavitaria es un procedimiento radical que se recomienda como un

recurso, cuando a pesar de haber realizado todas las otras pruebas

diagnósticas, aún existe duda con respecto a la vitalidad o no de una pulpa.

Este punto de vista es compartido por Morse (1974) quien añade que es una

prueba de gran utilidad en aquellos dientes con restauraciones extensas o

completas que impiden la obtención de la respuesta pulpar, a través de los

otros procedimientos, o cuando por la presencia de una extensa formación de

dentina secundaria o irregular se obtengan resultados confusos.

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Con el uso de un explorador, una cucharita de dentina o una fresa redonda, se

puede estimular una respuesta dolorosa en un diente que conserva su

vitalidad, al explorar mecánicamente las zonas sensitivas, como la caries

profunda, la unión amelodentinaria y el cuello del diente. Esta prueba suele ser

el último recurso en las pruebas de vitalidad pulpar. Se realiza sin anestesiar al

paciente.

- Prueba anestésica

El emplear la anestesia selectivamente puede ser muy útil en ocasiones, como

cuando el dolor es difuso y dos o más dientes adyacentes son sospechosos, o

cuando el dolor es referido, ayudando a localizar el cuadrante donde se origina

la causa del dolor. Esta prueba puede realizarse con la técnica anestésica

infiltrativa, troncular o intraligamentaria.

No existe una correlación directa entre el sitio donde se presenta el dolor

referido y el diente causante; el dolor originado por un diente posterior puede

ser referido a dientes de la arcada opuesta en el mismo lado, de superiores a

inferiores, etc. Esta es la razón por la cual la prueba anestésica toma gran valor

para la ayuda diagnóstica.

- Remoción de caries y restauraciones

En ocasiones la sintomatología presente y los resultados de las pruebas

diagnósticas antes mencionadas no son concluyentes para formular un

diagnóstico definitivo. A través de la eliminación de caries o restauraciones se

logra determinar clínicamente el compromiso pulpar y detectar la presencia de

fisuras dentinarias.

- Examen periodontal

Con el fin de obtener el diagnóstico acertado de una patosis de origen pulpar,

se debe precisar si existen factores periodontales que estén contribuyendo a la

molestia del paciente. El sondeo periodontal y el registro de la profundidad de

las bolsas periodontales proporciona información respecto a la etiología del

caso y el pronóstico del tratamiento. Se debe prestar especial atención a los

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surcos palatinos en los dientes monorradiculares, a la furcación en los dientes

multirradiculares y a cualquier anomalía en la anatomía dentaria.

La pérdida de hueso aislada o la movilidad dentaria no siempre significan

enfermedad periodontal. La movilidad dentaria puede estar relacionada

directamente con el grado de compromiso periapical como ocurre en un diente

abscedado, en el cual una vez establecido el drenaje y debridado los

conductos, vuelve a recuperar su firmeza dentro del alvéolo. Sin embargo, en

otros casos, la radiografía puede evidenciar una resorción ósea marcada en

torno a un diente y éste no presenta ninguna movilidad.

Cuando existe un compromiso periodontal importante, se debe determinar la

extensión y naturaleza del problema. Si la pérdida ósea en torno al diente ha

desencadenado síntomas de una pulpitis aguda, hay que ser muy cuidadoso en

explicarle al paciente la situación, a pesar de que en el momento requiera de la

terapia endodóntica para aliviar el dolor.

- Examen radiográfico

Es un elemento de inestimable valor para el diagnóstico clínico y para el

establecimiento de un pronóstico. Se recomienda efectuar el examen

radiográfico con posterioridad al examen clínico, para tener previamente un

diagnóstico presuntivo el cual se complementará con la radiografía.

Las radiografías que se emplean con mayor frecuencia en endodoncia son las

periapicales; una buena técnica radiográfica incluye la ubicación apropiada de

la película, el tiempo de exposición, procesamiento y manipulación

fundamentales para obtener un diagnóstico radiográfico y proporcionar defensa

legal que soporte el tratamiento realizado, de allí que debe tratarse que el

diente de interés quede en el centro de la película, y que el ápice y la zona

periapical puedan ser apreciados en toda su extensión. En el análisis han de

considerarse cambios en las dimensiones de la cámara pulpar, ya que ésta a

menudo denotan inflamación pulpar previa, la presencia de caries, dentina

secundaria debajo de restauraciones, cámara pulpar amplia o estrechas en

comparación con las de dientes adyacentes, calcificaciones, bases cavitarias

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profundas y osteitis condensante todas las cuales pueden sugerir un tejido

pulpar sometido a inflamación crónica. La evaluación cuidadosa de la

continuidad del espacio del ligamento periodontal, lámina dura y anatomía del

conducto radicular permiten distinguir estructuras sanas de aquellas alteradas.

En algunos casos, la lámina dura puede observarse interrumpida y tratarse de

un diente vital sano.

También son de utilidad las radiografías interproximales (coronarias) cuando se

desea conocer con más exactitud la topografía cameral, profundidad de la

caries, restauraciones o pernos peripulpares con respecto a la pulpa,

evidencias de recubrimiento pulpar, pulpotomías, dens invaginatus, etc.

Las radiografías presentan limitaciones, de allí que sean consideradas un

medio complementario para obtener el diagnóstico. Difícilmente puede

diagnosticarse con exactitud empleando solamente una radiografía;

generalmente, un absceso agudo no origina cambios radiográficos si está

limitado al hueso medular; los cambios se evidenciarán cuando la lesión logra

perforar la cortical ósea. La situación previamente descrita puede ocurrir en un

corto tiempo cuando se trata de una infección agresiva. También se puede dar

el caso contrario, es decir, que exista un área patológica y sin embargo ésta se

enmascara por una lámina de cortical ósea densa. Una radiolucencia periapical

registrada en una radiografía no necesariamente indica presencia de infección,

ya que ésta puede deberse a un trauma mecánico, variación anatómica, etc. En

una radiografía las estructuras anatómicas pueden simular áreas de

radiolucencias periapicales. Sin embargo, al variar la angulación horizontal,

puede apreciarse que la estructura anatómica se desplaza o separa del ápice

mientras que las patosis periapicales mantienen su relación con éste.

El empleo de la radiografía como auxiliar diagnóstico adquiere mayor

importancia en los dientes jóvenes, en los cuales, puede evidenciarse una

formación radicular incompleta, que aunque en algunos casos se diagnostica

fácilmente, en otros puede ser interpretada como una lesión radiolúcida

periapical. Este hallazgo va a afectar notablemente la selección del tratamiento

endodóntico de urgencia. Situaciones de similar importancia se presentan al

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evidenciar en el estudio radiográfico la presencia de resorción radicular, bien

sea interna o externa.

La radiografía también puede tener utilidad en el caso de sospechar que un

diente está fisurado, ya que en ocasiones, al tomar una radiografía con el

paciente mordiendo, la presión logra separar los fragmentos.

2. EL DIAGNOSTICO

Es la interpretación de los signos y síntomas de una enfermedad utilizando

recursos como el interrogatorio, la observación y aplicando exámenes

específicos para cada situación en particular.

Para el diagnostico de las patologías pulpares se debe realizar una historia

clínica completa.

Dentro de las maniobras semiotecnias generales aplicada para el diagnóstico

pulpar están;

Observación.

Palpación.

Percusión.

Sondeo.

Evaluación de movilidad.

Las pruebas pulpares específicas son:

Pruebas térmicas.

Prueba eléctrica.

Pruebas complementarias:

Anestesia.

Cric.

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Transiluminación.

Cavidad.

Ayudas diagnosticas: la radiografía se convierte en un recuso indispensable

para el diagnostico pulpar, se debe tener presente que no es posible realizar el

diagnostico solo con la radiografía.

Patologías pulpares.

Las patologías pulpares se clasifican en:

Pulpitis reversible.

Pulpitis irreversible sintomática.

Pulpitis irreversible asintomática.

Trastornos pulpares no inflamatorios

PULPA SANA

CARACTERISTICAS CLINICAS:Diente clínicamente sano

SIGNOS Y SÍNTOMASAsintomático

TEST DE SENSIBILIDADMayor sensibilidad al frio y a estimulos eléctricos

IMAGEN RAGIOGRAFICAPeriapice sano, integridad de la cámara pulpar.

FACTORES ETIOLOGICOS Categoría de diagnóstico clínico, donde la pulpa se encuentra libre de

síntomas y responde normalmente a las pruebas de sensibilidad pulpar.

PULPITIS REVERSIBLE:

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ENDODONCIA -2015

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Diente vital, obturaciones profundas, trauma, sin compromiso pulpar

SIGNOS Y SÍNTOMASAsintomático o desaparecen al retirar el estimulo

TEST DE SENSIBILIDADMayor sensibilidad al frio y a estimulos eléctricos

IMAGEN RAGIOGRAFICAPeriapice sano, integridad de la cámara pulpar.

FACTORES ETIOLOGICOS Caries. Obturaciones desadaptadas.

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA:

A. Pulpitis irreversible asintomática: CARACTERISTICAS CLINICAS:

Diente vital, obturaciones profundas, trauma, sin compromiso pulpar

SIGNOS Y SÍNTOMASAsintomático o desaparecen al retirar el estimulo

TEST DE SENSIBILIDADMayor sensibilidad al frio y a estimulos eléctricos

IMAGEN RAGIOGRAFICAPeriapice sano, integridad de la cámara pulpar.

FACTORES ETIOLOGICOS Caries. Obturaciones desadaptadas.

Diagnóstico clínico basado en hallazgos objetivos y subjetivos indicando que la

inflamación puede resolverse y la pulpa regresará a la normalidad

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA

Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos, que indican que

el tejido pulpar vital inflamado es incapaz de cicatrizar. Se describe

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ENDODONCIA -2015

adicionalmente: como un dolor persistente al estímulo térmico, espontáneo y

referido.

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA

Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que

la pulpa vital inflamada, es incapaz de cicatrizar. Tiene características

adicionales como la carencia de sintomatología clínica; pero el proceso

inflamatorio producido por caries o trauma puede avanzar hasta causar

necrosis pulpar.

NECROSIS PULPAR

Categoría de diagnóstico clínico que indica la muerte del tejido pulpar,

usualmente no responde a las pruebas de sensibilidad pulpar.

3. PRONOSTICO

FACTORES INTRAOPERATORIOS

Preparación Mecánica

Es apropiado distinguir entre la extensión apical de la instrumentación y la

extensión apical de la obturación, sin embargo, la mayoría de los estudios

reflejan solo la extensión apical de la obturación.

Irrigacion

El índice éxito del tratamiento de conducto es 26% mas alto si el conducto está

libre de bacterias que si está infectado para el momento de la obturación. Sin

embargo, no todos los dientes que contienen bacterias al momento de la

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ENDODONCIA -2015

obturación resultan en un fracaso; en algunos casos las bacterias remanentes

pueden sobrevivir en suficiente número para causar una patología. Estos

resultados enfatizan la importancia de una completa eliminación de los

microorganismos antes de proceder a la obturación del conducto radicular, lo

cual es muy difícil de lograr en una sola sesión, por lo que recomiendan la

colocación de una medicación intraconducto entre citas para erradicar la

infección.

Medicación Intraconducto

El siguiente paso en la eliminación de los microorganismos es la colocación

efectiva de una medicación intraconducto. Bystrom reseña que con el hidróxido

de calcio se obtiene una eliminación efectiva de los microorganismos.23 De

acuerdo con Shuping y col (2000), las posibilidades de obtener cultivos

negativos después de una medicación entre citas con hidróxido de calcio por

una semana es de alrededor del 92.5%.25

Cuando el tratamiento es realizado en dos sesiones o más, el pronóstico no va

a estar influenciado por el número de sesiones. Se ha reportado que dientes

tratados en dos sesiones o menos, tienen mas chance de sobrevivir que diente

tratados en múltiples sesiones. Siren y col sugieren que dientes tratados en

múltiples visitas presentan un gran riesgo de ser infectados con E. faecalis y

desarrollar periodontitis apical persistente.

COMPLICACIONES

El pronóstico y el éxito del tratamiento depende de muchos factores:

a)Localización de la perforación

b)Tiempo durante el cual la perforación ha estado expuesta a

contaminantes

c)Tamaño del defecto

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ENDODONCIA -2015

d)Extensión de la irritación del ligamento periodontal y tejidos de soporte

e)Biocompatibilidad del material usado para sellar

f)Capacidad del material para proporcionar sellado

Con respecto a la fractura de instrumentos, la influencia de este accidente en

los resultados del tratamiento, depende principalmente de:

a

)

Momento en el que se fracturó, es decir, estadio de preparación del

conducto cuando se produce la rotura, y estado del muñón pulpar

remanente

b

)Estatus periapical previo

c)Ubicación del instrumento fracturado, posibilidades de remoción y

cantidad de estructura dentaria remanente posterior a la remoción. 

FACTORES POST OPERATORIOS

Restauración:

La infección del conducto radicular puede ocurrir posterior al tratamiento

de conductos, cuando los microorganismos se establecen en la porción

coronal del diente, es por esto que una adecuada restauración coronal

juega un rol importante en la supervivencia del diente tratado

endodónticamente.

Conclusión

El rango de éxito de los estudios revisados para este trabajo, osciló entre

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ENDODONCIA -2015

el 82% y el 94%, los cuales representan datos suficientes para soportar

los beneficios de la terapia endodóntica y fomentar el tratamiento de

conducto antes de otro tipo de tratamiento más radical.

1.-El pronóstico de la terapia endodóntica es bueno, las

posibilidades de completar una cicatrización completa o evitar la

aparición de una periodontitis apical son razonablemente altas,

siempre y cuando el diente sea prontamente y adecuadamente

restaurado. Siempre que sea posible, la terapia endodóntica

debe ser intentada antes de considerar la extracción dental y el

reemplazo del diente.9,10

2.-Un factor determinante para analizar el éxito de la terapia

endodóntica, es el uso de un período de observación lo

suficientemente largo una vez que se finalizado el tratamiento de

conductos. La recuperación de los tejidos periapicales hacia la

cicatrización total es un proceso dinámico y es posible que una

evaluación prematura de la salud periapical podría incluir dientes

en los cuales el proceso de reparación no se ha estabilizado aún.

Byström y col y Sjögren y col señalan que la mayoría de las

lesiones cicatrizan en un período de 4 a 5 años luego del

tratamiento, por lo que un periodo deseable de evaluación sería

de al menos 4 años para determinar el impacto total de las

bacterias persistente en el conducto radicular sobre el

pronóstico. 9,10,11,13,21

3.-La clave del éxito del tratamiento endodóntico radica en la

selección adecuada del caso, ya que si bien nadie puede

predecir a ciencia cierta cual será la evolución de cada caso, el

hecho de aceptar casos con un pronostico desfavorable desde el

inicio, aumentará las probabilidades de fracaso. 1

20

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4.-

El éxito puede entonces ser alcanzado después de un completo

desbridamiento y desinfección de los conductos, sin restarle

importancia a la obturación tridimensional, cuyo objetivo es sellar

cualquier vestigio de contaminantes en los confines de los

conductos, que como se sabe, no pueden ser totalmente

eliminados con las técnicas actuales, pero si puede minimizarse

el riesgo de percolación apical y filtración coronal. 2,22

5.-

A pesar de la ausencia de evidencia del más alto nivel, la

reparación a largo plazo de la patología perirradicular y la

preservación de millones de dientes cada año subraya el éxito de

las diferentes modalidades del tratamiento de conductos. A pesar

de que existe un altísimo porcentaje de dientes que se

mantienen funcionales con el paso de los años investigaciones

de alto nivel basadas en la evidencia deben ser realizados para

reforzar los datos actuales. 

4. PLAN DE TRATAMIENTO

Un adecuado diagnóstico exigirá además la realización de un plan de

tratamiento para el caso concreto al que nos enfrentamos. A la hora de

diseñar el mismo es esencial establecer:

Si va a ser posible reconstruir el diente una vez completado el

tratamiento endodóncico. Si no es así, el tratamiento endodóncico

21

ENDODONCIA -2015

carece de sentido.

Si periodontalmente el diente va a poder ser conservado.

Si el diente es o no importante para la salud dental del paciente.

Si no concurren en el paciente factores generales que

desaconsejen la realización de un tratamiento de conductos

(factores físicos o sociales).

Si el caso a tratar entra dentro de los límites marcados por la

habilidad clínica del profesional. Es necesario saber transmitir al

paciente la necesidad de recurrir a otros profesionales de la salud

bien sea para ayudar en el diagnóstico, bien sea para la

realización de fases o de la totalidad del tratamiento.

1.4.1. Determinación del grado de dificultad del tratamiento:

Decidida la necesidad de proceder a un tratamiento de conductos, el

clínico debe intentar determinar el grado de dificultad del caso. Ello es

necesario porque no todos los casos tienen el mismo nivel de dificultad,

ni todos los profesionales la formación y medios técnicos para llevarlos a

cabo con éxito. La endodoncia no es una ciencia reservada a los

especialistas en la misma, sino que es también patrimonio de los

dentistas generales. No obstante, hay en ella suficiente cuerpo de

conocimientos y técnicas como para justificar la existencia de

profesionales que se dediquen a ella en exclusiva. Por ello el clínico

general debe ante cada situación clínica decidir si el caso en cuestión

entra dentro de su campo de competencia, por formación y medios

técnicos, o es preciso el concurso de un profesional especializado. El

número de casos que precisan de estos profesionales es pequeño en

porcentaje, pero alto en números absolutos, pues la demanda de

tratamientos de conductos está creciendo notablemente. Ello se debe a

las mejores expectativas de éxito que los nuevos conocimientos,

técnicas y materiales han puesto al alcance de los odontólogos; a la

mayor confianza en estos tratamientos por parte de los dentistas, en

gran medida por las mejoras técnicas; y a la mayor valoración que los

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ENDODONCIA -2015

pacientes hacen cada día de su boca y conservación de sus dientes.

Aun existiendo muchos medios para evaluar la dificultad de los

tratamientos, nos parece especialmente útil el propuesto por la

Asociación Americana de Endodoncistas. Establecen tres niveles de

dificultad, baja, media y alta. Cada uno de estos niveles requiere de una

determinada cualificación por parte del profesional que la practica. A

continuación, valora los diferentes aspectos del caso a tratar, evaluando

los problemas que puede tener en cada situación. Se evalúa:

1.4.1.1 Características del paciente:

Un paciente con problemas nerviosos, dificultades para ser anestesiado,

muy propenso a las náuseas, o con una muy limitada apertura de la

boca, puede ser en muchos casos muy complicado de tratar. Hacerlo sin

la suficiente destreza, con el mayor tiempo y complejidad que ello

comporta, puede llevar al fracaso una situación clínica que, desde la

simple evaluación radiográfica, pudiera parecer muy simple. Es preciso

por ello evaluarlo.

1.4.1.2 Características del diagnóstico y tratamiento:

La dificultad del caso está relacionada con parámetros tales como:

1.4.1.2.1 Complejidad de la sintomatología:

El diagnóstico muchas veces responde a situaciones en que se

reconocen con facilidad los signos y síntomas, y estos se relacionan de

forma coherente con estados pulpo-periapicales. No obstante, se dan en

ocasiones situaciones en las que se requiere diagnóstico diferencial

extenso, por la complejidad de la sintomatología, que pueden hacer

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ENDODONCIA -2015

incluso muy difícil establecer un diagnóstico preciso. Esto es

especialmente problemático en pacientes con una historia de dolor

orofacial crónico.

1.4.1.2.2 Dificultades con la radiografía:

Para establecer el diagnóstico, es esencial contar con buenas

radiografías del caso. Si bien lo habitual es que podamos tomarlas con

facilidad, no siempre es esa la situación. Así, podemos encontrarnos con

pacientes en que un suelo de boca alto, un paladar estrecho o bajo, o un

torus muy prominente, pueden dificultar la colocación del captor

radiográfico (digital o convencional). Estas dificultades pueden llegar en

ocasiones a imposibilitar la obtención de radiografías útiles, como sería

el caso de superposición de estructuras anatómicas tales como un

diente incluido. En la radiografía obtenida podemos encontrar unos

conductos de muy fácil identificación y trayectoria clara, o podemos

observar la existencia de cámaras pulpares muy o totalmente

calcificadas, con conductos no identificables en la imagen radiográfica, y

que serán de tratamiento enormemente complejo.

1.4.1.2.3 Variantes anatómicas:

Las dificultades anatómicas cabe separarlas en dos apartados. La

corona puede tener una morfología anatómica normal, lo que a priori

facilita el tratamiento, al poder seguir pautas prefijadas de tratamiento.

Los problemas empiezan cuando el diente a tratar presenta coronas, es

pilar de puente. Si además las coronas no reproducen la forma inicial del

diente la dificultad del tratamiento es mucho mayor.

Otra fuente de complicación es la existencia de anormalidades en los

dientes, que pueden ser moderadas o de poca repercusión, como el

taurodontismo, hasta convertirse en una complejidad extrema, como los

24

ENDODONCIA -2015

casos del diente invaginado o dens in dente, fusiones y geminaciones.

Una última posible fuente de complicación es la existencia de una

morfología de los conductos anómala. Situaciones como curvaturas

abruptas, ejes radiculares no coincidentes con el eje coronario,

presencia de raíces adicionales o conductos que se dividen en el tercio

medio o apical hacen que el tratamiento se convierta en un desafío

incluso para profesionales expertos.

Por último, sería necesario comentar las situaciones anatómicas que,

siendo normales, entrañan una gran complejidad terapéutica. Tal es el

caso de los molares superiores, que con una muy alta frecuencia

cuentan con un cuarto conducto, el mesio-palatino, complicado de

localizar y más aun de instrumentar.

1.4.1.2.4 Procesos destructivos o neoformativos:

Si el conducto se visualiza bien en todo su recorrido, se presume una

mayor facilidad para el tratamiento. Por el contrario, cuando no vemos

adecuadamente el conducto, por la presencia de calcificaciones, la

complejidad aumenta. La existencia de procesos de destrucción dentaria

dificultan el tratamiento y empeoran el pronóstico. Las reabsorciones

apicales mínimas complican la obtención de un tope apical, pero pueden

llegar a solventarse con una preparación adecuada. Las reabsorciones

internas o externas, convierten hacen que el tratamiento sea de máxima

dificultad, haciendo incierto el futuro del diente aun en manos de

profesionales con la mejor formación y experiencia en el campo de la

endodoncia.

1.4.1.3 Consideraciones adicionales:

1.4.1.3.1 Antecedentes de traumatismo:

El tratamiento de urgencia de los traumatismos dentarios debiera estar

en manos de los dentistas generales. Para ello todos los profesionales

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ENDODONCIA -2015

deberían tener una formación adecuada en esta área de la odontología,

pues una actuación adecuada y diligente es con frecuencia la clave para

el buen pronóstico del caso. No obstante, aun siendo el tratamiento

inicial responsabilidad del clínico general, situaciones como fracturas

complicadas (entendiendo como fractura complicada, de acuerdo a los

criterios de la Asociación Internacional de Traumatología Dentaria, la

que implica una exposición pulpar) en dientes con ápice no formado,

fracturas alveolares, fracturas horizontales, avulsiones, intrusiones o

luxaciones laterales, requieren de conocimientos específicos sólo al

alcance de aquellos, endodoncistas o no, que tengan dilatada

experiencia y conocimientos actualizados sobre traumatología dentaria.

De lo contrario el pronóstico del diente empeorará enormemente.

1.4.1.3.2 Intentos de tratamiento anteriores:

Los dientes que ya han sido tratados, bien de forma completa, bien en

forma tentativa, suelen suponer un desafío importante. Es cierto que hay

dientes endodonciados que requieren un retratamiento en los que,

debido a la escasa o nula instrumentación anterior, la situación se

asemeja a la de un diente no tratado. Sin embargo, por lo general, los

dientes ya tratados suponen una gran dificultad. La presencia de

escalones, transportes, instrumentos fracturados o, en algunos casos,

perforaciones, hacen difícil alcanzar los objetivos de tratamiento. Ello

hace que los retratamientos, incluyendo en ellos los tratamientos ya

empezados por otros profesionales, deban ser considerados siempre de

la mayor dificultad, dificultad que debe plantearse al paciente antes del

inicio de cualquier acción terapéutica.

1.4.1.3.3 Procesos endo-periodontales:

La enfermedad periodontal leve o moderada no suele suponer una

mayor dificultad de tratamiento. No obstante, si serán de máxima

dificultad tratamientos de situaciones con enfermedad periodontal

avanzada, dientes figurados con complicaciones periodontales, o

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ENDODONCIA -2015

existencia de amputaciones radiculares previas al tratamiento de

conductos.

5. INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE UNA ENDODONCIA

A. Tras el tratamiento de conductos suele haber una molestia de

ligera a moderada, de aproximadamente 48 horas de

duración.Ello se debe a la manipulación prolongada del diente

tratado. Recomendamos para ello la toma de antiinflamatorios

durante esas primeras 48 horas.

B. Existe la posibilidad de padecer un dolor muy importante tras el

tratamiento, también de 48 horas de evolución. Aunque poco

frecuente, es totalmente normal .El dolor responde no a la

existencia de nervio, sino a una inflamación importante en el

hueso alrededor del extremo de la raíz del diente.Si le ocurre,

puede tomar analgésicos adicionales al antiinflamatorio que le

recomendemos.Pongase además en contacto con nosotros, pero

recuerde que es un dolor contra el que poco mas podemos hacer

que prescribir medicación a la espera de que trascurran esas

largas 48 horas.

C. Si el dolor se acentua al simplemente cerrar la boca, contacte con

el operador para que ligeramente lime y reduzca los contactos

excesivos.

D. Si además del dolor agudo percibe la inflamación importante en la

zona, fiebre o malestar general, debería empezar a tomar

antibiótico.

E. El tratamiento de conductos tiene un porcentaje de éxitos por

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ENDODONCIA -2015

encima de un 95% , peor nunca de un 100%.El diente asi tratado

debe tener un comportamiento como cualquier otro diente de la

boca.En caso de persistir dolor o ligeras molestias en el diente

tratado pasado un periodo de mas de 30 dias , póngase en

contacto con el operador para que se evalue el tratamiento.

F. A los 6 meses de realizado el tratamiento, es recomendable hacer

una radiografia del diente para ver la evolución del caso.

G. Importante: Se debe completar una restauración final dentro de

los 30 dias siguientes al tratamiento del conducto radicular.

H. El diente endodonciado es un diente mas frágil.En el caso de los

molares y premolares indica colocar sobre ellos funda o

protección similar,para reducir el riesgo de fracturas.Hay que dejar

pasar un tiempo prudencial de 3 a 6 meses antes de colocar la

corona o funda.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/

odontoinvitado8.htm

- http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_48.htm

- http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view&id=84&Itemid=1

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ENDODONCIA -2015

- http://pastorcasas.com/sites/default/files/pdfs/post-

tratamiento_endodoncia.pdf