Plan en preeclamp severa

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA

Ginecología- Obstetricia Ginecología- Obstetricia

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE: 2: Respuestas de afrontamiento

CODIGO DE DX. 00146

RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

Ansiedad.- Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. R/C. amenazas para el estado de salud (madre – feto). M/P. nerviosismo, sobresalto, aumento de la tensión arterial.

Dominio: Salud Psicosocial (III) Clase: Bienestar psicosocial (M) Resultado: Nivel de Ansiedad (1211)

121118 Preocupación exagerada por eventos vitales 121119 Aumento de la presión sanguínea

Grave hasta Ninguno (a) 1=Grave 2=Sustancial 3=Moderado 4=Leve 5=Ninguno

MANTENER

AUMENTAR 5

5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: T. Fomento de la comodidad

psicológica

Campo: 3. Conductual Clase: R Ayuda para hacer frente a

situaciones difíciles

Campo: 2. Fisiológico: Complejo

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Disminución de la Ansiedad (5820)

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Presencia (5340)

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.

Escuchar las preocupaciones del paciente.

Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta oportuno.

Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.

Elaboró MsC Graciela Rivera Fecha de elaboración: Marzo 2012




DOMINIO: 11 Seguridad y Protección

CLASE: 2 Lesión Física

CODIGO DE DX. : 00035


PUNTUACIÓN DIANA

Riesgo de Lesión Fetal.- Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. R/C. Disminución de la perfusión útero placentaria.

Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control del riesgo y seguridad (T) Resultado: Detección del Riesgo 1908

190801 Reconocer los signos y síntomas que indican riesgos. 190802 Identificar los posibles riesgos para la salud.

Mantener a Aumentar a 1=Grave 2=Sustancial 3=Moderado 4=Leve 5=Ninguno

MANTENER

AUMENTAR 5

5


Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé Campo: 5. Familia Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé Campo: 5. Familia

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Cuidados del embarazo de alto riesgo (6800)

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Cuidados intraparto: parto de alto riesgo (6834)


Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo (hipertensión).

Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (prematurez, preeclampsia, desprendimiento de placenta).

Informar sobre desviaciones que se aparten de lo normal en el estado materno y/o fetal inmediatamente al médico o matrona

Discutir los riesgos fetales asociados con partos antes de término en las diversas edades de gestación.

Interpretar las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos

Comunicar los cambios del estado materno y fetal al responsable del parto, si procede.

Preparar el equipo adecuado, incluyendo el monitor electrónico fetal, ultrasonido, máquina de anestesia, suministros de resucitación del recién nacido, fórceps y calentadores extra para bebé.

Comunicar los ayudantes extra para atender el parto (neonatólogo, enfermeras de cuidados intensivos neonatales y anestesistas).

Continuar con la intervención Monitorización fetal electrónica: durante el parto.

Alertar al practicante principal de cualquier anormalidad en los signos vitales de la madre o el trazado cardíaco fetal.

Disponer precauciones universales.





DOMINIO: 4 Actividad/ reposo

CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar



PUNTUACIÓN DIANA

Disminución del gasto cardiaco.- La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. R/C. Alteración del volumen de eyección. M/P. Aumento de la resistencia vascular sistémica RVS, Oliguria, edema, Disminución de la fracción de eyección, Ansiedad.

Dominio: Salud fisiológica (/1) Clase: Liquidas y electrólitos: (G) Resultado: Nivel de Equilibrio hídrico (0601)

060101 Presión arterial 060109 Peso corporal estable


MANTENER

AUMENTAR 5

5

5


Clase: N: Control de la Perfusión Tisular Campo: 2. Fisiológico: Complejo Clase: N: Control de la Perfusión Tisular Campo: 2. Fisiológico: Complejo

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Regulación Hemodinámica (4150 )

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Terapia intravenosa (i.v.)(4200)


Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea..

Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardíacos, y los pulsos..

Monitorizar gasto cardíaco O índice cardíaco e índice de trabajo ventricular izquierdo, si procede.

Elevar el cabecero de la cama, si procede.

Observar si hay edema periférico.

Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos IV.

Administrar fármacos vasodilatadores si es preciso.

Vigilar la ingesta! eliminación, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda.

Realizar un sondaje vesical.

Minimizar / eliminar los factores ambientales estresantes..

Observar la posible aparición de efectos secundarios de los medicamentos.

Evaluar los efectos de la terapia de líquidos.

Verificar la orden de la terapia intravenosa.

Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya daños en el envase.

Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.

Administrar medicamentos Lv., según prescripción, y observar los resultados.

Realizar comprobaciones del sitio de punción iv. regularmente.

Vigilar los signos vitales..

Registrar los ingresos y egresos si procede

Observar atentamente si se producen hemorragias después del parto. Ayudar a la madre a recuperarse de la anestesia, si procede.


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DOMINIO: 8 Sexualidad CLASE: 3 Reproducción CODIGO DE DX. : 00209


PUNTUACIÓN DIANA

Riesgo de alteración de la diada materno – fetal.-

Dominio:Conocimiento y conducta de salud (IV)

190801 Reconoce

Grave hasta Ninguno (a)

MANTENER AUMENTAR

DOMINIO: 4 Actividad/ reposo

CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/ pulmonar



PUNTUACIÓN DIANA

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.- Riesgo de disminución de la circulación tisular cerebral. S/a. Hipertensión.

Dominio: Salud fisiológica (11) Clase: Cardiopulmonar (E) Resultado: Perfusión tisular: cerebral (0406)

040601 Función neurológica 040603 Cefalea 040605 Inquietud


MANTENER

AUMENTAR 5

5

5


Clase: I Control neurológico Campo: 2. Fisiológico: complejo Clase: I Control neurológico Campo: 2. Fisiológico: complejo

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Mejora de la Perfusión cerebra1. (2550)

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Monitorización Neurológica (2620)


Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción. para mantener los parámetros hemodinámicas.

Administrar bloqueadores del canal del calcio, según prescripción.

Vigilar el estado neurológico.

Controlar la presión arterial media (PAM).

Comprobar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de oxigenación o del equilibrio ácido-base, si procede

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Permanecer con la pte para valorar continuamente en búsqueda de signos y síntomas de complicación.

Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

Vigilar el nivel de conciencia.

Comprobar el nivel de orientación.

Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.

Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.

Vigilar reflejos osteotendinosos

Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, visión borrosa y agudeza visual.

Aumentar la frecuencia del control neurológico, si procede.

Notificar al médico los cambios en el estado de la paciente.

Escuchar las preocupaciones del paciente.

Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.


Riesgo de alteración de la diada simbiótica materno-fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo. R/C Compromiso del transporte de O, (p. ej., hipertensión,

parto prematuro, hemorragias.)

Clase: Control del riesgo Y seguridad ( T) Resultado: Detección del riesgo (1908)

los signos y síntomas que indican riesgos

1=Grave 2=Sustancial 3=Moderado 4=Leve 5=Ninguno

5


Clase: W: Cuidados de un nuevo bebe Campo: 5. Familia Clase: W: Cuidados de un nuevo bebe Campo: 5. Familia

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Cuidados del embarazo de alto riesgo (6800)

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Cuidados intraparto: parto de alto riesgo (6834)


Escribir guías sobre signos y síntomas que requieran atención médica inmediata ( jaquecas, trastornos visuales, dolor epigástrico y rápida ganancia de peso con edema facial).

Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo (diabetes, hipertensión).

Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados

Interpretar las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos.

Alertar al practicante principal de cualquier anormalidad en los signos vitales de la madre.

Informar a la paciente y a la persona de apoyo de procedimientos extra y al personal que deben tener un comportamiento de anticipación durante el proceso del parto.

Comunicar los cambios del estado materno y fetal al responsable del parto, si procede.

Preparar el equipo adecuado, incluyendo el monitor electrónico fetal, ultrasonido, máquina de anestesia, suministros de resucitación del recién nacido, fórceps y calentadores extra para bebé.

Comunicar los ayudantes extra para atender el parto (p. ej., neonatología, enfermeras de cuidados intensivos neonatales y anestesista)

Ayudar a vestir y poner guantes al equipo obstétrico.

Observar atentamente si se producen hemorragias después del parto.

Ayudar a la madre a recuperarse de la anestesia, si procede.


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