PLANES DE MEJORAMIENTO PRIORIZACIÓN EST ASISTENCIALES (2).xls
275
OBJETIVO: GRUPO DE ESTANDARES: Riesgo Costo Volumen Total Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Responsable del seguimiento Estado Observaciones Actualizar el procedimiento para revisión y actualización de los deberes y derechos de los usuarios Dra. Andrea Pardo Completo Se realizó protocolo de Deberes y Derechos actualizado por la Dra Andrea Pardo. Desplegar el procedimiento para revisión y actualización de los deberes y derechos Dra. Andrea Pardo Completo Se realizo despliegue y socializacion con todos los lideres en comité de comites se cuenta con soporte de asistencia del 25 colaboradores. Evaluar el mecanismo de despliegue del procedimiento para revisión y actualización de los deberes y derechos Dra. Andrea Pardo Socializar el Instructivo GGD-IN-100- 001 abordaje del primer encuentro con el usuario a los colaboradores del hospital Dr Luis Gerardo Cano Dra Sonia Esmeralda Sanchez Dr Mauricio Sopo Dr Javier Pardo Dra Isabel Victoria Pineda Dra. Andrea Pardo Lideres de Servicio y de Areas. Completo Se socializó el Instructivo GGD- IN-100-001 abordaje del primer encuentro con el usuario a los colaboradores del area de Laboratorio, Patologia, Terapia respiratoria, Trasnfusiones Desplegar a los colaboradores en todos los turnos los deberes y derechos establecidos en la Institución. Dra. Andrea Pardo Completo Se realiza despliegue y socializacion de deberes y derechos a los usuarios diariamente a traves de acuerdo al protocolo Medir adherencia al conocimiento de los deberes y derechos en personal colaborador del hospital. Dra. Andrea Pardo Medir a traves de las quejas y reclamos los casos en que se vulnera algun derecho de los pacientes. Dra. Andrea Pardo Entrenar los colaboradores en los deberes y derechos de los usuarios evaluando su conocimiento. 5 5 5 125 Dr Luis Gerardo Cano Dra Sonia Esmeralda Sanchez Dr Mauricio Sopo Dr Javier Pardo Dra Isabel Victoria Pineda Dra. Andrea Pardo Lideres de Servicio y de Areas. Desplegar y aplicar el Instructivo GGD-IN-100-001 abordaje del primer encuentro con el usuario, en aplicación a la declaración de derechos y deberes vigentes, con el cliente interno y el paciente y su familia. 5 5 5 125 Evaluar la aplicación del Instructivo GGD-IN-100-001 abordaje del primer encuentro con el usuario SEGUIMIENTO 1: Fecha Junio de 2014 La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes. Criterios: • Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensión de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprension (incluye version en idiomas extranjeros o o dialectos que utilice el usuario cuando aplique) • La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religion, grupo etnico, preferencias sexuales o condicion medica. • La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente y familia en el proceso de atención. • El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la divulgación y la apropiación de los deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos sean vulnerados. • La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se le informara verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, explicandole los alcances y riesgos de su participacion. • Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la investigación; debe garantizarse que este se reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta. • La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología. • La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario. Estructurar la metodología de actualización, validación y mecanismos de despliegue y monitorización de la declaración de derechos y deberes de la institución. 5 5 5 125 MES 3: Junio PERSONA RESPONSABLE EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO MES 1: Abril MES 2: Mayo Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia. Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2 ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014 ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN * ACCIONES DE MEJORAMIENTO PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032 GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD Versión: 2
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OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Rie
sgo
Costo
Volu
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Sem
1
Sem
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3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Actualizar el procedimiento para
revisión y actualización de los
deberes y derechos de los usuarios
Dra. Andrea Pardo Completo
Se realizó protocolo de Deberes
y Derechos actualizado por la
Dra Andrea Pardo.
Desplegar el procedimiento para
revisión y actualización de los
deberes y derechos
Dra. Andrea Pardo Completo
Se realizo despliegue y
socializacion con todos los
lideres en comité de comites se
cuenta con soporte de asistencia
del 25 colaboradores.
Evaluar el mecanismo de despliegue
del procedimiento para revisión y
actualización de los deberes y
derechos
Dra. Andrea Pardo
Socializar el Instructivo GGD-IN-100-
001 abordaje del primer encuentro
con el usuario a los colaboradores
del hospital
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Sonia Esmeralda Sanchez
Dr Mauricio Sopo
Dr Javier Pardo
Dra Isabel Victoria Pineda
Dra. Andrea Pardo
Lideres de Servicio y de Areas.
Completo
Se socializó el Instructivo GGD-
IN-100-001 abordaje del primer
encuentro con el usuario a los
colaboradores del area de
Laboratorio, Patologia, Terapia
respiratoria, Trasnfusiones
Desplegar a los colaboradores en
todos los turnos los deberes y
derechos establecidos en la
Institución.
Dra. Andrea Pardo Completo
Se realiza despliegue y
socializacion de deberes y
derechos a los usuarios
diariamente a traves de acuerdo
al protocolo
Medir adherencia al conocimiento de
los deberes y derechos en personal
colaborador del hospital.
Dra. Andrea Pardo
Medir a traves de las quejas y
reclamos los casos en que se
vulnera algun derecho de los
pacientes.
Dra. Andrea Pardo
Entrenar los colaboradores en los deberes y derechos
de los usuarios evaluando su conocimiento.5 5 5 125
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Sonia Esmeralda Sanchez
Dr Mauricio Sopo
Dr Javier Pardo
Dra Isabel Victoria Pineda
Dra. Andrea Pardo
Lideres de Servicio y de Areas.
Desplegar y aplicar el Instructivo GGD-IN-100-001
abordaje del primer encuentro con el usuario, en
aplicación a la declaración de derechos y deberes
vigentes, con el cliente interno y el paciente y su familia.
5 5 5 125
Evaluar la aplicación del Instructivo
GGD-IN-100-001 abordaje del primer
encuentro con el usuario
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
La organización cuenta con una declaración de los
derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan
de direccionamiento estratégico de la organización, que
aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido
entrenado en el contenido de la declaración de los
pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van
a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la
declaración de sus derechos y deberes.
Criterios:
• Los derechos de los pacientes les son informados y, si las
condiciones de los pacientes no permiten la comprensión
de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc), la
organización debe garantizar que estos sean informados y
entendidos por un acompañante con capacidad de
comprension (incluye version en idiomas extranjeros o o
dialectos que utilice el usuario cuando aplique)
• La organización garantiza que el proceso de atención a los
pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la
condición de paciente e independiente de sexo, edad,
valores, creencias, religion, grupo etnico, preferencias
sexuales o condicion medica.
• La organización garantiza estrategias que permitan la
participación activa del paciente y familia en el proceso de
atención.
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la
promoción, la divulgación y la apropiación de los deberes y
los derechos y estudia casos en que los mismos sean
vulnerados.
• La participación de los usuarios en investigaciones debe
contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente a
esta aceptación, se le informara verbalmente y por escrito
al usuario de dicha solicitud, explicandole los alcances y
riesgos de su participacion.
• Toda investigación amerita la reunión de un comité de
ética de la investigación; debe garantizarse que este se
reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.
• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera
para una atención médica acorde con su patología.
• La organización respeta la voluntad y autonomía del
usuario.
Estructurar la metodología de actualización, validación y
mecanismos de despliegue y monitorización de la
declaración de derechos y deberes de la institución.
5 5 5 125
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
ASISTENCIALFecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Desplegar a los usuarios los
deberes y derechos establecidos en
la Institución.
Dra. Andrea Pardo Completo
Se realiza despliegue y
socializacion de deberes y
derechos a los usuarios
diariamente a traves de acuerdo
al protocolo
Medir adherencia al conocimiento de
los deberes y derechos en los
usuarios
Dra. Andrea Pardo
Medir los casos en que se vulnera
algun deber de los usuarios a traves
de las quejas de los colaboradores.
Dra. Andrea Pardo
Socializar el código de ética y buen
gobierno con los colaboradores y
usuarios
Dra. Andrea Pardo Completo
Se realizó a traves de las
socializaciones realizadas por
Atención al usurio, Planeacion y
Calidad
Medir adherencia de conocimiento
del código de ética a colaboradores y
usuarios
Dra. Andrea Pardo Completo
Se esta realizando medicion de
adherencia a los valores y
principios institucionales mes de
Junio, en el mes de octubre se
realiza especificamente con
Codigo de Etica.
Establecer las acciones a seguir por
parte de los terceros teniendo
encuenta los estandares superiores
de Calidad
Dr Luis Gerardo Cano Maria
Eugenia Rodriguez Nuñez. Completo
Se realizó capacitaciones frente
a plataforma estrategica,
productos y servicios no
conformes, se estableció
registrar los servicios no
conformes y participacion en las
reuniones de causa raiz y
presentación de informes de
usuarios mal preparados en
Imagenologia, gastroenterologia
mediante ofico SC-0251 -14 .
Realizar seguimiento semaforizado
al cumplimiento de las acciones a
seguir los teceros en cumplimiento
de estandares superiores de calidad.
Dr Luis Gerardo Cano Maria
Eugenia Rodriguez Nuñez.
100%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Adherencia de conocimiento
de Deberes y Derechos en los
Usuarios
Adherencia de conocimiento
de Deberes y Derechos en los
colaboradores
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo MES 3: Junio
ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno. Afecta mas de un 20% de los
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Afecta menos del 10% de los pacientes
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
70%
SEGUI
MNEI
NTO 2
SEGUI
MIENT
O 3
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
70%
125
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Medici
ón
inicial
Medici
ón
esper
ada
SEGUI
MIENT
O 1
La organización asegura que para todos los
usuarios que atiende, independientemente de la
modalidad de venta o contratación de los
servicios, se cumplen de igual manera los
estándares de acreditación que apliquen a los
servicios prestados.
Criterios:
• Si la organización presta servicios mediante la
venta de servicios parciales como hotelería,
salas de cirugía u otros, cuenta con mecanismos
para asegurar que la atención extrainstitucional
ambulatoria o intrainstitucional prestada por
terceros se presta cumpliendo con los
estándares de acreditación en relación con el
servicio o servicios prestados.
• Si la organización tiene responsabilidades en la
atención de grupos poblacionales o contrata
servicios con terceros, cuenta con mecanismos
para asegurar que el ciclo de atención del
Evaluar la participación y cumplimiento de acciones por
parte de los terceros de estándares superiores de
calidad en el ciclo atención.
5 5 5
125
La organización cuenta con un código de ética y un código
de buen gobierno articulados con el direccionamiento
estratégico Se evalúa el cumplimiento y se actualiza
cuando es necesario.
Criterios:
• El código de ética contempla el respeto por los derechos y
los deberes de los usuarios.
• El código de buen gobierno incluye mecanismos para
presentar posibles conflictos de intereses.
• Los Comités de Ética evaluan situaciones especiales de la
atención ética de los pacientes (transplantes, muerte
cerebral, estado terminal, entre otros).
Divulgar el código de ética con los colaboradores, y
usuarios midiendo la adherencia de conocimiento. 5 5 5
Entrenar los usuarios en los deberes y derechos
evaluando su conocimiento.5 5 5 125
La organización cuenta con una declaración de los
derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan
de direccionamiento estratégico de la organización, que
aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido
entrenado en el contenido de la declaración de los
pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van
a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la
declaración de sus derechos y deberes.
Criterios:
• Los derechos de los pacientes les son informados y, si las
condiciones de los pacientes no permiten la comprensión
de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc), la
organización debe garantizar que estos sean informados y
entendidos por un acompañante con capacidad de
comprension (incluye version en idiomas extranjeros o o
dialectos que utilice el usuario cuando aplique)
• La organización garantiza que el proceso de atención a los
pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la
condición de paciente e independiente de sexo, edad,
valores, creencias, religion, grupo etnico, preferencias
sexuales o condicion medica.
• La organización garantiza estrategias que permitan la
participación activa del paciente y familia en el proceso de
atención.
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la
promoción, la divulgación y la apropiación de los deberes y
los derechos y estudia casos en que los mismos sean
vulnerados.
• La participación de los usuarios en investigaciones debe
contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente a
esta aceptación, se le informara verbalmente y por escrito
al usuario de dicha solicitud, explicandole los alcances y
riesgos de su participacion.
• Toda investigación amerita la reunión de un comité de
ética de la investigación; debe garantizarse que este se
reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.
• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera
para una atención médica acorde con su patología.
• La organización respeta la voluntad y autonomía del
usuario.
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGURIDAD DEL PACIENTEEstándar 5. Código: (AsSP1)
Generar planes de mejora de Dr Luis Gerardo Cano ATRASADO La jefe Nohora Manifiesta que no le han
retroalimentado de los servicios. Evaluar la eficacia de los Dr Luis Gerardo Cano ATRASADO
Retroalimentar los resultados Dr Luis Gerardo Cano Dra. M Viviana Meneses
Estándar 6. Código: (AsSP2)
Implementar listas de chequeo Dr Luis Gerardo Cano CompletoLa jefe Nohora manifiesta que se esta
aplicando la encuesta del programa de Evaluar la adherencia de los Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta se aplicaron
30 encuestas referentes al programa Retroalimentar los resultados Dr Luis Gerardo Cano
Dra. M Viviana Meneses
Estándar 7. Código: (AsSP3)Realizar identificación de las Dr Luis Gerardo Cano Completo
Se identificaron las recomendaciones
de la guia tecnica de buenas practicas Implementar las Dr Luis Gerardo Cano Completo
Se encuentran dentro de las matrices a
desarrollar del programa de Seguridad Socializar las Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta que el
Programa se encuentra en la Intranet y TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 7 3 9
71.40%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento de las líneas de
intervención del Programa de
PUNTAJE
1
2
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4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
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Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGURIDAD DEL PACIENTEEstándar 5. Código: (AsSP1)
Generar planes de mejora de Dr Luis Gerardo Cano ATRASADO La jefe Nohora Manifiesta que no le han
retroalimentado de los servicios. Evaluar la eficacia de los Dr Luis Gerardo Cano ATRASADO
Retroalimentar los resultados Dr Luis Gerardo Cano Dra. M Viviana Meneses
Estándar 6. Código: (AsSP2)
Implementar listas de chequeo Dr Luis Gerardo Cano CompletoLa jefe Nohora manifiesta que se esta
aplicando la encuesta del programa de Evaluar la adherencia de los Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta se aplicaron
30 encuestas referentes al programa Retroalimentar los resultados Dr Luis Gerardo Cano
Dra. M Viviana Meneses
Estándar 7. Código: (AsSP3)Realizar identificación de las Dr Luis Gerardo Cano Completo
Se identificaron las recomendaciones
de la guia tecnica de buenas practicas Implementar las Dr Luis Gerardo Cano Completo
Se encuentran dentro de las matrices a
desarrollar del programa de Seguridad Socializar las Dr Luis Gerardo Cano Completo
La jefe Nohora manifiesta que el
Programa se encuentra en la Intranet y TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 7 3 9
La organización implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la
Guía técnica de buenas prácticas en seguridad
Identificar cuantas de las recomendaciones
de la guía técnica de buenas practicas en
seguridad de paciente se pueden aplicar al
5 5 5 125
Retroalimentar en el comite los resultados de
la aplicacion de listas de chequeo. 3 3 3 27
Articular acciones del Programa de Seguridad
del Paciente, a gestión del riesgo, gestión del
talento humano y gerencia del ambiente
5 5 3 75
Medir la adherencia de los colaboradores
frente al programa de seguridad del paciente
mediante aplicacion de listas de chequeo.
5 5 5 125
5 3 3 45
La política de seguridad de pacientes se
despliega en la generación y la medición de la
cultura de seguridad (que incluye la medición del
clima de seguridad), la implementación de un
programa de Seguridad (que defina las
herramientas) y la conformación del comité de
seguridad de pacientes. Incluye:
Evaluar el impacto del desarrollo de las
líneas de intervención del programa. 3 3 3 27
La organización tiene formulada implementada y
evaluada la política de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organización
mediante:
Criterios:
• Una estructura funcional para la seguridad del
Establecer y monitorear planes de mejora
generados de incidentes y eventos adversos
identificados con mayor recurrencia, de
5 5 5 125
Evaluar el impacto del desarrollo de las líneas
de intervención del programa.
SEGUIMIENTO 1: PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo MES 3: Junio
ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
SEGUI
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI
La organización implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la
Guía técnica de buenas prácticas en seguridad
Identificar cuantas de las recomendaciones
de la guía técnica de buenas practicas en
seguridad de paciente se pueden aplicar al
5 5 5 125
Retroalimentar en el comite los resultados de
la aplicacion de listas de chequeo. 3 3 3 27
Articular acciones del Programa de Seguridad
del Paciente, a gestión del riesgo, gestión del
talento humano y gerencia del ambiente
5 5 3 75
Medir la adherencia de los colaboradores
frente al programa de seguridad del paciente
mediante aplicacion de listas de chequeo.
5 5 5 125
5 3 3 45
La política de seguridad de pacientes se
despliega en la generación y la medición de la
cultura de seguridad (que incluye la medición del
clima de seguridad), la implementación de un
programa de Seguridad (que defina las
herramientas) y la conformación del comité de
seguridad de pacientes. Incluye:
Evaluar el impacto del desarrollo de las
líneas de intervención del programa. 3 3 3 27
La organización tiene formulada implementada y
evaluada la política de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organización
mediante:
Criterios:
• Una estructura funcional para la seguridad del
Establecer y monitorear planes de mejora
generados de incidentes y eventos adversos
identificados con mayor recurrencia, de
5 5 5 125
Evaluar el impacto del desarrollo de las líneas
de intervención del programa.
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO
71.40%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento de las líneas de
intervención del Programa de
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
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Se
m
Se
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Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
ACCESOEstándar 8. Código: (AsAC1)
Elaborar documento para Dr Luis Gerardo Cano Completo Se cuenta con documento Desplegar el documento para Dr Luis Gerardo Cano Completo Se desplego y socializo a Evaluar la metodología para Dra Andrea Pardo Atrasado
Estándar 9. Código: (AsAC2)Elaborar documento para Dr Luis Gerardo Cano Completo Se cuenta con documento Desplegar el documento para Dr Luis Gerardo Cano Completo Se desplego y socializo a Evaluar la metodología para Dra Andrea Pardo Atrasado
Estándar 10. Código: (AsAC3)
Estándar 11. Código: (AsAC4)
Estándar 12. Código: (AsAC5)Revisar y ajustar el Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar el documento de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la adherencia de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 13. Código: (AsAC6)Documentar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Aplicar la metodología para Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 14. Código: (AsAC7)
75
Evaluar el impacto del sistema para
investigar, analizar e informar las causas de
desatención por los diversos motivos en todos
5 3 3 45
La organización define los indicadores y
estándares de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los
que cuenta y se encuentran dentro de o supera
los umbrales definidos en el Sistema de
Información para la Calidad.
Criterios: En caso de no atención a los usuarios,
por cualquier motivo, la organización cuenta con
un sistema de investigación, análisis e
Definir el sistema de para investigar, analizar
e informar las causas de desatención por los
diversos motivos en todos los servicios.
5 5 5 125
Implementar el sistema de investigar,
analizar e informar las causas de desatención
por los diversos motivos en todos los
5 5 3
Desplegar el procedimiento de programacion
de Agendas con los criterios técnicos para
la definición de los tiempos de atención en
5 3 3 45
La organización programa la atención de
acuerdo con los tiempos de los profesionales y,
para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la
programación teniendo en cuenta el tiempo que
se requiera para la realización de cada uno de
los procesos de atención; esto lo hace teniendo
Documentar el procedimiento de
programacion de Agendas con los criterios
técnicos para la definición de los tiempos de
5 5 5 125
45
Establecer el impacto de los mecanismos de
verificación de la aplicación del procedimiento
para la asignación de citas, desde la
5 3 3 45
Cuando un usuario solicita citas, la organización
garantiza el derecho del usuario a solicitar la
atención con el profesional de la salud de su
preferencia que se encuentre entre las opciones
ofertadas por la institución prestadora. Cuenta
con un sistema que permite verificar la
disponibilidad de dicho profesional y la
oportunidad de su atención.
Criterios:
Actualizar los mecanismos de verificación de
la aplicación del procedimiento para la
asignación de citas, desde la perspectiva del
5 3 3 45
Implementar los mecanismos de verificación
de la aplicación del procedimiento para la
asignación de citas, desde la perspectiva del
5 3 3
Implementar los ciclos de atención integral al
usuario y su familia, desde que llega a la
organización hasta su egreso, en sus
5 3 5 75
Evaluar la aplicación de los ciclos de
atención integral al usuario y su familia desde
que llega a la organización hasta su egreso,
5 3 3 45
5 3 3 45
Está estandarizado el ciclo de atención del
usuario desde que llega a la organización hasta
su egreso, en sus diferentes momentos de
contacto administrativo y asistencial; es conocido
por todo el personal asistencial y administrativo
de la organización; se verifica el conocimiento y
se implementan acciones frente a las
desviaciones.
Estandarizar ciclos de atención integral al
usuario y su familia desde que llega a la
organización hasta su egreso, en los
5 3 5 75
3 3 45
En caso de organizaciones integradas en red, se
identifica un rango de proveedores o puntos de
atención en salud y de rutas de acceso. Se
evalúan las barreras del acceso y se desarrollan
acciones de mejoramiento.
Documentar la metodologia para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
5 5 5 125
Evaluar la metodologia implementada para
para identificar, gestionar y evaluar la mejora
derivada de las barreras de acceso aplicado a
La organización garantiza el acceso de los
usuarios, según las diferentes particularidades y
características de los usuarios. Se evalúan las
barreras del acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.
Criterios:
Documentar la metodologia para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
5 5 5 125
Evaluar la metodologia implementada para
para identificar, gestionar y evaluar la mejora
derivada de las barreras de acceso aplicado a
5
SEGUIMIENTO 1: PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo MES 3: Junio
ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
SEGUI
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI
Realizar despliegue de los Dr Saul León Núñez Atrasado Se cuenta solo con la Evaluar el conocimiento de los Dr Saul León Núñez Atrasado
Estándar 15. Código: (AsAC8)
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 18 5 1428.50%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTODisminución de barreras de acceso
medidas desde quejas y reclamos
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
REGISTRO E INGRESOEstándar 16. Código: (AsREG1)
Socializar al cliente Interno Enfermeria CompletoSe entrego oficio SC - 0251 - 14
del 04-22-14 al servicio de Evaluar la adherencia de Enfermeria Atrasado
Retroalimentar los resultados Enfermeria Atrasado
Socializar a los pacientes y Desarrollo Salas de Cirugia Evaluar la información Atrasado
Medir y retroalimentar casos Atrasado
Estándar 17. Código: (AsREG2)Documentar la informacion Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar el proceso de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Implementar el proceso de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Dr Luis Gerardo Cano
Estándar 18. Código: (AsREG3)Evaluar y ajustar la plantilla a Dr. Luis Gerardo Cano / Atrasado
Realizar actualización de Dr. Luis Gerardo Cano / Atrasado
Socializar a los colaboradores Dr. Luis Gerardo Cano / Atrasado
Evaluar las guías y Dr. Luis Gerardo Cano / Realizar actualización de Dr. Luis Gerardo Cano / Socializar a los colaboradores Dr. Luis Gerardo Cano / Evaluar las guías y Dr. Luis Gerardo Cano /
Socializar estos criterios con todos los
equipos de salud e incluirlos en las
evaluaciones de conocimiento de las guías y
5 3 5 75
Evaluar la aplicación los criterios de
preparación ajustados, en los diferentes
servicios.
5 3 5 75
125
Incluir estos criterios en las guías y
protocolos vigentes. 5 3 5 75
Contratar Personal de orientaciòn a los
usuarios. 5 3 3 45
En los servicios asistenciales se cuenta con las
guías y los protocolos, con criterios explícitos, en
los que se establecen las necesidades de
preparación previa del paciente para la
realización de cualquier intervención. Estas
guías o protocolos:
Criterios:
• Se encuentran y usan en los respectivos sitios
administrativos y asistenciales que los requieran
para la información oportuna de los usuarios.
• Se revisan y ajustan periódicamente. Cada
actualización es enviada al sitio o servicio que
Realizar la revisión de la inclusión de los
criterios de preparación en las guías y
protocolos vigentes en la institución ( de la
calidad y claridad de estos criterios).
5 5 5
45
Proporcionar a los usuarios y su familia
herramioentas audiovisuales en las salas de
espera
5 3 3 45
Desplegar el proceso de información y
educación al usuario y su familia desde el
ingreso a la istitución aplicado a todos los
5 3 3 45
Se tiene estandarizada la información a entregar
en el momento de ingreso al servicio del usuario
y su familia.
Criterios:
• La organización garantiza un proceso para
proveer información al usuario y su familia en los
siguientes aspectos:
*Personal clave que puede contactar en caso de
necesidades de su atención o preocupación por
los niveles de calidad provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones de
visitas y horarios de alimentación.
*Medidas de seguridad, incluidos uso de
alarmas, timbres de llamado y conducta ante una
Estructurar el proceso de información y
educación al usuario y su familia desde el
ingreso a la institución aplicado a todos los
5 5 5 125
Evaluar el proceso de información y
educación al usuario y su familia desde el
ingreso a la istitución aplicado a todos los
5 3 3
5 5 5 125
Evaluar la educación al paciente en relación
con la preparación antes de procedimientos
clínicos, articulado con todos los ciclos del
5 5 3 75
Está estandarizado el proceso de asignación de
citas, registro, admisión y preparación del
usuario, mediante el que se le orienta sobre qué
debe hacer durante la atención. Se evalúa su
cumplimiento y se desarrollan acciones de
mejora cuando es necesario.
Criterios:
• Incluye información al usuario acerca de los
aspectos concernientes a su registro, estancia,
Capacitar y entrenar al cliente Interno para
brindar educación al paciente en relación con
la preparación antes de procedimientos
5 5 5 125
Desplegar con los pacientes y sus familias la
información y educación requeridas para la
adecuada preparación antes de
SEGUIMIENTO 1: PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo MES 3: Junio
ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
SEGUI SEGUI
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate 10%
4
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI
75
Se tiene estandarizada la asignación de citas y
autorización de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.
Medir las adherencia al procedimiento de
asignacion de citas telefonicas y presenciales
realizando los ajustes pertinentes.
3 3 3 27
La organización garantiza la información al
usuario sobre los servicios que presta. En los
casos en los cuales el usuario no tiene derecho,
la información debe ser explícita en relación con
la forma para acceder a la prestación de tales
servicios no cubiertos.
Capacitar y entrenar al cliente interno, con
énfasis en línea de frente al usuario, los
servicios prestados por la E.S.E., en relación
5 5 5 125
Monitorizar las manifestaciones del paciente
y su familia, relacionadas con la calidad de la
información de los servicios que presta la
5 5 3
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 12 4 1325%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTODisminucion de pacientes rechazados
por mala preparacion para examenes y
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESOEstándar 19. Código: (AsEV1)
Estándar 20. Código: (AsEV2)
Preparar capacitaciones para Jefes de Enefremeria de Completo Se realizó perparacion de capacitar al equipo de salud Jefes de Enefremeria de Completo Se realizó capacitación a Medir a traves del ingreso de Jefes de Enefremeria de Atrasado
Estándar 21. Código: (AsEV3)Socializar y capacitar al Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Medir adherencia al personal Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Reatroalimentar los resultados Dr Luis Gerardo Cano Socializar y capacitar a los Dr Luis Gerardo Cano Completo
La Jefe Luz Marina realiza
socialización en tecnicas especiales de Medir adherencia de Dr Luis Gerardo Cano Completo
La Jefe Luz Marina realiza medición
de adherencia en tecnicas especiales Retroalimentar los resultados Dr Luis Gerardo Cano
Socializar y capacitar a los Dr Luis Gerardo Cano CompletoLa jefe luz Marina socializa a los
familiares y tiene soportes, aun no ha Medir adherencia de Dr Luis Gerardo Cano Proveer periódicamente a los Dra. Esmeralda Sánchez Desarrollo No se provee Realizar seguimiento a la Dra. Esmeralda Sánchez Desarrollo Se realiza seguimiento por
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO 1350%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento de las líneas de
intervención del Programa de
PUNTAJE
1
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI
Asegurar los recursos logísticos necesarios
para garantizar las condiciones de aislamiento
del usuario, que lo requiera.
5 5 5 125
Evaluar conocimiento y aplicación de la
metodología y tecnicas especiales de
aislamiento en el equipo de salud en forma
5 3 5 75
Evaluar conocimiento y aplicación de la
metodología y técnicas especiales de 5 5 5 125
125
Resocializar la metodologia y las tecnicas
especiales en aislamiento al equipo de salud5 5 5 125
Evaluar la ejecución de los programas de
Promoción y Prevención 5 3 5 75
La organización garantiza que está en capacidad
de identificar, desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente requiere técnicas
especiales de aislamiento de acuerdo con su
patología.
Criterios:
• Este aislamiento debe mantener la dignidad del
paciente y no puede ser obstáculo para un
proceso de atención de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
• La organización, una vez identificada la
necesidad del aislamiento, diseña el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su
Fortalecer las capacitaciones al personal en
entrenamiento en los criterios de aislamiento y
medidas a tomar, una vez se identifica la
5 5 5
125
Desplegar los programas de Promoción y
Prevención 5 3 5 75
La organización, de acuerdo con el tipo de
servicios que presta, garantiza que el equipo de
salud cuenta con programas de promoción y
prevención en los cuales se identifican y evalúan
sistemáticamente las necesidades relacionadas
con la prevención de enfermedades y la
promoción de la salud, y se da respuesta
teniendo en cuenta la participación de los
usuarios.
Criterios:
• Se aseguran directrices y / o procedimientos
Aplicar la metodologia, para identificar,
gestionar y evaluar la respuesta a las
necesidades educativas del paciente en PyD.
5 3 5 75
Capacitar al equipo de salud en los conceptos
de Promoción y Prevención y articulación de
las fases del proceso de atención con los
5 5 5
Realizar despliegue de la una metodologia,
para identificar, gestionar y evaluar la
respuesta a las necesidades educativas del
5 3 5 75
Evaluar la aplicación de la metodologia, para
identificar, gestionar y evaluar la respuesta
a las necesidades educativas del paciente,
5 3 5 75
SEGUIMIENTO 1:
La organización identifica, evalúa y da respuesta
a las necesidades educativas de los usuarios.
Criterios:
• El equipo de salud está preparado y conoce
cómo realizar una atención culturalmente
congruente con la población objeto.
• Se tienen en cuenta las necesidades de
información.
• La evaluación del conocimiento, las
Estructurar una metodología, para identificar,
gestionar y evaluar la respuesta a las
necesidades educativas del paciente,
5 3 5 75
MES 3: JunioPERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate 10%
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
EJECUCION DEL TRATAMIENTOEstándar 40. Código: (AsEJ1)
Elaborar documento del plan Dr Luis Gererado Cano AtrasadoSocializar y desplegar el plan Dr Luis Gererado Cano AtrasadoEvaluar la adherencia de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar socialización del Dra. Liliana Vargas Completo Se realizó socializacion Evaluar la efectividad de las Dra Milagritos Alvan Atrasado
Estándar 41. Código: (AsEJ2)Documentar el ajuste de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar el ajuste de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Ajustar el Manual de Historias Dr Luis Gerardo Cano Completo Se ajusto el manual de Socilizar y desplegar Manual Dr Luis Gerardo Cano Completo Se socializo los ajustes al Evaluar el proceso de registro Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Establecer estrategias o Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar las estrategias o Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la aplicación de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 42. Código: (AsEJ3)Ajustar el grupo de revisión, Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Cumplir con cronograma de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar informe trimestral de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 43. Código: (AsEJ4)
Realizar despliegue y Dr, Luis gerardo Cano, Dr Atrasado
Realizar medición de Dr, Luis gerardo Cano, Dr Atrasado
Estándar 44. Código: (AsEJ5)
Estándar 45. Código: (AsEJ6) .
Documentar el programa de Jefe Javier Ramírez y Completo Se realizo la Desplegar el programa de Jefe Javier Ramírez y Completo Se cuenta con soportes de Evaluar el programa de Jefe Javier Ramírez y
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 18 8 21
25%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento del programa de
prestación de servicios
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI
45
Realizar una reinducció a los colaboradores
asistenciales y de apoyo en cuanto a las
estrategías de Promoción y Prevención
5 3 3 45
Desplegar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
5 3 5 75
La organización cuenta con estrategias
estandarizadas de educación en salud a los
usuarios, las cuales responden a las
necesidades de la población objeto.
Criterios:
• Los parámetros que se utilicen para definir las
necesidades de educación en salud deben estar
contempladas en el contenido de las guías de
atención.
• El proceso cuenta con metas y objetivos
claramente definidos, con un sistema de
Estructurar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
5 3 5 75
Evaluar el programa de Promoción y
Prevención con enfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
5 3 3
45
Medir la adherencia de los colaboradores al
procedimiento claro de informacion al usuario
sobre la oportunidad de contar con una
5 3 3 45
La organización tiene procesos estandarizados
para garantizar que durante la ejecución del
tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo
solicita o requiere, a una segunda opinión
calificada de su condición médica. Este derecho
debe ser informado a través de cualquier
mecanismo con que cuente la organización,
incluido el mismo profesional tratante.
Establecer el procedimiento claro de
informacion al usuario sobre la oportunidad de
contar con una segunda opinión si asi lo
5 3 3 45
Desplegar y socializar el procedimiento claro
de informacion al usuario sobre la oportunidad
de contar con una segunda opinión si asi lo
5 3 3
Medición de adherencia al MODELO
ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA
VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL
5 5 5 125
La organización tiene estandarizado un proceso
específico para identificación de víctimas de
maltrato infantil, abuso sexual o violencia
intrafamiliar. Define y adopta criterios para su
abordaje y manejo inicial, notificación a los entes
y/o autoridades pertinentes, seguimiento y
1. Socializacion de MODELO ATENCION
INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS DE
VOLENCIA SEXUAL DEL MINISTERIO DE
5 3 5 75
125
El cuidado y tratamiento son consistentes con
los estándares de práctica basados en la
mejor evidencia disponible.
Dar alcance al plan de trabajo para el grupo
de revisión, actualización y adaptación de
guías de practica clínica basadas en la
5 5 5 125
Complementar los mecanismos de registros
de las actividades de educación.5 5 5 125
El usuario y su familia reciben la educación e
información pertinente durante la ejecución del
tratamiento, que incluye como mínimo:
Criterios:
• El proceso natural de la enfermedad y el
estado actual de la misma: *Óptimo
entendimiento y aceptación por parte del usuario
del tratamiento y sus objetivos.
*El esquema terapéutico y los medicamentos
Fortalecer en la revisión y adaptación de
guías clínicas de atención integral el
componente de educación
5 5 5 125
Complementar los mecanismos de
evaluación para establecer el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios y su
5 5 5
Evaluar el plan de cuidado y tratamiento que
incorpore de manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del paciente que
5 3 5 75
Evaluar la efectividad de las interconsultas. 5 5 5 125
Desplegar el plan de cuidado y tratamiento
que incorpore de manera integral el análisis
de riesgo y las necesidades del paciente que
5 5 5 125
SEGUIMIENTO 1:
Existe un plan de cuidado y tratamiento que
incorpore de manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del paciente y su
familia mediante la adecuada articulación del
equipo interdisciplinario requerido para tal fin.
Criterios:
• La organización garantiza que el tratamiento es
ejecutado por un equipo interdisciplinario de
salud entrenado y con capacidad técnica y
científica para cumplir con dicha función en un
equipo de trabajo; La organiza la suficiencia de
Estructurar un plan de cuidado y tratamiento
que incorpore de manera integral el análisis
de riesgo y las necesidades del paciente y
5 3 5 75
MES 3: JunioPERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
No invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.Representa bajo riesgo para pacientes y familiaresAfecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAEstándar 52. Código: (AsREF1)
Documentar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Atrasado Se pasa a la doctora Desplegar la metodología de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la metodología de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Elaborar documento o folletos Dra Ivette LópezDesplegar el documento o Dra Ivette López
Estándar 53. Código: (AsREF2)
Estándar 54. Código: (AsREF3)Elaborar documento o folleto Dra Margarita Frías Completo Se establece que en el Realizar despliegue del Dra Margarita Frías Completo Se realiza socializacion dl
Estándar 55. Código: (AsREF4)
Estándar 56. Código: (AsREF5)
Estándar 57. Código: (AsREF6)
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 14 2 760%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento del programa de
prestación de servicios
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI
La organización cuenta con estándares
establecidos de tiempo para los procesos
relacionados con el egreso del paciente, incluida
Documentar el proceso de egreso del
paciente incluyendo la monitorización de los
tiempos de espera
5 3 3 45
En los servicios de habilitación y rehabilitación se
cuenta con un mecanismo al egreso del proceso
de atención al usuario para informar al paciente
Realizar evaluación y monitorización de la
oportunidad en la consecución de las
autorizaciones de servicio, para el
5 3 3 45
125
En imagenología se cuenta con un proceso o
mecanismo, al egreso del proceso de atención al
usuario, para informar sobre los trámites que se
Estructurar el procedimiento de información
sobre los trámites que se deben realizar en
caso de necesitar un proceso de remisión o
5 3 3 45
Estructurar el mecanismo de informacion al
médico y a la institución remitente sobre la
condición del paciente y su seguimiento
5 3 3 45
En caso que el profesional del laboratorio o sus
directivas necesiten referir una muestra de un
usuario entre la red a un laboratorio de diferente
Documentar la información a entregar al
usuario que recibe servicios de el laboratorio
centralizado de VIH para que tenga
5 5 5
45
Evaluar el proceso de referencia y
contrareferencia 5 3 3 45
Para remisiones a servicios específicos, según
aplique, se tendrán en cuenta los siguientes
criterios adicionales:
Criterios: REMISIÓN AL LABORATORIO O
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
• Se cuenta con una serie de reglas que
condicionan cómo y qué información es
necesaria para solicitar los exámenes de
diagnóstico, así como quién cuenta con
privilegios para solicitar dichos exámenes.
• Se instruye, si la condición lo amerita, al
Implementar un mecanismo de evaluación del
proceso de referencia y contrareferencia 5 3 3 45
Desplegar el mecanismo de evaluación del
proceso de referencia y contrareferencia 5 3 3
Evaluar la pertinencia clínica y la eficiencia de
los trámites administrativos de las remisiones5 3 3 45
Realizar evaluación al correcto
diligenciamiento de los formatos de referencia
y contrarrefencia y tomar las medidas
5 3 3 45
Estructurar mecanismos de seguimiento con
el usuario y su famlia y retroalimentación a la
institución
5 3 3 45
Documentar la información entregada al
usuario para surtir el proceso de referencia de
paciente ambulatorio
5 3 5 75
Evaluar una metodología de evaluación del
proceso de referncia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos funcionales,
5 3 3 45
SEGUIMIENTO 1:
En caso de que sea necesario referir a los
usuarios entre servicios o entre instituciones, se
deberán garantizar los siguientes procesos:
. La organización cuenta con guías y criterios
explícitos de qué tipo de casos se remiten,
cuándo se remiten, por qué se remiten y a dónde
se remiten, entre otros.
2. La organización garantiza que todas las
remisiones cuentan con la información clínica
relevante del paciente.
3. Brinda información clara y completa al usuario
y su familia sobre el proceso de remisión y los
procedimientos administrativos a seguir para
obtener el servicio donde se refiere al usuario.
4. La organización garantiza que los
profesionales que remiten a sus usuarios
cuenten con retroalimentación del resultado de la
Desplegar una metodología de evaluación
del proceso de referencia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos funcionales,
5 5 5 125
MES 3: JunioPERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEDES INTEGRADAS EN REDEstándar 58. Código: (AsSIR1)
Actualizar el documento GCF- Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar despliegue del Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 59. Código: (AsSIR2)
Realizar socialización del Dr Saul León Núñez /Dra Desarrollo Se realiza a los pagadores Realizar medición de Dr Saul León Núñez /Dra Atrasado
Estándar 60. Código: (AsSIR3)
Estándar 61. Código: (AsSIR4)
Desplegar la metodología Completo Se despliega a los lideres Aplicar la metodología para la Completo SE apliza por aprte de Rearoalimentar a los Completo SE reatroalimenta los
Estándar 62. Código: (AsSIR5)Medir adherencia a la Dr Luis Gerardo Cano Completo Se realiza el seguimiento Retroalimentar a los Dr Luis Gerardo Cano Completo Se retroalimenta a los
Estándar 63. Código: (AsSIR6)
Desplegar los programas y Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar los programas y sus Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 64. Código: (AsSIR7)Ajustar el procedimiento de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Socializar y desplegar a nivel Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Medir adherencia a Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 65. Código: (AsSIR8)
3 3 45
125
Cuando se tengan varias sedes y el usuario
pueda consultar en varias de ellas, debe
existir un sistema para que la historia clínica
se comparta y se consolide luego de cada
visita del paciente, sin importar si la
información está en medio magnético o físico
(papel).
Criterios:
Establecer el sistema para que la historia
clínica se comparta y se consolide luego de
cada visita del paciente a la sede
5 3 3 45
Desplegar el sistema para que la historia
clínica se comparta y se consolide luego de
cada visita del paciente a la sede
5
Asegurar la operatividad de la estrategia de
gerencia su servicio en la sede5 3 3 45
Los sistemas de información de la red deben
garantizar que se cuenta con una base de datos
unificada de los registros y las atenciones de los
Asegurar gestión y estandarización del
archivo de historias clínicas para la atención
de los usuarios en el hospital y su sede
5 5 5
Desplegar los programas y sus lineas de
intervención que abarque las sinergias entre
las sedes
5 3 3 45
Evaluar los programas y sus lineas de
intervención que abarque las sinergias entre
las sedes
5 5 5 125
5 3 3 45
El direccionamiento estratégico, en sus objetivos
y estrategias, establece cómo se genera la
sinergia y coordinación en torno al paciente entre
los diferentes prestadores. La gerencia de la red
cuenta con mecanismos para demostrar los
resultados de dicha sinergia. El sistema de
información debe proveer los datos para la
evaluación de estos mecanismos.
Desarrollo de los programas y sus lineas de
intervención que abarque las sinergias entre
las sedes5 3 3 45
Existe un proceso de direccionamiento
estratégico central para la red, único, compartido
entre todos, el cual incluye la descripción clara
de cuál es el papel de cada uno de los
prestadores de la red en la consecución de los
logros comunes. Existen planes operativos de
Desplegar y medir la adherencia al
instrumentos de hoja de vida de indicadores
teniendo en cuenta el análisis de las
5 5 5 125
Establecer y aplicar las estrategias de
retroalimentacion de resultados de los POAS.
3 45
La red cuenta con un proceso centralizado de
monitorización de la calidad de las historias
clínicas y de los resultados clínicos obtenidos,
incluyendo el análisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participación de personal
que labora en cada una de las organizaciones
Fortalecer las estrategias de monitorización
de la calidad de las historias clínicas y
resultados clínicos con cobertura a todos los
5 3 3 45
Evaluar la monitorización de la calidad de las
historias clínicas y de los resultados clínicos
obtenidos, incluyendo el análisis de eventos
125
Para el caso anterior, la gerencia de la red
garantiza que cuenta con procesos diseñados e
implementados para determinar los mecanismos
de referencia y contrarreferencia entre los
diferentes prestadores, los cuales aseguran la
coordinación y la continuidad del proceso de
Establecer el comité de Referencia y
Contrarefencia como espacio para
retroalimentar y realizar ajustes al
5 3 3 45
Realizar evaluación de la aplicación del
sistema de referencia y contrarefencia.
Estableciendo planes de mejora.
5 3
Si la red de prestación cuenta con una
diferenciación explícita de servicios por cada
prestador, esta información debe ser clara para
el usuario, así como para el proceso de
asignación de citas.
Elaborar estrategias de despliegue en la
promoción de los servicios de rehabilitación y
habilitación, servicios externos prestados a
5 3 3 45
Socializar el portafolio de servicios por sede
entre colaboradores, usuarios y pagadores.5 5 5
Establecer el ciclo de servicio del área de
rehabilitación y habilitación teniendo en
cuenta la interrelacion con la sede principal
5 3 3 45
Formular estrategias de tipo comercial para
lograr contratacion con las EPS en la atención
integral de los pacientes
5 3 3 45
SEGUIMIENTO 1:
Existe una definición explícita de las razones de
conformación de la red y el diseño está en
función de ofrecer facilidades de atención al
paciente y su familia.
Ajustar el documento GCF-PL-001 Gestión de
Sedes Integradas en Red a la realidad actual. 5 5 5 125
MES 3: JunioPERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN * ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Estándar 66. Código: (AsSIR9)Realizar actualización del Atrasado
Desplegar el listado de Atrasado
Realizar medición de Atrasado
Estándar 67. Código: (AsSIR10)
Estándar 68. Código: (AsSIR11)Aplicar metodologia de Dra María Eugenia Desarrollo Se aplizara en el mes de Retroalimentar los resultados Dra María Eugenia
Estándar 69. Código: (AsSIR12)
Estándar 70. Código: (AsSIR13)Establecer los controles Ing Zoraida Bejarano Atrasado
Socializar y desplegar los Ing Zoraida Bejarano Atrasado
Evaluar la eficacia de los Ing Zoraida Bejarano Atrasado
Estándar 71. Código: (AsSIR14)
Estándar 72. Código: (AsSIR15)
Estándar 73. Código: (AsSIR16)
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 28 9 22
24%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento del programa de
prestación de servicios
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go
Co
st o Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
ESTANDAR DE MEJORAMIENTOEstándar 74 Código: (AsMCC1)
Establecer los espacios para Ing Victoria PinedaAjustar el programa de Ing Victoria PinedaSocializar el programa de Ing Victoria Pineda
Desplegar el programa de mejoramiento
continuo 5 3 3 45
Evaluar el programa de mejoramiento
continuo5 3 3 45
SEGUIMIENTO 1:
La gestión de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de
planeación del mejoramiento continuo, que
apliquen al grupo de estandares, se desarrolla
teniendo en cuenta:
Criterios:
• El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
• La implementación de oportunidades de mejora
Articular el proceso de retroalimentación de
resultados con el programa de
comunicaciones
5 5 5 125
MES 3: JunioPERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
DE MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI
Existe un plan de mediano plazo para la
presentación a la acreditación de todas las
sedes integradas en red. En caso de
3 3 3 27
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de
planeación y operativización de programas que
identifiquen el mejor balance de costos y
Establecer los mecanismos de planeación y
operativización de programas que identifiquen
el mejor balance de costos y beneficios en el
5 3 5 75
La gerencia de la red garantiza que cada uno de
los prestadores que la conforman presentan
condiciones de ambiente físico acordes con los
Gestionar los mecanismos para garantizar las
condiciones de ambiente físico seguro para la
sede
5 3 3 45
La gerencia de la red debe articular las
tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y
de soporte administrativo (ej. sistemas de
Establecer mecanismos eficaces de control
para disminuir la duplicidad de historias
clínicas en la Institución.
5 5 5 125
La gerencia de la red garantiza que cada uno de
los prestadores que la conforman recibe
información detallada y oportuna acerca de
Articular los mecanismos de despliegue de la
información y su evaluación al programa de
Gestión de la Información y las
5 3 3 45
La gerencia de la red garantiza, para aquellos
casos en los que el paciente es visto con un
enfoque integral de atención por varios
Aplicar metodología de paciente trazador
para evaluar la secuencialidad en la atención
del paciente en los diferentes servicios
5 5 5 125
Independientemente de la información que se
genere y almacene en cada uno de los
prestadores de la red, la gerencia de la red
Articulación con el estándar de Gerencia de
la información para la recolección y análisis
de la información documentado.
5 3 3 45
45
Medir la adherencia a la aplicacion del listado
de acronimos Asistenciales, Admnistrativos y
Financieros al inerior de la organizacion.
5 3 3 45
Los registros que son usados en los procesos de
atención a los pacientes deben estar
estandarizados, incluidos los acrónimos a ser
usados tanto en la parte médica como en la
administrativa. Los registros deben garantizar su
completitud, independientemente de donde se
reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la
coordinación y continuidad de los cuidados del
mismo.
Ajustar el listado de acronimos existente
Asistenciales, 5 5 5 125
Desplegar el listado de acronimos
Asistenciales, Administrativos y Financieros
al inerior de la organizacion.
5 3 3
3 3 45
Evaluar el sistema para que la historia clínica
se comparta y se consolide luego de cada
visita del paciente a la sede
5 3 3 45
Cuando se tengan varias sedes y el usuario
pueda consultar en varias de ellas, debe
existir un sistema para que la historia clínica
se comparta y se consolide luego de cada
visita del paciente, sin importar si la
información está en medio magnético o físico
(papel).
Criterios:
Desplegar el sistema para que la historia
clínica se comparta y se consolide luego de
cada visita del paciente a la sede
5
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 3 1 3
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento de las líneas de
intervención del Programa Gestión Satisfacción del Colaborador.
Cumplimiento del PIC.
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero MayoGRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez MayoLÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Responsable
del
seguimiento
EstadoObservacione
s
Responsable
del
seguimiento
EstadoObservacione
s
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
No iniciado Continuidad Enfermeria
Completo Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad Gestion Cientifica
Eficiencia Gestion Comercial
Oportunidad Gestion de Compras
Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Seguridad Gestion de Control Institucional
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Rehabilitación
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Urgencias
Hospitalización
Gestión de la mejora contínua
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinació
nSEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
SEGURIDAD DEL PACIENTE
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Rie
sg
o
Co
sto
Volu
men
To
tal
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estándar 5. Código: (AsSP1)
Generar planes de mejora de
incidentes y eventos adversos
identificados con mayor
recurrencia
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
ATRASADO
La jefe Nohora Manifiesta
que no le han
retroalimentado de los
servicios.
Evaluar la eficacia de los
planes de mejora de
incidentes y eventos adversos
identificados con mayor
recurrencia y realizar
acciones teniendo en cuenta
las desviaciones encontradas
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
ATRASADO
Retroalimentar los resultados
de la eficacia de los planes de
mejora instaurados en
eventos e incidentes
recurrentes a los
colaboradores.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
Implementar listas de
chequeo para Medir la
adherencia de los
colaboradores frente al
programa de seguridad del
paciente en areas claves (
Salas de Cirugia, UCI,
Medicina Interna)
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
Lideres de Servicio
Completo
La jefe Nohora manifiesta
que se esta aplicando la
encuesta del programa de
seguridad en los servicios
de Salas de Cirugia, UCI,
Medicina Interna)
Evaluar la adherencia de los
colaboradores frente al
programa de seguridad del
paciente y realizar acciones
frente a los resultados
encontrados
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
Completo
La jefe Nohora manifiesta
se aplicaron 30 encuestas
referentes al programa de
seguridad obteniendose un
56.6% de conocimiento de
adherencia al programa
Medir la adherencia de los colaboradores
frente al programa de seguridad del paciente
mediante aplicacion de listas de chequeo.
5 5 5 125
La política de seguridad de pacientes se
despliega en la generación y la medición de
la cultura de seguridad (que incluye la
medición del clima de seguridad), la
implementación de un programa de Seguridad
(que defina las herramientas) y la
conformación del comité de seguridad de
pacientes. Incluye:
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
La organización tiene formulada
implementada y evaluada la política de
Seguridad de pacientes y garantiza su
despliegue en toda la organización mediante:
Criterios:
• Una estructura funcional para la seguridad
del paciente.
• La implementación de estrategias para el
fortalecimiento de la cultura justa de la
seguridad que incentiva el reporte voluntario
de eventos, la identificacion de riesgos
asistenciales y la definición de barreras de
seguridad orientadas a su mitigación.
• Monitorización de eventos adversos.
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y
el desempeño superior.
Establecer y monitorear planes de mejora
generados de incidentes y eventos adversos
identificados con mayor recurrencia, de
manera que disminuya su frecuencia.
5 5 5 125
MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente
y su familia.
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
ASISTENCIALFecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 22
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Retroalimentar los resultados
de la adherencia al programa
de Seguridad del Paciente.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
Realizar identificación de las
recomendaciones de la guía
técnica de buenas practicas
en seguridad de paciente que
se pueden aplicar al hospital
Simón Bolívar
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
Completo
Se identificaron las
recomendaciones de la guia
tecnica de buenas practicas
en Seguridad de Paciente
presentadola en comité.
Implementar las
recomendaciones de la guía
técnica de buenas practicas
en seguridad de paciente
identificadas para el hospital
Simón Bolívar,
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
Completo
Se encuentran dentro de
las matrices a desarrollar
del programa de Seguridad
del Paciente.
Socializar las
recomendaciones de la guía
técnica de buenas practicas
en seguridad de paciente
identificadas para el hospital
Simón Bolívar
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
Paciente.
Completo
La jefe Nohora manifiesta
que el Programa se
encuentra en la Intranet y
fue socializado en comite,
las recomendaciones
fueron enviadas por correos
internos a los lideres de
procesos con los paquetes
instruccionales.
71.40%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento de las líneas de
intervención del Programa de
seguridad de paciente
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
Ri
es
go C os to Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
PLANEACION DE LA ATENCIONEstándar 22. Código: (AsPL1)
Realizar socialización y Dr Luis Gerardo Cano Completo Se realizó Si la organización tiene responsabilidades en
grupos poblacionales específicos, tiene
procesos de evaluación y gerencia de riesgos
en salud de la población bajo su
responsabilidad y establece mecanismos para
educar en autocuidado y corresponsabilidad.
Educar a los colaboradores en CIE 10 y
CUPS, evaluación de adherencia y
retroalimentación in situ.
5 5 5 125
SEGUIMIENTO 1: PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo MES 3: Junio
ASISTENCIAL Fecha de elaboración: 21/03/2014
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Código: GMC-FO-160-032GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
SEGUI
MIENT
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
Mayo
r o
igual
al
90%
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
La organización implementa la totalidad de
las recomendaciones que le sean aplicables
de la Guía técnica de buenas prácticas en
seguridad del paciente en la atención en
salud: procesos institucionales seguros,
procesos asistenciales seguros, prácticas que
mejoren la actuación de los profesionales, e
involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.Identificar cuantas de las recomendaciones
de la guía técnica de buenas practicas en
seguridad de paciente se pueden aplicar al
hospital Simón Bolívar, incluyéndolas
paulatinamente en el programa de seguridad
de paciente.
5 5 5 125
Medir la adherencia de los colaboradores
frente al programa de seguridad del paciente
mediante aplicacion de listas de chequeo.
5 5 5 125
La política de seguridad de pacientes se
despliega en la generación y la medición de
la cultura de seguridad (que incluye la
medición del clima de seguridad), la
implementación de un programa de Seguridad
(que defina las herramientas) y la
conformación del comité de seguridad de
pacientes. Incluye:
Página 23
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Realizar medición de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 23. Código: (AsPL2)Realizar actualización del Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar Modelo de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la adherencia de los Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Documentar el ajuste de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar el ajuste de las Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Elaborar las guías de atención Dr Luis Gerardo Cano Desarrollo Se cuenta con Desplegar las guías de Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar las guías de atención Dr Luis Gerardo Cano
Estándar 24. Código: (AsPL3)
Estándar 25. Código: (AsPL4)
Estándar 26. Código: (AsPL5)Revisar y ajustar documento Dr Luis Gerardo Cano / Atrasado
Socializar y desplegar a nivel Dr Luis Gerardo Cano / Atrasado
Evaluar la adherencia al Dr Luis Gerardo Cano / Desplegar y socializar el Maria Eugenia Rodriguez Completo Se realizo Medir la adherencia de Maria Eugenia Rodriguez Completo Se ha presentado Evaluar el mecanismo de Maria Eugenia Rodriguez Completo Se ha presentado Elaborar documento que Dr Luis Gerardo Cano / Atrasado
Desplegar la estrategia para Dr Luis Gerardo Cano / Atrasado
Evaluar en los colaboradores Dr Luis Gerardo Cano / Estándar 27. Código: (AsPL6)
Documentar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la metodología para Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Estándar 28. Código: (AsPL7)
5 5 125
Analizar el procedimiento de mecanismo
entrega oportuna a usuarios.5 3 5 75
125
El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en laboratorio
clínico incluye implementación, práctica y
seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución de los
resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
Criterios:
• En laboratorio clínico, se garantiza que los
Evaluar la metodología para la emisión de
alarmas frente a resultados críticos con
enfasis en el seguimiento por parte del equipo
5 3 5 75
Establecer y aplicar mecanismos para
garantizar la correlación entre los resultados
de exámenes y los procedimientos y las
5
Fortalecer el mecanismo de servicio o
producto no conforme para medir la
prestación y calidad de los servicios de
5 5 5 125
El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en imagenología
incluye implementación, práctica y
seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución de los
resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
Documentar el proceso de Atención del
proveedor con nuestros pacientes. 5 5 5 125
Estructurar e implementar la estrategia para
la emisión de alarmas frente a resultados
críticos con énfasis en el seguimiento por
5 5 5
27
Evaluar periodicamente los registros
consignados en al hsitoria clinica por el
servcio odontologico contengan el historial
3 3 3 27
Estructurar y realizar mecanismos de
seguimiento con el paciente y su familia:
corto, mediano y largo plazo.
3 3 3 27
En las organizaciones que prestan servicios
odontológicos se aseguran los mecanismos
que permitan corroborar el historial médico
del paciente y las atenciones y los
medicamentos que está recibiendo, para
establecer de manera conjunta o concertada
Establecer y documentar el ciclo de atencion
del servcio odontologico incluyendo aspectos
claves del estandar.
3 3 3
27
Realizar evaluación de la aplicación del
componente educativo en salud oral, como
parte de la evaluación integral de calidad de
3 3 3 27
En las organizaciones que prestan servicios
odontológicos se cuenta con mecanismos que
permitan involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado oral y que
contribuya al éxito del tratamiento
odontológico.
Complementar el soporte documental de
especialidades odontológicas, con las
acciones de información y educación en salud
3 3 3 27
Realizar desplegue de los documentos, con
todo el equipo de trabajo. 3 3 3
Realizar despliegue de las guías de atención
inmediata de eventos mas frecuentes. 5 3 5 75
Monitorizar la aplicación de las guías de
atención inmediata mas frecuentes.5 3 3 45
Documentar las guías de atención inmediata
de los eventos mas frecuentes. 5 5 5 125
Desplegar el el procedimiento incluyendo los
formatos de plan de atención , indicaciones
de salida.
5 3 5 75
Ajustar la plantilla de guías basadas en la
evidencia acorde a los requisitos del
ministerio y del estándar a partir de la fecha,
5 5 5 125
Ajustar el procedimiento incluyendo los
formatos de plan de atención , indicaciones
de salida.
5 3 5 75
5 3 3 45
Existe un proceso de planeación de la
atención, el cuidado y el tratamiento para
cada paciente, el cual incluye
implementación, desarrollo y seguimiento del
plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de
servicio que presta.
En cualquier tipo de organización, esta
planeación incluye:
Criterios:
• Los procesos inherentes al cuidado y
tratamiento están planeados teniendo en
cuenta las guías de práctica clínica basadas
en la evidencia
que la organización ha desarrollado,
adoptado o adaptado. Los protocolos y los
procedimientos definidos por el laboratorio
clínico, los
servicios de imagenología y demás servicios
de apoyo, se articulan con los procesos de
Ajustar el Modelo de atención dando alcance
a la articulación interdisciplinaria para la
atención.
5 5 5 125
Si la organización tiene responsabilidades en
grupos poblacionales específicos, tiene
procesos de evaluación y gerencia de riesgos
en salud de la población bajo su
responsabilidad y establece mecanismos para
educar en autocuidado y corresponsabilidad.
Educar a los colaboradores en CIE 10 y
CUPS, evaluación de adherencia y
retroalimentación in situ.
5 5 5 125
Priorizar los riesgos por grupos poblacionales
Página 24
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Realizar actualización del Dra Liliana Vargas Completo Se realizo la Desplegar el procedimiento Dra Liliana Vargas Completo Se realizo la Evaluar el procedimiento de Dra Liliana Vargas Atrasado
Estándar 29. Código: (AsPL8)
Documentar el programa de Jefe Javier Ramírez Completo Se cuenta con el Desplegar el programa de Jefe Javier Ramírez Completo Se cuenta con Evaluar el programa de Jefe Javier Ramírez
Estándar 30. Código: (AsPL9)Documentar las estrategias Dr. Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar las estrategias Dr. Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar las estrategias para Dr. Luis Gerardo CanoDocumentar las estrategias Dr. Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar las estrategias Dr. Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar las estrategias para Dr. Luis Gerardo Cano
Estándar 31. Código: (AsPL10)Socializar a los colaboradores Lideres de servcios Completo Dra Milagritos Evaluar en los usuarios y su Lideres de los servicios.
Estándar 32. Código: (AsPL11)
Estándar 33. Código: (AsPL12)Documentar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Aplicar la metodología para Dr Luis Gerardo Cano Evaluar la metodología para Dr Luis Gerardo Cano
Estándar 34. Código: (AsPL13)Elaborar documento que Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Evaluar la metodología Dr Luis Gerardo Cano Desplegar la metodología Institucional de
investigación diagnóstica que busque
optimizar el tratamiento y comunicación entre
5 3 5 75
La organización tiene definida una
metodología para la investigación diagnóstica
que busque optimizar el tratamiento; lo
anterior se acompaña de análisis y
valoraciones diagnósticas que sirvan como
líneas de base para observar la respuesta del
paciente a los tratamientos prescritos, si su
patología o condición clínica lo ameritan.
Estructurar y documentar la metodología
Institucional de investigación diagnóstica
que busque optimizar el tratamiento y
5 5 5 125
75
Hacer seguimiento y evaluación de la
metodología, para realizar reconcilciación
medicamentosa, con enfasis en la atención
5 3 3 45
Desplegar la metodología para realizar
reconciliación medicamentosa, con énfasis
en la atención hospitalaria y hacer participes
5 3 5 75
La organización garantiza que el plan de
tratamiento contempla las necesidades de
cuidados y asesoría farmacológica para cada
paciente; incluye:
Criterios:
• Diseño del plan farmacológico de
tratamiento.
• Aplicación de la política de uso racional de
antibiótico.
• Participación del equipo interdisciplinario
para la definición de antibiótico si la situación
lo requiere.
Estructurar la metodología para realizar
reconciliación medicamentosa, con énfasis
en la atención hospitalaria.
5 5 5 125
Aplicar la metodología para realizar
reconcilciación medicamentosa, con enfasis
en la atención hospitalaria.
5 3 5
3 3 45
Monitorear permanentemente por servicio U
los aspectos relacionados en el estandar con
sus especificaciones por servcios.
5 3 3 45
125
En el proceso de planeación de la atención, la
organización debe tener una política de
atención humanizada como elemento
fundamental de respeto hacia el usuario, su
privacidad y dignidad:
Criterios:
• Los usuarios son examinados y tienen la
oportunidad de preguntar sus inquietudes en
Desrrolar el programa de humanización con
sus lineas de intervención con el cliente
interno y externo de manera que el proceso
5 3 3 45
Unificar en un solo documento guiado por
atencion al usuario todos los aspectos
relacionados en el estandar con sus
5
Evaluar las estrategias para garantizar la
información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
5 3 3 45
La organización tiene claramente definido el
proceso de consecución y verificación del
Verificar el entendimiento del consentimiento
informado e información 5 5 5
125
Desplegar las estrategias para garantizar la
información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
5 5 5 125
Realizar una reinducción a los colaboradores
asistenciales y de apoyo en cuanto a las
estrategías de Promoción y Prevención
5 3 3 45
La organización garantiza que el paciente y
su familia son informados acerca de las
condiciones relacionadas con su enfermedad
o estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el autocuidado
de su salud durante el proceso de atención.
Criterios:
• Sobre la base de una evaluación de las
Estructurar las estrategias para garantizar la
información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad, alineadas
5 5 5
125
Evaluar el programa de Promoción y
Prevención con enfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
5 3 3 45
La organización planea, despliega y evalúa
programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, acordes con los
problemas más significativos de salud pública
de la población que atiende. Los resultados
del seguimiento evidencian impacto en la
población usuaria. Los programas incluyen,
cuando apliquen, mas no se restringen a:
Criterios:
• Salud sexual y reproductiva.
• Crecimiento y desarrollo.
Estructurar el programa de Promoción y
Prevención con enfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
5 5 5 125
Desplegar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
5 5 5
45
Incluir en la evaluación de paciente trazador,
los puntos claves en el cuidado y tratamiento,
aplicados a los ciclos del servicio.
5 3 3 45
Articular la aplicación de los puntos claves del
cuidado y tratamiento, descritos en el
estandar, en las lineas de intervención del
5 3 5 75La organización tiene estandarizados los
puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atención específicos, los cuales
apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Revisar y ajustar el procedimiento de
interconsultas y referencia contrareferencia
haciéndolos funcionales de manera que
5 5 5 125
Documentar el proceso trasversal de
consejería en casos de abortos espontáneos,
trabajo de parto pre término, mortinatos,
5 3 3
Página 25
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estándar 35. Código: (AsPL14)
Capacitar, entrenar y Dra Margarita Frias Completo Se realizó Evaluar la adherencia de Dra Margarita Frias Completo Se realizó medición Identificar las fallas Dra Margarita Frias Completo Se identifican las
Estándar 36. Código: (AsPL15)
Estándar 37. Código: (AsPL16)Documentar la Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Desplegar la estandarización Dr Luis Gerardo Cano Atrasado
Realizar monitorización de Dr Luis Gerardo Cano Retrolimentar en forma Dr Luis Gerardo Cano
Socializar a los colaboradores Dra Margarita Frias / Dr. Completo Se realizó Evaluar la adherencia de Dra Margarita Frias / Dr. Atrasado
Actualizar los formatos de Dra María Eugenia Completo Se realizó el ajuste Aplicar los formatos de Dra María Eugenia Desarrollo Se programo para
Estándar 38. Código: (AsPL17)
Estándar 39. Código: (AsPL18)
Realizar invitación periódica a Dr Luis Gerardo Cano / Completo Se Realiza Realizar seguimiento la Dr Luis Gerardo Cano / Completo Se ha enviado
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 56 20 5636.30%INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento del programa de
prestación de servicios
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
SEGUI
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayo
125
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici SEGUI SEGUI
La organización cuenta con procesos
estandarizado que garantizan la prevención y
el control de las infecciones durante el
proceso de atención del usuario. Los
procesos son basados en guías o protocolos
que incluyen:
Realizar informes de uso de perfil de
resistencia antibacteriana. y control de
antibióticos.
5 5 3 75
Fortalecer la participación de la subgerencia
administrativa en el comité de IACS para la
gestión de recursos.
5 5 5
El laboratorio cuenta con un programa de
control de calidad interno y externo
reconocido y probado.
Complementar evaluación y análisis de
confiabilidad de resultados del laboratorio a
través de encuestas a los clínicos, y
5 3 3 45
125
Incluir los tiempos de respuesta del apoyo
diagnóstico en la evaluación de paciente
trazador.
5 5 5 125
Realizar monitorización de tiempos desde
que se genera la orden de apoyo diagnóstico
hasta que vuelve el resultado, para establecer
5 3 5 75
La organización cuenta con mecanismos
estandarizados de reporte y entrega de
resultados de ayudas diagnósticas
(laboratorio clínico, patología, imágenes) que
garanticen la confiabilidad y la
confidencialidad en el manejo de la
información. Incluye:
Criterios:
• Tiempos de duración del procesamiento y
entrega de resultados. Si por alguna razón los
resultados se van a demorar más de lo
previsto, se tiene un sistema para avisar al
Realizar estandarización de tiempos de
respuesta del apoyo diagnóstico, aplicados a
cada ciclo del servicio.
5 5 5 125
Realizar socialización y monitorización a los
colaboradores sobre el alcance de los
estudios ofertados en el laboratorio ( POS,
5 5 5
75
Establecer el impacto de la metodología para
la evaluación integral de los servicios de:
laboratorio, patología e imagenología dando
5 3 5 75
La organización garantiza que en el
laboratorio clínico, patología e imagenología
se asignan y conocen los responsables de los
procesos y se cuenta con protocolos que
definen criterios explícitos para:
Criterios:
• Competencias del personal responsable de
la atención y mecanismos para su evaluación.
Diseñar la metodología para la evaluación
integral de los servicios de: laboratorio,
patología e imagenología dando alcance a los
5 3 5 75
Aplicar la metodología para la evaluación
integral de los servicios de: laboratorio,
patología e imagenología dando alcance a los
5 3 5
5 125
Evaluar la adherencia al personal que
participa en el proceso (laboratorio,
enfermería, camilleros, administrativos, etc).
5 3 5 75
75
El laboratorio clínico, cuando la organización
realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o
interinstitucional, debe contar con procesos
basados en buenas prácticas, que garanticen
la seguridad, la conservación, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad de las
mismas, de acuerdo con la condición clínica
Fortalecer la evaluación integral del proceso
de toma y transporte de muestras dando
alcance al criterio del estándar.
5 3 3 45
Realizar acciones de capacitación,
entrenamiento, reentrenamiento en toma y
transporte de muestras, para el personal
5 5
Desplegar la metodología Institucional de
investigación diagnóstica que busque
optimizar el tratamiento y comunicación entre
5 3 5 75
La organización tiene definida una
metodología para la investigación diagnóstica
que busque optimizar el tratamiento; lo
anterior se acompaña de análisis y
valoraciones diagnósticas que sirvan como
líneas de base para observar la respuesta del
paciente a los tratamientos prescritos, si su
patología o condición clínica lo ameritan.
Articular esta metodología a las Guías de
atención integral en salud basadas en
evidencia, en proceso de adopción o
5 3 5
Página 26
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinació
n
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Implementación Aceptabilidad Cirugia
Resultado Competencia Consulta Externa
Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad Gestion Cientifica
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 27
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinació
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3:
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 28
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Página 29
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Página 30
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Página 31
ACCESO
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
ACCESO
La organización garantiza el acceso de los
usuarios, según las diferentes particularidades
y características de los usuarios. Se evalúan
las barreras del acceso y se desarrollan
acciones de mejoramiento.
Criterios:
• Desde el acceso, se definen mecanismos de
identificación redundante.
• Desde el acceso, se hace identificación de
riesgos de la atención de acuerdo con el tipo
de usuario.
• Se hace un análisis de barreras de acceso a
la organización (autorizaciones,
administrativas, geográficas, entre otras) y
también dentro de la organización hacia los
diferentes servicios.
• Se hacen mediciones de demanda
insatisfecha y se toman acciones que
demuestran su reducción
Documentar la metodologia para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
servicios.
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica con
la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 32
ACCESO
La organización programa la atención de
acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios,
realiza la programación teniendo en cuenta el
tiempo que se requiera para la realización de
cada uno de los procesos de atención; esto lo
hace teniendo en cuenta la capacidad
instalada, el análisis de demanda por servicios
y los procesos de atención; esta programación
se evalúa periódicamente para verificar su
cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Documentar el procedimiento de programacion
de Agendas con los criterios técnicos para la
definición de los tiempos de atención en los
diferentes servicios (consultas, procedimientos
e intervenciones) .
En caso de organizaciones integradas en red,
se identifica un rango de proveedores o puntos
de atención en salud y de rutas de acceso. Se
evalúan las barreras del acceso y se
desarrollan acciones de mejoramiento.
Documentar la metodologia para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
servicios.
Página 33
ACCESO
La organización garantiza la información al
usuario sobre los servicios que presta. En los
casos en los cuales el usuario no tiene
derecho, la información debe ser explícita en
relación con la forma para acceder a la
prestación de tales servicios no cubiertos.
Capacitar y entrenar al cliente interno, con
énfasis en línea de frente al usuario, los
servicios prestados por la E.S.E., en relación
con los contratos vigentes por cada uno de
los Pagadores, portafolio de servicios.
La organización define los indicadores y
estándares de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta hospitalaria con
los que cuenta y se encuentran dentro de o
supera los umbrales definidos en el Sistema
de Información para la Calidad.
Criterios: En caso de no atención a los
usuarios, por cualquier motivo, la organización
cuenta con un sistema de investigación,
análisis e información sobre las causas de
desatención.
• Oportunidad para los determinados servicios
ambulatorios con los que cuenta.
• Tiempos de espera en los diferentes
momentos del acceso a los servicios
administrativos y asistenciales, incluida la
toma de muestras de laboratorio y la
realización de exámenes de apoyo (laboratorio
e imagenología).
• Tiempos para la realización de
interconsultas.
• Listas de espera para las patologías que lo
ameritan.
• Demanda insatisfecha.
Definir el sistema de para investigar, analizar
e informar las causas de desatención por los
diversos motivos en todos los servicios.
La organización programa la atención de
acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios,
realiza la programación teniendo en cuenta el
tiempo que se requiera para la realización de
cada uno de los procesos de atención; esto lo
hace teniendo en cuenta la capacidad
instalada, el análisis de demanda por servicios
y los procesos de atención; esta programación
se evalúa periódicamente para verificar su
cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Documentar el procedimiento de programacion
de Agendas con los criterios técnicos para la
definición de los tiempos de atención en los
diferentes servicios (consultas, procedimientos
e intervenciones) .
Página 34
ACCESO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
La organización garantiza la información al
usuario sobre los servicios que presta. En los
casos en los cuales el usuario no tiene
derecho, la información debe ser explícita en
relación con la forma para acceder a la
prestación de tales servicios no cubiertos.
Capacitar y entrenar al cliente interno, con
énfasis en línea de frente al usuario, los
servicios prestados por la E.S.E., en relación
con los contratos vigentes por cada uno de
los Pagadores, portafolio de servicios.
Página 35
ACCESOR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Elaborar documento para identificar, gestionar
y evaluar la mejora derivada de las barreras de
acceso aplicado a todos los servicios.
Desplegar el documento para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
servicios.
Evaluar la metodología para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
servicios.
5 5 5 125
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica con
la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 36
ACCESO
Elaborar documento para identificar, gestionar
y evaluar la mejora derivada de las barreras de
acceso aplicado a todos los servicios.
Desplegar el documento para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
servicios.
Evaluar la metodología para identificar,
gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
servicios.
Revisar y ajustar el documento de
programación de Agendas con los criterios
técnicos para la definición de los tiempos de
atención en los diferentes servicios (consultas,
procedimientos e intervenciones)
Desplegar el documento de programación de
Agendas con los criterios técnicos para la
definición de los tiempos de atención en los
diferentes servicios (consultas, procedimientos
e intervenciones)
5 5 5 125
1255 5 5
Página 37
ACCESO
Evaluar la adherencia de conocimiento del
documento de programación de Agendas con
los criterios técnicos para la definición de los
tiempos de atención en los diferentes servicios
(consultas, procedimientos e intervenciones)
Documentar la metodología para para
investigar, analizar e informar las causas de
desatención por los diversos motivos en todos
los servicios.
Desplegar la metodología para investigar,
analizar e informar las causas de desatención
por los diversos motivos en todos los servicios.
Aplicar la metodología para investigar,
analizar e informar las causas de desatención
por los diversos motivos en todos los servicios.
Realizar despliegue de los servicios prestados
por la E.S.E., contratos vigentes por cada uno
de los Pagadores y portafolio de servicios a
los colaboradores del hospital
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 38
ACCESO
Evaluar el conocimiento de los servicios
prestados por la E.S.E., contratos vigentes por
cada uno de los Pagadores y portafolio de
servicios por los colaboradores del hospital
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
5 5 5 125
Página 39
ACCESO
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado
Dr Luis Gerardo Cano
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Completo
Dr Luis Gerardo Cano
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Completo
Dra Andrea Pardo Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 40
ACCESO
Dr Luis Gerardo Cano
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Completo
Dr Luis Gerardo Cano
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Completo
Dra Andrea Pardo Atrasado
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Paola RicoAtrasado
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Paola RicoAtrasado
Página 41
ACCESO
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Paola RicoAtrasado
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dra Liliana Vargas
Dr German Londoño.
Atrasado
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dra Liliana Vargas
Dr German Londoño.
Atrasado
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dra Liliana Vargas
Dr German Londoño.
Atrasado
Dr Saul León Núñez Atrasado
Página 42
ACCESO
Dr Saul León Núñez Atrasado
28.50%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Disminución de barreras de acceso
medidas desde quejas y reclamos
No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
No invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
SEGUI
MNEIN
TO 2
SEGUI
MIENT
O 3
10%
4
Medici
ón
inicial
Medici
ón
espera
da
SEGUI
MIENT
O 1
Página 43
ACCESO
ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado
Se cuenta con documento
para identificar, gestionar y
evaluar la mejora derivada
de las barreras de acceso
Se desplego y socializo a
los lideres de servicios en
comité de comites el
documento para identificar,
gestionar y evaluar la
mejora derivada de las
barreras de acceso
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 44
ACCESO
Se cuenta con documento
para identificar, gestionar y
evaluar la mejora derivada
de las barreras de acceso
Se desplego y socializo a
los lideres de servicios en
comité de comites el
documento para identificar,
gestionar y evaluar la
mejora derivada de las
barreras de acceso
Página 45
ACCESO
Se cuenta solo con la
matriz en la intranet
Página 46
ACCESO
Página 47
ACCESO
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Estado Dimensiones
Observaciones
Completo Enfoque
Implementación
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Página 48
ACCESO
Página 49
ACCESO
Página 50
ACCESO
Página 51
ACCESO
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Aceptabilidad Cirugia
Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad Gestion Cientifica
Página 52
ACCESO
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Rehabilitación
Urgencias
Página 53
REGISTRO DE INGRESO
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
REGISTRO E INGRESO
Está estandarizado el proceso de asignación
de citas, registro, admisión y preparación del
usuario, mediante el que se le orienta sobre
qué debe hacer durante la atención. Se evalúa
su cumplimiento y se desarrollan acciones de
mejora cuando es necesario.
Criterios:
• Incluye información al usuario acerca de los
aspectos concernientes a su registro, estancia,
atención y cuidado, así como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y documentación
requerida para su ingreso y egreso.
• Incluye el uso de controles de identificación
redundante.
• Los miembros del equipo de salud coordinan
al ingreso del paciente las siguientes
actividades:
* Identificación del personal de la organización
que va a estar a cargo del usuario.
*Mecanismos redundantes de identificación del
usuario.
*Definición de riesgos de acuerdo con
condición al ingreso.
*Los pacientes son identificados antes de
cualquier procedimiento por el equipo de
salud.
*Priorización de los pacientes que deben
atenderse en todos los servicios.
*Priorización de las cirugías de urgencia según
el riesgo que la condición representa sobre la
vida del paciente.
*Identificación de los pacientes en la urgencia.
• Se tiene estandarizada la preparación previa
que el usuario debe cumplir con el fin de que
le sean realizados los procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se verifica
que se cumpla con dicha preparación. El
personal de recepción deberá informar al
usuario
que no esté adecuadamente preparado sobre
los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, se apoyará por
los profesionales y técnicos de la
organización, en caso de presentarse alguna
duda.
• La orientación incluye la recepción de
documentos e indicaciones para la espera de
llamados o avisos especiales para su atención.
• La organización cuenta con un proceso de
asesoría para la resolución de inconvenientes,
Capacitar y entrenar al cliente Interno para
brindar educación al paciente en relación con
la preparación antes de procedimientos
clínicos, articulado con todos los ciclos del
servicio.
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente
y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 54
REGISTRO DE INGRESO
Se tiene estandarizada la información a
entregar en el momento de ingreso al servicio
del usuario y su familia.
Criterios:
• La organización garantiza un proceso para
proveer información al usuario y su familia en
los siguientes aspectos:
*Personal clave que puede contactar en caso
de necesidades de su atención o
preocupación por los niveles de calidad
provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones
de visitas y horarios de alimentación.
*Medidas de seguridad, incluidos uso de
alarmas, timbres de llamado y conducta ante
una posible evacuación.
*La secuencia de eventos e indicaciones
acerca del sitio y del profesional o
profesionales que realizarán el tratamiento.
*Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos
de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud,
planes complementarios y medicamentos.
*Ubicación en la habitación y en el entorno.
*Causas de retraso y el tiempo máximo que
debe seguir esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su
Estructurar el proceso de información y
educación al usuario y su familia desde el
ingreso a la institución aplicado a todos los
ciclos del servicio
Desplegar con los pacientes y sus familias la
información y educación requeridas para la
adecuada preparación antes de
procedimientos clínicos, articulado con todos
los ciclos del servicio.
Está estandarizado el proceso de asignación
de citas, registro, admisión y preparación del
usuario, mediante el que se le orienta sobre
qué debe hacer durante la atención. Se evalúa
su cumplimiento y se desarrollan acciones de
mejora cuando es necesario.
Criterios:
• Incluye información al usuario acerca de los
aspectos concernientes a su registro, estancia,
atención y cuidado, así como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y documentación
requerida para su ingreso y egreso.
• Incluye el uso de controles de identificación
redundante.
• Los miembros del equipo de salud coordinan
al ingreso del paciente las siguientes
actividades:
* Identificación del personal de la organización
que va a estar a cargo del usuario.
*Mecanismos redundantes de identificación del
usuario.
*Definición de riesgos de acuerdo con
condición al ingreso.
*Los pacientes son identificados antes de
cualquier procedimiento por el equipo de
salud.
*Priorización de los pacientes que deben
atenderse en todos los servicios.
*Priorización de las cirugías de urgencia según
el riesgo que la condición representa sobre la
vida del paciente.
*Identificación de los pacientes en la urgencia.
• Se tiene estandarizada la preparación previa
que el usuario debe cumplir con el fin de que
le sean realizados los procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se verifica
que se cumpla con dicha preparación. El
personal de recepción deberá informar al
usuario
que no esté adecuadamente preparado sobre
los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, se apoyará por
los profesionales y técnicos de la
organización, en caso de presentarse alguna
duda.
• La orientación incluye la recepción de
documentos e indicaciones para la espera de
llamados o avisos especiales para su atención.
• La organización cuenta con un proceso de
asesoría para la resolución de inconvenientes,
Capacitar y entrenar al cliente Interno para
brindar educación al paciente en relación con
la preparación antes de procedimientos
clínicos, articulado con todos los ciclos del
servicio.
Página 55
REGISTRO DE INGRESO
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
En los servicios asistenciales se cuenta con
las guías y los protocolos, con criterios
explícitos, en los que se establecen las
necesidades de preparación previa del
paciente para la realización de cualquier
intervención. Estas guías o protocolos:
Criterios:
• Se encuentran y usan en los respectivos
sitios administrativos y asistenciales que los
requieran para la información oportuna de los
usuarios.
• Se revisan y ajustan periódicamente. Cada
actualización es enviada al sitio o servicio que
corresponda y se realiza seguimiento de su
adherencia.
• Se garantiza que se deja constancia (física o
en el sistema de información) sobre las
recomendaciones dadas al paciente para su
preparación.
• Se socializan y se generan acciones de
mejora en caso de no cumplimiento.
Realizar la revisión de la inclusión de los
criterios de preparación en las guías y
protocolos vigentes en la institución ( de la
calidad y claridad de estos criterios).
Se tiene estandarizada la información a
entregar en el momento de ingreso al servicio
del usuario y su familia.
Criterios:
• La organización garantiza un proceso para
proveer información al usuario y su familia en
los siguientes aspectos:
*Personal clave que puede contactar en caso
de necesidades de su atención o
preocupación por los niveles de calidad
provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones
de visitas y horarios de alimentación.
*Medidas de seguridad, incluidos uso de
alarmas, timbres de llamado y conducta ante
una posible evacuación.
*La secuencia de eventos e indicaciones
acerca del sitio y del profesional o
profesionales que realizarán el tratamiento.
*Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos
de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud,
planes complementarios y medicamentos.
*Ubicación en la habitación y en el entorno.
*Causas de retraso y el tiempo máximo que
debe seguir esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su
Estructurar el proceso de información y
educación al usuario y su familia desde el
ingreso a la institución aplicado a todos los
ciclos del servicio
Página 56
REGISTRO DE INGRESO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
Página 57
REGISTRO DE INGRESOR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Socializar al cliente Interno
para brindar educación al
paciente en relación con la
preparación antes de
procedimientos clínicos,
articulado con todos los ciclos
del servicio, el procedimiento
vigente
Enfermeria
Gastroenterologia
imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Evaluar la adherencia de
conocimiento del
procedimiento para brindar
educación al paciente en
relación con la preparación
antes de procedimientos
clínicos
Enfermeria
Gastroenterologia
imagenologia
Dra. Yuly Ayala
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente
y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 58
REGISTRO DE INGRESO
Retroalimentar los resultados
de la evaluacion de la
adherencia a conocimientos
en los espacios de comites y
reuniones de areas.
Enfermeria
Gastroenterologia
imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Socializar a los pacientes y
sus familias la información y
educación requeridas para la
adecuada preparación antes
de procedimientos clínicos,
articulado con todos los ciclos
del servicio
Dr Luis Gerardo Cano
Dr German Londoño
Enfermeria
Gastroenterologia
Imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Evaluar la información
suministrada a los pacientes y
sus familias que son
requeridas para la adecuada
preparación antes de
procedimientos clínicos,
articulado con todos los ciclos
del servicio
Dr Luis Gerardo Cano
Dr German Londoño
Enfermeria
Gastroenterologia
Imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Medir y retroalimentar casos
de mala prepracion de
usuarios a colaboradores
Dr Luis Gerardo Cano
Dr German Londoño
Enfermeria
Gastroenterologia
Imagenologia
Dra. Yuly Ayala
Documentar la informacion
que se dara al usurio durante
su proceso de atencion desde
el ingreso hasta su egreso.
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Liliana Vargas
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dr Ronald Prado
Dr Juan Diego Monsalve.
Desplegar el proceso de
información y educación al
usuario y su familia desde el
ingreso a la istitución aplicado
a todos los ciclos del servicio
alos colaboradores
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Liliana Vargas
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dr Ronald Prado
Dr Juan Diego Monsalve.
1255 5 5
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 59
REGISTRO DE INGRESO
Implementar el proceso de
información y educación al
usuario y su familia desde el
ingreso a la istitución aplicado
a todos los ciclos del servicio
alos colaboradores
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Liliana Vargas
Dr Mauricio Sopo
Dra Andrea Pardo
Ing Paola Rico
Dra Anyela Camargo
Dr Ronald Prado
Dr Juan Diego Monsalve.
Lideres de los servcios y
Evaluar y ajustar la plantilla a
utilizar en la elaboracion de
guias basadas en la evidencia
con criterios explicitos
contemplados en los
estandares del SUA.
Dr. Luis Gerardo Cano /
Líderes de cada servicio
Realizar actualización de guías
y documentos asistenciales
con la inclusión de criterios de
preparación para pacientes
antes de procedimientos
Dr. Luis Gerardo Cano /
Líderes de cada servicio
Socializar a los colaboradores
las guías y documentos
asistenciales con la inclusión
de criterios de preparación
para pacientes antes de
procedimientos
Dr. Luis Gerardo Cano /
Líderes de cada servicio
Evaluar las guías y
documentos asistenciales con
la inclusión de criterios de
preparación para pacientes
antes de procedimientos
Dr. Luis Gerardo Cano /
Dra. Milagritos Alvan
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOAPROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici Medici
1255 5 5
1255 5 5
Página 60
REGISTRO DE INGRESO
Disminucion de pacientes
rechazados por mala preparacion
para examenes y procedimientos.
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
10%
Página 61
REGISTRO DE INGRESOS
em
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Completo
Se entrego oficio SC - 0251 - 14 del 04-22-
14 al servicio de LABORATORIO,
UROLOGIA, GASTROENTEROLOGIA,
SALAS DE CIRUGÍA, con el fin de informar
desde Subgerencia Científica la existencia
del DOCUMENTO “PREPARACIÓN PARA
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS” y
solicitando el seguimiento a las
cancelaciones o no atenciones por mala
preparación. Se solicito al servicio de
imágenes diagnosticas IDIME en reunión
llevada a cabo el día 23/04/2014, para que
a partir de la fecha se informará los casos
de imágenes que no pudieran ser tomadas
por mala preparación
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014MES 3: JunioMES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 62
REGISTRO DE INGRESO
Atrasado
Desarrollo
Salas de Cirugia suministra
informacion al usuario y su familia
de la preparacion de lo cual registra
en un libro la constancia. El servicio
de Imagenologia brinda información
mediante la entrega de un folleto
acerca de la prepacion y en
pacientes ambulatorios, para
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Página 63
REGISTRO DE INGRESO
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
25%Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Página 64
REGISTRO DE INGRESO
Afecta menos del 20% de los trabajadores.Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
VOLUMENAfecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
10%
Página 65
REGISTRO DE INGRESO
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 66
REGISTRO DE INGRESO
Página 67
REGISTRO DE INGRESO
Página 68
REGISTRO DE INGRESO
Página 69
REGISTRO DE INGRESO
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Desarrollo ImplementacionAceptabilidad Cirugia
No iniciado Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Página 70
REGISTRO DE INGRESO
Efectividad Gestion Cientifica
Eficiencia Gestion Comercial
Oportunidad Gestion de Compras
Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Hospitalización
Gestión de la mejora contínua
Página 71
REGISTRO DE INGRESO
Gestión del talento humano
Página 72
REGISTRO DE INGRESO
Página 73
REGISTRO DE INGRESO
Proceso Responsable
Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Gestion al Usuario y su Familia
Página 74
REGISTRO DE INGRESO
Gestion Cientifica
Gestion Comercial
Gestion de Compras
Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Hospitalización
Gestión de la mejora contínua
Página 75
REGISTRO DE INGRESO
Gestión del talento humano
Página 76
NECESIDADES AL INGRESO
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
EVALUACION DE NECESIDADES AL
INGRESO
Estándar 19. Código: (AsEV1)
La organización, de acuerdo con el tipo de
servicios que presta, garantiza que el equipo
de salud cuenta con programas de promoción
y prevención en los cuales se identifican y
evalúan sistemáticamente las necesidades
relacionadas con la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud, y se
da respuesta teniendo en cuenta la
participación de los usuarios.
Criterios:
• Se aseguran directrices y / o procedimientos
para evaluar la necesidad de la prevención de
enfermedades y promoción de la salud para
todos los usuarios independientemente del
diagnóstico, incluida la prevención de
infecciones.
*Se evalúa para cada usuario la necesidad de
la prevención de enfermedades y la promoción
de la salud, en especial si es la primera vez
que el usuario entra en contacto con la
Capacitar al equipo de salud en los conceptos
de Promoción y Prevención y articulación de
las fases del proceso de atención con los
ciclos integrales de atención definidos, en
aplicación del Modelo de Prestación de
Servicios de Salud.
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y
su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 77
NECESIDADES AL INGRESO
Resocializar la metodologia y las tecnicas
especiales en aislamiento al equipo de salud
La organización garantiza que está en
capacidad de identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente requiere
técnicas especiales de aislamiento de acuerdo
con su patología.
Criterios:
• Este aislamiento debe mantener la dignidad
del paciente y no puede ser obstáculo para un
proceso de atención de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
• La organización, una vez identificada la
necesidad del aislamiento, diseña el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su
resultado de acuerdo con la decisión
adoptada.
• La organización prevé mecanismos para
prevenir riesgos de diseminación de
infecciones.
• La organización realiza monitoreo
permanente de la adherencia a las técnicas
especiales de aislamiento por parte de los
colaboradores, difunde sus resultados y
estimula el mejoramiento continuo.
• Existen técnicas e instrucciones para que
familiares y visitantes cumplan con las
técnicas de aislamiento.
• Todas las personas que tengan contacto
directo con pacientes en condiciones de
aislamiento deben recibir capacitación y /o
entrenamiento para minimizar los riesgos a los
usuarios: Estos incluyen equipo de salud,
personal en practica formativa, docentes e
investigadores, entre otros.
Fortalecer las capacitaciones al personal en
entrenamiento en los criterios de aislamiento y
medidas a tomar, una vez se identifica la
necesidad de aislamiento para un paciente.
La organización, de acuerdo con el tipo de
servicios que presta, garantiza que el equipo
de salud cuenta con programas de promoción
y prevención en los cuales se identifican y
evalúan sistemáticamente las necesidades
relacionadas con la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud, y se
da respuesta teniendo en cuenta la
participación de los usuarios.
Criterios:
• Se aseguran directrices y / o procedimientos
para evaluar la necesidad de la prevención de
enfermedades y promoción de la salud para
todos los usuarios independientemente del
diagnóstico, incluida la prevención de
infecciones.
*Se evalúa para cada usuario la necesidad de
la prevención de enfermedades y la promoción
de la salud, en especial si es la primera vez
que el usuario entra en contacto con la
Capacitar al equipo de salud en los conceptos
de Promoción y Prevención y articulación de
las fases del proceso de atención con los
ciclos integrales de atención definidos, en
aplicación del Modelo de Prestación de
Servicios de Salud.
Página 78
NECESIDADES AL INGRESO
PUNTAJE
1
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Asegurar los recursos logísticos necesarios
para garantizar las condiciones de aislamiento
del usuario, que lo requiera.
Evaluar conocimiento y aplicación de la
metodología y técnicas especiales de
aislamiento, por parte de los pacientes y sus
familias.
La organización garantiza que está en
capacidad de identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente requiere
técnicas especiales de aislamiento de acuerdo
con su patología.
Criterios:
• Este aislamiento debe mantener la dignidad
del paciente y no puede ser obstáculo para un
proceso de atención de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
• La organización, una vez identificada la
necesidad del aislamiento, diseña el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su
resultado de acuerdo con la decisión
adoptada.
• La organización prevé mecanismos para
prevenir riesgos de diseminación de
infecciones.
• La organización realiza monitoreo
permanente de la adherencia a las técnicas
especiales de aislamiento por parte de los
colaboradores, difunde sus resultados y
estimula el mejoramiento continuo.
• Existen técnicas e instrucciones para que
familiares y visitantes cumplan con las
técnicas de aislamiento.
• Todas las personas que tengan contacto
directo con pacientes en condiciones de
aislamiento deben recibir capacitación y /o
entrenamiento para minimizar los riesgos a los
usuarios: Estos incluyen equipo de salud,
personal en practica formativa, docentes e
investigadores, entre otros.
Página 79
NECESIDADES AL INGRESO
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
SALIDA Y SEGUIMIENTOEstándar 50. Código: (AsSAL1)
Estándar 51. Código: (AsSAL2)
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 9
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
Estructurar los programas de P y D para el
seguimiento de la prevención de las
enfermedades y la salud después de la salida
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Evaluar el plan con otras organizaciones
relevantes en la prevención de enfermedades
y la promoción, protección y mejoramiento de
La organización asegura un plan de
coordinación con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevención de
enfermedades y la promoción, protección y
mejoramiento de la salud de la población a la
que presta sus servicios.
Criterios:
• La organización asegura que las políticas,
directrices, procesos y procedimientos para la
prevención de enfermedades y promoción de
la salud están alineados con las normas
Estructurar el plan con otras organizaciones
relevantes en la prevención de enfermedades
y la promoción, protección y mejoramiento de Desplegar el plan con otras organizaciones
relevantes en la prevención de enfermedades
y la promoción, protección y mejoramiento de
Estructurar en la epicrisis el plan de manejo
ambulatorio
Estructurar la metodología del seguimiento
pos egreso, mediante la asignación de la cita
al momento del egreso.
Estandarizar los tiempos de facturación al
momento del egreso.
Evaluar el plan de egreso de la institución
teniendo en cuenta patrones generales
aplicable a todos los servicios y patrones
La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su
posterior
seguimiento. Incluye:
Criterios:
• Estrategias para identificar las necesidades y
planear un continuo de cuidados al paciente
después del egreso.
• Cuenta con estándares establecidos de
tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de
Desplegar el plan de egreso de la institución
teniendo en cuenta
patrones generales aplicable a todos los
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Página 80
NECESIDADES AL INGRESO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
SALIDA Y SEGUIMIENTOEstándar 50. Código: (AsSAL1)
Estándar 51. Código: (AsSAL2)La organización asegura un plan de
coordinación con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevención de
enfermedades y la promoción, protección y
mejoramiento de la salud de la población a la
que presta sus servicios.
Criterios:
• La organización asegura que las políticas,
directrices, procesos y procedimientos para la
prevención de enfermedades y promoción de
la salud están alineados con las normas
La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su
posterior
seguimiento. Incluye:
Criterios:
• Estrategias para identificar las necesidades y
planear un continuo de cuidados al paciente
después del egreso.
• Cuenta con estándares establecidos de
tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Página 81
NECESIDADES AL INGRESO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Página 82
NECESIDADES AL INGRESOR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Preparar capacitaciones para el
equipo de salud en los
conceptos de Promoción y
Prevención y articulación de las
fases del proceso de atención
con los programas establecidos
en la institución
Jefes de Enefremeria de
PyD.
capacitar al equipo de salud en
los conceptos de Promoción y
Prevención y articulación de las
fases del proceso de atención .
Jefes de Enefremeria de
PyD.
1255 5 5
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y
su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 83
NECESIDADES AL INGRESO
Medir a traves del ingreso de los
usuarios a programas la
adherencia del equipo de salud.
Jefes de Enefremeria de
PyD.
Socializar y capacitar al personal
en entrenamiento en la
metodología y técnicas
especiales en aislamiento para
pacientes
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
Medir adherencia al personal en
entrenamiento de conocimientos
de la metodología y técnicas
especiales en aislamiento para
pacientes
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
Reatroalimentar los resultados
de la adherencia a la
subgerencia Cientifica y
docencia de servicios para toma
de decisiones.
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
Socializar y capacitar a los
colaboradores asistenciales en
la metodología y técnicas
especiales en aislamiento para
pacientes
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
Medir adherencia de
conocimientos de la metodología
y técnicas especiales en
aislamiento para pacientes
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
Retroalimentar los resultados de
la medicion de adherencia de
metodología y técnicas
especiales en aislamiento para
pacientes para toma de
correctivos.
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
125
5 5 5 125
5 5 5
1255 5 5
Página 84
NECESIDADES AL INGRESO
Socializar y capacitar a los
usuarios y sus familias en la
metodología y técnicas
especiales en aislamiento para
pacientes durante su estancia
hospitalaria
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
Medir adherencia de
conocimientos de la metodología
y técnicas especiales en
aislamiento para pacientes por
parte de los usuarios y sus
familias
Dr Luis Gerardo Cano Jefe
Luz Marina Duque
Proveer periódicamente a los
servicios asistenciales los
insumos necesarios para
garantizar las condiciones de
aislamientos cuando sea
necesario
Dra. Esmeralda Sánchez
Realizar seguimiento a la
provisión de los insumos
necesarios para garantizar las
condiciones de aislamientos
cuando sea necesario
Dra. Esmeralda Sánchez
Dr. Luis Gerardo Cano
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento de las líneas de
intervención del Programa de
seguridad de paciente relacionado
con infecciones.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
Mayor
o
igual
al
90%
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Medici
ón
inicial
Medici
ón
espera
da
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 85
NECESIDADES AL INGRESOR
i
es
go C os to Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Se
m
Ajustar e integrar el plan de Dr Luis Gererdo Cano Dra Desplegar el plan de egreso de Dr Luis Gererdo Cano Dra Evaluar la adherencia al plan de Dr Luis Gererdo Cano Dra
Ajustar el procedimiento de Dr Mauricio Sopo Socilaizar y desplegar el Dr Mauricio Sopo Monitorear los tiempos Dr Mauricio Sopo Desplegar el formato de epicrisis Dr Luis Gerardo CanoEvaluar el formato de epicrisis Dr Luis Gerardo Cano
Documentar el programa de Jefe Javier Ramírez y Desplegar el programa de Jefe Javier Ramírez y Evaluar el programa de Jefe Javier Ramírez y
4 11
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento del programa de
prestación de servicios
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
Medici Medici
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate Mayor
5 5 5 125
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
45
5 3 3 45
5 3 3 45
5 3 3
5 5 3 75
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 3 75
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓNGESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
No invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.Representa bajo riesgo para pacientes y familiaresAfecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Página 86
NECESIDADES AL INGRESO
Ri
es
go C os to Vo lu m en
To
tal
Se
m
Se
m
Gestion Cientifica Dr Gestion Cientifica Dr Gestion Cientifica Dr
Gestion de la Dr Gestion de la Dr Gestion de la Dr Gestion Cientifica Dr Gestion Cientifica Dr
Gestion Cientifica JeGestion Cientifica JeGestion Cientifica Je
Estru
cturar
los
5 5 5 125
45
Evalu
ar el
plan
5 3 3 45
Estru
cturar
el
5 3 3 45
Despl
egar
el
5 3 3
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cturar
Estru
cturar
la
5 5 3 75
Estan
dariza
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5 5 5 125
Evalu
ar el
plan
5 5 5 125
Despl
egar
el
5 5 3 75
PROCESO RESPONSABLE DE
LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
PE
RS
O
MES 1: Abril
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y
ASISTENCIAL
OPOR
TUNID
AD DE
PRIORIZACIÓN *
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓNGESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Página 87
NECESIDADES AL INGRESOTOTAL
ACCIO4
ATRIBUTO DE CALIDAD A
MEJORAR
IN
DI
COORDINACIÓNCu
mp
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos costos
en el funcionamiento de la Institución.Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos costos
en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
Medici
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Página 88
NECESIDADES AL INGRESOS
em
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimiento
Completo
Se realizó
perparacion de las
capacitaciones de
los programa de
promoción y
Prevencion por
parte del Jefe de
PyD
Completo
Se realizó
capacitación a los
colaboradores de
Vacunación,
Ginecobstetricia,
Medicina Interna,
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014MES 3: JunioMES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 89
NECESIDADES AL INGRESO
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo
La Jefe Luz Marina
realiza socialización en
tecnicas especiales de
aislamiento tiene
soportes.
Completo
La Jefe Luz Marina
realiza medición de
adherencia en tecnicas
especiales de aislamiento
tiene soportes.
Página 90
NECESIDADES AL INGRESO
Completo
La jefe luz Marina
socializa a los familiares y
tiene soportes, aun no ha
salido el material
educativo para la entrega.
Desarrollo
No se provee
periodicxamente
de elementos en
forma periodica (
Tabacocas,
Toallas,
Desinfectantes)
Desarrollo
Se realiza
seguimiento por
parte de comité de
infecciones,.
50%
PRIORIZACION *
VOLUMENAfecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.
Mayor
o
igual
al
90%
Medici
ón
espera
da
SEGUI
MIENT
O 1
SEGUI
MNEIN
TO 2
SEGUI
MIENT
O 3
Página 91
NECESIDADES AL INGRESOS
e
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimiento
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo Se realizo Atrasado
Completo Se realizo la Completo Se cuenta con
30%Medici
SEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENTMayor
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014MES 3: JunioMES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Afecta menos del 20% de los trabajadores.Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Página 92
NECESIDADES AL INGRESOS
e
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
4
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo Se realizo Atrasado
Completo Se realizo Completo Se cuenta
MES 9:
Diciembre
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014MES 3: JunioMES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Afecta menos del 20% de los trabajadores.Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
VOLUMENAfecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Página 93
NECESIDADES AL INGRESO
30%
Afecta menos del 20% de los trabajadores.Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
VOLUMENAfecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENTMayor
Página 94
NECESIDADES AL INGRESO
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Estado ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 95
NECESIDADES AL INGRESO
Página 96
NECESIDADES AL INGRESO
Página 97
NECESIDADES AL INGRESO
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Estado ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 98
NECESIDADES AL INGRESO
Completo
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 99
NECESIDADES AL INGRESO
Página 100
NECESIDADES AL INGRESO
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Desarrollo ImplementacionAceptabilidad Cirugia
Atrasado Resultado Competencia Consulta Externa
Gestion del Ambiente Físico y Tecnológico
Página 101
NECESIDADES AL INGRESO
Página 102
NECESIDADES AL INGRESO
Página 103
NECESIDADES AL INGRESO
Página 104
NECESIDADES AL INGRESO
Página 105
NECESIDADES AL INGRESO
Página 106
NECESIDADES AL INGRESO
Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Gestion del Ambiente Físico y Tecnológico
Página 107
PLANEACION DE LA ATENCION
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
PLANEACION DE LA ATENCION
Estándar 22. Código: (AsPL1)
Si la organización tiene responsabilidades en
grupos poblacionales específicos, tiene
procesos de evaluación y gerencia de riesgos
en salud de la población bajo su
responsabilidad y establece mecanismos para
educar en autocuidado y corresponsabilidad.
Criterios:
• Se define el enfoque de riesgo.
• Se priorizan los riesgos críticos.
• Se mide el impacto.
• Se gestionan y evalúan los resultados
Educar a los colaboradores en CIE 10 y
CUPS, evaluación de adherencia y
retroalimentación in situ.
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 108
PLANEACION DE LA ATENCION
Documentar las guías de atención inmediata
de los eventos mas frecuentes.
Ajustar la plantilla de guías basadas en la
evidencia acorde a los requisitos del ministerio
y del estándar a partir de la fecha, incluyendo
la articulación del equipo intredisciplinario.
Existe un proceso de planeación de la
atención, el cuidado y el tratamiento para cada
paciente, el cual incluye implementación,
desarrollo y seguimiento del plan de
tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio
que presta.
En cualquier tipo de organización, esta
planeación incluye:
Criterios:
• Los procesos inherentes al cuidado y
tratamiento están planeados teniendo en
cuenta las guías de práctica clínica basadas
en la evidencia
que la organización ha desarrollado, adoptado
o adaptado. Los protocolos y los
procedimientos definidos por el laboratorio
clínico, los
servicios de imagenología y demás servicios
de apoyo, se articulan con los procesos de
cuidado y tratamiento de la atención en salud.
• En cualquiera de las opciones mencionadas
anteriormente, las guías deben ser explícitas
en contener:
• Cuáles son los objetivos de la guía.
• Identificación, clasificación e interpretación
de la evidencia.
• Definición de mecanismos de consenso.
• Registro de los conflictos de interés de los
miembros del grupo de desarrollo.
• Formulación explíicita de recomendaciones.
• Cada cuánto se hará la actualización.
• Aplicabilidad.
• Cada cuánto y cómo se monitorizará la
adherencia a la guía, incluido el análisis de
pares si es pertinente y necesario.
• Estos procesos son parte integral de la
capacitación, inducción y reinducción, de cada
trabajador; hay evidencia del conocimiento de
estos procesos por parte de los empleados.
• La organización cuenta con guías de
reacción inmediata y manejo de eventos
adversos, que potencialmente sean producto
de los procesos de atención
Ajustar el Modelo de atención dando alcance a
la articulación interdisciplinaria para la
atención.
Página 109
PLANEACION DE LA ATENCION
Fortalecer el mecanismo de servicio o
producto no conforme para medir la
prestación y calidad de los servicios de
imagenología
El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en imagenología
incluye implementación, práctica y seguimiento
de los exámenes y los procedimientos para la
consecución de los resultados a los usuarios
y/o a los clínicos.
Documentar el proceso de Atención del
proveedor con nuestros pacientes.
Página 110
PLANEACION DE LA ATENCION
El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en laboratorio
clínico incluye implementación, práctica y
seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución de los
resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
Criterios:
• En laboratorio clínico, se garantiza que los
procesos para la toma de muestras están
basados en evidencia y son revisados y
ajustados periódicamente.
• Se garantizan mecanismos para la
comunicación oportuna de los resultados.
• Existen mecanismos para garantizar la
correlación entre los resultados de exámenes
y los procedimientos y las decisiones clínicas.
• Existen mecanismos de alarma para
resultados críticos.
Establecer y aplicar mecanismos para
garantizar la correlación entre los resultados
de exámenes y los procedimientos y las
decisiones clínicas.
El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en imagenología
incluye implementación, práctica y seguimiento
de los exámenes y los procedimientos para la
consecución de los resultados a los usuarios
y/o a los clínicos.
Estructurar e implementar la estrategia para
la emisión de alarmas frente a resultados
críticos con énfasis en el seguimiento por
parte del equipo de salud
Página 111
PLANEACION DE LA ATENCION
La organización planea, despliega y evalúa
programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, acordes con los
problemas más significativos de salud pública
de la población que atiende. Los resultados
del seguimiento evidencian impacto en la
población usuaria. Los programas incluyen,
cuando apliquen, mas no se restringen a:
Criterios:
• Salud sexual y reproductiva.
• Crecimiento y desarrollo.
• Programas nutricionales y alimentarios.
• Salud visual.
• Salud oral.
• Enfermedades crónicas y degenerativas.
• Salud mental.
• Enfermedades de transmisión por vectores.
• Prevención de enfermedades infecciosas
(enfermedad diarreica aguda e infecciones
respiratorias, entre otras).
Desplegar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
Prestación de servicios del HSB.
La organización tiene estandarizados los
puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atención específicos, los cuales
apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Revisar y ajustar el procedimiento de
interconsultas y referencia contrareferencia
haciéndolos funcionales de manera que
mejore la oportunidad.
Página 112
PLANEACION DE LA ATENCION
Desplegar las estrategias para garantizar la
información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
La organización garantiza que el paciente y su
familia son informados acerca de las
condiciones relacionadas con su enfermedad
o estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el autocuidado de
su salud durante el proceso de atención.
Criterios:
• Sobre la base de una evaluación de las
necesidades para la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud, se
informa al paciente acerca de los esfuerzos
conjuntos para el manejo de su enfermedad y,
junto con el usuario, se presenta un plan para
las actividades correspondientes.
• La organización asegura que las
intervenciones de información y desarrollo de
competencias son documentadas, ejecutadas
y evaluadas, incluida la evaluación de los
resultados obtenidos en relación con los
resultados esperados.
• La organización asegura que los datos sobre
las necesidades y el plan sobre promoción de
la salud y prevención de las enfermedades se
transmiten a todas las organizaciones
encargadas de la salud del usuario y, cuando
sea pertinente, a las entidades de carácter
nacional o territorial del Estado para la
conformación de las bases de datos clínicos
de calidad o epidemiológicos.
• La organización asegura que en los registros
clínicos del paciente se consigna la
información del usuario sobre la prevención de
enfermedades y promoción de la salud.
• La organización asegura que los usuarios,
los familiares, el personal y los visitantes
tienen acceso a la información sobre
estrategias de prevención de enfermedades y
actividades de promoción de la salud.
• Existe un registro de acciones extramurales
que dan respuesta a los criterios del estándar.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Estructurar las estrategias para garantizar la
información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad, alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
Página 113
PLANEACION DE LA ATENCION
La organización garantiza que el plan de
tratamiento contempla las necesidades de
cuidados y asesoría farmacológica para cada
paciente; incluye:
Criterios:
• Diseño del plan farmacológico de
tratamiento.
• Aplicación de la política de uso racional de
antibiótico.
• Participación del equipo interdisciplinario
para la definición de antibiótico si la situación
lo requiere.
• Participación del servicio farmacéutico.
• Participación de infectología si la complejidad
lo requiere.
• Reconciliación de medicamentos al ingreso.
• Fármacovigilancia.
• Señales de alarma y mecanismos para la
separación de medicamentos de aspecto o
Estructurar la metodología para realizar
reconciliación medicamentosa, con énfasis en
la atención hospitalaria.
La organización tiene claramente definido el
proceso de consecución y verificación del
entendimiento del consentimiento informado.
Al momento de solicitar el consentimiento, se
le provee al paciente la información acerca de
los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados y los riesgos del no
tratamiento, de manera que puedan tomar
decisiones informadas.
Criterios:
• Se obtiene un consentimiento especial del
paciente si este va a hacer parte o se le
solicita participar en un proyecto de
investigación, en el que se le explican el
objetivo, los beneficios y los inconvenientes
Verificar el entendimiento del consentimiento
informado e información
acerca de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados en los usuarios a
través de estrategias establecidas.
Desplegar las estrategias para garantizar la
información acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas
con la declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios del HSB
y aplicados a cada ciclo integral de atención.
La organización garantiza que el paciente y su
familia son informados acerca de las
condiciones relacionadas con su enfermedad
o estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el autocuidado de
su salud durante el proceso de atención.
Criterios:
• Sobre la base de una evaluación de las
necesidades para la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud, se
informa al paciente acerca de los esfuerzos
conjuntos para el manejo de su enfermedad y,
junto con el usuario, se presenta un plan para
las actividades correspondientes.
• La organización asegura que las
intervenciones de información y desarrollo de
competencias son documentadas, ejecutadas
y evaluadas, incluida la evaluación de los
resultados obtenidos en relación con los
resultados esperados.
• La organización asegura que los datos sobre
las necesidades y el plan sobre promoción de
la salud y prevención de las enfermedades se
transmiten a todas las organizaciones
encargadas de la salud del usuario y, cuando
sea pertinente, a las entidades de carácter
nacional o territorial del Estado para la
conformación de las bases de datos clínicos
de calidad o epidemiológicos.
• La organización asegura que en los registros
clínicos del paciente se consigna la
información del usuario sobre la prevención de
enfermedades y promoción de la salud.
• La organización asegura que los usuarios,
los familiares, el personal y los visitantes
tienen acceso a la información sobre
estrategias de prevención de enfermedades y
actividades de promoción de la salud.
• Existe un registro de acciones extramurales
que dan respuesta a los criterios del estándar.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Página 114
PLANEACION DE LA ATENCION
La organización tiene definida una
metodología para la investigación diagnóstica
que busque optimizar el tratamiento; lo
anterior se acompaña de análisis y
valoraciones diagnósticas que sirvan como
líneas de base para observar la respuesta del
paciente a los tratamientos prescritos, si su
patología o condición clínica lo ameritan.
Criterios:
• La información de la planeación y la
investigación diagnóstica se discute entre los
miembros del equipo de salud y se comunica
oportunamente al usuario y su familia. La
constancia de la información brindada debe
quedar escrita en la historia clínica.
• Hay un proceso definido para referencia de
las órdenes de necesidades diagnósticas, bien
sea dentro de la organización u otra diferente,
e incluye:
• Una serie de reglas que condicionan cómo
son solicitados los exámenes de diagnóstico,
cómo son tomadas, identificadas,
almacenadas, transportadas las muestras y
cómo se notifican los resultados.
• Las órdenes de exámenes de diagnóstico
van acompañadas de información clínica
relevante.
• Se instruye al usuario sobre la preparación
para la toma de los exámenes.
• Con el fin de garantizar la seguridad en la
atención, los resultados están acompañados
de una interpretación, en letra legible, con
firma, sello, código del responsable y fecha de
Estructurar y documentar la metodología
Institucional de investigación diagnóstica
que busque optimizar el tratamiento y
comunicación entre el medico, familia y
usuario, que involucre laboratorio, patología,
gastroenterologia, medios diagnósticos con
énfasis en pacientes con condiciones
especiales.
La organización garantiza que el plan de
tratamiento contempla las necesidades de
cuidados y asesoría farmacológica para cada
paciente; incluye:
Criterios:
• Diseño del plan farmacológico de
tratamiento.
• Aplicación de la política de uso racional de
antibiótico.
• Participación del equipo interdisciplinario
para la definición de antibiótico si la situación
lo requiere.
• Participación del servicio farmacéutico.
• Participación de infectología si la complejidad
lo requiere.
• Reconciliación de medicamentos al ingreso.
• Fármacovigilancia.
• Señales de alarma y mecanismos para la
separación de medicamentos de aspecto o
Estructurar la metodología para realizar
reconciliación medicamentosa, con énfasis en
la atención hospitalaria.
Página 115
PLANEACION DE LA ATENCION
La organización cuenta con mecanismos
estandarizados de reporte y entrega de
resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio
clínico, patología, imágenes) que garanticen la
confiabilidad y la confidencialidad en el manejo
de la información. Incluye:
Criterios:
• Tiempos de duración del procesamiento y
entrega de resultados. Si por alguna razón los
resultados se van a demorar más de lo
previsto, se tiene un sistema para avisar al
profesional y/o al usuario de dicha demora. La
explicación deberá estar acompañada de
información precisa de cuándo estará el
resultado. Adicionalmente, se analizarán las
causas que ocasionaron la demora y se
tomarán medidas al respecto.
• Para estos casos, generará un proceso de
clasificación y ordenamiento de los exámenes
y los procedimientos solicitados, basados en
criterios de priorización, con el fin de
evacuarlos por orden de prioridad.
• La entrega de todos los resultados de
exámenes y procedimientos de manera
escrita. En los casos excepcionales, cuando la
entrega se haga telefónicamente al equipo de
salud, se lleva un registro de quien dicta y
quien recibe. En ningún caso, el resultado
puede ser entregado de manera verbal al
usuario.
• Proceso de almacenamiento y conservación
del reporte original, aun cuando los resultados
escritos sean una trascripción o grabación y
esta no sea realizada por quien efectuó el
análisis de los exámenes.
• Proceso sistemático y periódico de auditoría
para identificar la consistencia y la trazabilidad
entre los diferentes registros.
• Se garantiza la entrega de todos los reportes
al usuario o al médico tratante según lo
definido en el proceso, con pautas específicas
para la entrega de aquellos resultados que
puedan influir en la integridad de las personas
(ej.: cáncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal,
etc.).
• Un proceso para evaluar la correlación entre
la clínica y los resultados de los exámenes
realizados.
• La asesoría permanente a los profesionales
que lo requieran para la correcta interpretación
de los resultados.
• Procedimientos para identificar y evaluar
errores en la entrega de resultados. En estos
casos, se deberá generar una respuesta
inmediata a los interesados dejando
constancia de dicha anomalía.
• El análisis de errores en cualquiera de las
Realizar estandarización de tiempos de
respuesta del apoyo diagnóstico, aplicados a
cada ciclo del servicio.
El laboratorio clínico, cuando la organización
realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o
interinstitucional, debe contar con procesos
basados en buenas prácticas, que garanticen
la seguridad, la conservación, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad de las
mismas, de acuerdo con la condición clínica
del usuario.
Criterios:
• El personal que realiza la toma o que
transporta las muestras está capacitado y es
sujeto de seguimiento de la adherencia a los
procedimientos establecidos.
• La organización tiene estandarizados y
controla los tiempos y condiciones de traslado.
• Se toman correctivos frente a las
Realizar acciones de capacitación,
entrenamiento, reentrenamiento en toma y
transporte de muestras, para el personal
relacionado con el procedimiento.
Página 116
PLANEACION DE LA ATENCION
La organización cuenta con procesos
estandarizado que garantizan la prevención y
el control de las infecciones durante el proceso
de atención del usuario. Los procesos son
basados en guías o protocolos que incluyen:
Criterios:
• Admisión y transporte intra e interinstitucional
de los pacientes con infección.
• Estandarización, implementación y
seguimiento a la adherencia de técnicas de
aislamiento.
• Garantía del uso de técnicas asépticas para
la preparación de medicamentos intravenosos,
quimioterapia o nutrición parenteral.
• Profilaxis antibiótica.
• Uso racional de antibióticos.
• Uso de perfil de resistencia antibacteriana.
• Protocolos de desinfección.
Fortalecer la participación de la subgerencia
administrativa en el comité de IACS para la
gestión de recursos.
Incluir los tiempos de respuesta del apoyo
diagnóstico en la evaluación de paciente
trazador.
La organización cuenta con mecanismos
estandarizados de reporte y entrega de
resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio
clínico, patología, imágenes) que garanticen la
confiabilidad y la confidencialidad en el manejo
de la información. Incluye:
Criterios:
• Tiempos de duración del procesamiento y
entrega de resultados. Si por alguna razón los
resultados se van a demorar más de lo
previsto, se tiene un sistema para avisar al
profesional y/o al usuario de dicha demora. La
explicación deberá estar acompañada de
información precisa de cuándo estará el
resultado. Adicionalmente, se analizarán las
causas que ocasionaron la demora y se
tomarán medidas al respecto.
• Para estos casos, generará un proceso de
clasificación y ordenamiento de los exámenes
y los procedimientos solicitados, basados en
criterios de priorización, con el fin de
evacuarlos por orden de prioridad.
• La entrega de todos los resultados de
exámenes y procedimientos de manera
escrita. En los casos excepcionales, cuando la
entrega se haga telefónicamente al equipo de
salud, se lleva un registro de quien dicta y
quien recibe. En ningún caso, el resultado
puede ser entregado de manera verbal al
usuario.
• Proceso de almacenamiento y conservación
del reporte original, aun cuando los resultados
escritos sean una trascripción o grabación y
esta no sea realizada por quien efectuó el
análisis de los exámenes.
• Proceso sistemático y periódico de auditoría
para identificar la consistencia y la trazabilidad
entre los diferentes registros.
• Se garantiza la entrega de todos los reportes
al usuario o al médico tratante según lo
definido en el proceso, con pautas específicas
para la entrega de aquellos resultados que
puedan influir en la integridad de las personas
(ej.: cáncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal,
etc.).
• Un proceso para evaluar la correlación entre
la clínica y los resultados de los exámenes
realizados.
• La asesoría permanente a los profesionales
que lo requieran para la correcta interpretación
de los resultados.
• Procedimientos para identificar y evaluar
errores en la entrega de resultados. En estos
casos, se deberá generar una respuesta
inmediata a los interesados dejando
constancia de dicha anomalía.
• El análisis de errores en cualquiera de las
Realizar socialización y monitorización a los
colaboradores sobre el alcance de los estudios
ofertados en el laboratorio ( POS, NO POS), si
se realiza en la institución o se deben remitir.
Página 117
PLANEACION DE LA ATENCION
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
PRIORIZACION *
RIESGO
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
La organización cuenta con procesos
estandarizado que garantizan la prevención y
el control de las infecciones durante el proceso
de atención del usuario. Los procesos son
basados en guías o protocolos que incluyen:
Criterios:
• Admisión y transporte intra e interinstitucional
de los pacientes con infección.
• Estandarización, implementación y
seguimiento a la adherencia de técnicas de
aislamiento.
• Garantía del uso de técnicas asépticas para
la preparación de medicamentos intravenosos,
quimioterapia o nutrición parenteral.
• Profilaxis antibiótica.
• Uso racional de antibióticos.
• Uso de perfil de resistencia antibacteriana.
• Protocolos de desinfección.
Fortalecer la participación de la subgerencia
administrativa en el comité de IACS para la
gestión de recursos.
Página 118
PLANEACION DE LA ATENCIONR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Realizar socialización y
retroalimentación in situ a los
colaboradores de la institución en CIE
10 y CUPS
Dr Luis Gerardo Cano
Dra. Liliana vargas
Dra. Marcela Sánchez
CIE 10- CUPS
Realizar medición de adherencia de
conocimientos en CIE 10 y CUPS a los
colaboradores de la institución
Dr Luis Gerardo Cano
Dra. Liliana vargas
Dra. Marcela Sánchez
CIE 10- CUPS
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 119
PLANEACION DE LA ATENCION
Realizar actualización del documento
GCF-DO-003 en relación con la
articulación interdisciplinaria para la
atención, formatos del plan de atención,
indicaciones de salida.
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de los Servicios.
Desplegar Modelo de atencion
Institucional a todos los colaboradores,.
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de los Servicios.
Evaluar la adherencia de los
colaboradores al modelo de atención
Institucional establecido.
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de los Servicios.
Documentar el ajuste de las plantillas
de guías basadas en la evidencia
acorde a los requisitos del ministerio y
del estándar , incluyendo la articulación
del equipo intredisciplinario.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de los servicios
Desplegar el ajuste de las plantillas de
guías basadas en la evidencia acorde a
los requisitos del ministerio y del
estándar , incluyendo la articulación del
equipo intredisciplinario.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de los servicios
Elaborar las guías de atención
inmediata de los eventos adversos
presentados en forma frecuentes.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
paciente.
Desplegar las guías de atención
inmediata de los eventos adversos
presentados en forma frecuentes.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
paciente.
Evaluar las guías de atención inmediata
de los eventos de los eventos adversos
presentados en forma frecuentes.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de Seguridad de
paciente.
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 120
PLANEACION DE LA ATENCION
Revisar y ajustar documento que
describa el proceso de atención al
usuario en imagenología desde su
ingreso hasta finalizada la prestación de
la atención
Dr Luis Gerardo Cano /
Líder Servicio
Imagenología
Socializar y desplegar a nivel de toda la
organización el proceso de atención al
usuario en imagenología desde su
ingreso hasta finalizada la prestación de
la atención
Dr Luis Gerardo Cano /
Líder Servicio
Imagenología
Evaluar la adherencia al proceso de
atención de imagenología desde su
ingreso hasta finalizada la prestación de
la atención por pàrte de los
colabaoradores.
Dr Luis Gerardo Cano /
Líder Servicio
Imagenología
Desplegar y socializar el mecanismo de
servicio o producto no conforme para
medir la prestación y calidad de los
servicios de imagenología en los
colaboradores de la institución
Maria Eugenia Rodriguez
Dr Luis Gerardo Cano
Medir la adherencia de conocimiento
del mecanismo de servicio o producto
no conforme para medir la prestación
y calidad de los servicios de
imagenología en los colaboradores de
la institución
Maria Eugenia Rodriguez
Dr Luis Gerardo Cano
Evaluar el mecanismo de servicio o
producto no conforme para medir la
prestación y calidad de los servicios de
imagenología en los colaboradores de
la institución
Maria Eugenia Rodriguez
Dr Luis Gerardo Cano
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 121
PLANEACION DE LA ATENCION
Elaborar documento que describa la
estrategia para la emisión de alarmas
frente a resultados críticos con énfasis
en el seguimiento por parte del servcio
de imagenologia.
Dr Luis Gerardo Cano /
Líder Servicio
Imagenología
Desplegar la estrategia para la emisión
de alarmas frente a resultados críticos
con énfasis en el seguimiento por parte
del servicio de Imagenologìa
Dr Luis Gerardo Cano /
Líder Servicio
Imagenología
Evaluar en los colaboradores la
adherencia a la estrategia para la
emisión de alarmas frente a resultados
críticos del servicio de imagenologia
Dr Luis Gerardo Cano /
Líder Servicio
Imagenología
Documentar la metodología para
garantizar la correlación entre los
resultados de exámenes y los
procedimientos y las decisiones
clínicas. Laboratorio clínico
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de los servicios
Desplegar la metodología para
garantizar la correlación entre los
resultados de exámenes y los
procedimientos y las decisiones
clínicas. Laboratorio clínico
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de los servicios
Evaluar la metodología para garantizar
la correlación entre los resultados de
exámenes y los procedimientos y las
decisiones clínicas. Laboratorio clínico
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de los servicios
5 5 125
125
5
5 5 5
Página 122
PLANEACION DE LA ATENCION
Realizar actualización del procedimiento
de interconsultas y referencia
contrareferencia haciéndolos
funcionales de manera que mejore la
oportunidad para la atención de los
pacientes.
Dra Liliana Vargas
(Interconsulta) /
Dra Ivette Lopez
(Contrarrefrencia)
Desplegar el procedimiento de
interconsultas y referencia
contrareferencia haciéndolos
funcionales de manera que mejore la
oportunidad para la atención de los
pacientes.
Dra Liliana Vargas
(Interconsulta) /
Dra Ivette Lopez
(Contrarrefrencia)
Evaluar el procedimiento de
interconsultas y referencia
contrareferencia haciéndolos
funcionales de manera que mejore la
oportunidad para la atención de los
pacientes.
Dra Liliana Vargas
(Interconsulta) /
Dra Ivette Lopez
(Contrarrefrencia)
Documentar el programa de Promoción
y Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestación de servicios del
HSB.
Jefe Javier Ramírez
Jefes de PYD
Desplegar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestación de servicios del
HSB.
Jefe Javier Ramírez
Jefes de PYD
Evaluar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestación de servicios del
HSB.
Jefe Javier Ramírez
Jefes de PYD
1255 5 5
5 5 5 125
Página 123
PLANEACION DE LA ATENCION
Documentar las estrategias para
garantizar la información acerca de las
condiciones relacionadas con su
enfermedad, alineadas con la
declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios
del HSB y aplicados a cada ciclo
integral de atención.
Dr. Luis Gerardo Cano
Lideres de Servicios.
Dra. Andrea Pardo
Desplegar las estrategias para
garantizar la información acerca de las
condiciones relacionadas con su
enfermedad, alineadas con la
declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios
del HSB y aplicados a cada ciclo
integral de atención.
Dr. Luis Gerardo Cano
Lideres de Servicios.
Dra. Andrea Pardo
Evaluar las estrategias para garantizar
la información acerca de las
condiciones relacionadas con su
enfermedad, alineadas con la
declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios
del HSB y aplicados a cada ciclo
integral de atención.
Dr. Luis Gerardo Cano
Lideres de Servicios.
Dra. Andrea Pardo
Documentar las estrategias para
garantizar la información acerca de las
condiciones relacionadas con su
enfermedad, alineadas con la
declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios
del HSB y aplicados a cada ciclo
integral de atención.
Dr. Luis Gerardo Cano
Jefe Cristina Ruiz
Dra. Andrea Pardo
125
5 5 5 125
5 5 5
Página 124
PLANEACION DE LA ATENCION
Desplegar las estrategias para
garantizar la información acerca de las
condiciones relacionadas con su
enfermedad, alineadas con la
declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios
del HSB y aplicados a cada ciclo
integral de atención.
Dr. Luis Gerardo Cano
Jefe Cristina Ruiz
Dra. Andrea Pardo
Evaluar las estrategias para garantizar
la información acerca de las
condiciones relacionadas con su
enfermedad, alineadas con la
declaración de derechos y deberes, con
el modelo de Prestación de Servicios
del HSB y aplicados a cada ciclo
integral de atención.
Dr. Luis Gerardo Cano
Jefe Cristina Ruiz
Dra. Andrea Pardo
Socializar a los colaboradores la
importancia de brindar a los usuarios el
entendimiento del consentimiento
informado e información acerca de los
riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados
Lideres de servcios
Dra Milagritos Alvan
Evaluar en los usuarios y su familia el
entendimiento del consentimiento
informado e información acerca de los
riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados
Lideres de los servicios.
Dra Milagritos Alvan
Documentar la metodología para
realizar reconciliación medicamentosa,
con énfasis en la atención hospitalaria.
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de servicios
Jean Carlo Machuca
Desplegar la metodología para realizar
reconciliación medicamentosa, con
énfasis en la atención hospitalaria.
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de servicios
Jean Carlo Machuca
5 5 5 125
1255 5 5
5 5 5 125
Página 125
PLANEACION DE LA ATENCION
Aplicar la metodología para realizar
reconcilciación medicamentosa, con
enfasis en la atención hospitalaria.
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de servicios
Jean Carlo Machuca
Evaluar la metodología para realizar
reconciliación medicamentosa, con
énfasis en la atención hospitalaria.
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de servicios
Jean Carlo Machuca
Elaborar documento que estructure la
metodología Institucional de
investigación diagnóstica que busque
optimizar el tratamiento y comunicación
entre el medico, familia y usuario, que
involucre laboratorio, patología,
gastroenterologia, medios diagnósticos
con énfasis en pacientes con
condiciones especiales.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de servicios
Desplegar la metodología Institucional
de investigación diagnóstica que
busque optimizar el tratamiento y
comunicación entre el medico, familia y
usuario, que involucre laboratorio,
patología, gastroenterologia, medios
diagnósticos con énfasis en pacientes
con condiciones especiales.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de servicios
Evaluar la metodología Institucional de
investigación diagnóstica que busque
optimizar el tratamiento y comunicación
entre el medico, familia y usuario, que
involucre laboratorio, patología,
gastroenterologia, medios diagnósticos
con énfasis en pacientes con
condiciones especiales.
Dr Luis Gerardo Cano
Lider de servicios
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 126
PLANEACION DE LA ATENCION
Capacitar, entrenar y reentrenar en
toma y transporte de muestras al
personal que participa en el proceso
(laboratorio, enfermería, camilleros,
administrativos, etc)
Dra Margarita Frias
Enfermeria
Evaluar la adherencia de conocimiento
al personal que participa en el proceso
(laboratorio, enfermería, camilleros,
administrativos, etc)
Dra Margarita Frias
Enfermeria
Identificar las fallas relacionadas con l a
seguridad, la conservación, la calidad,
la confiabilidad y la confidencialidad de
las de las muestras, estableciendo
planes de mejora
Dra Margarita Frias
Enfermeria
Documentar la estandarización de
tiempos de respuesta del apoyo
diagnóstico, aplicados a cada ciclo del
servicio, desde que se genera la orden
de apoyo diagnóstico hasta que vuelve
el resultado
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Yuli Ayala
Desplegar la estandarización de
tiempos de respuesta del apoyo
diagnóstico, aplicados a cada ciclo del
servicio, desde que se genera la orden
de apoyo diagnóstico hasta que vuelve
el resultado
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Yuli Ayala
Realizar monitorización de tiempos
desde que se genera la orden de apoyo
diagnóstico hasta que vuelve el
resultado, para establecer el tiempo
real del apoyo diagnóstico.
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Yuli Ayala
Retrolimentar en forma periodica los
resultados de la minitorizacion de los
tiempos desde que se genera la orden
de apoyo diagnóstico hasta que vuelve
el resultado,
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Yuli Ayala
5 5 5 125
5 1255 5
Página 127
PLANEACION DE LA ATENCION
Socializar a los colaboradores sobre el
alcance de los estudios ofertados en el
laboratorio ( POS, NO POS), si se
realiza en la institución o se deben
remitir.
Dra Margarita Frias / Dr.
Saul León Núñez
Evaluar la adherencia de conocimiento
de los colaboradores sobre el alcance
de los estudios ofertados en el
laboratorio ( POS, NO POS), si se
realiza en la institución o se deben
remitir.
Dra Margarita Frias / Dr.
Saul León Núñez
Actualizar los formatos de evaluación
de paciente trazador incorporando los
tiempos de respuesta del apoyo
diagnóstico
Dra María Eugenia
Rodríguez
Aplicar los formatos de evaluación de
paciente trazador incorporando los
tiempos de respuesta del apoyo
diagnóstico
Dra María Eugenia
Rodríguez
Realizar invitación periódica a la
Subgerencia Administrativa para
participar en los comités de IACS para
la gestión de recursos
Dr Luis Gerardo Cano /
Jefe Luz Marina Duque
Realizar seguimiento la Subgerencia
Administrativa para participar en los
comités de IACS para la gestión de
recursos
Dr Luis Gerardo Cano /
Jefe Luz Marina Duque
1255 5 5
125
5 5 5 125
5 5 5
Página 128
PLANEACION DE LA ATENCION
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento del programa de
prestación de servicios
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la InstituciónRepresenta alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
125
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
5 5 5
Página 129
PLANEACION DE LA ATENCIONS
em
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado
Completo
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014MES 3: JunioMES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 130
PLANEACION DE LA ATENCION
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Desarrollo
Atrasado
Página 131
PLANEACION DE LA ATENCION
Atrasado
Atrasado
Completo
Completo
Completo
Página 132
PLANEACION DE LA ATENCION
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Página 133
PLANEACION DE LA ATENCION
Completo
Completo
Atrasado
Completo
Completo
Página 134
PLANEACION DE LA ATENCION
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Página 135
PLANEACION DE LA ATENCION
Atrasado
Completo
Atrasado
Atrasado
Página 136
PLANEACION DE LA ATENCION
Atrasado
Atrasado
Página 137
PLANEACION DE LA ATENCION
Completo
Completo
Completo
Atrasado
Atrasado
Página 138
PLANEACION DE LA ATENCION
Completo
Atrasado
Completo
Desarrollo
Completo
Completo
Página 139
PLANEACION DE LA ATENCION
36.30%
No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
No invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
SEGUI
MIENTMayor
o
igual
al
80%
por
cada
línea
de
interv
enciò
Medici MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
Página 140
PLANEACION DE LA ATENCION
ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado
Se realizó capacitacion a los
lideres de servcio y colaboradores
asistenciales en CIE 10- CUPS
por parte de la Dra Liliana
Vargas, Marcela Sanchez.
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 141
PLANEACION DE LA ATENCION
Se cuenta con guias de reaccion
inmediata para caidas
Página 142
PLANEACION DE LA ATENCION
Se realizo capacitacion contando
con soportes de asistencia.
Se ha presentado reportes pòr
parte del area de Imagenologia
de productos o servicios no
conformes
Se ha presentado reportes de
productos y servcios no
conformes por parte de
colaboradores por no correlacion
de imágenes diagnosticas, se
estableció una directriz especifica
Página 143
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 144
PLANEACION DE LA ATENCION
Se realizo la actualizacion del
procedimiento de Interconsultas
HSP-PR-007 y el procedimiento
de referencia y contrarefencia fue
validado por Ivett.
Se realizo la socializacion de los
procedimientos en las reuniones
con los lideres.
Se cuenta con el documento de
promocion y prevención
presentado por el Jefe Javier.
Se cuenta con soportes de
socializacion de los programas de
PyD
Página 145
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 146
PLANEACION DE LA ATENCION
Dra Milagritos Alvan manifiesta
que se ha socializado a todos los
colaboradores en el marco de
comité de Historias Clínica el
consentimiento informado, hay
soportes
Página 147
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 148
PLANEACION DE LA ATENCION
Se realizó capacitación en toma y
transporte de muestras al
personal de enfermería,
camilleros y Jefes de enfermería
Actas en el laboratorio
Se realizó medición de
adherencia al procedimiento de
toma y transporte a camilleros,
auxiliares de enfermería y jefes
de enfermería. Actas en el
laboratorioSe identifican las fallas
relacionadas con la seguridad, la
conservación, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad
de las muestras mediante el
Página 149
PLANEACION DE LA ATENCION
Se realizó socialización estudios
ofertados en el laboratorio ( POS,
NO POS), teniendo en cuenta el
Anexo 3, y en caso de tener que
remitir muestras el
diligenciamiento de formatos
establecidos para tal fin
Se realizó el ajuste al formato de
evaluacion
Se programo para el mes de julio
de 2014, pues el GFC ya no
realiza las audirias Intrenas.
Se Realiza invitacion por escrito
a cada uno de los servcio y/o
Areas incluyendo la Subgerencia
Admnistrativa por escrito
Se ha enviado delegado del area
de Sugerencia Admnistrativa al
Comité.
Página 150
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 151
PLANEACION DE LA ATENCION
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Estado Dimensiones
Observaciones
Completo Enfoque
Desarrollo Implementacion
Atrasado Resultado
No iniciado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Página 152
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 153
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 154
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 155
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 156
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 157
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 158
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 159
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 160
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 161
PLANEACION DE LA ATENCION
Página 162
PLANEACION DE LA ATENCION
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Aceptabilidad Cirugia
Competencia Consulta Externa
Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad Gestion Cientifica
Página 163
PLANEACION DE LA ATENCION
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Rehabilitación
Urgencias
Página 164
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Estándar 40. Código: (AsEJ1)
Desplegar el plan de cuidado y tratamiento
que incorpore de manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del paciente que
permita adecuada articulación del equipo
interdisciplinario.
Existe un plan de cuidado y tratamiento que
incorpore de manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del paciente y su
familia mediante la adecuada articulación del
equipo interdisciplinario requerido para tal fin.
Criterios:
• La organización garantiza que el tratamiento
es ejecutado por un equipo interdisciplinario
de salud entrenado y con capacidad técnica y
científica para cumplir con dicha función en un
equipo de trabajo; La organiza la suficiencia
de personal para ejecutar el tratamiento de
acuerdo con la complejidad ofrecida.
• Se realizan interconsultas en forma oportuna
y se evalúa la efectividad de las mismas.
• La organización promueve y evalúa el trabajo
en equipo y la interacción de responsables de
tratamiento.
• Se realiza valoración nutricional.
• Se tienen en cuenta todos los riesgos
principales de los pacientes.
• La organización garantiza que el profesional
tratante provee información básica al usuario y
su familia como resultado de su atención.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 165
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
El usuario y su familia reciben la educación e
información pertinente durante la ejecución del
tratamiento, que incluye como mínimo:
Criterios:
• El proceso natural de la enfermedad y el
estado actual de la misma: *Óptimo
entendimiento y aceptación por parte del
usuario del tratamiento y sus objetivos.
*El esquema terapéutico y los medicamentos
que se prescriben, horarios e interacciones; se
presta especial atención durante la utilización
de aquellos medicamentos cuyos efectos
colaterales o secundarios sean peligrosos o
severos, para identificar signos y síntomas
tempranos de reacciones adversas
medicamentosas.
• Información necesaria y suficiente de
resultados de los exámenes o los
procedimientos diagnósticos, garantizando el
adecuado entendimiento por parte del usuario
y/o su familia, especialmente cuando se trate
de pacientes menores de edad, o con algún
grado de discapacidad física y/o mental.
• Acompañamiento y asesoría especializada
para información de resultados en los casos
de pacientes con enfermedades catastróficas,
especialmente cáncer, ETS, VIH o SIDA:
*Cuidados que se han de brindar en el
momento de la hospitalización y necesidades
después del egreso (cuidados en casa, si
aplica). *Promoción de
la salud y prevención de la enfermedad,
incluyendo su participación en la prevención
de infecciones.
• Participación activa del usuario en promover
su propia seguridad.
• La organización evalúa el entendimiento por
parte de los usuarios de toda la información y
la educación recibidas durante el proceso de
atención.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Fortalecer en la revisión y adaptación de guías
clínicas de atención integral el componente de
educación
Evaluar la efectividad de las interconsultas.
Desplegar el plan de cuidado y tratamiento
que incorpore de manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del paciente que
permita adecuada articulación del equipo
interdisciplinario.
Existe un plan de cuidado y tratamiento que
incorpore de manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del paciente y su
familia mediante la adecuada articulación del
equipo interdisciplinario requerido para tal fin.
Criterios:
• La organización garantiza que el tratamiento
es ejecutado por un equipo interdisciplinario
de salud entrenado y con capacidad técnica y
científica para cumplir con dicha función en un
equipo de trabajo; La organiza la suficiencia
de personal para ejecutar el tratamiento de
acuerdo con la complejidad ofrecida.
• Se realizan interconsultas en forma oportuna
y se evalúa la efectividad de las mismas.
• La organización promueve y evalúa el trabajo
en equipo y la interacción de responsables de
tratamiento.
• Se realiza valoración nutricional.
• Se tienen en cuenta todos los riesgos
principales de los pacientes.
• La organización garantiza que el profesional
tratante provee información básica al usuario y
su familia como resultado de su atención.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Página 166
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Complementar los mecanismos de registros
de las actividades de educación.
El usuario y su familia reciben la educación e
información pertinente durante la ejecución del
tratamiento, que incluye como mínimo:
Criterios:
• El proceso natural de la enfermedad y el
estado actual de la misma: *Óptimo
entendimiento y aceptación por parte del
usuario del tratamiento y sus objetivos.
*El esquema terapéutico y los medicamentos
que se prescriben, horarios e interacciones; se
presta especial atención durante la utilización
de aquellos medicamentos cuyos efectos
colaterales o secundarios sean peligrosos o
severos, para identificar signos y síntomas
tempranos de reacciones adversas
medicamentosas.
• Información necesaria y suficiente de
resultados de los exámenes o los
procedimientos diagnósticos, garantizando el
adecuado entendimiento por parte del usuario
y/o su familia, especialmente cuando se trate
de pacientes menores de edad, o con algún
grado de discapacidad física y/o mental.
• Acompañamiento y asesoría especializada
para información de resultados en los casos
de pacientes con enfermedades catastróficas,
especialmente cáncer, ETS, VIH o SIDA:
*Cuidados que se han de brindar en el
momento de la hospitalización y necesidades
después del egreso (cuidados en casa, si
aplica). *Promoción de
la salud y prevención de la enfermedad,
incluyendo su participación en la prevención
de infecciones.
• Participación activa del usuario en promover
su propia seguridad.
• La organización evalúa el entendimiento por
parte de los usuarios de toda la información y
la educación recibidas durante el proceso de
atención.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Complementar los mecanismos de
evaluación para establecer el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios y su
familia.
Página 167
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Medición de adherencia al MODELO
ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA
VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL
MPS.
La organización tiene estandarizado un
proceso específico para identificación de
víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios
para su abordaje y manejo inicial, notificación
a los entes y/o autoridades pertinentes,
seguimiento y consejería psicológica y
espiritual (atendiendo sus creencias
religiosas).
Criterios:
• La organización adopta la guía de cadena de
custodia establecida por la autoridad
competente, cuando aplique, incluyendo la
seguridad y conservación de pruebas legales.
• La organización tiene documentadas las
estrategias para la detección e intervención de
estos casos de violencia y controla la
adherencia a su aplicación.
• La organización tiene un protocolo para la
notificación de este tipo de eventos, incluida la
constancia del reporte en la historia clínica.
• Los profesionales han sido capacitados para
detectar los casos de maltrato infantil, abuso
El cuidado y tratamiento son consistentes
con los estándares de práctica basados en
la mejor evidencia disponible.
Criterios:
La organización cuenta con un sistema
periódico de evaluación interna de una
muestra de historias clínicas, realizad por
pares para efecto de motorización y
mejoramiento de los procesos de atención
o las guías de practica clínica
• La organización cuenta con mecanismos
que garantizan que los procesos de
atención o cuidados en salud a sus
pacientes (así como el manejo de sus
eventos adversos) están sujetos a las guías
de práctica clínica y/o guías de realización
Dar alcance al plan de trabajo para el grupo
de revisión, actualización y adaptación de
guías de practica clínica basadas en la
evidencia, en forma interdisciplinaria.
El usuario y su familia reciben la educación e
información pertinente durante la ejecución del
tratamiento, que incluye como mínimo:
Criterios:
• El proceso natural de la enfermedad y el
estado actual de la misma: *Óptimo
entendimiento y aceptación por parte del
usuario del tratamiento y sus objetivos.
*El esquema terapéutico y los medicamentos
que se prescriben, horarios e interacciones; se
presta especial atención durante la utilización
de aquellos medicamentos cuyos efectos
colaterales o secundarios sean peligrosos o
severos, para identificar signos y síntomas
tempranos de reacciones adversas
medicamentosas.
• Información necesaria y suficiente de
resultados de los exámenes o los
procedimientos diagnósticos, garantizando el
adecuado entendimiento por parte del usuario
y/o su familia, especialmente cuando se trate
de pacientes menores de edad, o con algún
grado de discapacidad física y/o mental.
• Acompañamiento y asesoría especializada
para información de resultados en los casos
de pacientes con enfermedades catastróficas,
especialmente cáncer, ETS, VIH o SIDA:
*Cuidados que se han de brindar en el
momento de la hospitalización y necesidades
después del egreso (cuidados en casa, si
aplica). *Promoción de
la salud y prevención de la enfermedad,
incluyendo su participación en la prevención
de infecciones.
• Participación activa del usuario en promover
su propia seguridad.
• La organización evalúa el entendimiento por
parte de los usuarios de toda la información y
la educación recibidas durante el proceso de
atención.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Complementar los mecanismos de
evaluación para establecer el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios y su
familia.
Página 168
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Desplegar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
Prestación de servicios del HSB.
La organización cuenta con estrategias
estandarizadas de educación en salud a los
usuarios, las cuales responden a las
necesidades de la población objeto.
Criterios:
• Los parámetros que se utilicen para definir
las necesidades de educación en salud deben
estar contempladas en el contenido de las
guías de atención.
• El proceso cuenta con metas y objetivos
claramente definidos, con un sistema de
evaluación (incluyendo indicadores de
satisfacción del usuario) y un sistema
proactivo de mercadeo o información a los
potenciales usuarios.
• Los programas se apoyan con materiales
educativos que faciliten el cumplimiento del
objetivo.
• Cuando existen grupos específicos de
educación diferentes al equipo de salud
Medición de adherencia al MODELO
ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA
VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL
MPS.
La organización tiene estandarizado un
proceso específico para identificación de
víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios
para su abordaje y manejo inicial, notificación
a los entes y/o autoridades pertinentes,
seguimiento y consejería psicológica y
espiritual (atendiendo sus creencias
religiosas).
Criterios:
• La organización adopta la guía de cadena de
custodia establecida por la autoridad
competente, cuando aplique, incluyendo la
seguridad y conservación de pruebas legales.
• La organización tiene documentadas las
estrategias para la detección e intervención de
estos casos de violencia y controla la
adherencia a su aplicación.
• La organización tiene un protocolo para la
notificación de este tipo de eventos, incluida la
constancia del reporte en la historia clínica.
• Los profesionales han sido capacitados para
detectar los casos de maltrato infantil, abuso
Página 169
EJECUCION DEL TRATAMIENTOR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Sem
1
Elaborar documento del plan de
cuidado y tratamiento que incorpore de
manera integral el análisis de riesgo y
las necesidades del paciente que
permita adecuada articulación del
equipo interdisciplinario.
Dr Luis Gererado Cano
Dra. Liliana Vargas
Lideres de los servicios.
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 170
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Socializar y desplegar el plan de
cuidado y tratamiento que incorpore de
manera integral el análisis de riesgo y
las necesidades del paciente que
permita adecuada articulación del
equipo interdisciplinario.
Dr Luis Gererado Cano
Dra. Liliana Vargas
Lideres de los servicios.
Evaluar la adherencia de conocimiento
al documento del plan de cuidado y
tratamiento que incorpore de manera
integral el análisis de riesgo y las
necesidades del paciente y que permita
adecuada articulación del equipo
interdisciplinario.
Dr Luis Gerardo Cano Dra.
Liliana Vargas
Lideres de los servicios.
Realizar socialización del procedimiento
de interconsultas de la institución.Dra. Liliana Vargas
Evaluar la efectividad de las
interconsultas realizadas en el hospital
Dra Milagritos Alvan
Lideres de los servicios.
Documentar el ajuste de las plantillas
de guías basadas en la evidencia
acorde al componente de educación
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Liliana Vargas.
Lider de los servicios
Desplegar el ajuste de las plantillas de
guías basadas en la evidencia acorde
al componente de educación
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Liliana Vargas.
Lider de los servicios
5 5 5 125
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 171
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Ajustar el Manual de Historias Clinicas
involucrando el registro de las
actividades de educación al usuario en
la historia clínica y su adecuada
divulgación al paciente
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Gladys Milagritos
Alvan
Socilizar y desplegar Manual de
Historias Clinicas involucrando el
registro de las actividades de educación
al usuario en la historia clínica y su
adecuada divulgación al paciente
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Gladys Milagritos
Alvan
Evaluar el proceso de registro de las
actividades de educación al usuario en
la historia clínica y su adecuada
divulgación al paciente
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Lideres de los servicios.
Establecer estrategias o mecanismos
para evaluar el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios
y su familia.
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Gladys Milagritos
Alvan
Desplegar las estrategias o
mecanismos para evaluar el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios
y su familia.
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Gladys Milagritos
Alvan
125
5 5 5 125
5 5 5
Página 172
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Evaluar la aplicación de las estrategias
o mecanismos para evaluar el
adecuado entendimiento por parte de
los usuarios y su familia por parte de
los colaboradores.
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Gladys Milagritos
Alvan
Ajustar el grupo de revisión,
actualización y adaptación de guías de
practica clínica basadas en la
evidencia, en forma interdisciplinaria.
Dr Luis Gerardo Cano
Equipo de Revisón
actualizacion y adaptacion
de guias
Cumplir con cronograma de trabajo
establecido entregando productos
periodicos .
Dr Luis Gerardo Cano
Realizar informe trimestral de los
avances y presentarlos en comites.
Dr Luis Gerardo Cano
Equipo de Revisón
actualizacion y adaptacion
de guias
Realizar despliegue y capacitación del
Modelo de Atención Integral en Salud
para Victimas de Violencia Sexual del
Ministerio a los colaboradores que
participan en la atención de estos
pacientes
Dr, Luis gerardo Cano, Dr
Jaime ospina ,Dr. Daniel
Montenegro, Dr. Jean
Carlo Machuca, Dr.
Alejandro Clavijo, Dr
Ronald Prado, Dra Anyela
Camargo
Realizar medición de adherencia de
conocimiento del Modelo de Atención
Integral en Salud para Victimas de
Violencia Sexual del Ministerio a los
colaboradores que participan en la
atención de estos pacientes mediante
la implementación de listas de chequeo
y auditoría de historias clínicas
Dr, Luis gerardo Cano, Dr
Jaime ospina ,Dr. Daniel
Montenegro, Dr. Jean
Carlo Machuca, Dr.
Alejandro Clavijo, Dr
Ronald Prado, Dra Anyela
Camargo
5 5 5 125
125
5 5 5 125
5 5 5
Página 173
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Documentar el programa de Promoción
y Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestación de servicios del
HSB.
Jefe Javier Ramírez y
enfermeras de PYD
Desplegar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestación de servicios del
HSB.
Jefe Javier Ramírez y
enfermeras de PYD
Evaluar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en promoción
secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestación de servicios del
HSB.
Jefe Javier Ramírez y
enfermeras de PYD
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento del programa de
prestación de servicios
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la InstituciónRepresenta alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Medici
ón
inicial
5 3 5 75
5 5 5 125
Página 174
EJECUCION DEL TRATAMIENTOS
em
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio /2014MES 3: JunioMES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 175
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Atrasado
Atrasado
Completo
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Página 176
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Completo
Completo
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Página 177
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Página 178
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Completo
Completo
25%
Afecta menos del 20% de los trabajadores.Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
VOLUMENAfecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Mayor
o
igual
al 90
Medici
ón
inicial
Medici
ón
espera
da
SEGUI
MIENT
O 1
SEGUI
MNEIN
TO 2
SEGUI
MIENT
O 3
Página 179
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio /2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 180
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Se realizó socializacion con
los lideres de los servicios
Página 181
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Se ajusto el manual de
Historias Clinicas
involucrando las actividades
de educación al usuario.
Se socializo los ajustes al
manual en la reunión de
comites de Comites del mes
de junio de 2014.
Página 182
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Página 183
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Se realizo la documentación
del progranma de PyD por
parte del Jefe
Se cuenta con soportes de la
socializacion de los
programas por parte del Jefe
de PYD
Página 184
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Estado Dimensiones
Observaciones
Completo Enfoque
Desarrollo Implementacion
Atrasado Resultado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Página 185
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Página 186
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Página 187
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Página 188
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Página 189
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Aceptabilidad Cirugia
Competencia Consulta Externa
Eficiencia Gestion Comercial
Página 190
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Oportunidad Gestion de Compras
Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Página 191
EVALUACION DE LA ATENCION
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
EVALUACION DE LA ATENCION
Estándar 46. Código: (AsEV1)
La organización garantiza que revisa el plan
individual de atención y sus resultados
tomando como base la historia clínica y los
registros asistenciales de una forma
sistemática y periódica, lo cual permite calificar
la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la
validez de la atención a través de la
información consignada y ajustar y mejorar los
procesos.
Criterios:
• La organización cuenta con un sistema
periódico de evaluación interna de una
muestra de historias clínicas y/o registros
asistenciales por parte de pares, para los
casos de eventos adversos.
• Se cuenta con un mecanismo para
retroalimentar al equipo de salud sobre los
resultados de la evaluación de sus historias
clínicas y/o registros asistenciales.
• La organización cuenta con un mecanismo
para evaluar la adherencia al tratamiento para
los pacientes agudos y para los inscritos en
programas de enfermedades crónicas. Así
mismo, cuenta con un sistema de evaluación
de las causas de no adherencia y propone,
implementa y evalúa sus resultados.
• La organización evalúa sus resultados
clínicos y los compara con indicadores de
referencia, nacional e internacional.
Ajustar la metodología de auditoría
incluyendo todas las metodologías existentes
para evaluar el proceso de evaluación dando
alcance a los criterios de calidad y al estándar
relacionado
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 192
EVALUACION DE LA ATENCION
La organización que presta servicios de
odontología garantiza que se desarrollen en
forma sistemática y permanente mecanismos
de evaluación de la efectividad y la continuidad
del proceso de atención al paciente en salud
oral, teniendo en cuenta entre otros los
siguientes criterios:
Criterios:
• Portafolio de servicios de la institución.
• Detección de necesidades y expectativas del
usuario y su familia.
• Mecanismos para medir la adherencia al plan
de tratamiento.
• Indicadores de efectividad y oportunidad.
Establecer el indicador de continuidad y
evaluarlo en forma sistemática y establecer las
acciones a seguir para los resultados
encontrados.
La organización cuenta con una definición
interna de lo que constituye ser un consultador
crónico de un determinado servicio, y tiene
procesos establecidos para cuantificar y
generar acciones encaminadas a evaluar y
controlar tal situación.
Criterios:
• La organización garantiza que el personal
asistencial conoce la definición y el proceso
referidos en el estándar.
• El personal que interviene en el proceso lo
aplica, acorde con lo definido por la
organización.
• La evaluación de la adecuación de la
utilización del servicio se hace con base en
criterios explícitos y priorizando la seguridad
del paciente.
Definir los criterios en los que se determina un
consultador crónico en la institución por cada
ciclo del servicio
La organización garantiza que revisa el plan
individual de atención y sus resultados
tomando como base la historia clínica y los
registros asistenciales de una forma
sistemática y periódica, lo cual permite calificar
la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la
validez de la atención a través de la
información consignada y ajustar y mejorar los
procesos.
Criterios:
• La organización cuenta con un sistema
periódico de evaluación interna de una
muestra de historias clínicas y/o registros
asistenciales por parte de pares, para los
casos de eventos adversos.
• Se cuenta con un mecanismo para
retroalimentar al equipo de salud sobre los
resultados de la evaluación de sus historias
clínicas y/o registros asistenciales.
• La organización cuenta con un mecanismo
para evaluar la adherencia al tratamiento para
los pacientes agudos y para los inscritos en
programas de enfermedades crónicas. Así
mismo, cuenta con un sistema de evaluación
de las causas de no adherencia y propone,
implementa y evalúa sus resultados.
• La organización evalúa sus resultados
clínicos y los compara con indicadores de
referencia, nacional e internacional.
Ajustar la metodología de auditoría
incluyendo todas las metodologías existentes
para evaluar el proceso de evaluación dando
alcance a los criterios de calidad y al estándar
relacionado
Página 193
EVALUACION DE LA ATENCION
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Estructurar indicador(es) de efectividad
aplicados a las especialidades odontológicas.
La organización que presta servicios de
odontología garantiza que se desarrollen en
forma sistemática y permanente mecanismos
de evaluación de la efectividad y la continuidad
del proceso de atención al paciente en salud
oral, teniendo en cuenta entre otros los
siguientes criterios:
Criterios:
• Portafolio de servicios de la institución.
• Detección de necesidades y expectativas del
usuario y su familia.
• Mecanismos para medir la adherencia al plan
de tratamiento.
• Indicadores de efectividad y oportunidad.
Establecer el indicador de continuidad y
evaluarlo en forma sistemática y establecer las
acciones a seguir para los resultados
encontrados.
Página 194
EVALUACION DE LA ATENCIONR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Ajustar el procedimiento e intrumentos de
auditoria medica para evaluar el plan
individual de atención y sus resultados
tomando como base la historia clínica y
los registros asistenciales de una forma
sistemática
Dra Milagritos Alvan
Socilizar y desplegar el procedimiento e
intrumentos de auditoria medica para
evaluar el plan individual de atención y
sus resultados tomando como base la
historia clínica y los registros asistenciales
de una forma sistemática
Dra Milagritos Alvan
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 195
EVALUACION DE LA ATENCION
Evaluar el plan individual de atención y
sus resultados tomando como base la
historia clínica y los registros asistenciales
de una forma sistemática
Dr Luis gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Lideres de los servicios
Retroalimentar los resultados de la
evaluacion del plan individual de atención
a los colaboradores del area o servicio.
Dr Luis gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Lideres de los servicios
Determinar los criterios en los que se
determina un consultador crónico en la
institución y documentarlo
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Desplegar los criterios en los que se
determina un consultador crónico en la
institución.
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Medir la Adherencia de conocimiento de
los colaboradores frente a los criterios en
los que se determina un consultador
crónico en la institución por cada ciclo del
servicio
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Elaborar indicador(es) de continuidad del
servicio de odontología en la hoja de vida
del indicador vigente
Dr Carlos Gaidos
1255 5 5
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 196
EVALUACION DE LA ATENCION
Evaluar el indicador(es) de continuidad
del servicio de odontología Dr Carlos Gaidos
Realizar las acciones de mejora producto
del análisis del indicador(es) de
continuidad propuestos en el servicio de
odontología
Dr Carlos Gaidos
Elaborar indicador(es) de efectividad del
servicio de odontología en la hoja de vida
del indicador vigente aplicados a las
especialidades
Dr Carlos Gaidos
Evaluar el indicador(es) de efectividad del
servicio de odontología aplicados a las
especialidades
Dr Carlos Gaidos
Realizar las acciones de mejora producto
del análisis del indicador(es) de
efectividad propuestos en el servicio de
odontología
Dr Carlos Gaidos
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento del programa de
prestación de servicios
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la InstituciónRepresenta alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
125
5 5 5 125
5 5 5
Página 197
EVALUACION DE LA ATENCIONS
em
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimiento
Atrasado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014MES 3: JunioMES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de
2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 198
EVALUACION DE LA ATENCION
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Página 199
EVALUACION DE LA ATENCION
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
0%
No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMENNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Mayor
Medici MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Página 200
EVALUACION DE LA ATENCION
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Estado ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de
2015
Página 201
EVALUACION DE LA ATENCION
Página 202
EVALUACION DE LA ATENCION
Página 203
EVALUACION DE LA ATENCION
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Desarrollo ImplementacionAceptabilidad Cirugia
Atrasado Resultado Competencia Consulta Externa
No iniciado Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Página 204
EVALUACION DE LA ATENCION
Efectividad Gestion Cientifica
Página 205
EVALUACION DE LA ATENCION
Página 206
EVALUACION DE LA ATENCION
Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Gestion al Usuario y su Familia
Página 207
SALIDA Y SEGUIMIENTO
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estándar 50. Código: (AsSAL1)
Evaluar el plan de egreso de la institución
teniendo en cuenta patrones generales
aplicable a todos los servicios y patrones
específicos
La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su
posterior
seguimiento. Incluye:
Criterios:
• Estrategias para identificar las necesidades y
planear un continuo de cuidados al paciente
después del egreso.
• Cuenta con estándares establecidos de
tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de
los servicios.
• Para los casos en que la condición clínica,
física y/o mental lo amerite, el egreso será
dado en compañía de un adulto responsable,
previa valoración por el médico tratante.
• Comunicación de toda la información
relevante a la empresa promotora de salud,
administradora, o las que se asimilen, para la
autorización y planificación de la integralidad y
continuidad del seguimiento.
• Planes documentados y de referencia para el
seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar,
fecha y razones de referencia y personas que
debe contactar, si aplica.
• Reporte de los resultados del cuidado y
tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica
para los servicios ambulatorios.
• Existe para cada paciente que egresa de la
organización un documento que contiene el
reporte final de su estadía y los requerimientos
futuros necesarios. Este criterio no aplica para
los servicios ambulatorios.
• Información de los trámites que los usuarios
deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisión o solicitud de cita con otro
prestador. Este proceso podrá estar en cabeza
del profesional tratante o en otro personal de
la organización que ha sido oficialmente
delegado para realizar dicha labor. Lo anterior
no implica la existencia de un servicio o unidad
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica
con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 208
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estructurar los programas de P y D para el
seguimiento de la prevención de las
enfermedades y la salud después de la salida
del paciente
La organización asegura un plan de
coordinación con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevención de
enfermedades y la promoción, protección y
mejoramiento de la salud de la población a la
que presta sus servicios.
Criterios:
• La organización asegura que las políticas,
directrices, procesos y procedimientos para la
prevención de enfermedades y promoción de
la salud están alineados con las normas
nacionales y territoriales de salud pública.
• La organización asegura la existencia y
aplicación de directrices y/ o procedimientos
para el seguimiento de la prevención de las
enfermedades y la salud después de la salida
del paciente
Estructurar en la epicrisis el plan de manejo
ambulatorio
Estandarizar los tiempos de facturación al
momento del egreso.
La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su
posterior
seguimiento. Incluye:
Criterios:
• Estrategias para identificar las necesidades y
planear un continuo de cuidados al paciente
después del egreso.
• Cuenta con estándares establecidos de
tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de
los servicios.
• Para los casos en que la condición clínica,
física y/o mental lo amerite, el egreso será
dado en compañía de un adulto responsable,
previa valoración por el médico tratante.
• Comunicación de toda la información
relevante a la empresa promotora de salud,
administradora, o las que se asimilen, para la
autorización y planificación de la integralidad y
continuidad del seguimiento.
• Planes documentados y de referencia para el
seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar,
fecha y razones de referencia y personas que
debe contactar, si aplica.
• Reporte de los resultados del cuidado y
tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica
para los servicios ambulatorios.
• Existe para cada paciente que egresa de la
organización un documento que contiene el
reporte final de su estadía y los requerimientos
futuros necesarios. Este criterio no aplica para
los servicios ambulatorios.
• Información de los trámites que los usuarios
deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisión o solicitud de cita con otro
prestador. Este proceso podrá estar en cabeza
del profesional tratante o en otro personal de
la organización que ha sido oficialmente
delegado para realizar dicha labor. Lo anterior
no implica la existencia de un servicio o unidad
Página 209
SALIDA Y SEGUIMIENTO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
SALIDA Y SEGUIMIENTOEstándar 50. Código: (AsSAL1)La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su
posterior
seguimiento. Incluye:
Criterios:
• Estrategias para identificar las necesidades y
planear un continuo de cuidados al paciente
después del egreso.
• Cuenta con estándares establecidos de
tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
Estructurar los programas de P y D para el
seguimiento de la prevención de las
enfermedades y la salud después de la salida
del paciente
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
La organización asegura un plan de
coordinación con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevención de
enfermedades y la promoción, protección y
mejoramiento de la salud de la población a la
que presta sus servicios.
Criterios:
• La organización asegura que las políticas,
directrices, procesos y procedimientos para la
prevención de enfermedades y promoción de
la salud están alineados con las normas
nacionales y territoriales de salud pública.
• La organización asegura la existencia y
aplicación de directrices y/ o procedimientos
para el seguimiento de la prevención de las
enfermedades y la salud después de la salida
del paciente
Página 210
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estándar 51. Código: (AsSAL2)
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
La organización asegura un plan de
coordinación con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevención de
enfermedades y la promoción, protección y
mejoramiento de la salud de la población a la
que presta sus servicios.
Criterios:
• La organización asegura que las políticas,
directrices, procesos y procedimientos para la
prevención de enfermedades y promoción de
la salud están alineados con las normas
La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su
posterior
seguimiento. Incluye:
Criterios:
• Estrategias para identificar las necesidades y
planear un continuo de cuidados al paciente
después del egreso.
• Cuenta con estándares establecidos de
tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de
Página 211
SALIDA Y SEGUIMIENTOR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Ajustar e integrar el plan de egreso de la
institución teniendo en cuenta patrones
generales aplicable a todos los servicios y
patrones específicos
Gestion Cientifica
Desplegar el plan de egreso de la
institución teniendo en cuenta patrones
generales aplicable a todos los servicios y
patrones específicos
Gestion Cientifica
Evaluar la adherencia al plan de egreso de
la institución teniendo en cuenta patrones
generales aplicable a todos los servicios y
patrones específicos
Gestion Cientifica
5 5 5 125
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica
con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 212
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Ajustar el procedimiento de facturacion
incluyendo los tiempos estandarizados
Gestion de la
Sostenibilidad
Financiera
Socilaizar y desplegar el procedimiento de
facturacion incluyendo los tiempos
estandarizados
Gestion de la
Sostenibilidad
Financiera
Monitorear los tiempos establecidos ,
presentar informes mensuales para
ajustes.
Gestion de la
Sostenibilidad
Financiera
Desplegar el formato de epicrisis de la
institución donde se evidencie el plan de
manejo ambulatorio para el paciente
Gestion Cientifica
Evaluar el formato de epicrisis de la
institución donde se evidencie el plan de
manejo ambulatorio para el paciente
Gestion Cientifica
Documentar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en el seguimiento
de la prevención de las enfermedades y la
salud después de la salida del paciente.
Gestion Cientifica
Desplegar el programa de Promoción y
Prevención con énfasis en el seguimiento
de la prevención de las enfermedades y la
salud después de la salida del paciente.
Gestion Cientifica5 5 5 125
5 5 5 125
Página 213
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Evaluar el programa de Promoción y
Prevención con én el seguimiento de la
prevención de las enfermedades y la salud
después de la salida del paciente
Gestion Cientifica
ATRIBUTO DE CALIDAD A
MEJORAR
COORDINACIÓN
Ri
es
go C os to Vo lu m en
To
tal
Despl
egar
el
5 5 3 75
RECURSOS
ADICIONALES
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia
ASISTENCIAL
OPOR
TUNID
AD DE
PRIORIZACIÓN *
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓNGESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos costos en el funcionamiento de la
Institución.Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos costos en la imagen de la
InstituciónRepresenta alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno No invertir en la solución, generara bajos costos para la Institución en el
funcionamiento.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
5 5 5 125
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
Página 214
SALIDA Y SEGUIMIENTO
TOTAL
ACCIO4
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos costos en el funcionamiento de la
Institución.Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
No invertir en la solución genera altos costos en la imagen de la InstituciónRepresenta alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno No invertir en la solución, generara bajos costos para la Institución en el
funcionamiento.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
Estru
cturar
los
5 5 5 125
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
45
Evalu
ar el
plan
5 3 3 45
Estru
cturar
el
5 3 3 45
Despl
egar
el
5 3 3
Estru
cturar
Estru
cturar
la
5 5 3 75
Estan
dariza
r los
5 5 5 125
Evalu
ar el
plan
5 5 5 125
Página 215
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimiento
Dr Luis Gererdo Cano Dra
Lilina Vargas
Lideres de los servicios
Dr Luis Gererdo Cano Dra
Lilina Vargas
Lideres de los servicios
Dr Luis Gererdo Cano Dra
Lilina Vargas
Lideres de los servicios
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 216
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Dr Mauricio Sopo
Dra Marcela Sánchez
Dr Mauricio Sopo
Dra Marcela Sánchez
Dr Mauricio Sopo
Dra Marcela Sánchez
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Lideres de los servicios
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Lideres de los servicios
Jefe Javier Ramírez y
Jefes de PyD
Jefe Javier Ramírez y
Jefes de PyD
Página 217
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Jefe Javier Ramírez y
Jefes de PyD
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Cumplimiento del programa de
prestación de servicios
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
Se
m
4
MES 9: DiciembreMES 3: JunioPROCESO RESPONSABLE DE
LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
PE
RS
O
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓNGESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
No invertir en la solución genera altos costos en el funcionamiento de la
Institución.Afecta menos del 20% de los trabajadores.
No invertir en la solución genera altos costos en la imagen de la
Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
No invertir en la solución, generara bajos costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Medici MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Mayor
o
igual
al 90
Página 218
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Gestion Cientifica Dr Gestion Cientifica Dr Gestion Cientifica Dr
Gestion de la Dr Gestion de la Dr Gestion de la Dr Gestion Cientifica Dr Gestion Cientifica Dr
Gestion Cientifica JeGestion Cientifica JeGestion Cientifica Je
ATRIBUTO DE CALIDAD A
MEJORAR
IN
DI
COORDINACIÓNCu
mp
No invertir en la solución genera altos costos en el funcionamiento de la
Institución.Afecta menos del 20% de los trabajadores.
No invertir en la solución genera altos costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
No invertir en la solución, generara bajos costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Medici MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENTMayor
Página 219
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estado ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
Atrasado
Atrasado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Código: GMC-FO-160-032
Versión: 2
Página 220
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Atrasado
Atrasado
Atrasado
CompletoSe realizo socializacion con
los lideres de los servicios.
Atrasado
Completo
Se realizo la documentación
del progranma de PyD por
parte del Jefe
Completo
Se cuenta con soportes de
la socializacion de los
programas por parte del
Jefe de PYD
Página 221
SALIDA Y SEGUIMIENTO
30%
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
Código: GMC-FO-160-032
Versión: 2
Página 222
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Completo Se realizo Atrasado
Completo Se realizo Completo Se cuenta
30%
Página 223
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Página 224
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Página 225
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Página 226
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Página 227
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Desarrollo ImplementacionAceptabilidad Cirugia
Atrasado Resultado Competencia Consulta Externa
Eficiencia Gestion Comercial
Oportunidad Gestion de Compras
Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Página 228
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Estándar 52. Código: (AsREF1)
En caso de que sea necesario referir a los
usuarios entre servicios o entre instituciones,
se deberán garantizar los siguientes procesos:
. La organización cuenta con guías y criterios
explícitos de qué tipo de casos se remiten,
cuándo se remiten, por qué se remiten y a
dónde se remiten, entre otros.
2. La organización garantiza que todas las
remisiones cuentan con la información clínica
relevante del paciente.
3. Brinda información clara y completa al
usuario y su familia sobre el proceso de
remisión y los procedimientos administrativos
a seguir para obtener el servicio donde se
refiere al usuario.
4. La organización garantiza que los
profesionales que remiten a sus usuarios
cuenten con retroalimentación del resultado de
la atención y que dicha información quede
incorporada en los registros médicos del
paciente.
5. Se evalúa la pertinencia clínica y la
eficiencia de los trámites administrativos de las
remisiones. Se toman correctivos de las
desviaciones encontradas
Desplegar una metodología de evaluación del
proceso de referencia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos funcionales,
tecnicocientíficos y de pertinencia
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 229
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
En caso que el profesional del laboratorio o
sus directivas necesiten referir una muestra de
un usuario entre la red a un laboratorio de
diferente complejidad, de su misma red de
servicios o a otra organización diferente, se
deberán garantizar los siguientes procesos:
Criterios:
• La organización cuenta con protocolos y
criterios explícitos para los casos que se
remiten: motivos de referencia, fechas,
lugares, información del usuario, cuándo y
dónde se remiten, entre otros. Estos
protocolos están respaldados por la existencia
de la documentación necesaria que respalde
este proceso.
• La organización garantiza que las remisiones
a laboratorios de diferente complejidad
cuentan con la información clínica relevante
del paciente.
• Brinda información clara y completa al
usuario o su familia sobre los procedimientos
Documentar la información a entregar al
usuario que recibe servicios de el laboratorio
centralizado de VIH para que tenga
información adecuada de la oportunidad de
entrega de los resultados
En caso de que sea necesario referir a los
usuarios entre servicios o entre instituciones,
se deberán garantizar los siguientes procesos:
. La organización cuenta con guías y criterios
explícitos de qué tipo de casos se remiten,
cuándo se remiten, por qué se remiten y a
dónde se remiten, entre otros.
2. La organización garantiza que todas las
remisiones cuentan con la información clínica
relevante del paciente.
3. Brinda información clara y completa al
usuario y su familia sobre el proceso de
remisión y los procedimientos administrativos
a seguir para obtener el servicio donde se
refiere al usuario.
4. La organización garantiza que los
profesionales que remiten a sus usuarios
cuenten con retroalimentación del resultado de
la atención y que dicha información quede
incorporada en los registros médicos del
paciente.
5. Se evalúa la pertinencia clínica y la
eficiencia de los trámites administrativos de las
remisiones. Se toman correctivos de las
desviaciones encontradas
Desplegar una metodología de evaluación del
proceso de referencia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos funcionales,
tecnicocientíficos y de pertinencia
Página 230
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Sem
1
Sem
2
Documentar la metodología de
evaluación del proceso de
referencia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos
funcionales, tecnicocientíficos y de
pertinencia
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Anyela Camargo
Dra Ivette López
Desplegar la metodología de
evaluación del proceso de
referencia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos
funcionales, tecnicocientíficos y de
pertinencia
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Anyela Camargo
Dra Ivette López
5 5 5 125
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 231
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Evaluar la metodología de
evaluación del proceso de
referencia y contrareferencia
teniendo en cuenta los atributos
funcionales, tecnicocientíficos y de
pertinencia
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Anyela Camargo
Dra Ivette López
Elaborar documento o folleto al
usuario y su familia donde se
evidencie la información de los
servicios del laboratorio centralizado
de VIH para que tenga información
adecuada de la oportunidad de
entrega de los resultados
Dra Margarita Frías
Realizar despliegue del documento
o folleto al usuario y su familia
donde se evidencie la información
de los servicios del laboratorio
centralizado de VIH para que tenga
información adecuada de la
oportunidad de entrega de los
resultados
Dra Margarita Frías
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento del programa de
prestación de servicios
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO VOLUMEN
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entornoNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Medici
1255 5 5
5 5 5 125
Página 232
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAS
em
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimientoEstado
Atrasado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014MES 3: JunioMES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 233
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Atrasado
Completo
Completo
60%
Afecta menos del 20% de los trabajadores.Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
VOLUMENAfecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Mayor
MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Página 234
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
Responsable del
seguimientoEstado
Se pasa a la doctora
Milagritos Alvan
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Página 235
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Se establece que en el
formato ADT-FO-333-065
CONTROL DE ACCESO DE
PACIENTES A CONSULTA
EXTERNA se consigna la
oportunidad en la entrega de
exámenes remitidos al
laboratorio de VIH y de
referencia
Se realiza socializacion dl
formato ADT-FO-333-065
CONTROL DE ACCESO DE
PACIENTES A CONSULTA
EXTERNAremitidos al
laboratorio de VIH y de
referencia
Página 236
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Estado Dimensiones
Observaciones
Completo Enfoque
Desarrollo Implementacion
Atrasado Resultado
No iniciado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Página 237
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Página 238
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Aceptabilidad Cirugia
Competencia Consulta Externa
Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Página 239
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Efectividad Gestion Cientifica
Página 240
SEDES INTEGRADAS
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
SEDES INTEGRADAS EN RED
Estándar 58. Código: (AsSIR1)
Existe una definición explícita de las razones
de conformación de la red y el diseño está en
función de ofrecer facilidades de atención al
paciente y su familia.
Ajustar el documento GCF-PL-001 Gestión de
Sedes Integradas en Red a la realidad actual.
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica
con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 241
SEDES INTEGRADAS
La red cuenta con un proceso centralizado de
monitorización de la calidad de las historias
clínicas y de los resultados clínicos obtenidos,
incluyendo el análisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participación de personal
que labora en cada una de las organizaciones
que hacen parte de la red. Se toman
correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
Evaluar la monitorización de la calidad de las
historias clínicas y de los resultados clínicos
obtenidos, incluyendo el análisis de eventos
adversos.
Si la red de prestación cuenta con una
diferenciación explícita de servicios por cada
prestador, esta información debe ser clara
para el usuario, así como para el proceso de
asignación de citas.
Socializar el portafolio de servicios por sede
entre colaboradores, usuarios y pagadores.
Página 242
SEDES INTEGRADAS
Los sistemas de información de la red deben
garantizar que se cuenta con una base de
datos unificada de los registros y las
atenciones de los pacientes, a la cual puede
tener acceso cada uno de los diferentes
prestadores en el sitio donde se presta la
atención a los pacientes.
Asegurar gestión y estandarización del archivo
de historias clínicas para la atención de los
usuarios en el hospital y su sede
Evaluar los programas y sus lineas de
intervención que abarque las sinergias entre
las sedes
El direccionamiento estratégico, en sus
objetivos y estrategias, establece cómo se
genera la sinergia y coordinación en torno al
paciente entre los diferentes prestadores. La
gerencia de la red cuenta con mecanismos
para demostrar los resultados de dicha
sinergia. El sistema de información debe
proveer los datos para la evaluación de estos
mecanismos.
Existe un proceso de direccionamiento
estratégico central para la red, único,
compartido entre todos, el cual incluye la
descripción clara de cuál es el papel de cada
uno de los prestadores de la red en la
consecución de los logros comunes. Existen
planes operativos de los procesos e incluyen
la contribución de las sedes al
direccionamiento estratégico general. Los
planes operativos cuentan con metas e
indicadores que permiten evaluar la gestión de
cada sede. Se toman correctivos frente a las
desviaciones detectadas.
Desplegar y medir la adherencia al
instrumentos de hoja de vida de indicadores
teniendo en cuenta el análisis de las
desviaciones.
Página 243
SEDES INTEGRADAS
La gerencia de la red garantiza, para aquellos
casos en los que el paciente es visto con un
enfoque integral de atención por varios
prestadores de la red, que en cada una de
estas atenciones se evalúe el estado de salud
del mismo y esta información quede
consignada en los registros clínicos.
Aplicar metodología de paciente trazador para
evaluar la secuencialidad en la atención del
paciente en los diferentes servicios
Los registros que son usados en los procesos
de atención a los pacientes deben estar
estandarizados, incluidos los acrónimos a ser
usados tanto en la parte médica como en la
administrativa. Los registros deben garantizar
su completitud, independientemente de donde
se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar
la coordinación y continuidad de los cuidados
del mismo.
Ajustar el listado de acronimos existente
Asistenciales,
Los sistemas de información de la red deben
garantizar que se cuenta con una base de
datos unificada de los registros y las
atenciones de los pacientes, a la cual puede
tener acceso cada uno de los diferentes
prestadores en el sitio donde se presta la
atención a los pacientes.
Asegurar gestión y estandarización del archivo
de historias clínicas para la atención de los
usuarios en el hospital y su sede
Página 244
SEDES INTEGRADAS
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
La gerencia de la red debe articular las
tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio)
y de soporte administrativo (ej. sistemas de
facturación) y evitar la duplicación de
información o el gasto innecesario de
recursos.
Establecer mecanismos eficaces de control
para disminuir la duplicidad de historias
clínicas en la Institución.
La gerencia de la red garantiza, para aquellos
casos en los que el paciente es visto con un
enfoque integral de atención por varios
prestadores de la red, que en cada una de
estas atenciones se evalúe el estado de salud
del mismo y esta información quede
consignada en los registros clínicos.
Aplicar metodología de paciente trazador para
evaluar la secuencialidad en la atención del
paciente en los diferentes servicios
Página 245
SEDES INTEGRADASR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Actualizar el documento GCF-PL-001
Gestión de Sedes Integradas en Red
teniendo en cuenta las novedades
realizadas en el hospital y su sede ante el
SUH y portafolio de servicios
Realizar despliegue del documento GCF-
PL-001 Gestión de Sedes Integradas en
Red teniendo en cuenta las novedades
realizadas en el hospital y su sede ante el
SUH y portafolio de servicios
5 5 5 125
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica
con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Página 246
SEDES INTEGRADAS
Realizar socialización del portafolio de
servicios del hospital y su sede a los
colaboradores, usuarios y pagadores.
Realizar medición de adherencia de
conocimeinto del portafolio de servicios del
hospital y su sede a los colaboradores
Desplegar la metodología para la
monitorización de la calidad de las historias
clínicas y de los resultados clínicos
obtenidos, incluyendo el análisis de
eventos adversos.
Aplicar la metodología para la
monitorización de la calidad de las historias
clínicas y de los resultados clínicos
obtenidos, incluyendo el análisis de
eventos adversos.
Rearoalimentar a los colaboradores en el
comité los resultados de la aplicación de la
metodología para la monitorización de la
calidad de las historias clínicas y de los
resultados clínicos obtenidos, incluyendo el
análisis de eventos adversos.
1255 5 5
Página 247
SEDES INTEGRADAS
Medir adherencia a la utilización del
instrumento de hoja de vida de los
indicadores y el análisis de las
desviaciones encontradas
Retroalimentar a los colaboradores en el
comité los resultados de la aplicación del
nalisis de indicadores.
Desplegar los programas y sus lineas de
intervención que abarque las sinergias
entre las sedes
Evaluar los programas y sus lineas de
intervención que abarque las sinergias
entre las sedes
Ajustar el procedimiento de Archivo y
transporte de historias clinicas en el
hospital y sus controles especificos.
1255 5 5
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 248
SEDES INTEGRADAS
Socializar y desplegar a nivel de toda la
organizacion el procedimeinto de Archivo y
transporte de historias clinicas y sus
controles especificos.
Medir adherencia a procedimiento de
Archivo y transporte de historias clinicas en
el hospital y sus controles especificos.
Realizar actualización del listado de
acrónimos asistencial, Administrativos y
Financieros estableciendo un documento
único de consulta.
Desplegar el listado de acrónimos
asistencial, Administrativos y Financieros
estableciendo un documento único de
consulta.
Realizar medición de adherencia de
conocimiento al listado de acrónimos
asistencial, Administrativos y Financieros
estableciendo un documento único de
consulta.
Aplicar metodologia de paciente trazador
en las auditorias internas de calidad
5 5 5 125
5 5 5 125
1255 5 5
Página 249
SEDES INTEGRADAS
Retroalimentar los resultados de la
aplicacion de paciente trazador a los
lideres de los servcicio una vez se raliza
auditoria interna de Calidad
Establecer los controles especificos para
disminuir la duplicidad de historias clínicas
en la Institución.
Socializar y desplegar los controles
especificos para disminuir la duplicidad de
historias clínicas en la Institución.
Evaluar la eficacia de los controles
establecidos para disminuir la duplicidad
de historias clínicas en la Institución.
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
5 5 5 125
5 5 5 125
Página 250
SEDES INTEGRADAS
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4 Responsable del
seguimiento
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Isabel Victoria Pineda
Dra Sonia Esmeralda
Dr Mauricio Sopo
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Isabel Victoria Pineda
Dra Sonia Esmeralda
Dr Mauricio Sopo
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
Fecha de elaboración: 21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-032
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDADVersión: 2
Página 251
SEDES INTEGRADAS
Dr Saul León Núñez /Dra
Andrea Pardo
Dr Saul León Núñez /Dra
Andrea Pardo
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Liliana Vargas
Dra Milagritos Alvan
Lider de Seguridad de
Paciente
Lideres de los Servicios.
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Liliana Vargas
Dra Milagritos Alvan
Lider de Seguridad de
Paciente
Lideres de los Servicios.
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Liliana Vargas
Dra Milagritos Alvan
Lider de Seguridad de
Paciente
Lideres de los Servicios.
Página 252
SEDES INTEGRADAS
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Isabel Victoria Pineda
Maria Eugenia Rodriguez
Nuñez
Dr Luis Gerardo Cano
Dra Lilina Vargas
Dra Anyela Camargo
Ing Paola Rico
Dra Isabel Victoria Pineda
Maria Eugenia Rodriguez
Nuñez
Dr Luis Gerardo Cano
Dr Luis Gerardo Cano
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Zoraida Bejarano
Página 253
SEDES INTEGRADAS
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Zoraida Bejarano
Dr Luis Gerardo Cano
Ing Zoraida Bejarano
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de Servicios
Dr Mauricio Sopo
Dr Sonia Esmeralda
Sanchez
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de Servicios
Dr Mauricio Sopo
Dr Sonia Esmeralda
Sanchez
Dr Luis Gerardo Cano
Lideres de Servicios
Dr Mauricio Sopo
Dr Sonia Esmeralda
Sanchez
Dra María Eugenia
Rodríguez
Página 254
SEDES INTEGRADAS
Dra María Eugenia
Rodríguez
Ing Zoraida Bejarano
Facturacion
Admisiones
Ing Zoraida Bejarano
Facturacion
Ing Zoraida Bejarano
Facturacion
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTOCumplimiento del programa de
prestación de servicios
No invertir en la solución genera altos
costos en el funcionamiento de la Afecta menos del 20% de los trabajadores.
No invertir en la solución genera altos
costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMENNo invertir en la solución, generara bajos
costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Mayor
Medici MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
Página 255
SEDES INTEGRADAS
Estado ObservacionesResponsable del
seguimientoEstado Observaciones
Atrasado
Atrasado
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
Código: GMC-FO-160-032
Versión: 2
Página 256
SEDES INTEGRADAS
Desarrollo
Se realiza a los pagadores
a los colaboradores se
tiene publicado en la
intranet
Atrasado
CompletoSe despliega a los lideres
de los servicios
CompletoSE apliza por aprte de
Auditoria Medica
Completo
SE reatroalimenta los
resultados en comites de
Historia Clínica.
Página 257
SEDES INTEGRADAS
Completo
Se realiza el seguimiento
a los indicadores de
procesos y de poas , los
envian y se realizan
ajustes hay actas
Completo
Se retroalimenta a los
procesos que envian el
reporte.
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Página 258
SEDES INTEGRADAS
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Desarrollo
Se aplizara en el mes de
Julio a los servcios, pues
GFC no eraliza ahora
auditorias intrenas,.
Página 259
SEDES INTEGRADAS
Atrasado
Atrasado
Atrasado
24%
Página 260
SEDES INTEGRADAS
Seguridad
Continuidad
Completo Coordinación
Responsable del
seguimientoEstado Observaciones
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Página 261
SEDES INTEGRADAS
Página 262
SEDES INTEGRADAS
Página 263
SEDES INTEGRADAS
Página 264
SEDES INTEGRADAS
Página 265
SEDES INTEGRADAS
Estado Dimensiones
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Completo Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Desarrollo ImplementacionAceptabilidad Cirugia
Atrasado Resultado Competencia Consulta Externa
No iniciado Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad Gestion Cientifica
Página 266
MEJORAMIENTO
OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
Estándar 74 Código: (AsMCC1)
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
La gestión de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de
planeación del mejoramiento continuo, que
apliquen al grupo de estandares, se desarrolla
teniendo en cuenta:
Criterios:
• El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
• La implementación de oportunidades de
mejora priorizadas y la remoción de barreras
de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluación, los equipos de mejora y los
demás colaboradores de la organización.
• La articulación de oportunidades de mejora
que tengan relación entre los diferentes
procesos y grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del
mejoramiento, la verificaron del cierre de ciclo,
el mantenimiento y el aseguramiento de la
calidad.
Articular el proceso de retroalimentación de
resultados con el programa de
comunicaciones
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente
y su familia.
ASISTENCIAL
ESTÁNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA
Página 267
MEJORAMIENTO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES
Página 268
MEJORAMIENTOR
iesgo
Costo
Volu
me
n
To
tal
Establecer los espacios para la
retroalimentacion de la semaforizacion
y estado de los planes de mejora
Gerencia y
Direccionamiento
Ajustar el programa de
comunicaciones con los espacios
establecidos para la retroalimentacion
de la semaforizacion y estado de los
planes de mejora
Gerencia y
Direccionamiento
Socializar el programa de
Comunicaciones incluido los espacios
para la retroalimentacion de la
semaforizacion y estado de los planes
de mejora
Gerencia y
Direccionamiento
ATRIBUTO DE CALIDAD A
MEJORARAPROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
5 5 5 125
PROCESO RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
Desarrollar un modelo de atención que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la
practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente
y su familia.
ASISTENCIAL
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
Página 269
MEJORAMIENTO
COORDINACIÓN
ACEPTABILIDAD
COMPETENCIA
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.No invertir en la solución genera altos costos en el funcionamiento de la
Institución.Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
No invertir en la solución genera altos costos en la imagen de la InstituciónRepresenta alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO COSTO
No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno No invertir en la solución, generara bajos costos para la Institución en el
funcionamiento.Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
GERENTE Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez Nuñez
LÍDER DEL GRUPO DE ESTÁNDARES Dr Luis Gerardo Cano Villate
Página 270
MEJORAMIENTO
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Obser
vacion
es
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Ing Victoria Pineda
Maria Eugenia Rodriguez
Ing Victoria Pineda
Maria Eugenia Rodriguez
Ing Victoria Pineda
Maria Eugenia Rodriguez
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO Medici MediciSEGUI
MIENT
SEGUI
MNEIN
SEGUI
MIENT
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Julio 2013
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2013MES 3: Junio
PERSONA RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
MES 1: Abril MES 2: Mayo
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de
Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
Fecha de elaboración:
21/03/2014
PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓNCódigo:
GMC-FO-GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2
Página 271
MEJORAMIENTO
Cumplimiento de las líneas de
intervención del Programa Gestión
del Talento Humano y
Transformaciòn Cultural.
Satisfacción del Colaborador.
Cumplimiento del PIC.
No invertir en la solución genera altos costos en el funcionamiento de la
Institución.Afecta menos del 20% de los trabajadores.
No invertir en la solución genera altos costos en la imagen de la Institución
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
familiares.Afecta mas de un 20% de los pacientes,
familiares, trabajadores o entorno
PRIORIZACION *
COSTO VOLUMEN
No invertir en la solución, generara bajos costos para la Institución en el
funcionamiento.
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
entorno.Afecta menos del 10% de los pacientes o
familiares.
Mayor
Mayor
o
Mayor
o
igual
al
Página 272
MEJORAMIENTO
Seguridad
Continuidad
Com
pleto Coordinación
Estado Dimensiones
Obser
vacion
es
Respo
nsable
del
segui
miento
Estado
Obser
vacion
esCompleto Enfoque
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2013
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2014
Página 273
MEJORAMIENTO
Página 274
MEJORAMIENTO
Atributo de
Calidad Proceso Responsable
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Página 275
