originales

Sección de N etimología. Departamentoile Medicina Interna ( J . Tornos Solano)Ciudad Sanitaria Francisco Franco. Barcelona.

PLEURITIS TUBERCULOSA. DIAGNOSTICOHISTOLÓGICO Y BACTERIOLÓGICOEN 310 PACIENTES

C. Plans Bolíbar, A. Aranda Torres, A. Roca Montanari, R. Vidal Pía, S.Sendra Salillas, M. Vilaplana Soler, F. Morell Brotad y J. Morera Prat.

Introducción

La afectación tuberculosa de las se-rosas pleurales puede ocurrir, funda-mentalmente, de dos formas: una, loca-lizada y subyacente a una lesión pul-monar, clínicamente inaparente, evi-denciable radiológicamente en formade adherencia, engrosamiento parietal,casquete apical, pinzamiento de los se-nos diafragmáticos o alguna otra, depoca importancia clínica y terapéuticaya que la lesión pulmonar priva deforma muy significativa, no precisandola lesión pleural ninguna maniobradiagnóstica ni terapéutica; la otra seriala forma de pleuritis tuberculosa conderrame, secundaria a una lesión pul-monar generalmente inaparente desdeel punto de vista clínico y radiológico,pero de la que a partir de la cual seproduciría una extensión masiva delproceso a ambas superficies pleuralescon abundante reacción exudativa. Enla clínica sólo esta última forma tieneuna entidad independiente y se prestaal diagnóstico diferencial con otros ti-pos de procesos que también cursancon derrame pleural, por lo que sólonos referiremos a ella.

Aunque la prevalencia general de laenfermedad tuberculosa se está redu-ciendo, todavía la pleuritis tuberculosa

Recibido el día 14 de febrero 1980.

con derrame es, en nuestro medio, lacausa más frecuente de derrame pleu-ral. Debido a las implicaciones epide-miológicas, clínicas y terapéuticas queconlleva el diagnóstico de tuberculosisante un derrame pleural y a la disponi-bilidad de procedimientos histológicosy bacteriológicos, el diagnóstico de tu-berculosis debería asentarse, en todoslos casos posibles, con completa segu-ridad. De esta forma algunos pacientespueden ahorrarse el miedo, la aprehen-sión y el rechazo social que conlleva,aún, el diagnóstico de tuberculosis y,lo que es más importante, un trata-miento a largo plazo con drogas poten-cialmente tóxicas.

TABLA IDiagnóstico final de 680 pacientes conderrame pleural

Pleuritis tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Pleuritis neoplásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Pleuritis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . 13Artritis reumatoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Lupus eritematoso sistémico . . . . . . . . . 2Amiloidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Miscelánea:

Insuficiencia cardiacaHepatopatía crónicaInsuficiencia renal crónicaHipotiroidismoQuilotórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

No diagnosticadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Desde la introducción de la aguja debiopsia pleural, se han diagnosticadoen nuestro servicio 310 pacientes depleuritis tuberculosa, lo que representacasi un 50 % de un total de 738 biop-sias practicadas a 680 pacientes conderrame pleural. En este trabajo vamosa revisar el cuadro clínicos y radioló-gico que presentaban nuestros 310 pa-cientes, los estudios analíticos del lí-quido pleural y, sobre todo, el rendi-miento diagnóstico de la biopsia pleuralen sus dos vertientes: histológica ybacteriológica.

Material y métodosDesde enero de 1971 hasta abril de 1979 se han

practicado en nuestro Servicio 738 biopsias percu-táneas con aguja de Abrams, en 680 pacientes conderrame pleural. Los diagnósticos finales de estospacientes están descritos en la tabla I.

Hemos revisado los protocolos clínicos de 310pacientes a los que se les había practicado biopsiapleural y cuyo diagnóstico final fue de pleuritis tu-berculosa. Dichos pacientes fueron agrupados, se-gún cumplieran unos determinados criterios diag-nósticos, en tres grupos: En un primer grupo aque-llos pacientes cuya bacteriología (cultivo de My-cohacterium Tuberculosis) fue positiva en al me-nos una de las siguientes muestras: líquido pleura,biopsia pleural, esputo o aspirado gástrico; dichospacientes podían o no, tener una histología pleuralespecífica de tuberculosis. En un segundo grupolos pacientes con una bacteriología negativa, perocuya histología fue específica, es decir, en el te-jido pleural existían granulomas de células redon-das, con células epiteloides con o sin necrosis ca-seosa. En un tercer grupo los pacientes sin hechosde tuberculosis en la histología y bacteriología

106 [32]

Originales

PLANS BOLIBAR Y VOLS—PLEURITIS TUBERCULOSA. DIAGNOSTICOHISTOLÓGICO EN 310 PACIENTES

pero que presentaban unos determinados criteriosclínicos:

A) Exudado pleural con celularidad predomi-nantemente linfocilaria, o bien que en pocos díasvirará su citología desde un predominio de leuco-citos polimorfbnucleares a linfocitos.

B) Prueba de la tuberculina practicada me-diante la intradermoreacción de PPD de 5 U.I.,positiva, es decir, 10 ó más milímetros de pápula alas 48-72 horas de lectura.

C) Evolución clínica posterior compatible, esdecir, favorable con quimioterapia antitubercu-losa.

D) Como criterios menores: Edad inferior a 35años. Antecedentes epidemiológicos de tuberculo-sis.

A todos los pacientes se les practicó:1 ) Anamnesis completa y dirigida a los datos

que permitieran descartar toda la serie de proce-sos que pueden producir derrame pleural: Neu-monía aguda, insuficiencia cardiaca, nefropatía,hepatopatía crónica difusa, traumatismo torácico,factores predisponentes de tromboembolismopulmonar, cuadro previo de abdomen agudo, en-fermedad neoplásica, colagenosis, ingesta de fár-macos, exposición al asbesto, etc...

2) Exploración física completa.3) Pruebas analíticas en sangre, incluyendo en

todos los casos: proteínas, tiempo de coagulaciónen tubo, tiempo de sangría, recuento de plaquetasy tiempo de protrombina y la enzima lactodeshi-drogenasa (LDH).

4l Radiografía de tórax postero-anterior y late-ral.

5) Intradermorreacción de Mantoux con PPD 5U.I.

6) Investigación bacteriológica del Myc. tu-berculosis en esputo o en su defecto en aspiradogástrico, por baciloscopia directa y cultivo en me-dio de Lowenstein-Jensen mantenido en estufahasta los 2 meses.

7¡ Estudio bioquímico (proteínas y LDH), cito-lógico y bacteriológico (baciloscopia y cultivo deMyobacterium tuberculosis) en dos o más mues-tras de líquido pleural.

8) Biopsia percutánea de pleura parietal conaguja de Abrams.

Las condiciones previas para la realización de labiopsia fueron: a) buena colaboración por partedel enfermo, b) estudio de coagulación correcto,c) existencia de líquido pleural en cantidad sufi-ciente.

La biopsia pleural se realizó según la técnicahabitual descrita por el autor ' con un pequeño ar-tificio que permite obtener varios fragmentos detejido pleural sin necesidad de extraer el extremode la aguja de la cavidad pleural. Previa adminis-tración de 0,5-1 mgr. de Atropina intramuscular y5-10 mgrs. de Diacepán, tras asepsia de la piel, seinfiltra la pared torácica con un anestésico y seprocede a la introducción de la aguja. El númerode tomas de muestras estaba en relación con latolerancia de la exploración por parte del enfermoy el juicio del médico que la practicaba. Las mues-tras de tejido eran remitidas para estudio histoló-gico en un frasco con solución de formo! al 10 %.A partir del año 1973 también se remitían uno omás fragmentos en suero satino para investigaciónde Mycobacterias.

Las muestras para estudio histológico se proce-saban de manera rutinaria con la tinción dehematoxilina-eosina; otras tinciones fueron practi-cadas según los casos, pero no de forma habitual.Los fragmentos para cultivo de Mycobacterias sesembraban, tras su procesamiento, en medio deLowenstein-Jensen tras la práctica de Bacilosco-pia directa; siendo dado el cultivo como negativosi no se producía crecimiento a los dos meses.

Resultados

Edad y sexo: La distribución de lospacientes queda reflejada en la figura 1,observándose un neto predominio de

Edad

ñ

s<\<\\\\\\\\\\\\\\\\^

\̂\\

fi

18-15 1

\

\

.\

5 ^n

5

^ Q- Mujeres

^ £3 " Varones^\\<\

\; 55\ ra^ ^\\

\ 37\ I \

\

\

\

\

\

\

\

\

\

6-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-90

$V

V 34VVVV\

I 1 É

I1R

10

n IOS 5 6R n 3 3 Rl 3

Ni I ^n ^n

Fig. I . Distribución de los pacientes afectos de P.T., según la edad y el sexo.

los varones sobre las hembras (20-5/105) en una proporción casi del 2:1.La edad oscilaba entre los 8 y los 90años, observándose que casi las 2/3partes de los pacientes (61 %) eranmenores de 35 años.

Clínica: Generalmente los pacientesno tenían antecedentes de enfermedadtuberculosa pulmonar o extrapulmonarprevia al cuadro de pleuritis y en unospocos se constató el antecedente decontacto reciente con paciente afectode tuberculosis pulmonar.

El inicio de la enfermedad fue agudopero no brusco, en forma de dolor to-rácico, fiebre y tos. El tiempo transcu-rrido entre el inicio de la sintomatolo-gía y la llegada al Hospital varió entre 2días y 4 meses; la mayoría de los pa-cientes presentaba una clínica de 2 se-manas o más de evolución.

TABLA IIAsociación de otras enfermedades en 310pleuritis tuberculosa

..... 28

..... 3

..... 2

..... 2

..... 54

..... 1

..... 2

..... 2

Los síntomas más frecuentes fueronel dolor torácico y la fiebre presentes,cada uno de ellos, en más del 90 % delos pacientes. En algunos casos pre-dominban la fiebre y los síntomas ge-nerales acompañantes, que junto con eldolor torácico simulaba el inicio de unaneumonía bacteriana.

Veinticuatro pacientes presentaronsintomatología en dos tiempos: traspresentar fiebre y/o dolor torácico, laclínica se autolimita permaneciendo elpaciente asintomático durante un pe-ríodo de tiempo variable para, poste-riormente, presentar de nuevo los sín-tomas de pleuritis.

Dos pacientes de nuestra serie esta-ban asintomáticos, siendo casual el ha-llazgo radiológico del derrame pleural.

La pleuritis se observó en 31 pacien-tes (10 % de la serie) asociada a otrasformas torácicas de tuberculosis: 28 in-filtrados pulmonares y 3 pericarditis(ver tabla II).

La pleuritis tuberculosa se desarrollóen 19 pacientes del total de nuestra se-rie, que tenían otras enfermedades (ta-bla II), algunas de las cuales, como laneoplasia bronquial, cirrosis hepática einsuficiencia cardiaca, podían prestarsea equívoco ya que «per se» puedentambién ser causa de derrame pleural.

Radiografía de tórax: El examen ra-diológico identificó la presencia de unacantidad variable de líquido pleural, en

[35]

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 16. NUM. 3, 1980

Fíg. 2. Correlación histológica y bacteriológicaen 242 pleuritis tuberculosas.(--), 189 casos con histología específica, con84 casos con cultivo negativo.(——), 94 casos con cultivo de la biopsia pleuralpositivo para Mycohacler.( . . . . . ) , 62 casos con cultivo del líquido pleuralpositivo para tnycobacteria tuberculosa.

disposición libre dentro de la cavidadpleural. En 3 casos el derrame era nolibre o enquistado.

En ningún caso el derrame ocupabamasivamente toda la cavidad pleural,con desplazamiento mediastínico o seobservó tendencia a la recidiva inme-diata tras la toracocentesis evacuadora.

El derrame era unilateral, excepto en4 casos que era bilateral, de los cualesen 3 existía pericarditis asociada.

¡ntradermoreacción con PPD: Dioresultado negativo en 29 pacientes(9,3 %). Salvo en 2 casos (una leucosismieloide crónica y cirrosis hepáticaavanzada) no se evidenció causa que lojustificase.

Cultivo de esputo y / o aspirado gástri-co para Mycohacterium Tuberculosis:Fue positivo en 22 pacientes (7 %), en8 de ellos existían infiltrados pulmona-res en la radiografía.

Estudio del líquido pleural: Las ca-racterísticas macroscópicas del líquidofue en el 94 % serofibrinoso, amari-llento; sólo en 18 casos era sero-hemático.

La bioquímica del líquido fue la deun exudado, siguiendo los criterios deLight2, la relación proteínas en líquidopleural y suero fue superior a 0,5 entodos los casos. La LDH se practicóen el líquido de 132 pacientes compro-bándose en un 94 % de los casos supe-rior a 200 U.

La citología, del líquido mostró unclaro predominio de células linfocita-rias, es decir, en más del 80 % de lacelularidad total hallada en la exten-sión. En algunos casos se observó enun primer estudio citológico una celu-laridad predominantemente polinucleary, al repetir la exploración a los variosdías, se observó un viraje citológico enel sentido de un porcentaje linfocitariomayor. Se hallaron, en algunos casos,eosinófílos y células mesoteliales enuna proporción total de menos del 5 %.

La bacteriología del líquido (cultivoen medio de Lówenstein) fue positivaen 72 casos (23,5 %).

Estudio de la biopsia pleurala) La histología se realizó en todos

los casos con los siguientes resultados:positiva, es decir granulomas de célu-las epiteloides, células redondas y célu-las gigantes tipo Langhams, con o sinnecrosis caseosa, en 233 pacientes, loque representa un 75 % de nuestra se-rie. En 55 casos (18 %) el diagnóstico

fue inespecífíco, es decir la pleura sehallaba infiltrada por células redondasy/o tejido fibroso. No se obtuvo pleurao el material pleural era insuficientepara asentar un diagnóstico en 22 casos(7 %).

b) La bacteriología (cultivo deLówenstein) se realizó en 242 pacien-tes y fue positivo en 94 casos (39 %).

La figura 2 correlaciona las positivi-dades simultáneas del estudio de labiopsia pleural (histológico y bacterio-lógico) y del líquido pleural (bacterio-lógico) de 242 pacientes en que se rea-lizó el estudio completo. Además hayque señalar que existieron 14 pacientesen que el cultivo de MycobacteriumTbc. fue positivo en esputo o aspiradogástrico y de ellos en 7 casos fue elúnico dato que permitió el diagnóstico,ya que el resto fue negativo.

El rendimiento aislado del cultivo delíquido pleural de los 242 pacientes fuedel 25,6 %, el de la biopsia pleural (his-tología y cultivo) fue del 83,4 % y elrendimiento global de todos los estu-dios diagnósticos efectuados fue del92,2 %. A pesar de estos buenos ren-dimientos quedan 19 casos de estos 242y 39 de nuestra serie completa, cuyodiagnóstico fue clínico y evolutivo.

ComentariosNuestros resultados demuestran la

necesidad de recurrir a la combinaciónde una serie de estudios histológicos ybacteriológicos para que sean diagnos-ticadas con certeza el mayor númerode casos de pleuritis tuberculosa. Lano puesta en practica de una correctasistemática de estudio conlleva a: notratar una enfermedad perfectamentecurable, lo que supone alto riesgo dedesarrollar enfermedad pulmonar o ex-

TABLA IIIRendimiento de la biopsia pleural en la pleuritis tuberculosa, según la literatura

AUTOR

Mestitz, 1958Pagel, 1960Hampson, 1961Weiss, 1961Hanson, 1962Sisón, Weiss, 1962Rao, 1965Wichelhausen, 1966Yam, 1967Scharer, 1967Levine, 1968Levine, 1970Boutin, 1968Scerbo, 1971Berger, 1973Onadeko, 1978Hirsch, 1979

Abrams 310

AGUJA

AbramsAbramsAbramsV-SAbramsV-SV-SAbramsCope, AbramsCopeCope, AbramsAbramsAbramsAbramsAbrams, V-SAbramsAbrams

NUM CASOSDE P.

TUBERCULOSA

952632691586491229407121794949

16752

HISTOLOGÍA

85%13-50 %24-75 %47-68%5-33%

51-61 %32-65 %

24-83%25-63 %

—15-71 %50-63 %35-71 %29-63 %

62 (118)-53%38 (43)-88 %

233-75 %

BK EN LP

20 (62)-32 %6-40%

9-23 %16 (32)-50%

10-48%10 (55)-18%

11 (45-24%15 (126)-12 %

12-23 %72-23 %

BK EN BP

6-50%

22-55 %

16-76%14 (26-53 %

11 (17)-65%

94 (242)-40%

REND GLOB

80

95

84

Los números entre ( ), son los pacientes en que se practicó la exploración.

108 [36]

C PLANS BOLIBAR Y COLS.—PLEURITIS TUBERCULOSA. DIAGNOSTICOHISTOLÓGICO EN 310 PACIENTES

trapulmonar en el plazo de 5 años 3;que una enfermedad maligna, pueda noser diagnosticada o bien por una en-fermedad bacteriana no tuberculosaexpongamos al paciente a un trata-miento largo, tóxico y costo.

La pleuritis tuberculosa con derramees una entidad fácil de meter en es-quemas, pero estos no siempre secumplen. Existe una incidencia cortapero nada despreciable en edadesavanzadas y la forma de presentaciónclínica puede ser falible, a veces so-breaguda, simulando una neumonía 4'6.Los pacientes no suelen haber presen-tado anteriormente enfermedad tuber-culosa, por lo que se considera queocurre poco tiempo después de sufrir lainfección tuberculosa.

La prueba de la intradermoreaccióncon PPD tiene un valor orientativo. Elhecho de la positividad favorece eldiagnóstico, y la negatividad va en con-tra pero no lo rechaza. Un PPDcon 5U.I. negativo debería repetirse a las 4 ó6 semanas ya que en la mayoría de loscasos de pleuritis tuberculosa se asis-tirá a un viraje hacia la positividad, unavez excluidas las causas, ya conocidas,que pueden deprimir la inmunidad tu-berculínica 7-9. Otra causa referida enla literatura 9 de PPD negativo es el de-rrame masivo.

El estudio bioquímico y citológicodel líquido pleural aporta datos orienta-tivos, que permiten la indicación de labiopsia pleural. Dentro de un contextoclínico compatible valoramos el virajede la celularidad hacia un predominiolinfocitario. Ante una citología polinu-clear no debe dejar de pensarse en elempiema tuberculoso. No hemos cons-tatado en nuestra serie la ausencia decélulas mesoteliales 10-12.

El cultivo del líquido pleural nospermite confirmar el diagnósticotico depleuritis tuberculosa pero es un proce-dimiento lento y de rendimiento bajoen nuestra serie y en las series más im-portantes 4-5-12-25 (tabla III). Algo simi-lar ocurre con el estudio bacteriológico

del esputo y/o aspirado, debiendo seña-larse que no es del todo infrecuente laasociación tuberculosis y neoplasia.

La biopsia de la pleura parietal conaguja ha sido ampliamente aceptadapara el diagnóstico de la pleuritis tu-berculosa, desde 1955 hasta la actuali-dad 4'5'12-30. El rendimiento obtenidoestá reflejado en la tabla V. En el estu-dio histológico varía entre el 50 y el88 %, excepto en una serie corta de 33casos en que el rendimiento fue sólodel 33 %. Es posible que estas varia-ciones estén en relación con los crite-rios de selección de pacientes y laforma en que se realizó la exploración.Es necesario insistir en el valor del es-tudio bacteriológico del tejido pleural,preconizado por Weiss 15 y Wichelhau-sen 19; su positividad permite confir-mar los hallazgos histológicos y, enocasiones, es el único método diagnós-tico, aumentando por ello el rendi-miento global de la biopsia pleural. Supositividad en las series de la literaturavaría entre un 50 y un 75 %; en nuestraserie sólo alcanza el 40 % y esto hemossupuesto que es debido a no utilizarmedio de cultivo líquido como preconi-zan los autores que obtienen mejor re-sultado 5'19"21 y a que el explorador es-cogía para estudio histológico los espe-címenes de mejor calidad. A pesar detodo, nos ha supuesto un incrementonada desdeñable de diagnósticos segu-ros y creemos debe practicarse antetodo derrame pleural con mínima sos-pecha de enfermedad tuberculosa. Ennuestra serie la biopsia con aguja deAbrams no ha presentado ningunacomplicación digna de mención.

Resumen

La pleuritis tuberculosa es en nues-tro medio una de las causas más fre-cuentes de derrame pleural. De 680 pa-cientes en que se les había practicadobiopsia pleural en un Departamento deMedicina I, 310 se hallaban afectos de

tuberculosis. El diagnóstico histológicose estableció en 236 casos. En 157 pa-cientes el cultivo de biopsia o/y líquidoo/y esputo, fue positivo para Mycobac-teria T. En 39 pacientes el diagnósticofue exclusivamente clínico y evolutivo.

Se comparan los resultados obteni-dos, con los de otras series de la litera-tura, y se insiste, al igual que otros au-tores, en el estudio bacteriológico de labiopsia pleural que permite elevar elrendimiento de esta exploración.

Se concluye, en la necesidad decombinar diversos estudios bacterioló-gicos y histológicos, para llegar a undiagnóstico de certeza en la pleuritistuberculosa.

Summary

T U B E R C U L O U S P L E U R I S Y .HISTOLOGICAL AND BACTERIOLOGICALDIAGNOSES IN 310 PATIENTS.

In the authors' environment,tuberculous pleurisy is one of the mostfrequent causes of pleural effusion. Outof 680 patients for whom pleuralbiopsies were made in a Department ofInterna! Medicine, 310 were found tohave tuberculosis. The histologicaldiagnosis was established in 236 cases.In 157 patients the culture of thebiopsy and/or liquid and/or sputum,was positive for Mycobacteria T. Thediagnosis was exclusively clinical andevolutivo for 39 patients.

The authors compare the resultsobtained with those of other seriesdescribed in medical bibliography, andinsist, just like other authors, in thebacteriological study of the pleuralbiopsy which permits a higher yieldfrom this exploration.

Finally, the authors insist on thenecessity of combining variousbacteriological and histological studiesin order to form a certain diagnosis oftuberculous pleurisy.

BIBLIOGRAFÍA

1. ABRAMS, L. D.: A pleural biopsy punch.Lancet, 1: 30, 1958.

2. LIGHT. R. W. McGREGOR, M. y LUCH-SINGER, P. C.: Pleural effusions: The diagnosticseparation of trasudates and exúdales. Ann. In-tern. Med., 77: 507, 1972.

3. ROPER, W. H. yWARING,J .J . : Primaryserofibrinous pleural effusion in military person-nel. Am. Rev. Tubero., 71: 616, 1955.

4. LEVINE, H., SZANTO, P. B. y CU-GELL, D. W.: Tuberculous pleuresy. An acuteillness. Arch. Inlern. Med., 122: 329, 1968.

5. MACKAY-DRAK, J. y ROTHNIE, N. G.:Serous primary pleural effusion in young adults.Tubercle Lond., 25: 182, 1955.

6. THIRUVENGADAM, K. V., ANGULI, V.C., MADANAGOPALAN, N. y VÍCTOR, S.:Etiologic diagnosis of pleural effusion by punchbiopsy of the parietal pleura. Dis. Chest-, 42: 529,1965.

7. American Thoracic Society. The tuberculinskin test. Am. Rev. Resp. Dis., 104: 769, 1971.

8. KENT, D. C. y SCHWARTZ, D.: Activepulmonary tuberculosis with negative tuberculinskin reactions. Am. Rev. Resp. Dis., 95: 411,1967.

9. American Thoracic Society, Therapy of pleu-ral effusion. Am. Rev. Resp. Dis.. 97: 479, 1968.

10. LIGHT, R. W., EROZAN, Y. S. y BALL,W. C.: Cells in pleural fluid, their valué in diffe-rential diagnosis. Arch. Intern. Med., 132: 854,1973.

11. SAHN, S. A.: Evaluation of pleural effu-sions and pleural biopsy. En «Pulmonary Diagnos-tic Techniques». Ed. Petty. T. L., pág. 122.Lea-Febiger. Philadelphia, 1975.

12. MESTITZ, P., PURVES, M. J. y PO-LLARD, A. C.: Pleural biopsy in the diagnosis ofpleural effusion. Lancet, 2: 1349, 1958.

13. PAGEL, W. y GOLPARB, S.: The diag-

[37] 109

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 16. NUM. 3. 1980

nostic valué of pleural biopsy in broncopulmonarycarcinoma. J . Clin. Path., 13: 425, 1960.

14. HAMPSON, F. y KARLISH, A. J.: Nee-die biopsy of the pleura in the diagnosis pleuraleffusions. Quart. J. Med., 30: 249, 1961.

15. WEISS, W.: Needle biopsy of the parietalpleura in tuberculous effusion. Dis Chest, 39: 271,1961.

16. HANSON, G. y PHILLIPS, T.: Pleuralbiopsy in diagnosis of thoracic disease. Br. Med.J., 2: 300, 1962.

17. SISÓN, B. S. y WEISS, W.: Needlebiopsy of the parietal pleura in patients with pleu-ral effusion. Br. Med. J., 2: 298, 1962.

18. RAO, N. V., JONES, P. O., GREEN-BERG, S. D., BAHAR, D., DAYSOG, A. O.,SCHWEPPE, H. I. y JENKINS, D. E.: Needlebiopsy of parietal pleura in 124 cases. Arch. ínter.Med., 115: 34, 1965.

19. WICHELHAUSEN, R. H., McLEAN, R.L., LOWREY, P. B.: Reinforoement of diagnosticvalué of pleural biopsies by culture in liquid mé-dium. Am. Rev. Resp. Dis., 92: 288, 1966.

20. SCHARER, L. y McCLEMENT, J. H.:Isolation of tubercle bacilli from neddie biopsyspecimens of parietal pleura. Am. Rev. Resp. Dis.,97: 466, 1968.

21. LEVINE,H.,METZGER,W., LACERA,D, D. y KAY, L.: Diagnosis of tuberculous pleu-resy by culture of pleural biopsy specimen. Arch.Intern. Med., 126: 269, 1970.

22. BOUTIN, C., ARNAUD, A., ROCCASERRA, J., TARANGER, J. y CHARPIN, J.: Lediagnostic des pleurésies tuberculeuses. Intéret dela poction biopsie de pleure et de la culture dufragment. Rev. Tuber. Pneumol.. 32: 37, 1968.

23. SCERBO, J., KELTZ, H., STONE, D. J.:A prospective study of closed pleural biopsies.J.A.MA., 218: 377, 1971.

24. ONADEKO, B. O.: Tuberculous pleuraleffusion: clinical pattems and management in Ni-gerians. Tubercle, 59: 269, 1978.

25. HIRSCH, A., RUFFIE, P., NEBUT, M.,BIGNON, J., CHRET1EN, J.: Pleural effusion:laboratory tests in 300 cases. Thorax. 34, 106,1979.

26. STOREY, D. D., DIÑES, D. y COLES, D.T.: Pleural effusion. A diagnostic dilema.J.A.M.A., 236: 2183, 1976.

27. MANRESA PRESAS, P., ESTOPA, R.,AGUSTI VIDAL, A. y ROZMAN, C.: Estudio dela punción biopsia pleural. Primeros resultados.Med. Clin., 60: 623, 1973.

28. ROCA MONTANARI, A.: Valor diagnós-tico de la bfopsia de pleura parietal con aguja deAbrams. Tesis doctoral. Universidad Autónomade Barcelona, 1975.

29. REGLI FERNANDEZ, E., CORNUDE-LLA MIR, R., CASTILLO GÓMEZ, J. y BLA-JOT PENA, I., FERNANDEZ LUCENO, A.:Pleuresías no supuradas. Segunda ponencia IXCongreso S.E.P.A.R. Sevilla, 1976.

30. MOLINOS MARTÍN, L., ESCUDEROBUENO, C., RODRÍGUEZ RAMOS, S., MAR-TÍNEZ GONZÁLEZ DEL RIO, J.: Estudio pros-pectivo de la rentabilidad de la biopsia pleural conaguja de Cope. Arch. Bronconeumol., 15: 67,1979.

110 [38]