politraumatizado enfermo

7/25/2019 politraumatizado enfermo

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PACIENTE POLITRAUMATIZADO

PREVIAMENTE ENFERMO

Dra. Mercedes Gonzlez U. - CirujanaFellowCuidado Critico

Dr. Andrs F. Palacio S.Urgentlogo IntensivistaDr. Santiago VillegasUrgentlogo Intensivista

Dra. Isabel C. Amelines A.Urgentloga

Intensivista


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CASO CLNICO

Hombre de 67 aos quien fue arrollado por unvehculo. Llevado al servicio de urgencias porun taxista.

Ingres desorientado, con deformidad notoria enfmur izquierdo, laceraciones en frente, codos yrodillas. No refiere otros traumas


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OMS

No hay claridad El concepto es diferente segn el nivel de ingresos

de un pas.

En los pases con alto ingreso la edad depensionarse (6065 aos) es el inicio de la vejez En los pases con bajo y moderado ingreso la edad

en que declina la actividad fsica y ya no hayproduccin activa, es el inicio de la vejez

http://www.who.int/healthinfo/survey/ageing_mds_report_en_daressalaam.pdf


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Para efectos de trauma qu es unanciano?

NO HAY CONSENSO

Pubmed Anciano 60 a 79 aos

Anciano frgil o vulnerable: adulto mayor que ha perdido lafuerza y que tiene mayor probabilidad de enfermarse

Anciano de 80 y mas: mayores de 79 aos ATLS

Mayor de 55 aos con trauma es anciano traumatizado


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Por qu es importante el trauma enancianos?

MORTALIDAD 14,8% > 74 aos mueren mas que 6574 ISS > 16 aumenta 9,5 veces la probabilidad de morir PAS < 90 mm Hg aumenta entre 3,1 y 5,3 veces la probabilidad

de morir ESTANCIA HOSPITALARIA

< 65 aos 13 das 6574 aos 21 das 7584 aos 34 das 85100 aos 39 das

J Trauma Acute Care Surg. 2014 Mar;76(3):894-901

Can J Surg, Vol. 48, No. 5, October 2005


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Estudio de prevalencia Base de datos de trauma Ohio 75658 pacientes Mayores de 70 aos mayor mortalidad p de 0,001

Con puntajes de ISS similares a grupos de menoredad

American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 151158


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284985 pacientes ISS > 15 EDAD > 18 aos No remitidos a otra institucin

Estancia > 1 da


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J Trauma Acute Care Surg. 2013 April ; 74(4): 11251132

CARACTERSTICA 18 64 aos(223942)

65 aos(61043)

Significancia(p)

Sexo masculino 76% 53% < 0.001

Trauma no penetrante 87% 97%


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Cules fueron las enfermedades mascomunes en orden de frecuencia?

ENFERMEDAD FRECUENCIA

HTA 26.4%

Enfermedad coronaria 10.4%

Diabetes 9.9%

Ciruga cardiaca 7.9%Coagulopata (warfarina) 5.6%

Enfermedad neurolgica (ACV, Dficit,Enfermedad medular, Esclerosis mltiple,enfermedad desmielinizante)

5.5%

Falla cardiaca / Cor pulmonale 5%

Demencia, Enfermedad mental orgnica,Alzheimer

4.9%

Trastorno psiquitrico 3,9%

EPOC 2.1%

Alcoholismo 1.7%


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Cules son las causas ms comunes detrauma en ancianos?

CADAS Poblacin mayor de 65 aos 12% 28% de los traumas son letales

78% de las cadas letales ocurren en mayores de 65aos 25% de las consultas a emergencia son por cadas

75% en mayores de 65 aos

La mayora de las cadas son desde la propia altura

J Trauma. 2006;60:268273.


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ACCIDENTES DE TRNSITO

USA 2011 73432 accidentes de peatones 10% en mayores de 65 aos 19% de todos los accidentes fatales de peatones ocurren en

mayores de 65 aos

Accidentes de trnsito segn edad de conductor 14 % en mayores de 65 aos

Lesiones serias 13% Mortalidad 65%

86% en menores de 65 aos 14% lesiones serias Mortalidad de 49%

Ann Emerg Med. 2013;62:612.]

Traffic Inj Prev. 2006 Dec;7(4):343-51


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SOCIEDAD AMERICANA DE QUEMADOS(19992008)

124776 pacientes 12,34% en mayores de 60 aos

Mortalidad 9% 6069 aos 16% 7079 aos

25% mayores de 80 aos

burns 37 (2011) 10871100


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VIOLENCIAASALTO

Carolina del Sur 2137 homicidios en 20 aos 65 a 94 aos 16% suicidio

6,5% homicidio Hombres 58% Arma de fuego 31% Trauma no penetrante 28%

ACP 22% Asfixia 6%

Am J Forens ic Med Pathol 2006;27: 183187


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ABUSO

FSICO, PSICOLGICO, FINANCIERO, SEXUAL,POR NEGLIGENCIA

4% - 9% MAS FRECUENTE EN HOGARES DE CUIDADO ANCIANOS SEDADOS

SEXO FEMENINO

http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/global_campaign/en/chap5.pdf


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Cules ancianos deben ingresar aurgencias post trauma?

Glasgow menor de 14

PAS menor de 100 mm Hg Evidencia externa o por clnica de trauma de crneo Lesin de varios segmentos corporales Comorbilidades

Prehosp Disas- ter Med. 2011 Jun; 26 (3): 170-79


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CASO CLINICO

Al interrogar a familiares refieren que el pacientetiene como antecedentes importantes HTA, FA

desde hace varios aos pero no recuerdantratamiento recibido excepto por estaranticoagulado.


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Epidemiologa

Mayor fuente de morbilidad y mortalidad en todo el mundo

Violencia / accidentes de transito / 15 y 44 aos

Principal causa de muertehemorragia (Independiente/ delmecanismo del trauma)

La mayor proporcin de muertes en la primera hora sonocasionadas por hemorragia

50% de las muertes en las 1ras 24 hrs

La mortalidad de pacientes con choque hemorrgico es > 50%

Otras formas de choque en trauma: obstructivo, cardiognico,neurognico


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Epidemiologa

Factores independientes de mortalidaden trauma: Warfarina Beta-bloqueadores Falla cardiaca congestiva

> 1 factor de riesgo CVmortalidad510 veces

The Relationship Between Mortality and Preexisting Cardiac Disease in 5,971 Trauma Patients. J Trauma. 2010;69:

645652

Hipoperfusinmortalidad en pacientes con cardiopata debase

mortalidad en ausencia de adecuada informacin de patologacardiaca de base


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645652


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645652


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Pacientes ancianos

Hipertensin e historia de IAM previo, no generaronimpacto en mortalidad, pero la falla cardiaca si.

La warfarina no tuvo impacto en la mortalidad

independientemente del trauma

When Is an Elder Old? Effect of Preexisting Conditions on Mortality in Geriatric Trauma. J Trauma. 2002;52:242246.


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Uso previo de Bbloqueadores

Controversial

La falla en la respuesta inicial a la reanimacin puedeindicar b-bloqueo (acidosis, BE -,ScvO2) Mejorar el GCvasopresores (agonistas b-

adrenergicos), BCPAo


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BB disminuyen la mortalidad en pacientes ancianos (> 65aos) ciruga no cardiaca

Uso previo en trauma aumento de la mortalidad por inhibirla respuesta fisiolgica al choque hipovolmico


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respuesta natural al choquechoque ocultoextensin del periodo de reanimacin subptima

Uso de BB = marcador de enfermedad

Sin significancia estadsticaBB podran tener efectoprotector en pacientes con TEC (reduccin tasametablica)tendencia a disminuir la mortalidad enquienes recibian previamente BB

Preinjury beta blockers are associated with increased mortality in geriatric trauma patients. J Trauma.2008;65:1016 1020.


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Mas comn/ comorbilidades (renal, pulmonar y cardiovascular) enpacientes con consumo de AAP

Mas ancianos

Mas comorbilidades cardiacas (profilaxis contra eventos cardiacos)

AAP mayor morbilidad (complicaciones cardiovasculares) y mortalidad

No mayor riesgo de sangrado significativotransfusin de plaquetas nomejora los resultados

Clopidogrel Antiagregacin dual mayor riesgo

Reiniciar antiagregacin

The impact of antiplatelet drugs on trauma outcomes. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: 492 - 497


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> 65 aos, ISS > 3

Uso previo de estatinas fue asociado a disminucin de lamortalidad

SOLO EN PACIENTES SIN CARDIOPATA PRE-

EXISTENTE

Preinjury Statin Use is Associated With Improved In-Hospital Survival in Elderly Trauma Patients. J Trauma.

2008;64:6674


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Qu hace que el

anciano traumatizadosea diferente?


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Cardiovascular

Miocardio mas rgido Gasto cardiaco comprometido Menor respuesta a catecolaminas

Menor respuesta taquicardizante Dolor Hemorragia Ansiedad

Resistencia vascular sistmica elevada Confusin en estados de choque


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4275 pacientes 2194 mayores de 65 aos Revisin retrospectiva ndices de trauma similares

Frecuencia cardiaca y presin sistlica al ingreso ymortalidad

J Traum a. 2010;69: 813820


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Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)y mortalidad

FC < 65 aos > 65 aos50 18.7% 19.3%

60 4.11% 9.7%

70 0.79% 10.01%80 1.01% 10.3%

100 1.99% 10.9%

110 2.79% 12.6%

120 3.89% 22.4%

150 10.2% 69.6%


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Presin Sistlica (mm Hg) y mortalidad

PAS < 65 aos > 65 aos

80 19.7% 40.4%

90 10.7% 30.2%

100 5.5% 21.6%110 2.78% 14.89%

120 1.38% 12.16%

140 16% 10.36%

160 1.73% 8.8%

210 4.73% 19.8%


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Respiratorio < Capacidad vital < Capacidad funcional residual < VEF1 < Reserva respiratoria

Pobre respuesta a hipoxemia, hipercapnia y acidosis < Recuperacin elstica pulmonar Pobre aclaramiento de secreciones Contraccin diafragmtica dbil Reflejo tusgeno disminudo > trabajo respiratorio Alta probabilidad de insuficiencia respiratoria

Anesthesiology Clin 31 (2013) 127139


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Sistema Nervioso Central Dura firmemente adherida al crneo Venas elongadas

Mayor riesgo de hemorragia subdural

Disminucin de 30% de volumen cerebral Acumulacin de sangre Sntomas tardos

Demencia (valoracin neurolgica difcil)

Autorregulacin cerebrovascular disminuda Mayor lesin secundaria

J Neurosurg. 2005 Mar;102(3):450-4


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Sistema Esqueltico - Osteopenia

Osteoporos Int 2005; 16:581

FACTOR DE RIESGOEdad avanzada

Fractura previa

Terapia esteroidea

Antecedente paterno de fractura de cadera

Talla corporal baja

Tabaquismo activo

Hbito etlico

Artritis reumatoidea

Osteoporosis secundaria (Hipogonadismo, menopausia precoz,sndromes malabsortivos, enfermedad heptica crnica, enfermedadinflamatoria intestinal)


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Cadas desde la propia altura Cadera Mueca Pelvis

Proximales de hmero Tobillo Codo Cara Tibia/ peron

Accidentes Arcos costales y columna vertebral

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013 Oct;68(10):1236-42


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Medicamentos

Anticoagulantes: Warfarina (OR 2.5, 95% CI 1.3-4.8)

Antiagregantes plaquetarios Betabloqueadores (OR 2.1, 95% CI 1.1-4.3)

Calcio antagonistas

Esteroides

J Trauma. 2008 Nov;65(5):1016-20


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Puntaje de comorbilidad y polifarmacia(CPS)

1 PUNTO POR CADA MEDICAMENTO 1 PUNTO POR CADA ENFERMEDAD SUMATORIA DE PUNTOS

JAGS 60:14651470, 2012

PUNTAJE 0-7 8-13 14 -21 22 MAS

GRADO DESEVERIDAD

LEVE MODERADO SEVERO MORBIDO


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PARMETRO DISCRIMINACIN POR CPS

MORTALIDAD %COMPLICACIONES/PTEFUNCIONALIDADAutoalimentacinLocomocinComunicacin

DIAS ESTANCIA UCIDIAS ESTANCIA HOSPITALREQUERIMIENTO TRANSFUSIONALEGRESO A HOGAR O CENTRO DEREHABILITACIN


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1 HTA2 ENDOCRINO3 ENF. CORONARIA FALLA CARDIACA4 NEUROLGICA5 GASTROINTESTINAL6 PSIQUIATRICA7 PULMONAR8. REUMATOLGICA9 ABUSO DE SUSTANCIAS

P

ORCENTAJED

EPACIENTES

CON

C

OMORBILIDAD


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Renal DISMINUCIN DE:

Masa RenalTamao RenalTasa de Filtracin Glomerular

HIPERTROFIA PROSTTICA MEDICAMENTOS NEFROTXICOS MAYOR RIESGO DE

Nefrotoxicidad por contrasteLesin renal por hipoperfusinDependencia dialtica

J Pathol. 2007 Jan; 211 (2): 198-205

Am J Kidney Dis. 2008 Aug; 52 (2): 262 71


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Inmunolgico

DISMINUCIN DE CAPACIDAD FAGOCTICA Macrfagos Neutrfilos

DISMINUCIN DE POBLACIN DE CLULAST y B ALTERACIN DE TERMOREGULACIN AUSENCIA DE SIGNOS CARCTERSTICOS DE

INFECCIN

Exp Ge- rontol 2008 Feb; 43 (2): 61-5

Crit Care Clin. 2013 Jul; 29 (3): 757-74


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Abdomen

DENERVACIN Ateromatosis Diabetes

Semiologa Abdominal Alterada Intervenciones tardas con consecuenciasadversas para el paciente

Mayor uso de ayudas diagnsticas

Mayor frecuencia de leo Mayor frecuencia de desnutricin hospitalaria

Emerg Med Clin North Am 2011 May; 29 (2): 429 48Rev Med Chil, 2004 Dec; 132 (12): 1505 12

QJM. 2014 Mar 21


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Tejidos blandos

Retardo de la cicatrizacin Diabetes Ateromatosis

Desnutricin Uso frecuente de antiinflamatorios Uso frecuente de glucocorticoides

Mayor probabilidad de lceras por presin

Mayor riesgo de dehiscencia e infeccin

Gerontoly, 2013; 59(2): 159 64

J. Hosp Infect. 2008 Nov; 70 Suppl 2:3

10


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CASO CLINICO

Al interrogar a familiares refieren que el pacientevenia recibiendo anti coagulacin sin control

desde hace varios mesesEn el momento no tiene sangrado externo y

permanece sin cambios hemodinmicos


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Anticoagulantes

Nmero de pacientes que consumen medicamentos quepotencialmente pudieran aumentar el riesgo desangrado ha venido en aumento

Disminuir el riesgo de presentar enfermedadtromboemblica como profilcticos

Tratamiento de enfermedades previamenteestablecidas

Trauma in the anticoagulated patient. Trauma 2005; 7: 155

161


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Anticoagulacin

Al igual que la poblacin general estn en riesgo depresentar eventos traumticos: Accidentes de trnsito Accidentes laborales Actividades deportivas Violencia

Riesgo aumentado en la poblacin mayor de 65 aos

Mayor nmero de enfermedades o condiciones queameritan el uso de estos medicamentos

An evidence-Based approach to managing the anticoagulated patient in the emergency

departament. Emergency Medicine Practice 2011; 13, # 1: 1 19


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Anticoagulacin


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Anticoagulacin

Anticoagulantes: Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Warfarina Nuevos anticoagulantes:

Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban

Argatroban Melagatran Ximelagatran Dabigatran etexilato




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Poca evidencia disponible: Investigaciones retrospectivas de los registros de

trauma Reportes y pequeas series de casos

Extrapolacin de evidencia de pacientes anticoaguladosque necesitan algn tipo de procedimiento quirrgicoelectivo. Trauma encfalocraneano

Frecuencia y gravedad



Anticoagulacin


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Cualquier lesin que desencadene una hemorragia en

un paciente anticoagulado, es potencialmente fatal,

incluso traumas mnimos, pueden ser causantes desangrados abundantes que requieran pronta atencin.


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Mecanismo de accin

Warfarina:

Impide la formacin en hgado de factores activos de

la coagulacin II, VII, IX y X y protenasanticoagulantes C y S por inhibicin de la gammacarboxilacin de las protenas precursoras mediadapor vitamina K.

Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacosantitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H


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Mecanismo de accin

Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica): Neutraliza la trombina evitando la conversin del

fibringeno a fibrina Previene la formacin de un cogulo estable por

inhibicin del factor estabilizador de la fibrina. Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio

de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacos

antitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H


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Mecanismo de accin

Heparina de Bajo Peso Molecular HBPM:

Enoxaparina, tedelparina, dalteparina, nadroparina,

tinzaparina, Efecto inhibitorio mayor sobre la actividad del factor

Xa

Inhibicin de la trombina.

Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacos

antitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H


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Mecanismo de accin

Nuevos anticoagulantes: Inhibidores del factor Xa indirectos:

Fondaparinux Idraparinux

Inhibidores del factor X directos: Rivaroxaban Apixaban

Inhibidores de Trombina: Argatroban Melagatran Ximelagatran Dabigatran etexilato


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CASO CLINICO

PA 115/78mmHg FC 74 lat/min FR 19 minGlasgow 13/15Ruidos cardiacos arrtmicos, ventilacin pulmonar

simtrica. Fractura cerrada fmur izq.No otros traumas aparentes, no sangrado externo


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Abordaje inicial del trauma

Control

de la vaarea

Soporteventilatorio

Estado circulatorio Reconocer el estado de choque Identificar el sitio de sangrado Controlar la hemorragia Reemplazar prdidas sanguneas (LEV y

hemocomponentes

La hemorragia es la causa mas comn delestado de choque en el paciente traumatizado

Biomarcadores y hallazgos clnicos de


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Biomarcadores y hallazgos clnicos dehipoperfusin (hipoperfusin oculta)


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Progresin del Choque (ATLS)


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Hipoperfusin oculta

Estudio (Am J Surg 2006) Lospacientes presentaron PAS < 90mm Hg, cuando tenan BE

inferior a20, mortalidad > 65%

Acido lctico y dficit de basemarcadores metablicos dehipoperfusin tisular

Complemento examen fsico


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Objetivos de la reanimacin

Restaurar volumen intravascular

Restaurar la perfusin tisular

Catecolaminas aumento delretorno venoso, aumento de lacontractilidad cardiaca


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Reanimacin

Estabilidad hemodinmica

Evaluar estado metablico

Monitoreo invasivo temprano (identifica los pacientesque requieren tratamiento mas agresivo)

PVC / PCP PA invasiva

Management of trauma in the geriatric patient. Curr Opin Anaesthesiol 17:165170


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Catter venoso central / PVC


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Catter de arteria pulmonar / PCP


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Falla cardiaca

Mnima evidenciagua detratamiento o mejorar lasobrevida

Optimizar la funcin cardiacainotrpicos / BCPAo (pobreevidencia)


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Dosis y volumen

2/3 cristaloides intersticio (administrar 3 veces el volumensanguneo perdido estimado)

Reposicin de lquidos cuidadosametas especficas Evitar: hipovolemia persistente o exceso de lquidos

Ningun a med icin fis iolgica o bio qum ica SOLA refleja

adecuadamen te la complej idad de la deplecin de lqu ido s o la

respues ta a la rean imacin hdr ica


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Metas de reanimacin

Corregir los signos evidentes de hipovolemia

Hipotensin Taquicardia Alteracin del estado mental

Oliguria

Correccin de la acidosis lctica (primeras 24 horas menormortalidad) y el dficit de base

Transfusin de hemocomponentes: inmunosupresin,infecciones, enfermedades de transmisin sangunea,desarrollo de disfuncin orgnica y muerte


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Metas de reanimacin

Parmetro Meta ObservacionesPAM > 65 mm Hg TEC > 70 mm Hg

Acidosis lctica < 2.1 mmol/L Tendencia a la disminucin enlas primeras 6 horas

Normalizacin en 24 hrsDficit de base > -5.0 Meq/L Tendencia a la disminucin en

las primeras 6 horas Normalizacin en 24 hrs

Hemoglobina 7 9 gr/dl Posiblemente se requieren

niveles mayores en ancianosy cardipatas

SatO2 > 94% Titular FiO2

Tomado del libro cuidado intensivo y trauma. 2da edicin


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Posibles errores

Variables Observacin

PA y FC No es garanta de buena perfusin

PVC Falsamente elevada (Ej: neumotrax a tensin,taponamiento cardiaco, EPOC, ventilacin con presinpositiva)

Puede ser normal con mala perfusin o baja con buenaperfusin

Gasto urinario IRC o necrosis tubular aguda Puede ser normal o alto an en estados de hipoperfusin

Acidosis lctica Elevados sin hipoperfusin: Aumento del trabajo respiratorio,actividad convulsiva , medicamentos (antirretrovirales,

metformina, linezolid, albuterol), deficiencia de tiamina,toxicidad por cianuro o monoxido de carbono, cetoacidosisdiabtica

Dficit de base Falla renal, hipercloremia, EPOC


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Durante la reanimacin

REEVALUARAL PACIENTE

Heridas noidentificadasHemorragiapersistente!!!

Qu se debe tener en cuenta al enfocar


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al anciano traumatizado en el servicio de

urgencias?

VA AREA Reserva limitada Decisin de intubacin y soporte ventilatorio oportuna Edntulos Prtesis Artrosis

Limitacin de apertura oral Limitacin de extensin cervical Presumir va area difcil


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MEDICAMENTO CONDUCTA

SEDANTE DISMINUCION DE 50% DE DOSIS

RELAJANTE NO MODIFICAR DOSIS

OPIODIE DISMINUCIN DE 50% DE DOSIS

Handb. Exp Pharmacol. 2008; (182): 335-60Anesthesiol Clin North America. 2000 Mar; 18 (1): 1-29


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RESPIRACIN Mayor probabilidad de fracturas

Esternn Costales

Pobre reserva pulmonar Muy pobre tolerancia a pequeos neumotrax Diagnstico por imagen

Analgesia y Terapia respiratoria

Injury. 2012 Jan;43(1):8-17J Trauma Nurs. 2009 Apr-Jun;16(2): 93-7

Arch Bronconeu- mol. 2013 May; 49 (5): 177 80


77/109

CIRCULACIN Choque oculto Volumen de reanimacin

Respuesta impredecible Monitorizacin invasiva y no invasiva Diuresis no es signo confiable Bolos pequeos

J Trauma. 2010 Oct; 69 (4): 813-20Crit Care Med. 1994 Oct; 22(10): 1610 5Can J Anaesth. 2004 May; 51(5): 500 13


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SISTEMA NERVIOSO Valoracin menos confiable por alteracin previa del

sensorio Tomografa

Glasgow menor de 15 Prdida de conciencia inicial Evidencia externa de trauma de crneo

Historia de consumo de antiagregantes oanticoagulantes Nuseas o Vmito

J Neurosurg. 2014 Feb; 120 (2): 447 -52Acta Neurochhir. 2004 Oct; 146 (10): 1075 82


79/109

ABDOMEN Accidente de trnsito Hematuria Hipotensin - taquicardia no explicables Signos externos de trauma Rectorragia Hematemesis

Dolor


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Paraclnicos

Hemoclasificacin Lactato Gases arteriales Hemoglobina - Hematocrito BUNCreatinina Glicemia TPTTP

ELECTROCARDIOGRAMA

Anesthesiol Clin. 2007 Mar;25(1):75-90


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Imgenes diagnsticas

Radiografa de trax Menos de 50% de fracturas Muy poca probabilidad de diagnosticar lesin artica

Tomografa de trax Detecta fracturas costales y otras lesiones

En paciente inestable el examen de eleccin siguesiendo Rx trax

Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60


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Tomografa toracoabdominal

Todas las lesiones viscerales slidas Contusin pulmonar Neumotrax Fractura costal Trauma artico Fractura de columna Fractura de pelvis

Contraste oral? Contraste venoso



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TOMOGRAFA DE CRNEO Criterios previamente enunciados

PARACLNICOS ESPECIALES SEGN INDICACIONESPRECISAS

Angiografas Ecocardiografa Coronariografa

Endoscopia Angiotomografa



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CASO CLINICO

El paciente presenta hematoma y equimosis enmuslo izquierdo. Con fractura en fmur querequiere manejo quirrgico.

Palidez mucocutanea PA 117/56 mm Hg FC 81 lat/min FR 25 min

Paciente traumatizado previamente


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Paciente traumatizado previamenteanticoagulado

Todos pacientes politraumatizados con antecedente deenfermedades que ameriten anticoagulacin o que su historiaclnica as lo refiera deben tener una medicin de TTP, TP e INR .

Metas de anticoalgulacin: Heparina:

TPT: 50-75 HBPM:

Se pueden acumular y requieren monitoreo con niveles anti-Xa

Warfarina INR entre 2.5 y 3.5.



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Paciente traumatizado previamenteanticoagulado

Pacientes politraumatizados en rangos teraputicos hayque definir si el riesgo de sangrado al continuar laterapia anticoagulante es mayor que el riesgo de

presentar enfermedad tromboemblica al suspender laterapia, esto es una decisin clnica.

Sangrado que amerite control quirrgico no se debeposponer ciruga.



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panticoagulado

Riesgos de suspender anticoagulacin

Normalmente riesgo de recurrencia en los primeros 3

meses sin anticoagulacin es de 50%. La tasa de recurrencia en pacientes con trauma

puede ser alta debido a las alteraciones de lahomeostasis.

Kearon C, Hirsh J. 1997. Management of anticoagulation before and after elective surgery.New Eng J Med 336: 150611



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panticoagulado

En pacientes postquirrgicos con historia conocida detromboembolismo tienen 6.4% de posibilidades depresentar otros episodios en las primeras 2 semanas y

esto puede ocurrir de igual manera en pacientes contrauma de extremidades inferiores e inmovilizacin, quetienen riesgo aumentado de hacer trombosis venosaprofunda.

Kearon C, Hirsh J. 1997. Management of anticoagulation before and after elective surgery.

New Eng J Med 336: 150611


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CASO CLINICO

PA 123/42 mm Hg FC 82 FR 13 min SatO2 94% Deterioro del estado de conciencia, poca

respuesta a los estmulos externos

Glasgow 8/15 Realizaron IOT TAC de crneo urgente


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Anticoagulacin y TEC

TEC leveRevertir anticoagulacin

Mayor mortalidad


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Reversin de la anticoagulacin

La mayora de los pacientes con trauma deextremidades, que no tengan sangrado que comprometa

la vida o la viabilidad de la extremidad pueden norequerir revertir la anticoagulacin.

Vigilancia estrecha de niveles de anticoagulacin.

Evans G, Luddington R, Baglin T. 2001. Beriplex P/N reverses severe Warfarin-inducedover-anticoagulation immediately and completely in patients presenting with major

bleeding. BJ Haem 115: 9981001.


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Warfarina:

Si es necesario manejo quirrgico se deben revertirlos valores de INR:

< 2 para ciruga menor < 1.5 para ciruga mayor La anticoagulacin debe ser revertida

completamente si el paciente requiere neurociruga

Evans G, Luddington R, Baglin T. 2001. Beriplex P/N reverses severe Warfarin-inducedover-anticoagulation immediately and completely in patients presenting with major

bleeding. BJ Haem 115: 9981001.



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Warfarina: Revertirla el efecto en pacientes que requieren

procedimientos invasivos urgentes, en pacientes

asintomticos con valores de INR excesivamenteelevados y en hemorragia activas.

CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT


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Warfarina: Opciones de tratamiento para revertir el efecto:

Suspender la droga Vitamina K Plasma fresco congelado Concentrados de complejo de protrombina

Factor VII recombinante activado



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Vitamina K: Dosis 5 mg VO o IV si hay sangrado significativo Una dosis de 0.5 mg de vitamina K reduce el INR de

5 a 3. Efecto inicia a las 6 horas y puede demorarse hasta

24 horas para obtener su efecto completo Debe repetir la dosis 24 horas despus en pacientes

inestables para mantenimiento.



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Plasma FrescoCongelado: Contiene todos los factores coagulantes, incluyendo

el II, VII, IX y X en una forma inactiva. Indicado si no

hay disponible complejo protrombnico. Dosis: 5-20 ml/kg IV Inicio de accin 1 a 4 horas dependiendo de la dosis

y magnitud de la anticoagulacin.

Duracin del efecto 6 horas o menos.


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Plasma FrescoCongelado: Calcio parenteral puede ser necesario para reversar

los efectos del citrato

Requiere descongelarse, lo que puede demorar unpoco su disponibilidad y puede ser menos efectivodebido a la ms baja concentracin de factor VII.

Mayor volumen


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Complejo concentrado de protrombina: Contiene factores procoagulantes II, VII, IX, X, en

concentraciones que equivalen al rededor de 25 veces

lo encontrado en el plasma fresco congelado. Presentaciones:

CCPa (activado): FEIBA CCP4: Kcentra Complejo de Protrombina OCTAPLEX


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Factor VII recombinante activado: Reemplazo selectivo del factor VIIa logrando

activacin de la cascada de la coagulacin a travs

de la va extrnseca, resultado as en formacin detrombina.

Inicio de la accin 5 a 10 minutos. Duracin del efecto: 4 a 6 horas

si se usa en conjunto con plasma frescocongelado y Vitamina K para prevenir el rebote delINR, logrando extender su accin hasta 24 horas.


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Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica):

Protamina:

Derivada del esperma de pescado Antagonista qumico de la heparina

Dbil efecto anticoagulante cuando se administra

sola, en contacto con la heparina forma una salque neutraliza el efecto anticoagulante de ambas



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Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica): Protamina:

Dosis:

1 mg neutraliza de 80 a 100 U de heparina, cuando es

administrada dentro de los 15 min de haber empleado laheparina, si ha transcurrido ms tiempo se requieremenos protamina.

>60 minutos: 0.5mg de protamina por cada 100 unidades

de heparina. >2 horas: 0.25 mg de protamina por cada 100 unidades

heparina



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Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica): Protamina:

Dosis mxima:

50 mg, no se debe exceder los 5mg por minuto

Inicio deaccin 30 segundos a 1 minuto. Laneutralizacin de la heparina ocurre 5 minutosdespus de la administracin IV de una dosis

apropiada de sulfato de protamina. Duracin de la accin: 2 horas



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Heparina de Bajo Peso Molecular HBPM:

No hay mtodo demostrado para revertir su efecto

Protamina: estudios in vitro en animales significadoclnico no claro

Factor VII recombinante activado: un solo reporte decaso

Recomendacin: protamina



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Nuevos anticoagulantes: Para el Fondaparinux no hay evidencia suficiente

para establecer la seguridad de la reversin, se ha

utilizado Complejo de protrombina activado sinestablecer claramente dosis, tiempo de respuesta nicapacidad de detener el sangrado.


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Nuevos anticoagulantes: Para el Rivaroxaban y Apixaban se han

demostrado buenos resultados con respecto a

reversin utilizando Complejo concentrado deprotrombina en sus dos presentacionesdisponibles CCPa y CCP4 (FEIBA y K centrarespectivamente)


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Nuevos anticoagulantes:

El Argatroban no tiene bien establecidos los

mecanismos efectivos de reversin y por el momento

no se usa de manera general.


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Nuevos anticoagulantes: Con Dabigatran se ha utilizado Complejo

concentrado de protrombina activado, cuando haysangrados que amenazan la vida en dosis y/o

hemodilisis que puede remover el medicamentodepende de la dosis presente en el plasma. Se ha descrito un fenmeno de rebote del

medicamento una vez se suspende la hemodilisis,

para este hecho se ha utilizado hemodilisisprolongada y disminucin de la tasa de flujosanguneo durante el procedimiento.

i


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Recomendaciones

MUY IMPORTANTE: Indagar consumo demedicamentos (ppal/ BB o anticoagulantes)

Considerar cambios fisiolgicos del paciente anciano

durante la evaluacin inicial y manejo Revertir anticoagulacin rpidamente No diferir procedimientos quirrgicos urgentes B-bloqueo luego de la estabilizacin

Optimizacin de la funcin cardiaca


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politraumatizado enfermo

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