Apuntes urgencia, politraumatizado

UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA ENFERMERIA EN URGENCIAS DOCENTE: PAOLA PONTONI ZUÑIGA

ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Introducción

Uno de los ámbitos que abarca la enfermería de urgencias es la atención del

politraumatizado, para lo cuál deberemos entender el concepto de politraumatismo, el

que revisaremos a continuación.

POLITRAUMATIZADOS son aquellos sujetos en los cuales el accidente

traumático provoca simultáneamente la aparición de varias lesiones de igual ó distinta

naturaleza en diversas estructuras y/o sistemas orgánicos, cuya coexistencia agrava

extraordinariamente riesgo vital del paciente.

Son pues, traumatizados que presentan lesiones de más de un sistema u órgano.

La etiología del politraumatizado es la existencia de dos o más agentes traumáticos o

bien de uno que actúe sobre dos o más partes del cuerpo.

El paciente politraumatizado es habitualmente un individuo previamente sano y en edad

activa de la vida que, de manera brusca sufre un traumatismo capaz en ocasiones de

alterar sus constantes vitales y comprometer su vida.

El tratamiento correcto de estos enfermos exige la existencia de una infraestructura

extrahospitalaria en cuanto a medios técnicos y humanos ágil y moderna, personal bien

adiestrado en medidas de soporte vital y capaz de acudir al lugar del accidente en

minutos, como los Servicios que funcionan actualmente en Madrid (061 y S.A.M.U.R.).

El tiempo de demora en la asistencia es un factor determinante en la evolución del

enfermo.

De lo mencionado hasta ahora, se deduce el interés de delinear un método o

PROTOCOLO de asistencia inmediata a estos pacientes que permita una adecuada

valoración y correcto tratamiento de urgencia. Estas reglas son.

1º.- No hacer más daño del que existe.

2º.- En primer lugar valorar y tratar las urgencias vitales, asegurando la permeabilidad

de la vía aérea, control respiratorio y circulatorio ( ABC de la RCP ).

3º.- No pasar al siguiente estadio sin haber resuelto el anterior.

4º.- No olvidar que el enfermo es un proceso dinámico y, por tanto, debemos reevaluar

continuamente sus constantes vitales.

5º.- Si durante la exploración el paciente presenta problemas urgentes nuevos, iniciar el

protocolo asistencial desde el principio.


6º.- Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoración secundaria en la que

se realizará un análisis pormenorizado de la cabeza a los pies en busca de posibles

lesiones para su tratamiento.

Cinemática.

La historia de un paciente traumatizado comienza con la fase pre traumática con

atención a las condiciones que indujeron el incidente traumático. El componente de la

historia de un siniestro, y quizás el más importante, comienza en el punto de impacto de

un objeto móvil contra otro objeto. La dirección en la cual ocurrió el intercambio de

energía, cuánta energía fue intercambiada y cómo afectaron dichas fuerzas al paciente,

representan consideraciones mayores a ser tomadas en cuenta por el personal de

atención médica.

Energía Cinética

El primer paso del operador para obtener una historia clínica es evaluar la escena del

accidente y los eventos ocurridos. En un accidente vehicular se debe poner atención en

los siguientes aspectos: cómo se presenta la escena?, quién le pegó a qué?, a qué

velocidad?, cuán largo fue el tiempo de detención?, usaban las víctimas algún medio de

protección?; estaban las víctimas adecuadamente ajustadas por los cinturones de

seguridad o se soltaron?; si ocurrió esto último, fueron expulsadas fuera del vehículo?,

etc. Las respuestas a éstas y otras preguntas deben proporcionar información para

predecir el tipo de daño que el accidentado pueda tener.

Se define como cinemática al proceso de analizar un accidente y determinar qué daños

podrían haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.

La energía cinética es una función de la masa de un objeto y su velocidad. En una

persona masa y peso son esencialmente lo mismo. Por lo tanto, la energía cinética es

afectada en mayor medida por la velocidad que por la masa en la relación entre esas dos

variables, siendo su fórmula:

EC=MXV2

2

Otro factor que debe tomarse en consideración en los choques es la distancia de

detención. Antes del impacto, el conductor se está moviendo a la misma velocidad que

el vehículo. Durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el móvil y el

conductor desaceleran hasta la velocidad de cero. Esta gran fuerza de desaceleración es

transmitida al cuerpo del conductor. Si la distancia de detención aumenta, la fuerza de

desaceleración disminuye y el daño producido es también proporcionalmente menor.


Cavitación

En el trauma cerrado las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos a

compresión o desaceleración, mientras que en el trauma penetrante el daño es

provocado por machacamiento o separación de los tejidos a lo largo del trayecto

penetrante. En ambos casos se crea una cavidad, forzando los tejidos fuera de su

posición normal.

Este intercambio de energía y el tamaño de la cavidad está directamente relacionada al

número de partículas impactadas por el objeto móvil y por el diámetro frontal del

objeto.

Cuando se presenta sólo una cavidad temporal, al trauma que la provoca se denomina

cerrado.

Un objeto en movimiento rápido con una proyección frontal pequeña concentrara toda

su energía en un área, la cual puede exceder la fuerza tensil del tejido y penetrarlo; la

cavidad creada se extenderá mas allá de la trayectoria del proyectil tanto en dirección

frontal como lateral. Cuando existe una cavidad permanente se denomina trauma

penetrante o abierto.

Trauma cerrado

En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas involucradas en todos los impactos:

cambio de velocidad (desgarro-cizallamiento) y compresión. Las lesiones pueden

producirse por cualquier tipo de impacto, tales como los ocurridos en los campos

deportivos, caídas, accidentes de moto, atropellamiento de peatones o choque de

automóviles.

Lesiones por cambio de velocidad: (Aceleración, Desaceleración, Desgarro-

Cizallamiento)

Cabeza: En procesos de desaceleración se pueden producir lesiones por el impacto del

encéfalo contra el cráneo, desgarro de vasos, hematomas en los lóbulos frontal y/o

temporal, hematomas subdurales y lesiones de la médula o del tallo cerebral en su punto

de fijación.

Tórax: La aorta es el órgano mas comúnmente lesionado por un desgarro-cizallamiento.

El sitio más frecuente de lesión es a nivel del ligamento arterioso. Este tipo de lesión

provocara la exanguinación y la muerte en el 80 - 90% de los casos. El porcentaje de

sobrevida en estos pacientes severamente lesionados podrá mejorarse sólo si se

sospecha este tipo de trauma. Tales lesiones son provocadas por desaceleraciones

frontales o por fuerzas de aceleraciones laterales.

Abdomen: Las lesiones de los órganos abdominales ocurren en sus puntos de fijación al

mesenterio. Cuando se produce la desaceleración, los órganos continúan su movimiento


hacia adelante, causando desgarros en sus puntos de fijación. Las vísceras que sufren

este tipo de lesiones son riñones, intestino delgado y grueso y bazo. En el hígado se

producen laceraciones.

Lesiones por compresión: Las lesiones por compresión pueden causar lesiones tanto

de las estructuras externas como de los órganos internos.

Cabeza: Las lesiones por compresión de la cabeza pueden causar fracturas de cráneo, las

que a su vez provocan sangrado y/o contusiones del encéfalo. La compresión de éste y

fragmentos óseos impactados dentro del mismo provocan daños severos.

Tórax: Las compresiones externas pueden producir fracturas costales con subsecuente

tórax inestable. Las lesiones en órganos internos pueden ser la contusión cardíaca,

pulmonar, arritmias y neumo o hemotórax.

Abdomen: El diafragma, la más débil de todas las estructuras y paredes que circundan la

cavidad abdominal, puede ser desgarrado por un incremento brusco de la presión

intraabdominal. Estos desgarros a su vez pueden ser causa de hernias diafragmáticas.

Los órganos aprisionados entre el objeto impactante y la columna pueden sufrir

lesiones. Los mas frecuentemente afectados son: páncreas, bazo, hígado y, aunque más

raramente, riñones.

Las fracturas de pelvis pueden provocar lesiones de vejiga, sección de uretra,

perforación de vagina y desgarros o secciones vasculares. Aproximadamente un 10% de

los pacientes con fractura de pelvis tienen lesiones genitourinarias asociadas.

Colisiones de vehículos motorizados

Para analizar el trauma cerrado mas detalladamente, se examinara una colisión

automovilística a fin de ilustrar varios tipos de lesiones por compresión y desgarro-

cizallamiento.

Los desgarros-cizallamientos y las compresiones producen patrones predecibles de

lesión en todas las colisiones automovilísticas.

* Impactos frontales

* Impactos posteriores

* Impactos laterales

* Impactos rotacionales

* Impactos posteriores


En los accidentes vehiculares se produce una triple colisión: la del vehículo, la del (o

los) ocupante contra estructuras del vehículo y la de las vísceras contra elementos

rígidos del cuerpo de la víctima. Cada una de estas lesiones causa diferentes tipos de

daño, y cada una debe ser considerada por separado a fin de prevenir muertes por

lesiones no identificadas.

Una manera de estimar el patrón de lesiones de los ocupantes es a través de la

evaluación del vehículo. Los pasajeros sufrirán los mismos tipos e intensidad de fuerzas

que las sufridas por el vehículo. El intercambio de energía será similar y en una

dirección también similar.

Impactos frontales

Son el resultado de una detención brusca cuando el movimiento se esta efectuando hacia

adelante, por lo que el cuerpo sin sujeción continua el movimiento y este será en una de

las siguientes trayectorias: hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por encima.

Hacia abajo y por debajo: El pasajero continua el movimiento hacia abajo sobre el

asiento y hacia adelante contra el tablero y el volante. Las rodillas, el punto mas frontal

de este proyectil humano, chocan contra el tablero. Los muslos absorben la mayoría del

impacto, por lo tanto se pueden presentar luxación-fractura posterior de cadera, fractura

de fémur y/o luxación de rodillas. Dado que la energía que causo la lesión de rodillas

tuvo que transferirse a otra parte, debe considerarse una lesión en los tres segmentos con

el patrón clásico de lesión rodilla-fémur-cadera.

Si la parte corporal que impacta es el extremo distal del fémur, el intercambio de

energía ocurrirá a lo largo de la diáfisis del fémur o en la articulación acetabular en la

interface fémur - pelvis.

Si la tibia proximal es el punto de impacto, su movimiento hacia adelante se detendrá

pero el fémur continuara desplazándose hacia adelante, cabalgándose sobre la tibia y

produciendo una luxación de rodilla. Esta, habitualmente, se reducirá espontáneamente,

ya sea después del impacto o bien durante la maniobra de extracción.- A menos que se

observen y reconozcan las marcas de impacto en el tablero provocada por el choque de

las rodillas contra éste, esta lesión puede pasar desapercibida.

En las luxaciones de rodilla existe una alta incidencia de lesiones de la arteria poplítea,

con estiramiento y desgarro de la misma. De no identificar este tipo de lesiones puede

llegar a ser necesaria la amputación del miembro.

Una vez que las rodillas impactaron, la mitad superior del cuerpo rota hacia adelanto

sobre el parabrisas o el parabrisas. El patrón de lesiones en esta ultima fase del

mecanismo "hacia abajo y por debajo" es el mismo que en el mecanismo "hacia arriba y

por arriba".


Hacia arriba y por arriba: El movimiento del cuerpo hacia adelante lo lleva a

desplazarse hacia arriba y por arriba del volante, impactándose el tórax y el abdomen

contra el mismo.

Cabeza: La cabeza es también un punto de impacto. Cuando la cabeza detiene su

movimiento hacia adelante, el torso del paciente continua si movimiento hacia el frente

y la energía transmitida debe absorberse en algún punto. Una de las partes mas

fácilmente afectadas o lesionadas es la columna cervical.

Lesiones potenciales de la cabeza incluyen laceraciones del cuero cabelludo, fracturas

de cráneo, contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal. La bóveda craneana es

altamente resistente y habitualmente absorbe bien el impacto, sin embargo la columna

cervical es mucho mas flexible y no puede tolerar la presión del impacto sin sufrir una

angulación significativa o sin compresión. La hiperflexión o hiperextensión del cuello

produce angulación severa, que frecuentemente resulta en fractura o luxación vertebral.

La compresión directa aplasta los cuerpos vertebrales. Cualquier angulación o

compresión en línea puede resultar en una espina inestable, con repercusión sobre la

médula espinal.

La flexión o hiperextensión puede también causar daño significativo en los tejidos

blandos del cuello. Además de la estabilidad de la columna se debe reconocer el edema

vascular y tisular del cuello, causando un proceso de tal magnitud que puede llegar a

comprometer la vía aérea.

El cerebro se encuentra bastante seguro dentro del cráneo, aunque conserva cierta

capacidad de movimiento. Cuando se produce el impacto del cráneo, el cerebro continúa

su movimiento hasta que la parte mas anterior del mismo choca y se comprime contra la

parte interna del cráneo correspondiente al punto de impacto externo sobre el mismo.

Este órgano comprimido está sujeto a contusión, equimosis y edema. El lado opuesto

del cerebro también se ha desplazado hacia adelante y, por lo tanto, puede sufrir

desgarros a nivel de sus fijaciones tisulares y vasculares.

Cuando se suscita este tipo de lesión un mimo impacto puede causar ambas lesiones:

compresión y desgarro en el mismo órgano.

Tórax: Mientras el cuerpo continua rotando hacia adelante y hacia arriba, el tórax se

impacta contra el volante o contra el tablero. Como consecuencia, la victima tendrá

lesiones por compresión de la parte anterior del tronco que pueden consistir en fracturas

costales, tórax fláccido anterior, contusión pulmonar y/o miocárdica; si la compresión es

en la parte inferior del tórax se puede producir lesiones de órganos intraabdominales

(hígado y bazo).

Una vez que la pared anterior se detiene, los órganos pueden continuar su movimiento

hacia adelante en forma similar a como sucedió con el conductor cuando el vehículo se


detuvo. Como consecuencia de ello puede producirse lesiones por desgarro de aorta o

laceraciones de hígado.

El corazón y la aorta están relativamente fijos dentro del tórax, sin embargo cuando se

produce el impacto del tórax contra el tablero o volante, el corazón y el segmento inicial

de la aorta continúan su movimiento hacia adelante, pudiéndose producir desgarros de

aorta en el punto donde ella se encuentra fuertemente adherida a la pared torácica

posterior. Un desgarro aórtico puede producir la sección completa de la misma, o mas

comúnmente, puede producir lesiones parciales del vaso con la aparición de aneurismas

o seudo aneurismas de aorta. Alrededor de un 2% de pacientes con desgarros de aorta

sobreviven 3 semanas en caso de no ser tratados.

Los impactos frontales o laterales comúnmente provocan un fenómeno que se traduce

en neumotórax, que se denomina "efecto de la bolsa de papel". La víctima, ante la

inminencia de la colisión por producirse, instintivamente efectúa una inspiración

profunda y conserva el aire en sus pulmones. Al hacerlo cierra la glotis, impidiendo la

salida del aire de los pulmones. Cuando el impacto ocurre, los pulmones estallan igual

que una bolsa de papel llena de aire al ser comprimida.

Abdomen: Si es este el que impacta contra el volante, pueden ocurrir lesiones por

compresión de los órganos huecos (con el estallido y vuelco del contenido de los

mismos en la cavidad peritoneal), o lesión de vísceras macizas (hígado, riñón, bazo,

páncreas), e incluso lesión de vértebras.

Cuando se provoca presión sobre el abdomen en sentido ántero-posterior, la presión

intraabdominal se incrementa. Si el objeto responsable de la presión es suficientemente

grande (volante), como para mantener la presión constante sobre la pared abdominal

anterior, la única manera para disipar el incremento de presión es desplazando esta hacia

arriba sobre el diafragma. Si la presión ejercida es grande puede provocar ruptura del

diafragma y la producción de una hernia diafragmática, con la consiguiente repercusión

respiratoria en caso de alcanzar cierto volumen.

Los riñones y el hígado son susceptibles de lesiones por desgarro como consecuencia

del mecanismo de desaceleración brusca que se produce cuando el abdomen se impacta

contra el volante y se detiene en forma abrupta. En el caso de los riñones, se pueden

producir desgarros de los vasos renales, en la cercanía de su unión a la vena cava

inferior y a la aorta. Estos grandes vasos están fuertemente adheridos a la pared

abdominal posterior y a la columna vertebral, de tal manera que el movimiento contínuo

hacia adelante de los riñones, pueden elongar los vasos renales hasta el grado de

desgarrarlos en su punto de unión con la aorta y/o v. cava inferior.

Mientras el cuerpo continua rotando hacia adelante y hacia arriba, el tórax impacta

contra el volante o el tablero. Como consecuencia la victima tendrá lesiones en la parte

anterior del tórax, las que pueden consistir en fracturas costales, tórax inestable anterior,


contusión pulmonar o miocárdica o bien, si la compresión es en la porción inferior del

tórax, lesión de las vísceras macizas abdominales altas (hígado y bazo).

Una vez que la pared anterior se detiene, los órganos pueden continuar sus movimientos

hacia adelante de manera similar a lo sucedido con el conductor al detenerse el

vehículo. Como consecuencia de ello pueden ocurrir lesiones por desgarro de aorta o

laceraciones de hígado.

Impacto posterior

Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o con

movimiento lento es golpeado desde atrás. En estos casos la energía es transferida como

un movimiento de aceleración. Cuanto mayor es la diferencia de velocidad de

desplazamiento de los dos vehículos, mayor es la fuerza del impacto inicial.

En las colisiones frontales, la magnitud del daño corresponde a la resultante de la

suma de la velocidad de los dos vehículos que chocan, en tanto que en las colisiones

posteriores el daño es producido por la resultante de la diferencia entre las

velocidades de los dos vehículos.

Si la cabecera del asiento no se encuentra posicionada para prevenir la hiperextensión

del cuello, a menudo se produce el desgarro de los ligamentos y de las estructuras

anteriores de sostén del cuello.

Si la cabecera del asiento está bien posicionada, la cabeza se desplaza conjuntamente

con el asiento y probablemente el ocupante no sufrirá lesiones. Sin embargo, si el

vehículo choca contra otro objeto, o si se presiona el freno bruscamente, los ocupantes

son entonces arrojados hacia adelante sufriendo las lesiones características de un choque

frontal. El accidente en estos casos comprende dos impactos: posterior y frontal. Este

doble impacto aumenta las posibilidades de lesión.

Impactos laterales o de lado

Existen dos escenarios distintos, dependiendo si el vehículo permanece en el mismo

lugar pero es dañado y deformado por la fuerza del impacto, o si el vehículo se desplaza

en sentido contrario al punto del impacto.

Cuando un vehículo golpeado permanece en el mismo lugar, la energía del impacto se

transforma en daño al vehículo más que provocar desplazamiento del mismo. Esto

condiciona una mayor probabilidad de daño al vehículo, al punto tal que el armazón se

deforma e invade el compartimiento de los pasajeros, lo que a su vez puede producir un

trauma a los ocupantes con aplastamiento de tronco, pelvis y extremidades. En este tipo

de circunstancias, el uso de cinturones de seguridad, los cuales fijan firmemente las

caderas y la pelvis pueden condicionar el sufrimiento de un daño mayor. Sin en el

cinturón, el cuerpo del paciente estaría en posibilidad de desplazarse conjuntamente y

fuera del trayecto de las partes de la carrocería capaces de lesionarlo.


Pueden ocurrir lesiones de cabeza o cuero cabelludo cuando la puerta, ventanilla o poste

de la puerta golpean la parte lateral del cráneo. Estas lesiones pueden variar desde

simple laceraciones faciales hasta contusiones cerebrales y hemorragias.

La cabeza esta sostenida por la columna, por lo que el centro de gravedad está hacia

adelante y arriba respecto del punto de soporte. Cuando el tronco es empujado

lateralmente por el impacto, la tendencia de la cabeza a permanecer en posición original

hasta que es traccionada por el cuello, producirá tanto una flexión lateral como una

rotación de la columna cervical. La combinación de tales fuerzas produce lesiones

cervicales mas frecuentes y severas que cualquiera de las dos por si mismas. Se

producirán desgarros o esguinces de los ligamentos y estructuras de soporte del cuello.

Las fracturas de columna son mas frecuentes con las colisiones laterales que con las

posteriores. Las lesiones de médula espinal en este tipo de impacto pueden resultar en

déficit neurológico.

La cabeza también es susceptible de sufrir lesión al golpear contra la cabeza u hombro

de otro pasajero.

Cuando el tórax recibe el impacto, se producen lesiones por compresión lateral,

fracturándose las costillas en el lado del impacto. Esto puede producir un tórax inestable

lateral, contusión pulmonar y/o ruptura hepática o esplénica.

Si el brazo de la víctima queda atrapado entre el tórax y la puerta, absorbería el impacto

y transferirá la fuerza tanto a la clavícula como a la pared torácica. La clavícula

usualmente se fractura a lo largo de la curvatura del tercio medio.

La pelvis y el fémur también son generalmente golpeados por la puerta. Esto empuja la

cabeza del fémur medialmente hacia el acetábulo en la pelvis. El ala del ilíaco puede ser

comprimida, fracturándose la pelvis anterior y posteriormente.

La presencia de cualquier lesión sobre el lado del paciente contrario al sitio impactado

por el otro vehículo, debe alertar a revisar al ocupante adyacente buscando lesiones

asociadas resultante de la colisión entre ambos individuos.

Impactos rotacionales

Los impactos rotacionales ocurren cuando, en una esquina, un automóvil golpea contra

un objeto inmóvil o contra otro que se desplaza mas lentamente en dirección opuesta,

por lo que el vehículo rotara alrededor del punto de impacto. Los impactos rotacionales

producen lesiones que son una combinación de las vistas en impactos frontales y

laterales: la víctima continua su movimiento hacia adelante, después el golpeada por el

lado del vehículo (como en la colisión lateral) en el momento que el carro rota alrededor

del punto de impacto.

Vuelcos


Durante un vuelco, el vehículo puede impactar muchas veces en muy diferentes

ángulos, lo cual sucede también con las vísceras de los ocupantes. Se producirán

lesiones y daños como consecuencia de cada uno de esos impactos. Es prácticamente

imposible predecir las lesiones que esas victimas puedan sufrir. Por otra parte, los

ocupantes recibirán golpes en las áreas corporales correspondientes a las golpeadas en el

automóvil.

Cinturones de seguridad

Una de cada 13 víctimas que son expulsadas del vehículo sufren fractura de columna.

Después de la expulsión de la victima, el cuerpo sufre un segundo impacto cuando

choca contra el piso (o contra otro objeto) fuera del automóvil. El segundo impacto

puede provocar lesiones aun más severas que las sufridas en el impacto inicial. De

hecho, las víctimas expulsadas del vehículo tienen 6 veces mas probabilidades de morir

que las que no fueron expulsadas del mismo. La victima expulsada debe ser

cuidadosamente evaluada y recordar que la distancia entre la víctima y el automóvil es

indicativa de la velocidad y, por lo tanto, de la cantidad de energía absorbida por el

paciente.

Qué ocurre cuando las víctimas se encuentran sujetas por en cinturón? Si éste se

encuentra apropiadamente colocado, la presión del impacto será absorbida por la pelvis

en el tórax, provocándose pocas lesiones y/o de baja gravedad. El uso apropiado del

cinturón transfiere los efectos de la fuerza del impacto del cuerpo del paciente al

cinturón y al sistema de sujeción.

Si los cinturones no se colocan de manera apropiada con el componente transverso por

encima de la pelvis, la presión es absorbida por los tejidos blandos de la cavidad

abdominal y por el retroperitoneo, con la potencial posibilidad de lesiones. No obstante

que en este caso las lesiones pueden ser significativas, serán de menor magnitud que se

no se utilizara el cinturón.

Cuando los cinturones están flojamente colocados, o por encima de las crestas ilíacas, se

pueden producir lesiones por compresión de los órganos intraabdominales. Las lesiones

de hígado, bazo y páncreas se producen por la compresión entre el cinturón y la pared

abdominal posterior. El incremento en la presión intraabdominal puede producir ruptura

y hernia diafragmática. También se puede producir fracturas anteriores por compresión

a nivel de la columna lumbar, como consecuencia de la rotación de las partes superior e

inferior del tronco sobre las vértebras D 12, L1-2, que se encuentran fijas por el

cinturón.

Aun cuando se lo coloque adecuadamente, no debe usarse sólo el componente

transversal del cinturón. Al faltar el componente diagonal sobre el hombro y tórax, la

parte superior del tronco queda sin sujeción y pueden ocurrir lesiones severas de cara,

cráneo y cuello, al impactarse estas áreas contra el tablero o el volante.


Tampoco debe usarse el componente diagonal por si solo, a menos que el vehículo

tenga una barra de protección de rodillas que impida el desplazamiento hacia adelante

de la parte inferior del cuerpo. Se ha comprobado que cuando se usa solo la banda

diagonal, se producen severas de cuello o, incluso, decapitaciones.

Las bolsas de aire están diseñadas para amortiguar el desplazamiento del ocupante hacia

adelante exclusivamente. Ellas absorben le energía lentamente al incrementar la

distancia de detención del cuerpo. Son muy efectivas en la primera colisión en impactos

frontales, pero debido a que las bolsas se desinflan inmediatamente después del

impacto, no son efectivas en colisiones con impactos múltiples. Tampoco son efectivas

en colisiones con impactos laterales o posteriores.

Accidentes de motocicleta

En este tipo de situaciones el mecanismo varía del correspondiente a colisiones de

automóviles. Esta variación en los mecanismos de lesión resulta de los siguientes tipos

de impacto: frontal, angular, de eyección o por derrape.

Impactos frontales

Un impacto frontal contra un objeto solido detiene el movimiento hacia adelante de la

motocicleta. Dado que el centro de gravedad de la moto es arriba y atrás del eje frontal,

el cual es el punto de pivote en la colisión, la moto girara sobre su parte frontal hacia

adelante y el conductor será arrojado contra los manubrios.

Las lesiones que se producen pueden afectar cabeza, tórax o abdomen, dependiendo de

la parte anatómica que impacte. Si los pies del conductor permanecen sobre la barra de

apoyo de la moto y los muslos golpean contra los manubrios, el desplazamiento hacia

adelante será absorbido por la diáfisis del fémur, lo cual provoca fracturas femorales

bilaterales.

Impactos angulares

En este tipo de impactos la moto golpea en ángulo contra un objeto, provocando la

caída del conductor y de la moto, cayendo éste sobre su pierna, aplastándola. Esto puede

causar fracturas de tibia, peroné y luxaciones del tobillo. Estas lesiones frecuentemente

son expuestas.

Impactos por eyección

El conductor es arrojado fuera de la moto como si se tratara de un proyectil continuara

su vuelo hasta que alguna parte de su cuerpo choque contra otro objeto. Ocurrirán

lesiones en el punto de impacto y serán reflejadas al resto del cuerpo según se absorba la

energía.


Lesiones por derrape

Al efectuar la maniobra de derrape, el conductor acuesta la moto de lado y apoya la

pierna sobre el piso. Con ello se consigue disminuir la velocidad del cuerpo más que la

de la moto, logrando que ésta se desplace por encima de la pierna hacia adelante. El

conductor continuara más lentamente desplazándose sobre el piso, pero no será atrapado

entre la moto y el objeto contra la que ésta choca. Generalmente se producen abrasiones

dérmicas y fracturas menores, evitando las lesiones severas que se asocian con los otros

tipos de impacto.

Accidentes peatonales

Con frecuencia se observan dos tipos de patrones, estando se diferencia en relación con

el grupo de edad a la que pertenece la víctima. Cuando la víctima es un adulto, adopta

mecanismos de defensa rotando sobre si mismo, por lo que las lesiones son debidas a

impactos laterales o posteriores. Por su parte los niños no actúan e igual forma y

enfrentan al vehículo de frente y sin moverse.

Debido a la diferente estatura del niño y de un adulto en relación al paragolpes y

volumen de un automóvil, los patrones de impacto son también diferentes.

Adultos:

Los adultos suelen ser golpeados en primera instancia por la defensa del vehículo en las

piernas, sufriendo fracturas de tibia y peroné; el desplazamiento brusco de las piernas

hacia afuera del eje del cuerpo provoca pérdida de apoyo de la pelvis y el tronco sobre

las mismas.

La víctima cae hacia adelante doblándose sobre la pelvis y, simultáneamente, es

golpeada a nivel de la parte superior de los muslos por parte del vehículo, sufriendo a

continuación el impacto sobre el abdomen y tórax al golpear sobre la parte superior del

cofre del móvil. Este sustancial segundo impacto puede provocar fracturas de fémur,

pelvis, costillas y columna, y provocar serias lesiones intraabdominales o intratorácicas.

Si es la cabeza la que golpea contra la carrocería o el parabrisas, se pueden producir

lesiones de cráneo, cara y columna.

Finalmente se produce un tercer impacto cuando la víctima cae sobre el pavimento. Ya

sea como consecuencia del primer impacto contra el piso, o como consecuencia del

rebote, sufrirá una importante contusión en un lado del cuerpo, cadera, hombro y

cabeza.

Dado que los tres impactos producen movimientos rápidos y violentos del tronco, cuello

y cabeza, deberá considerarse siempre la posible presencia de una lesión inestable de

columna.


La evaluación del mecanismo de lesión debe incluir la posibilidad que la víctima haya

sido adicionalmente golpeada también por un segundo vehículo.

Niños:

Los niños, debido a su tamaño, son inicialmente golpeados en la porción superior del

cuerpo. El primer impacto generalmente ocurre cuando la defensa golpea los muslos,

por encima de las rodillas, o la pelvis, produciendo lesiones en el fémur o anillo

pelviano.

El segundo impacto ocurre casi inmediatamente después: el frente del vehículo continua

su movimiento hacia adelante y golpea el tórax con gran fuerza. Simultáneamente al

desplazamiento posterior del tórax la cabeza se desplaza hacia adelante en hiperflexión

y la cara golpea contra el frente del vehículo.

El tercer impacto es frecuentemente complejo y poco claro. Debido a su pequeña

estatura y peso, raramente el niño es arrojado igual que un adulto. En lugar de ello, el

niño generalmente es arrojado al suelo y después arrastrado por el automóvil, mientras

yace parcialmente bajo la parte delantera del mismo.

Si el niño cae a un lado, puede suceder que las piernas sean atropelladas por la rueda

delantera.

Si el niño cae hacia atrás, terminara totalmente bajo el automóvil, siendo posible que

ocurra cualquier tipo de daño al ser arrastrado, golpeado por partes del fuselaje o

aplastado por una rueda.

Al igual que los adultos, el niño raramente no presenta lesiones en la cabeza. Debido a

las fuerzas bruscas y violentas que actúan sobre la cabeza, el cuello y el tronco, se debe

asumir la existencia de una columna inestable.

Adicionalmente, la fuerza del impacto (generalmente mediotorácica), debe hacer

sospechar una muy probable lesión intratorácica, aun en niños que inicialmente se

encuentran asintomáticos.

Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de trauma

multisistémico, requiriendo rápido transporte al hospital, en donde se podrá descartar o

confirmar esta posibilidad.

Caídas

Las víctimas de caídas pueden sufrir lesiones por impactos múltiples.

Para poder evaluar apropiadamente a una víctima que ha sufrido una caída, se debe

analizar la altura desde donde se produjo la misma, la superficie sobre la que cae y la

parte del cuerpo que impacta inicialmente.


En general, la caída cuya altura triplica la estatura de la víctima provocan lesiones

graves.

La parte del cuerpo que impacta primero es un factor importante a ser considerado, dado

que sirve de guía para determinar el patrón de lesión.

Si se cae de pie se producen fracturas bilaterales de calcáneo. Luego que los pies

golpean contra el piso y se detiene el movimiento en este punto, el cuerpo es forzado a

flexión como consecuencia del peso de la cabeza, tronco y pelvis, que continúan su

movimiento. Esto puede causar fracturas por compresión de la columna en las áreas

torácica y lumbar. La hiperflexión ocurre en cada una de las curvaturas de la columna

en forma de "S", produciendo lesiones por flexión.

Si luego la víctima cae hacia adelante, sobre las palmas de sus manos, se puede producir

la fractura de Colles bilateral. Son también comunes las luxaciones y las fracturas de

caderas.

Si la víctima no cae sobre sus pies, la parte del cuerpo que impacta primero debe ser

evaluada, y después evaluarse el trayecto de diseminación de energía determinado por el

patrón de lesión.

Si la víctima cae sobre su cabeza, con el cuerpo casi en línea, tal como comúnmente

sucede en clavados en aguas poco profundas, entonces el peso completo y la fuerza de

cuerpo en movimiento, pelvis y piernas es descargado sobre la cabeza y columna

cervical.

Lesiones en los deportes

Muchos deportes o actividades recreativas tales como el esquí, clavados, béisbol, etc.

son capaces de producir lesiones severas. Esas lesiones pueden ser causadas por fuerzas

de desaceleración brusca, o por compresión excesiva, torsiones, hiperextensión o

hiperflexión. Las lesiones en los deportes no sólo ocurren en atletas entrenados o

altamente condicionados, sino también en participantes que no tienen el entrenamiento

y la condición requerida.

Los mecanismos potenciales comúnmente asociados con cada deporte son muy

numerosos para ser enlistados en detalle. Los principios generales, sin embargo, son los

mismos.

* Qué fuerzas actuaron sobre la víctima y cómo?

* Qué lesiones son evidentes?

* A dónde fue trasmitida la energía?

* Qué otras lesiones pudieron ser producidas por esta transferencia de energía?


* Qué parte fue comprimida? (órganos afectados por la cavitación o por la "segunda

colisión"?).

* cuan brusca fue la aceleración/ desaceleración?

* Qué movimientos productores de lesión su suscitaron? (hiperflexión, hiperextensión,

lateroflexión excesiva, etc.).

Cuando los mecanismos de lesión involucran una colisión a alta velocidad entre dos

participantes, frecuentemente es difícil reconstruir la secuencia exacta de eventos a

través de la información obtenida por los testigos.

En tales casos las lesiones que un deportista presenta son, a menudo, una guía para

buscarlas al examinar al otro.

Que parte golpeó a qué, y cuál es la lesión resultante de la transferencia de energía? Si

la cabeza del segundo deportista golpeó contra la cadera del primero, se debe sospechar

una lesión craneoencefálica potencialmente grave y lesión inestable de columna

cervical.

Un indicador muy importante de lesión también puede ser la presencia de daño del

equipo deportivo, y debe ser incluido en la evaluación del mecanismo de lesión. Un

casco deportivo roto testifica la violencia con la cual fue golpeado.

Las lesiones causadas por estas fuerzas deben ser tomadas seriamente y la víctima debe

ser evaluada concienzudamente previamente a su movilización desde el escenario del

accidente.

Uno de los problemas que entorpece la evaluación en muchos deportes es la frecuente

ocurrencia de contacto violento, caídas a alta velocidad y caídas de alturas sin lesiones

serias.

La cinemática puede ser una herramienta esencial para detectar las posibles lesiones

subyacentes y a los pacientes que requieren tratamiento y evaluación posterior en un

hospital.

Lesiones por explosión

Durante las explosiones ocurren tres tipos de lesión:

Lesión Primaria:

Las lesiones primarias son causadas por la onda de presión de la explosión.

Generalmente ocurren en los órganos que contienen gas, tales como los pulmones y el

aparato digestivo. Las lesiones primarias pueden ser: sangrado pulmonar, neumotórax,

embolismo aéreo o perforación de vísceras huecas. Las ondas de presión pueden causar

desgarros y ruptura de pequeños vasos de los órganos que contienen gases y también


pueden provocar lesiones del sistema nervioso central. Estas ondas pueden causar daño

severo o muerte sin ningún tipo de signo externo.

Las quemaduras por las ondas de calor son también un componente mayor de las

lesiones primarias. Las quemaduras ocurren en áreas desprotegidas que enfrentan la

fuente de explosión.

Lesión secundaria:

Este tipo de lesiones ocurren cuando la victima es golpeada por vidrios voladores u

objetos expulsados por la explosión. Estas lesiones son obvias y comprenden

laceraciones, cortes, fracturas y quemaduras.

Lesión Terciaria:

Las lesiones terciarias ocurren cuando la víctima se convierte en un misil y es arrojado

contra algún objeto. La lesión ocurrirá en el punto de impacto y será transferida a otros

órganos conforme se absorbe la energía del impacto. Las lesiones de la fase terciaria son

similares a las presentadas en eyecciones de automóviles o en caídas de altura

importante.

Las lesiones secundarias y terciarias son las mas obvias y generalmente las mas

agresivamente tratadas. Las lesiones primarias suelen ser las mas severas, pero a

menudo pasan desapercibidas o posiblemente nunca son sospechadas. Es vital la

evaluación de los diferentes tipos de lesión para administrar el tratamiento adecuado.

Las lesiones por explosión causa complicaciones severas que pueden llevar a la muerte

si esas lesiones pasan desapercibidas.

Lesiones penetrantes

En relación a este tipo de lesiones es importante recordar los principios de la física que

se detalla a continuación:

Energía Cinética = E.C. = M/2 x V2

Cuanto mayor sea el área frontal del misil en movimiento, mayor es el numero de

partículas que impacta y mayor también el intercambio de energía que ocurre y mayor la

cavidad que se crea. Son tres los factores que afectan el tamaño del área frontal: perfil,

rodamiento y fragmentación.


Perfil:

El perfil del área frontal de un arma blanca es mucho mas pequeño que el de un bate de

béisbol, el cual a su vez es mucho mas pequeño que el de un automóvil. Un proyectil

puntiagudo, si es aplastado y deformado como resultado del impacto contra el cuerpo,

tendrá un area frontal mucho más grande que antes que su forma fuera modificada. Un

bala con punta ahuecada se aplana y ensancha al momento del impacto. Esto agranda el

área frontal, impactando más partículas de tejido y produciendo un mayor intercambio

de energía. Esto, a su vez, provoca una mayor cavitación y daño.

Rodamiento

El centro de gravedad de una bala en forma de cuña está localizado mas cerca de su

base que de la punta. Cuando ésta golpea contra alguna parte, la velocidad disminuye

rápidamente. El movimiento continúa llevando la base hacia adelante, por lo que el

centro de gravedad se encuentra en el punto frontal de la bala. Este movimiento causa

un vuelco de atrás hacia adelante, o rodamiento. En tanto la bala continua su

rodamiento, las partes normalmente horizontales de la bala serán de tiempo en tiempo

los puntos frontales de la misma y, por lo tanto, impactarán muchas más partículas que

cuando la punta es el área frontal del proyectil. Esto produce mayor intercambio de

energía y, por lo tanto, un daño tisular mucho mayor.

Fragmentación:

Balas con puntas romas, o ahuecadas o con cortes verticales en la punta (denominadas

dum dum), incrementan el daño corporal al fragmentarse con el impacto.

La masa de los fragmentos producidos representa un área frontal más grande que la bala

como objeto único sólido, y la energía es dispersada muy rápidamente entre el tejido.

Los proyectiles múltiples del disparo de una escopeta producen resultados similares.

Las heridas de escopeta son un ejemplo excelente del tipo de fragmentación y patrón de

lesión.

Grados de lesión y de energía

El daño causado en una lesión penetrante puede ser estimado mediante la clasificación

de los objetos penetrantes en tres categorías: de baja, mediana y alta energía.

Baja Energía:

Estos elementos producen daño solamente por su borde cortante. Dado que son lesiones

de baja velocidad, generalmente producen menos trauma secundario asociado. Las

lesiones en estas víctimas pueden ser predichas por la estimación de la trayectoria del

arma dentro del cuerpo. Si ésta es extraída, siempre que sea posible hay que tratar de

identificar el arma utilizada y el sexo del atacante. Los hombres tienden a apuñalar de

abajo hacia arriba, mientras que las mujeres lo hacen en sentido inverso.


Cuando se evalúe a un paciente con herida de arma blanca, es importante buscar mas de

una herida.

El atacante puede apuñalar a su víctima y a continuación mover el arma en circulo

dentro del cuerpo. Por lo tanto, un orificio simple de entrada puede dar una falsa

sensación de seguridad. La herida de entrada puede ser pequeña pero el daño interno

extenso. El alcance potencial del movimiento de la punta insertada es un indicador

importante del potencial del daño.

Es necesario efectuar siempre una evaluación con búsqueda de lesiones asociadas. Una

puñalada profunda en los cuadrantes superiores del abdomen frecuentemente provoca

una laceración del diafragma y daño a los órganos del tórax. Paralelamente, las lesiones

en el tórax por debajo de los pezones frecuentemente compromete el abdomen.

Energía Media (armas de fuego):

Estas armas, en general, dañan no sólo el tejido directamente en relación a la trayectoria

del proyectil, daño también el tejido cercano a la periferia a la trayectoria del mismo.

Las variables de rodamiento, fragmentación y cambio de perfil influencian la extensión

y dirección de la lesión. El cono de presión de las partículas tisulares, las cuales son

rechazadas a la periferia de la trayectoria de la bala, comprime y elonga el tejido

circundante. Hay definitivamente una cavidad temporal asociada con armas clasificadas

como de mediana energía. Esta cavidad es, usualmente, de tres a seis veces es área de

superficie frontal del proyectil.

Alta Energía:

Estos proyectiles no solo provocan una trayectoria permanente sino que producen una

cavidad temporal mucho mayor que los proyectiles de menor velocidad. Esta cavidad

temporal se extiende más allá de los límites de la trayectoria real de la bala. El

mecanismo de aspiración creado por esta cavidad atrae ropa, bacterias y otros detritus

del área adyacente hacia dentro de la herida.

Rango de alcance:

El rango o distancia desde la cual el arma es disparada es también importante para

evaluar la severidad del daño a la víctima. La resistencia del aire disminuye

significativamente la velocidad de la bala. Por lo tanto, al incrementarse la distancia

disminuye la velocidad en el momento del impacto y, por lo tanto, la lesión resultante es

menor. La mayoría de los disparos con pistolas son efectuados en un rango de cercanía,

por lo que las probabilidades de lesión son altas.

32. Heridas de entrada y de salida

La evaluación de los sitios de las heridas puede proporcionar una información muy

valiosa. Los dos orificios fueron causados por el mismo proyectil? El proyectil cruzo la


línea media (lesiones generalmente mas severas) o permanece en el mismo lado? En qué

dirección se desplaza el proyectil? Qué órganos pudieron ser afectados por la trayectoria

del proyectil?

En la herida de entrada, el proyectil empuja los tejidos superficiales hacia dentro, contra

los tejidos subyacentes. En cuanto a éstos la herida de salida no tiene soporte. La

primera es redonda u oval; la segunda es una herida de salida estrellada.

Cuando el proyectil atraviesa la piel se halla girando. Hay un área pequeña de abrasión

(1 - 2 mm), la cual habitualmente es negra, no observándose ésto en la herida de salida.

Si la boca del canon del arma se encuentra contra la piel en el momento del disparo, los

gases en expansión penetran el tejido y producen crepitación a la palpación. Si el

disparo se hace a una distancia de 5 a 7 cm, los gases queman la piel. A una distancia de

5 a 15 cm el humo se adhiere a la piel, y a una distancia menor de 25 cm, las partículas

de cordita en ignición tatúan la piel con pequeñas áreas quemadas (1 - 2 mm).

Lesiones topográficas especificas

Los fenómenos anteriores provocan lesiones características en la cabeza, tórax,

abdomen y extremidades.

Cabeza:

Una vez que el proyectil penetra en el cráneo, su energía se distribuye dentro de un

espacio cerrado. La energía del proyectil produce un desplazamiento centrífugo de

partículas aceleradas y forzadas contra el cráneo rígido. Si las fuerzas son lo

suficientemente severas, el cráneo puede explotar.

Un proyectil puede seguir la curvatura del interior del cráneo, si el entrar en forma

angulada no tiene la suficiente fuerza para salir del mismo. Esto puede producir daño

significativo y es característico de proyectiles de mediana energía, tales como las

pistolas calibre 22.

Tórax:

Dentro de la cavidad torácica se deben considerar tres grupos de estructuras mayores:

pulmonares, vasculares y aparato digestivo.

Pulmonares: Debido a que el tejido pulmonar es menos denso, un objeto penetrante

provoca menos daño a los pulmones que cualquier otro tejido encontrado en el tórax. A

causa que mucha del área atravesada es aire, hay menos partículas para ser impactadas,

menor transferencia de partículas y, por lo tanto, menos daño.

Vasculares: Los pequeños vasos que no están adheridos a la pared torácica pueden ser

rechazados sin daño significativo. Sin embargo los vasos mayores, como la aorta y la

vena cava, no son fácilmente desplazables y son más susceptibles de lesión ante el

impacto.


El miocardio se elonga en el momento en que el proyectil lo atraviesa y a continuación

se contrae, dejando un orificio más pequeño. El grosor del músculo puede controlar una

penetración de baja energía, como puede ser un cuchillo o una bala calibre 22,

previniendo la exanguinación inmediata y dando tiempo a que la victima pueda ser

trasladada al hospital.

Aparato Digestivo: La parte del tracto gastrointestinal que se encuentra en la cavidad

torácica (esófago) puede ser penetrado y vaciarse su contenido dentro de la cavidad

torácica. Los signos y síntomas de esta lesión pueden hacerse aparentes hasta varias

horas o días después.

Abdomen:

El abdomen contiene estructuras de tres tipos: huecas, sólidas y óseas. La penetración

por un proyectil de baja energía puede no causar un daño significativo. Una lesión de

energía media produce mas daño (70 - 80%) requieren reparación quirúrgica.

Estas lesiones de energía media pueden no producir exanguinación inmediata.

Frecuentemente la hemorragia puede ser temporariamente controlada con la utilización

del pantalón neumático y soluciones I.V., y dar tiempo a que el paciente pueda ser

llevado al hospital para una intervención quirúrgica inmediata.

Extremidades:

Las lesiones penetrantes pueden lesionar músculos, vasos y huesos.

Huesos: Cuando éstos son impactados, los fragmentos óseos se convierten en

proyectiles secundarios, lacerando el tejido adyacente.

Músculos: A menudo se elongan alejándose de la trayectoria del proyectil. Esta

elongación causa ruptura y hemorragia.

Vasos: Pueden ser penetrados por los proyectiles, pero aun lesiones cercanas pueden

provocar lesión de la íntima de los mismos, provocando coagulación y obstrucción de la

luz en un período que puede oscilar entre minutos u horas.


Traumatismo encéfalo craneano

El traumatismo encéfalo-craneano (TEC),es la principal causa de muerte en

individuos jovenes y adultos , que han participado en un accidente de tránsito, caida de

altura , heridas por arma de fuego, asalto etc, en donde hay que considerar siempre una

lesión en la columna cervical, y complicaciones en otros sistemas , como fracturas de

Torax y Pelvis, en donde participan fuerzas físicas,como las de aceleración y

desaceleración (CINEMÁTICA DEL TRAUMA).

Existen tres etapas asociadas a traumatismo en general , que se denomina la -

distribución trimodal -, y se entiende como, el potencial de posibilidades de muerte

que tienen los pacientes que participan en accidentes en general, y son las siguentes:

-Primera Etapa : Muerte Inmediata, ocasionado por la energia involucrada, y

asociada a compresion y lesión de estructuras vitales del Organismo.

-Segunda Etapa : La muerte ocurre, desde unos minutos desde cuando ocurrio

el accidente, hasta varias horas despues del accidente.

-Tercera Etapa : La muerte ocurre varios dias despues o semanas, posterior

al traumatismo.

Anatomía y Fisiología

El organismo en su estructura anatómica tiene al Craneo,constituido por la

boveda craneana y la base,como estructuras oseas para proteger al cerebro como

organo noble, y todo esto envuelto por el cuero cabelludo, que porporciona una

protección esponjosa a la cabeza en caso de golpes.Dado que es muy vascularizado, el

sangramiento secundario no controlado puede derivar en una perdida sanguinea

significativa.

En la superficie inferior del occipital posee su abertura más grande la que es

denominada Foramen Magno, por donde pasa parte del tronco cerebral y de la médula

espinal la cual está protegida por los huesos que conforman la columna cervical, dorsal

y lumbar. Por otra parte al interior del craneo se encuentran las meninges, que son tres

capas menbranosas, que envuelven al cerebro y lo protegen en parte de pequeños

traumatismos. La capa más externa es la Duramadre que es un tejido resistente,

inelastico y fibrosoñ las arterias meningeas están ubicadas en la suoerficie interna del

hueso cranelal y la dura madre, en un espacio virtual llamado espacio epidural.Un

trauma que cause sangramiento a este nivel se denomina hematoma epidural.la capa que

se encuentra más al interior se denomina membrana aracnoidea, de apartiencia de

telaraña y transparente. La última capa es la piamadre la cual esta intimamente unida a

la corteza cerebral, en algunas zonas tambien se encuenytra unida al aracnoides.En la


mayoria de las areas existe un espacio entre ambas capas, este se denomina espacio

subaracnoideo. La ruptura de venas puente que van de la corteza hacia los senos

sagitales pueden resultar en la formación de un Hematoma subdural.

Entonces el Craneo es una estructura cerrada en donde se ubica en su interior el

Encefalo, integrado por -el Cerebro,el Cerebelo y el Tallo cerebral, estas estructuras

utilizan el 80% del espacio intracraneal.

El cerebelo se encuentra en la fosa posterior de la cavidad intracraneal, debajo

del cerebro, rodea el tronco cerebral y coordina los movimientos.

En el cerebro se encuentra el areal responsable de la conciencia esta se denomina

sistema reticular activante(SAR), localizado en el tronco cerebral. El bulbo

raquideo(parte del tronco cerebral) es el responsable de controlar la respiración, la

frecuencia cardiaca y otras funciones autonómicas.

Todo esto (cerebro, cerebelo y tallo cerebral) es bañado por el Líquido Céfalo

Raquídeo (LCR),el que se produce dentro del sistema ventricular cerebral y se

encuentra en el espacio subaracnoideo. e irrigado por sangre que en donde se destaca

las Arterias Carotidas, (dos) que llevan sangre oxigenada al cerebro formando una

red y dividiendose en multiples vasos hasta formar las Venas Yugulares a ambos lados

del cuello, que traen sangre de vuelta para volver a oxigenarla.

Los doce pares craneales se originan en el cerebro y el tronco cerebral desde allí

se dirigen hacia sus organos especificos.el III par o motor ocular común es el encargado

del control de la constricción pupilar, una pupila que no se contraeo lo hace lentamenteo

se encuentra dilatada es signo de compresión de este par craneal, lo que puede estar

provocado por tumores, inflamaciones del tejido o sangramientos internos.

La tienda del cerebelo (una porción de la duramadre) forma una cubierta

protectora sobre el cerebelo. La apertura del tentorio, a nivel de la unión del

mesencefálo con el cerebro, se denomina incisura tentorial. El tronco cerebral se

encuentra debajo de la incisura y cualquier aumento de la presión puede empujar parte

interna del lobulo temporal a través de la incisura ocasionando una herniación.

Una hernaición tentorial puede provocar compresión del tercer nervio lo que se

traduce en una pupila dilatada ipsilateral a la herniación.

Si se comprime el X par este provoca efectos vagales como enlentecimiento de

la frecuencia cardiaca ycierto grado de perdida del tono vascular simpático.

El cerebro como organo vital, esta formado por un tejido muy sensible y que se

puede dañar, por la falta de oxigeno y esto está asociado directamente a que necesita

un muy buen aporte de sangre, (presión arterial), para funcionar como tal y mantener a

las personas en buenas condiciones. por lo tanto; cuando alguien sufre un traumatismo y

queda inconciente y ademas presenta una hemorragia, se verá disminuido el cerebro de

sus aportes de oxigeno y sangre.

El flujo sanguineo cerebral es marcadamente constante a pesar de los cambios de

presión arterial, la temperatura y la atividad interna. El FSC comienza a disminuir

cuando la PAM cae bajo 60mmHg.


La PaCO2 tiene un efecto profundo sobre el FSC. Cuando la PaCO2 aumenta

sobre valores normales se produce vasodilatación por lo que aumenta el flujo sanguineo,

en caso de sangramiento estos aumentarán aumentando la PIC. Por el contarrio cuando

la PaCO2 cae por debajo de valores normales, los vasos se contraen, lo que conlleva a

una disminución de la PIC, una forma rápida y facil de controlar la PIC es a través del

control de la ventilación del paciente victima de TEC.

La Pesión de perfusión cerebral depende de la PAM y de la PIC.

PPC = PAM- PIC

Fisiopatología

Cuando nuestra cabeza recibe un impacto o participa en un accidente, en su

interior se pueden producir desgarros o pequeñas hemorragias, que llevan a que

aumente la llamada Presión Intracraneana (PIC), y como es una boveda cerrada ,no le

permite aumentar de tamaño ,- como si fuera un globo -,lo que trae por consiguente

que se produzca acumulación de liquido (Edema ) o un hematoma (sangre acumulada)

en su interior, y el paciente enpieze a comprometerse de conciencia; presente nauseas

y/ o vómitos, presente convulsiones, tipo epilepsia (descarga de energia cerebral).

También a nivel de los ojos , las pupilas podrian variar de tamaño,lo que se llama

Anisocoria, (las pupilas cuando se les aplica luz directa,reaccionan,normalment

son iguales y se contraen) , si no se sabe reconocer en un primer momento en la

primera atención que se le brinda al paciente, pueden tener daño cerebral irreparable e

incluso provocar la muerte del paciente. De hay la importancia de manejar el A: B: C

del Trauma, como metodo usado internacionalmente para la Atención de Pacientes

Politraumatizados.

Las lesiones encefalicas pueden producirse por diferentes mecanismos.

La inconciencia en el paciente con TEC resulta de daño de la corteza cerebral o

de compromiso del SRA del tronco cerebral. Además aumentos de la PIC y disminución

del FSC, independoente de la causa puede deprimir el estado de conciencia.

El cerebro es sensible al la disminución de la oxigenación y al aumento del

metabolismo anaerobio respondiendo con la activación del sistema cardiovascular

aumentando el flujo sanguineo, aumenta la P.A. , esto puede deberse al aumento de la

RVP, a su vez el sist. Respiratorio aumenta la frec. Respiratoria.

En el TEC ocurre un fenomeno el cual se caracteriza por el aumento de la P.A.,

cambios en el patrón respiratorio y disminución de la frecuencia cardíaca este fenomeno

es el denominado TRIADA DE CUSHING, este es un signo tradío de hipertensión

endocarneana.

La HEC puede clasificarse según gravedad en tres niveles.


Nivel 1: caracterizado por postura de decorticación, pupilas intermedias y

reactivas, respiración de Cheyne Stokes.

Nivel 2: postura de descerebración, pupilas de tamaño intermedio y fijas,

hiperventilacion neurogénica central.

Nivel 3: flacides, no responde al dolor, pupilas mmidriatricas y fijas, respiración

atáxica o bulbar o apnea.

Evaluación del paciente con TEC

La importancia que hay que considerar, cuando nos enfrentemos a una

situación de ayudar a un accidentado,; hay que verificar si las condiciones de trabajo

son seguras para los rescatadores, y posteriormente evaluar como se nos presenta la

escena y recolección de datos, de cómo fue el accidente, la caída o el golpe en la Cabeza

y columna cervical , (Traumatismo) junto con la Atención brindada en el momento. El

método del A B C del Trauma se utiliza para evaluar Pacientes y asumir lesiones

que indique gravedad en el afectado -. El hecho de ver un paciente que se encuentra

caminando y observamos que el vehiculo en que viajaba queda con daños

estructurales, sufre un volcamiento importante, y si está confundido o irritable

(enojado) puede tener signos que indiquen que estamos frente a un Traumatismo

Encefalo Craneano, (T.E.C), lo que es condición obligado para inmobilizarlo, con

collar cervical y pasarlo a una tabla espinal, asumiendo que tiene lesiones importante y

que necesita ser evaluado y mediante radiografias y/o tomografia axial computada

(TAC) ,descartar lesiones principalmente de daño en el Cerebro, con el solo hecho de

ver como quedo el automovil.

Dentro del examen neurológico debe considerarse la escala de coma de

Glasgow, la que comprende respuesta ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

Clasificación del TEC.

Con fines de mejor compresión para entender los Traumatismo Encefalo – Craneanos

estos se clasifican :

- Según Mecanismo del trauma

- Según gravedad del Daño

- Según morfología


-Según mecanismo del Trauma

Tenemos a la cinemática del trauma, en donde se considera y se asocia con accidentes

automovilisticos , caidas , contusiones o golpes y es un TEC que se considera

Cerrado. En tanto que TEC abierto o Penetrante , se considera a las lesiones

producidas por armas de fuego y heridas por armas blanca u objetos, que producen

lesion a nivel de la capa meningea llamada duramadre en donde está se rompe.

Figura 1: Trauma Penetrante ( texto P.H.T.LS. )

-Según gravedad

Se utiliza para estos efectos la utilización de una de evaluación internacional llamada –

Escala de Coma de Glasgow- . En donde se evalua al paciente su estado de conciencia,

de acuerdo a la respuesta Ocular, Verbal y Motora; en donde el Coma se entiende “

como la incapacidad para responder a órdenes ,expresar palabras y abrir los ojos.

-Según Morfología

En donde se clasifica al Traumatismo de Craneo en dos tipos:

a) Fracturas de Craneo; que pueden ocurrir tanto en la Boveda , como en la Base del

Craneo (que es muy irregular),pudiendo ser lineales o estrelladasy ademas pueden ser

Abiertas o cerrada. Aquí se consideran las fracturas de la Base,que se reconocen por

salida de Sangre por los oídos (otorragia) o sangrado por la nariz (epistaxis) y tambien

se encuentran equimosis o hematoma periorbitario

(ojos negros o de mapache). Por lo general cuando exista una fractura de Craneo, piense

siempre que es de alta energia y aquí tenemos que tener claro la Cinemática del

Trauma.


FIGURA 2 Fractura de Craneo ( Texto P.H.T.L.S )

b) Lesiones Intracraneanas, que pueden ser Focales o Difusas, pero que los más

importante de entender, esta relacionadas con las fuerzas de Aceleración y

desaceleración que participaron en la Cinemática del Trauma, y pueden ocasionar en

general Hematomas intra-cerebrales y el paciente comprometerse su estado de

conciencia y caer en Coma

Figura 3: Hematoma intracerebral (Texto P. H . T .L. S)


Tratamiento.

El tratamiento de todo paciente con TEC debe estar abocado a mantener la

perfusión cerebral, esta puede lograrse manteniendo una adecuada Presión sanguinea y un

optimo aporte de oxigeno.

Al igual que todo paciente, el manejo de la vía aerea es primordial, a

este se agrega el control de la columna cervical.

Se debe instalar una acceso venoso para la administración de volume con el

objeto de mantener una circulación efectiva-teniendo en cuenta que el debito sanguineo

cerebral es de 60ml/minuto cada 100 gr. De tejido, cuidando eso si de sobrehidratar al

paciente.

El shock debe ser atribuído a lesiones asociadas que producen hipovolemia y no al TEC.

Se debe realizar cateterización vesical.

Evitar el uso de depresores del sistema nervioso central.

Se debe mantener elevación de 30º para facilitar el retorno venoso y desplaza el LCR al

raquis.

La utilización de diureticos, el manitol disminuye la cantidad de agua en el cerebro.

Se debe tratar las convulsiones,utilizando anticonvulsivantes, en su inicio en vía

endovenosa y posteriormente vía oral o por SNG como tratamiento de mantención.

Se debe evitar la hipertermia, que es una complicación del TEC.

TRAUMA TORACICO

Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente

desde la pared torácica, o a través de la vía aérea.

Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se asocian

frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una

porción peritoneal intratorácica superior. También estos traumatismos van asociados a

lesiones en el cuello y columna cervical.

En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los

penetrantes son por arma blanca, aunque en la ultima década han aumentado las heridas

por armas de fuego.

El manejo prehospitalario es esencial para la sobrevida del paciente.

Para poder entregar una atención óptima debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos:

Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente

desde la pared torácica, o a través de la vía aérea.

Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se asocian

frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una

porción peritoneal intratorácica superior. También estos traumatismos van asociados a

lesiones en el cuello y columna cervical.


En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los

penetrantes son por arma blanca, aunque en la ultima década han aumentado las heridas

por armas de fuego.

Se realizara la evaluación y el tratamiento de forma paralela y simultanea al momento

en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales

en la medida que los vamos encontrando, y siempre en este orden y no otro.

A. Vía aérea y control de columna cervical.

Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea (eventual IOT),

aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y segura,

cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica.

B. Respiración.

Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión de

heridas torácicas abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos.

C. Circulación y control de hemorragias.

Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos

(el paciente hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial),

masaje cardiaco externo, instalación de dos vías venosas periféricas

proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición de volumen y uso

de fármacos endovenosos, analgesia y sedación, monitorización cardiaca.

D. Déficit neurológico.

E. Exposición corporal y abrigo.

Lesiones torácicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)

Obstrucción de la Vía Aérea.

Neumotórax a Tensión.

Neumotórax Abierto.

Hemotórax Masivo.

Tórax Inestable.

Taponamiento Cardiaco.

Obstrucción de la Vía Aérea.

La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños,

secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será inmediata.

Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e “invasiva” , otra

clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y Vía aérea quirúrgica”.

Consisten someramente en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso

traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía.


Las revisaremos con detalle en el tema de vía aérea.

Neumotórax a Tensión.

Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP(presión positiva

al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma

torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.

Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la

pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el

colapso del pulmón ipsilateral.

El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la

posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno

venoso.

Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión,

desviación de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmón ipsilateral,

ingurgitación yugular y cianosis tardía.

El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax

afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla.

El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la

LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.

Neumotórax Abierto.

Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del

diámetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las

presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la

herida.

El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso

envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus

bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres

lados.)

El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la

lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.

Causas de persistencia de neumotórax:

1. Inadecuada conexión drenaje – aspirador.

2. Inadecuada colocación del drenaje.

3. Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).

4. Roturas traqueobronquiales.

5. Grandes laceraciones pulmonares.

6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.


Hemotórax Masivo.

Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a

1500 ml.

La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por

heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma

cerrado.

Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por

hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades,

hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.

El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva

(cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo

de tórax único N° 28 – 32 f.

Se hará toracotomía sí:

1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación.

2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.

3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.

4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).

Tórax Inestable.

Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se

produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la

mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es

directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en

combinación con el daño de la pared.

Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación

reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax.

El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilación, eventualmente

mecánica, con oxigenación húmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el

paciente no esta en shock la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la

sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance

hídrico beneficiara a este paciente mas que a ningún otro.

Taponamiento Cardíaco.

Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por

lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado. El

pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeñas cantidades de

sangre pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de vista clínico se manifiesta

por la “tríada de Beck”, que consiste en el hallazgo de aumento de la presión venosa

central, disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos. La

ingurgitación yugular como muestra de aumento de la presión venosa central puede no

manifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente

ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco(signo de


Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión,

es sugerente de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía

subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio,

basta extraer 15 – 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se

pregona que en él SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea

para dar tiempo a la preparación del pabellón, lo que se postula es la incisión

subxifoidea en medialuna. La reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica.

Lesiones torácicas potencialmente letales:

Contusión Pulmonar.

Contusión Cardiaca.

Ruptura Aórtica.

Ruptura Diafragmática.

Lesiones del Árbol Traqueobronquial.

Ruptura Esofágica.

Contusión Pulmonar.

Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta de

forma tardía, lenta, progresiva y muy sutil.

El tratamiento definitivo será variable en el tiempo y según las condiciones del paciente,

por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluación permanente, algunos

pacientes requerirán VM, otros solo con suplementación de oxigeno, esto dependerá de

las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las

lesiones. La oximetría de pulso, el control estricto de Gasometría, el monitoreo

electrocardiográfico y un buen equipo de ventilación mecánica serán básicas para el

tratamiento.

Contusión Cardiaca.

Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo

las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto.

La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono

o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un

infarto), Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible.

El tratamiento será en UTI y se tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.

Ruptura Aórtica.

Es causa de muerte súbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceración o

arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos

pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos. El tratamiento es

quirúrgico, con reparación directa o implante de injerto.


Ruptura Diafragmática.

Es mas comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y porque

en el lado derecho esta el hígado que oblitera el defecto, la presencia de intestino,

estomago o SNG en hemitórax izquierdo nos conduce al diagnostico. Los traumatismos

penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan .

años después cuando aparece la hernia diafragmática.

El tratamiento es la reparación directa con sutura no reabsorvible.

Lesiones del Árbol Traqueobronquial.

Laringe: la tríada ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son

hechos diagnósticos.

Si la vía aérea esta obstruida se procederá con IOT, si no es posible se hará

Traqueotomía, no cricotiroidectomía, luego se reparara quirúrgicamente la lesión.

Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabellón,

generalmente se asocian a lesiones de esófago y grandes vasos, las lesiones por trauma

cerrado son más sutiles.

La broncoscopia es clave en él diagnostico y la reparación es quirúrgica.

Bronquios:

La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos

pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión

con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial.

La broncoscopia confirma él diagnostico.

En la mayoría de los casos su reparación es quirúrgica.

Ruptura Esofágica.

El cuadro es idéntico a la ruptura esofágica postemética, y se sospechara cuando: neumo

o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternón o epigastrio

con dolor y shock no explicado, salida de partículas de contenido digestivo por tubo de

tórax.

La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y

yeyunostomía de alimentación.

Toracotomía en el Servicio de Urgencias.

1. Heridas penetrantes de corazón y grandes vasos.

2. Parada cardiaca en el servicio de urgencia.

3. Lesiones esofágicas.

4. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles.

5. Defectos masivos de la pared torácica.

6. Lesiones o roturas traqueobronquiales.

7. Taponamiento pericárdico.


8. Rotura de diafragma.

9. Deterioro hemodinámico sin otra justificación.

10. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.

11. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.

12. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).

Toracotomía diferida.

Hemotórax estabilizado en proceso de coagulación.

Fístula persistente del ductus torácico.

Reparación de lesiones intracardíacas (septum, válvulas).

Lesiones traquebronquiales y esofágicas no diagnosticadas en agudo.

Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos.

Por infecciones (empiema, hematoma supurado).

Toracotomía alejada.

Hemotórax organizado.

Hernia diafragmática traumática complicada.

Cuerpos extraños que se complican tardíamente.

Otras lesiones torácicas:

Enfisema subcutáneo.

Lesión por aplastamiento.

Neumotórax simple.

Fractura de clavícula.

Fracturas costales.

Fractura esternal.

Cuerpo extraño intra torácico.

Empiema traumático.

Enfisema subcutáneo.

Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y

músculos intercostales.

El tratamiento es a la lesión que lo provoca.

Lesión por aplastamiento.

Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con

petequias. Puede cursar con edema cerebral.

Neumotórax simple.


Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es similar,

menos violento que en un neumotórax abierto o a tensión. El tratamiento es un tubo de

tórax en 4º- 5º EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrás, y conectado a una trampa

de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del

tórax y su expansión evolutiva.

Este tubo se retira cuando en 24 hrs., no a existido perdida de aire, y se observa al

paciente por otras 24 hrs.

Fractura de clavícula.

Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su angulación hacia interior

puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial.

La reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone.

Fracturas costales.

Costal simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza, se

trata el dolor.

Costal múltiple, observar la posibilidad de contusión pulmonar o volett, no se

inmoviliza, manejo del dolor.

1ª costilla, asociada a fx de clavícula puede dañar vasos del cuello, se asocia a trauma de

gran energía. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes, descartando lesiones de

columna cervical.

7ª a 12ª costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las lesiones

asociadas.

Fractura esternal.

Poco frecuente, acompaña a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento cardiaco,

dolor localizado intenso y Rx confirmatorio.

Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere

reducción y fijación quirúrgica.

Cuerpo extraño intra torácico.

Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora,

evolutivamente.

Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material

contaminado.

Empiema traumático.

Se producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de

tórax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por gérmenes gramnegativos se organizan

con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer líquidos por mucho tiempo. En


todo caso él diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriológico, anaerobios,

citoquímico.

El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología,

antibioticoterapia, kinesiterapia.

Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece

ocupada, debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico.

Trauma abdominal

El trauma abdominal es una de las causas más frecuente de muerte en pacientes

traumatizados, ya que este la mayoría de las veces pasa desapercibido durante la

primera evaluación dada las características anatómicas de la cavidad abdominal, puesto

que puede albergar gran cantidad de sangre sin dar signología evidente, por lo que es de

suma importancia una rápida y efectiva evaluación del paciente en el lugar del evento,

tomando en cuenta diversos factores como: la anatomía de la región abdominal, la

cinemática involucrada en el evento, las condiciones previas propias de cada paciente,

los signos que sugieran trauma como: sangramientos, heridas penetrantes, abrasiones,

etc. de esto depende la sobrevida del paciente.

Conceptos anatómicos

El abdomen contiene los principales órganos del sistema

digestivo, endocrino, urólogico, como también los grandes vasos del

sistema circulatorio.

La cavidad abdominal se encuentra delimitada en su parte superior por el diafragma, a

los lados por los músculos del abdomen, y los flancos, por debajo la pelvis, por detrás

la columna vertebral, por delante por los músculos abdominales y las costillas.

La cavidad abdominal se divide en tres regiones anatómicas:

1. Cavidad peritoneal que se subdivide en:

Abdomen superior, región ubicada bajo el diafragma y la caja torácica, en donde se

encuentra el bazo, hígado, estomago y colon transverso.

Abdomen inferior, que contiene el intestino delgado y el resto del colon.

2. Espacio retroperitoneal, que alberga los grandes vasos (aorta y vena cava), el

páncreas, los riñones, duodeno y colon.

3. Pelvis, en donde se encuentra el recto, la vejiga, la próstata y órganos genitales

(femeninos).


Clasificación

El trauma abdominal puede ser clasificado en cerrado o penetrante.

Trauma cerrado:

Como su nombre lo indica la cavidad abdominal no tiene contacto con el

exterior y es el resultado del impacto de un objeto o superficie sobre la pared

abdominal y de esta a su vez contra los órganos que sostiene.

El mecanismo de lesión puede ser por desaceleración ocurrida en los accidentes

automovilísticos y en caídas de altura, las cuales tienen como resultado el desgarro de

vasos y órganos de sus estructuras de sostén, o por compresión (atrisión) por ejemplo al

comprimirse la pared abdominal contra el volante del vehículo. Este es el que pasa

generalmente desapercibido, ya que con frecuencia se presenta en personas que han sido

víctimas de traumas severos o que a simple vista causan mayor impacto, como por

ejemplo el trauma cráneo encefálico.

Se debe sospechar trauma abdominal ( cerrado) en todo paciente que aunque no

presente lesiones aparentes, y presenta alteración del estado de conciencia, alteración de

sus signos vitales (que se encuentre en estado de schock), a pesar de haber realizado

todas las acciones pertinentes, ya que el abdomen por ser una cavidad y por sus

características anatómicas ya descritas puede albergar gran cantidad de sangre, hasta 1,5

litros sin dar una signología específica(no siempre vamos a encontrar rigidez abdominal

( abdomen duro o en tabla), resistencia a la palpación, en un paciente que presente

trauma abdominal.

Trauma penetrante:

Este a diferencia del anterior es de fácil diagnóstico, ya que es visible,

comúnmente es causado por arma blanca o arma de fuego, siendo esta última la que

eventualmente provoca daño en mayor cantidad de órganos dada las posibilidades de

rotación, fragmentación, trayectoria, cavitación del proyectil al impactar a la víctima.

Dependiendo de la trayectoria recorrida por el proyectil o arma blanca según sea

el caso y del sitio de entrada de estos dependerán los órganos dañados.

De acuerdo a la distribución anatómica de los órganos abdominales debemos

sospechar trauma abdominal en toda lesión torácica, específicamente la porción inferior


del tórax. También debemos sospechar lesión abdominal en heridas penetrantes al nivel

de flancos y nalgas.

Evaluación y manejo

Al encontrarnos frente a una persona víctima de trauma, debemos evaluar la

situación general: seguridad en la escena, cinemática involucrada en el evento (en donde

evaluaremos estado del o los vehículos involucrados, altura estimada de la caída, según

sea el caso), alteración del estado de conciencia del paciente, presencia de dolor,

palidez, distensión abdominal rigidez, lesiones sugerentes de trauma como equimosis

(moretones), abrasiones, evisceraciones o empalamientos, alteración de los signos

vitales (pulso débil, que puede ser rápido o lento, disminución de la presión arterial,

alteración del patrón respiratorio), lo que nos puede indicar si el paciente se encuentra

en estado de schock, y de lo cuál dependerá la prontitud de traslado y a que centro

asistencial será derivado.

La evaluación y el manejo deben ser rápidos siguiendo los principios del ABC

del trauma y corresponderá un traslado rápido al centro asistencial por personal

especializado, con todas las medidas necesarias y disponibles (estabilización

hemodinamica del paciente por medio de soporte vital avanzado que implican

mantención de vía aérea permeable y protección de columna cervical, mantener una

ventilación adecuada, reposición de volumen instalando vías venosas de grueso calibre,

contención de hemorragias, aporte de oxígeno), para así brindar un tratamiento

definitivo a la causa del schock en pabellón quirúrgico.

Situaciones especiales

Especial cuidado se debe tener en algunas situaciones como:

Embarazo:

Durante el embarazo ocurren diversos cambios que alteran la evaluación de la

paciente víctima de trauma. Durante los 2 últimos trimestres el útero aumenta de

tamaño desplazando el intestino hacia arriba, con lo cuál el feto y el órgano que lo

aloja están más expuestos a sufrir las consecuencias del traumatismo. Además ya no

estamos evaluando a una paciente sino a dos.

La condición del feto depende de la condición de la madre, por eso es que se

debe trasladar a toda mujer embarazada víctima de trauma abdominal independiente

de sí esta presenta o no lesiones evidentes.

Importante es si evidenciamos sangramiento vaginal o rigidez del abdomen con

sangramiento externo, ya que puede corresponder a desprendimiento de placenta o

ruptura uterina.

En cuanto al manejo de la paciente embarazada traumatizada es el mismo que

para cualquier paciente víctima de trauma, eso sí poniendo énfasis en aportar altos


niveles de oxígeno para satisfacer las necesidades del feto y la madre realizándose el

traslado al centro asistencial debe lo más rápido posible.; sí hay sospecha de trauma

espinal esta debe ser trasladada inmovilizada en tabla espinal teniendo cuidado de

lateralizar hacia el lado izquierdo (la tabla) o levantar la pierna derecha para así

descomprimir la vena cava inferior.

Objetos empalados:

En caso de encontrar un paciente con un objeto empalado (enterrado) en el

abdomen en ningún momento deberá retirarse debido a que puede causar un trauma

adicional al ya causado o agravar el ya existente, por lo que se debe inmovilizar manual

o mecánicamente evitando su desplazamiento, hasta llegar al centro asistencial donde

será evaluado radilogicamente para conocer la forma y ubicación de este, además de ser

atendido por el equipo de cirujanos para extraer el objeto.

El manejo en el lugar del evento es el mismo que para cualquier paciente

traumatizado poniendo cuidado en lo expuesto anteriormente.

Evisceración:

Se llama evisceración intestinal a la salida de intestino u otro órgano abdominal

al exterior a través de una herida abierta. No se debe intentar introducirlos órganos

protruidos a la cavidad abdominal, si no que se deben dejar tal cuál fueron

encontrados y cubrirlos con gasas o apósitos estériles humedecidos con solución

fisiológica, debiendo humedecer constantemente para evitar que la desecación y

posterior muerte celular.

TRAUMA DE PELVIS

ANATOMIA.

El anillo pelviano esta compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el hueso

iliaco (bilateral) con sus tres partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer

componente es el sacrocoxis, que cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructura

le da una estabilidad intrínseca al anillo. Los potentes ligamentos que unen este anillo le

confieren estabilidad y a su vez flexibilidad y capacidad de absorción de impactos.

Anatómicamente la pelvis se relaciona con vasos arteriales y venosos que se corren por

la superficie ósea. El Plexo sacro esta contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos

se desplazan por fuera de la pelvis con una intima relación muscular y ósea, contiene

además al recto, la vejiga, la uretra membranosa y los genitales internos en la mujer.

La articulación sacro ilíaca (complejo posterior) es el principal soporte posterior y está

firmemente reforzada por los ligamentos sacro ilíacos anteriores y posteriores,

iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos.

La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (complejo anterior) tienen menor importancia en

la estabilidad del anillo.


Esta estructura anatómica y su configuración espacial, le permiten a la pelvis una gran

estabilidad, algo de elasticidad y le proporciona además una gran capacidad de absorber

impactos. Se necesitara una desaceleración de 25 km/hora por lateral o 45 km/hora por

anteroposterior para provocar fracturas pelvianas.

Complejo sacroilíaco permite la transferencia de fuerzas desde el raquis a las

extremidades inferiores, para estabilidad pélvica se compone de:

Anterior:

Ligamento sacroilíaco anterior.

Ligamento lumbosacro lateral posterior.

Ligamento sacroilíaco posterior.

Ligamento iliolumbar.

Piso Pélvico:

Ligamento sacroespinoso, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias externas.

Ligamento sacrotuberoso, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias de

cizallamiento.

El complejo posterior corresponde al conjunto de ligamentos más resistentes

del cuerpo.

DIAGNÓSTICO.

El manejo inicial de todo paciente politraumatizado incluye el ABCDE del trauma en el

mismo lugar del accidente, conjuntamente con una adecuada inmovilización y traslado

del paciente a un centro preparado para este tipo de emergencias.

A la anamnesis:

Entregada por el paciente o sus acompañantes, incluso los testigos es de vital

importancia para pensar en pelvis y proceder en consecuencia. Sospechar las lesiones

pélvicas en pacientes inconscientes o que no cooperan. Nos brindara una idea grafica de

las condiciones en el lugar del accidente, el tipo de vehículo, la intensidad de la energía,

si hubo algún fallecido en el lugar, si salió proyectado del vehículo, a que altura cayo,

sobre que superficie, etc. Esto nos dará un alto índice de sospecha del tipo de lesiones

que nos podemos encontrar, es esencial para el diagnóstico de una fractura pelviana.

En un estudio de 1995, del HJJA, con 200 pacientes, el 45% que fallecieron por

accidentes vehiculares tenían fractura pelviana en los estudios anatomopatológicos.

Las fracturas de acetábulo suelen ser producidas por accidentes de alta energía en que la

fuerza se transmite al acetábulo en forma indirecta a través de la extremidad inferior. El

patrón de la fractura acetabular depende de la posición de la cabeza femoral al momento

del impacto, la magnitud y la dirección de la fuerza y calidad del tejido óseo del

paciente. Las lesiones asociadas son similares a los que se producen en fracturas

pelvianas, pero además es frecuente la lesión del nervio ciático. (20%)


A la Inspección:

Buscaremos detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones, deformidades,

equimosis trocanteriana y/o iliaca, hematomas, acortamiento de extremidades inferiores.

También nos fijaremos en el periné buscando lesiones y sangramientos anorrectales,

vaginales y genitourinarios.

A la palpación:

Palparemos sínfisis y ramas pubianas, crestas ilíacas, articulaciones sacroilíacas, sacro,

tuberosidades isquiáticas, regiones trocanterianas, buscando dolor, deformidad,

impotencia funcional. Palpación bicrestal, compresión bitrocantérea, balanceo

pelviano, la contención de la hemipelvis fracturada con una mano y con la otra

traccionar la extremidad, para determinar inestabilidad vertical.

Haremos tacto rectal buscando integridad, tono esfinteriano, heridas, sangre, cuerpos

extraños, fragmentos óseos, y características de la próstata. En la mujer tacto vaginal

buscando integridad, hematomas, prominencias óseas. Examen urológico completo.

No olvidar el examen neurológico periférico, lo más frecuente es la lesión de L5 – S1

que se produce por tracción, compresión o ablución del plexo lumbosacro, el

compromiso de L5 debe hacernos pensar en luxofractura sacroilíaca, se altera la

sensibilidad del dorso del pie y de la cara externa de la pierna, además de producir

alteraciones motoras con paresias o parálisis del tibial anterior, extensor común de los

dedos, extensor propio del 1º artejo y peroneos laterales. El compromiso de S1 en

fracturas del sacro (90% asociadas a fracturas de pelvis), impide la extensión de cadera,

flexión de rodilla y flexión plantar del pie, además de alteraciones sensitivas en la cara

posterior de la pierna, planta y borde externo del pie, del periné y los genitales. La

lesión de S2 provoca daño sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal anal. Las

lesiones de S2 a S5 invalidan la continencia vesical y anal.

COADYUDANTES DIAGNOSTICOS:

Rx PELVIS.

Tac.

Angiogradfía

Lavado peritoneal.

RNM

Complicaciones: Los pacientes que han sufrido fracturas pelvianas de alta energía,

frecuentemente se acompañan de lesiones del aparato genitourinario, intestinales,

vasculares y neurológicas que complican el tratamiento e incrementan la

morbimortalidad.


Lesiones genitourinarias:

Es la complicación más frecuente 10-15%. Puede variar desde hematuria microscópica a

lesiones de uretra o vejiga y menos frecuentemente ureterales y renales. La lesión puede

ser causada por traumatismo directo, fragmentos óseos y fuerzas de tensión o presión

que ocurren durante la deformación del anillo pelviano. Frente a uretrorragia, hematuria

macroscópica, hematoma escrotal o desplazamiento de la próstata al tacto rectal, está

contraindicado el uso de una sonda Foley ya que puede completar una lesión parcial. La

uretrocistografía retrógrada y pielografía endovenosa nos confirmarán el diagnóstico.

Lesiones neurológicas:

Se ha reportado una frecuencia del 13 al 35% en las fracturas pelvianas. Existe

relación con el compromiso del complejo sacroilíaco posterior, desplazamientos severos

y fracturas expuestas. La lesión puede afectar cualquier nervio del plexo femoral y

lumbosacro (L4 a S4) pero las raíces L5 y S1 son las más frecuentemente afectadas. La

valoración de la función de los nervios ciáticos, femoral y obturador debe explorarse en

todo paciente con una fractura pelviana. La lesión más frecuente es la neuropraxia

producida por contusión o elongación neural.

Fracturas expuestas de pelvis:

La mortalidad de las fracturas expuestas de pelvis se ha descrito entre el 30 al 50%.

Ocurren en menos del 5% de todas las fracturas pelvianas. Incluyen comunicación

directa con la vagina, recto, periné u otros sitios de lesión de la piel. El diagnóstico

precoz de una fractura expuesta es esencial y debe determinarse a través del examen

físico, este es fácil cuando hay lesiones perineales o laceraciones masivas de piel, pero

pequeñas lesiones rectales o vaginales pueden ser difíciles de diagnosticar por esto, el

tacto rectal y/o vaginal en todo paciente con fractura de pelvis es de regla para poder

diagnosticarlas.

Hemorragia:

Producto de la masiva disrupción de tejidos blandos o sangramiento del sitio de

fractura en pacientes con fractura expuesta, son más difíciles de controlar que las

hemorragias asociadas a fracturas cerradas.

Lesiones rectales y perineales:

Deben ser tratadas muy agresivamente para prevenir infección. La derivación intestinal

ha probado ser el gesto quirúrgico más importante en la disminución de la

morbimortalidad asociada a injurias rectales. Derivación total con colostomía, drenaje

presacro, reparación rectal y lavado rectosigmoídeo distal profuso.


MANEJO:

El manejo inicial es el común para todo tipo de paciente víctima de trauma siguiendo

los preceptos del ABCDE.

La meta fundamental del tratamiento inicial es la prevención de la muerte precoz

producida por hemorragia y lesiones asociadas. Los objetivos del tratamiento definitivo

no sólo deben ser la sobrevida del paciente y la consolidación de la fractura, sino

también la preservación de la función. Además, se debe evitar el reposo prolongado en

cama para disminuir complicaciones como úlceras de decúbito, cálculos renales, ITU,

depresión, trombosis venosa profunda, alteraciones pulmonares y úlceras de estrés.

El objetivo final es la restauración de la función y anatomía.

Evaluación primaria, donde evaluaremos vía aérea con control de columna cervical,

ventilación, circulación, déficit neurológicos y exposición del paciente.

Evaluación secundaria de cefálica a caudal, donde revisaremos por parte cabeza, cuello,

tórax, abdomen, pelvis, extremidades. En esta parte del examen es donde nos

detendremos para hacer una revisión completa de la pelvis buscando lo que ya se

describió en el examen físico. Colocaremos sonda Foley con máxima precaución,

haremos tacto rectal y vaginal, se iniciara tratamiento antibiótico de amplio espectro y

se iniciara alimentación paraenteral en los casos que lo requiera.

Tratamiento

El trauma complejo de pelvis requiere tratamiento agresivo quirúrgico para tejidos

blandos y huesos intra y extra pélvicos, el tratamiento incluye fijación interna y externa,

requiere de una evaluación cuidadosa del abordaje quirúrgico y posición del paciente.

La fractura es la mayor fuente de hemorragia, por lo que su estabilización disminuiría

este riesgo. La fijación externa disminuye el volumen de sangramiento de la pelvis,

disminuye el dolor y favorece el manejo en UCI.

Fracturas estables: se tratan con métodos conservadores, reposo en cama por tres a

cuatro semanas y luego deambulación con descarga parcial. Analgésicos según

necesidad de cada paciente.

El tratamiento de la hemorragia comienza por la reposición de volumen

generosamente, el 60% de los pacientes requerirá 4 o más unidades y el 40%

restante necesitara al menos 10 unidades, se usaran Suero Fisiológico, Ringer

Lactato, Coloides, Sangre y derivados.

El tratamiento de la hemorragia Se realizara hemostasia cuidadosa de los tejidos

blandos, los clamps pelvianos aún son discutibles. La tracción esquelética evita el

acortamiento de la hemipelvis. Se hará estabilización definitiva de forma quirúrgica. la


mortalidad se eleva hasta un 42% en pacientes que ingresan en shock. El tratamiento

de la hemorragia La administración de fluidos en dos vías venosas gruesas y

proximales, para el tratamiento de pérdida sanguínea, debe ser enérgico, inicialmente

con cristaloides, luego coloides y sangre y derivados. Estas medidas son suficientes para

la estabilización hemodinámica de dos tercios de los pacientes con fractura pelviana. El

tratamiento de la hemorragia Cuando se han sobrepasado 6 a 8 unidades el paciente

requiere aporte adicional de plasma fresco, concentrado de plaquetas y críoprecipitados

para prevenir la instalación de una coagulopatía de consumo.

Se ha puesto énfasis en la estabilización quirúrgica precoz del sitio de fractura para

controlar la hemorragia ósea.

El tratamiento de los tejidos blandos especialmente en la fractura de pelvis expuesta

tiene como objetivo disminuir radicalmente el sangrado, la infección y la sepsis. Se hará

aseo prolijo y repetitivo con Solución Salina, se removerán los tejidos desvitalizados, se

dejara la herida ampliamente abierta.

El tratamiento de las fracturas se realizara con fijación externa, fijación interna o

ambas. A largo plazo las lesiones inestables han producido múltiples complicaciones

tardías incluyendo dolor, no unión, mala unión, oblicuidad pelviana, alteraciones de la

marcha, discrepancia de longitud de las extremidades, dificultad para sentarse, así como

alteraciones neurológicas persistentes.

El tratamiento de las fracturas Se ha determinado que el tiempo más apropiado para

la cirugía definitiva es el menor posible después del trauma y no después de un pobre

resultado conservador.

Atención De Enfermería Del Paciente Politraumatizado

Evaluación Primaria Y Secundaria

El proceso de atención de enfermería consta de varias etapas dentro de las cuales está la

valoración que a su vez cuenta con varias etapas dentro de las que se encuentran:

Valoración primaria.

Valoración secundaria.

Factores psicológicos, sociales y ambientales.

Valoración focalizada, en donde recabamos datos subjetivos a través de la

historia de la enfermedad actual y de antecedentes mórbidos previos y de datos

objetivos los que obtenemos a través de la exploración física y procedimientos

diagnósticos.

Para luego realizar un análisis y diagnóstico diferencial de enfemería.

Lo que se traduce en la Planificación de intervenciones.


Finalmente para evaluar los resultados de nuestras acciones y volver a valorar.

EVALUACIÓN PRIMARIA

El objetivo de la valoración primaria es la identificación de lesiones que amenazan la

vida del paciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABCDE del trauma, según el

Manual ATLS del Colegio Americano de Cirujanos:

A: Vía aérea con protección de la columna cervical.

B: Ventilación y respiración (breathing).

C: Circulación y control de hemorragias.

D: Déficit neurológico.

E: Exposición.

A. Vía aérea con protección de la columna cervical

Antes de cualquiera otra acción, se debe asegurar la vía aérea, controlando la columna

cervical (“todo paciente que ingresa con trauma múltiple tiene lesión de la columna

cervical hasta que se demuestre lo contrario”). Hay que buscar signos de obstrucción de

la vía aérea ocasionados por cuerpos extraños, fracturas

de mandíbula o de huesos faciales, lesión de tráquea o de laringe, vómito o sangre.

Signos y síntomas: disnea, respiración laboriosa, cianosis, traumatismos de cara o

cuello, ansiedad, pánico, ausencia de murmullo vesicular, incapacidad para hablar,

diaforesis, taquicardia.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Respiración ineficaz: visible uso de los músculos accesorios de la respiración, por

obstrucción de la vía aérea o edema.

• Alteración en el intercambio gaseoso: cianosis y disnea por obstrucción de la vía

aérea.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

1. Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por tracción de la mandíbula,

sin hiperextensión del cuello; retirar cuerpos extraños y aspirar secreciones, vómito y

sangre.

2. Inmovilización del cuello con un collar rígido.

3. Oxigenación a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y válvula

(100%) o con máscara de Venturi (50%).

4. Monitorización de la función respiratoria por medio de la saturación percutánea

aseguran do la FiO2 necesaria para mantener la saturación en 90% ó más.

5. Asistir al médico durante la intubación endotraqueal o, si es el caso, la realización de

cricotiroidotomía.

6. Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los niños menores de 12

meses de edad, que son respiradores nasales obligatorios.

7. Evaluación frecuente de la respiración en niños pequeños (en quienes se utiliza la

sonda endotraqueal sin manguito) por el riesgo de desplazamiento o desalojo.


B. Ventilación y respiración (breathing)

Asegurar una vía aérea permeable es el primer paso para una correcta ventilación. Si la

respiración no mejora después de despejar la vía aérea, se deben buscar otras causas: un

trauma torácico directo (fracturas costales) causa dolor y provoca hipoventilación e

hipoxemia; el traumatismo craneano puede provocar patrones respiratorios anómalos y

comprometer la ventilación, y una lesión medular alta provoca respiración abdominal y

parálisis de los músculos intercostales. En pacientes con trauma torácico se deben

identificar en forma prioritaria el neumotórax, la contusión pulmonar y el hemotórax,

porque ponen en inminente riesgo la vida del paciente.

Neumotórax a tensión: el mecanismo que lo ocasiona es el trauma directo. Los signos y

síntomas son ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia,

dificultad respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicardia,

hipotensión, sudoración, ingurgitación de venas yugulares, enfisema subcutáneo y

desviación de la tráquea hacia el lado no afectado.

Tórax inestable: resulta de la fractura de cuatro o más costillas en un mismo hemitórax

y se manifiesta por asimetría y movimiento no coordinado durante la respiración

(movimiento paradójico de la zona de la pared torácica afectada), dolor severo, disnea,

disminución de la expansibilidad pulmonar, respiración rápida

y superficial, cianosis.

Neumotórax abierto: lo produce una herida en el pecho, y se caracteriza por la salida de

burbujas que indican lesión pulmonar.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• Alteración del intercambio gaseoso.

• Alteración de la ventilación: hipoventilación alveolar, relacionada con obstrucción

mecánica, lesión de estructura anatómica (lesión de médula cervical, hemo-neumotórax,

tórax inestable, contusión pulmonar).

• Déficit de la oxigenación tisular, relacionado con aumento de la demanda de oxígeno y

disminución del aporte.


1. Exposición del pecho del paciente e inspección de los movimientos respiratorios;

determinar la frecuencia respiratoria.

2. Verificar la permeabilidad de la vía aérea.

3. Si no hay respiración espontánea, realizar la reanimación básica y avanzada. Asistir al

médico en la intubación endotraqueal.

4. Si hay repiración espontánea, oxigenación a concentraciones altas con un dispositivo

de bolsa y válvula (100%) o con máscara Venturi (50%).

5. Búsqueda de signos de neumotórax a tensión, tórax inestable, neumotórax abierto.

6. Asistir al médico en la colocación de un tubo de tórax.


7. Monitorizar permanente del patrón respiratorio.

8. Cubrir la herida torácica con una gasa estéril, sólo en tres extremos; el extremo libre

permite la presión negativa y evita neumotórax a tensión.

C. Circulación y control de la hemorragia

El diagnóstico inicial de shock es clínico y se basa en la evaluación de la perfusión de

los órganos y de la oxigenación tisular. El shock representa la manifestación más

importante del compromiso circulatorio: al disminuir agudamente

el volumen sanguíneo, la primera respuesta del organismo a la pérdida hemática es la

vasoconstricción periférica para preservar el flujo sanguíneo al cerebro, corazón y

riñones.

En las situaciones no complicadas hay una respuesta gradual a la hemorragia que

permite clasificar a los pacientes politraumatizados en cuatro grupos diferentes, según

las pérdidas sanguíneas, los signos vitales, la diuresis horaria y el estado mental

Las causas del shock no hemorrágico que deben descartarse son:

1. Shock cardiogénico: resultado de una disfunción miocárdica secundaria a trauma

miocárdico, taponamiento cardiaco, embolia grasa o, más raramente, infartos

miocárdicos asociados con el trauma. El diagnóstico de taponamiento cardiaco lo

sugieren signos como taquicardia, disminución de los sonidos cardíacos e ingurgitación

de las venas del cuello en un paciente hipotenso

que no responde a la reposición de líquidos.

2. Neumotórax a tensión: es una urgencia quirúrgica que se resuelve con toracostomía

inmediata.

3. Shock neurogénico: sucede en pacientes con lesiones de la médula espinal; el signo

clásico de este tipo de shock es la presencia de hipotensión sin taquicardia.

Signos y síntomas: punto sangrante evidente, taquicardia, pulsos débiles, piel fría y

pálida, diaforesis, taquipnea, alteración del estado de conciencia, retraso del llenado

capilar, oliguria o anuria.


• Alteración de la eliminación urinaria relacionada con vejiga neurogénica.

• Riesgo potencial de alteración de la termorregulación, secundario a trauma de la

médula espinal.

• Dolor relacionado con estimulación de las terminaciones nerviosas.

• Riesgo potencial de lesión de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad

secundaria a parálisis y déficit de la perfusión tisular.

• Alteración del patrón cognoscitivo-perceptual relacionado con aumento de la presión

intracraneana secundario a trauma craneoencefálico, trauma medular o cervical.



1. La primera revisión neurológica permite establecer la severidad de la lesión por

medio de la escala de coma de Glasgow en adultos, y de la escala de coma de Glasgow

modificada en la población pediátrica.

2. Mantenimiento lineal de la médula espinal por medio de la tabla para inmovilización

espinal.

3. Oxigenación a concentraciones altas con un dispositivo de bolsa y válvula (100%) o

con máscara de Venturi (50%).

4. Administración de analgésicos según indicación médica.

E. Exposición evitando la hipotermia

Se expone el paciente retirando toda la ropa; en ocasiones es necesario cortarla. Se

desnuda al paciente para identificar rápidamente las lesiones, pero luego se lo debe

cubrir para evitar la hipotermia, que en el politraumatizado es común y tiene efectos

nocivos. Se deben tomar medidas para preservar el calor corporal que incluyen cobijas

calientes, líquidos endovenosos tibios y aumento la temperatura

de la sala de trauma (si dispone de aire acondicionado).


• Riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionado con exposición

prolongada al medio ambiente.


1. Desnudar totalmente el paciente. En general es preferible retirar la ropa cortándola.

No exponer innecesariamente a la persona.

2. Administración de líquidos tibios.

3. Evitar mantener el paciente húmedo con secreciones o sangre.

REVISIÓN SECUNDARIA

Una vez realizada la revisión primaria, y controlados los parámetros del ABC, se

efectúa un examen completo para evaluar todos los sistemas en forma ordenada en un

corto periodo de tiempo.

Durante la revisión secundaria se reevalúa el ABC, se completan la anamnesis, el

examen físico y los estudios diagnósticos que estén indicados.

Anamnesis: se debe interrogar al paciente nuevamente, si su estado lo permite, o a sus

familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria, para conocer los eventos

relacionados con el mecanismo del trauma, el estado inicial luego de ocurrido el trauma

y los antecedentes personales; se utiliza la nemotecnia AMPLIE sugerida por el Colegio

Americano de Cirujanos:

A alergia a medicamentos;

M medicamentos que ha recibido y que toma en forma rutinaria;

P patológicos (enfermedades concurrentes que pueden comprometer o complicar el

estado del paciente);

Li libaciones y última ingesta; y

E eventos intervencionistas (operaciones anteriores al trauma, diálisis).


Examen de cabeza a pies:

consiste en una valoración detallada y sistemática de todo el cuerpo, incluye

auscultación, inspección, palpación y percusión.

1. Cabeza y cuello: examinar la cabeza en busca de heridas evidentes, hemorragias

externas, deformidades, elementos empalados o drenaje nasal o auricular. En el cuello,

observar heridas evidentes, hemorragias externas, distensión de las venas yugulares,

posición de la tráquea.

2. Tórax: inspección de heridas que aspiran, movimientos respiratorios, hemorragia

externa, enfisema subcutáneo.

3. Abdomen: signos de traumatismo evidente, hemorragia externa y objetos empalados.

La rigidez, la distensión y el dolor son signos de posibles lesiones internas y de

hemorragia activa.

4. Pelvis: signos de traumatismos óseo y de tejidos blandos, inestabilidad de la pelvis

que evidencia fractura.

5. Genitourinario: hemorragia externa, objetos empalados, sangre en el meato uretral,

hemorragia vaginal o hematoma escrotal. En toda mujer se debe realizar examen

vaginal para descartar lesiones internas.

6. Extremidades: signos de traumatismo evidentes, hemorragia externa, objetos

empalados o deformidades; se determina el tiempo de llenado capilar y se determina la

presencia y calidad de los pulsos, los cuales deben ser iguales en ambas extremidades.

7. Espalda: debe girarse el paciente en bloque para evaluar la columna en busca de dolor

o deformidad, los glúteos y las extremidades inferiores. Debe determinarse el tono

rectal y revisar las heces en busca de sangrado interno.

8. Evaluación neurológica de acuerdo con la escala de coma de Glasgow.


1. Riesgo de alteración del intercambio gaseoso relacionado con obstrucción de la vía

aérea baja por retención de secreciones.

2. Riesgo de infección relacionado con objetos empalados en la pared torácica, pared

abdominal, extremidades.

3. Riesgo de alteración del volumen sanguíneo relacionado con hemorragia contenida en

extremidades, sangrado interno abdominal o pélvico.

4. Alteración del patrón de la actividad física.


La actuación de la enfermera en el equipo de salud debe ser complementaria con las

demás especialidades que manejan el paciente con trauma múltiple.

1. Valoración permanente del estado de conciencia del paciente.

2. Monitoría de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y

saturación de oxígeno, temperatura corporal y tensión arterial.

3. Inserción de sonda nasogástrica Nº 18 para descomprimir el estómago y disminuir el

riesgo de broncoaspiración. La inserción de una sonda por vía nasal está contraindicada


en lactantes, que respiran en forma obligatoria por la nariz; en este caso se utiliza la vía

orogástrica. También se contraindica en presencia

de traumatismo craneal o facial (lesión maxilofacial o fractura de la fosa anterior

del cráneo) por el riesgo de penetración inadvertida al encéfalo a través de la placa

cribiforme o del hueso etmoides; en estos pacientes se recomienda la vía orogástrica.

4. Control de la volemia mediante la administración de líquidos endovenosos y

monitoría horaria de la eliminación urinaria.

5. Succión de secreciones de acuerdo con las necesidades del paciente.

6. Administración de analgésicos para manejo del dolor y evaluación de la efectividad

del mismo.

7. Administración de antibióticos según la indicación médica, para disminuir el riesgo

de infección.

8. Administración de toxoide antitetánico.

9. Valoración constante de la integridad de la piel y cambios de posición.

10.Curación de heridas; mantenerlas secas y determinar constantemente el sangrado.

11.Reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas.

12.Instrucción al paciente sobre el manejo y cuidado de inmovilizaciones.

13.Ayuda al paciente durante la movilización.

14.Traslado del paciente, después de su estabilización y con monitorización

permanente, para estudios diagnósticos, a salas de cirugía

o a la unidad de cuidado intensivo.

15.Informar los cambios al médico tratante.

16.Disminuir la ansiedad del paciente con expresiones de apoyo, amabilidad e

información sobre su estado actual y los procedimientos que se han de realizar.

17.Información a la familia sobre la situación del paciente (actividad conjunta entre

médico y enfermera) y permitir el acompañamiento del paciente cuando sea pertinente.

La presencia de los padres en el paciente pediátrico es esencial para ayudar al niño a

afrontar el estrés de la lesión traumática.

En la evaluación secundaria existen otros aspectos que se deben analizar, los cuales

pueden incidir en el tratamiento y posterior manejo del paciente con trauma múltiple:

• Edad: el traumatismo es la principal causa de muerte durante las primeras cuatro

décadas de la vida. Los mecanismos de trauma difieren entre los grupos de edad: los

pacientes más jóvenes a menudo se ven envueltos en accidentes de tránsito o en

acciones violentos, mientras la causa principal de lesiones en los ancianos son las caídas

y en los niños los traumatismos cerrados constituyen cerca de 80% de los casos de

trauma.

• Enfermedades preexistentes: ciertas enfermedades pueden predisponer a lesiones o

aumentar y agravar las complicaciones del trauma. Son de especial consideración los

pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular

periférica.

• Medicamentos: ciertos medicamentos predisponen a lesiones: agentes antidiabéticos,

antihipertensivos, antiarrítmicos, antihistamínicos, antineoplásicos, barbitúricos,

benzodiazepinas, diuréticos, narcóticos, etc.


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Al terminar la revisión secundaria, se deben realizar exámenes complementarios que

permitan determinar o descartar lesiones ocasionadas por el trauma.

Radiografías: de columna cervical, tórax, pelvis y columna toracolumbar (si hay dolor

en la espalda o déficit neurológico).

Tomografía axial computadorizada (TAC): si se relata pérdida del conocimiento o si

el paciente llega agitado o con cambios de comportamiento, se debe realizar una TAC

de cráneo.

Ecografía abdominal: es de gran utilidad en la exploración del abdomen doloroso.

CONSIDERACIONES GENERALES

PACIENTES PEDIÁTRICOS

• El sistema esquelético es inmaduro y flexible; en consecuencia, puede haber una

lesión subyacente grave en ausencia de fracturas.

• Los niños, en especial los más pequeños, tienen una termorregulación inmadura o

inadecuada, por lo cual es fundamental mantener el calor corporal.

• Los niños compensan bien la hipovolemia, y por ello los signos clínicos de shock (en

especial la hipotensión) pueden estar enmascarados por un periodo prolongado de

tiempo.

PACIENTES ANCIANOS

• Hay disminución de la capacidad para compensar.

• La mortalidad aumenta con la edad.

• La respuesta a los medicamentos puede alterarse con la edad.

• La respuesta inmune está disminuida.

• La termorregulación está disminuida.

Mecanismos de lesión que aumentan la mortalidad en personas

politraumatizadas:

• Salida del vehículo: expone al paciente a sufrir todo tipo de mecanismos traumáticos.

• Muerte de otros pasajeros.

• Extricación de más de 20 minutos.

• Caída mayor de seis metros.

• Volcamiento del vehículo.

• Atropellamiento con despido: trauma cráneoencefálico, lesiones torácicas y

abdominales, fracturas de extremidades inferiores.

• Choque de automóviles a más de 60 km/ hora.

• Choque de motocicleta a más de 30 km/ hora.


• Impacto frontal: con deformación del volante, estallido radiado del parabrisas. El tipo

de lesiones que se deben sospechar son:

fractura de columna cervical, contusión miocárdica, neumotórax, ruptura de la aorta por

desaceleración, ruptura de hígado o bazo, fractura de pelvis o del acetábulo.

• Colisión con impacto posterior: lesión de columna cervical.

RECOMENDACIONES GENERALES

Comprende las actividades de enfermería en la preparación y organización de los

recursos humanos y físicos para la atención del paciente politraumatizado. Además, las

normas y procedimientos básicos orientadas a prevenir lesiones iatrogénicas en el

paciente y accidentes laborales en el equipo de salud.

1. Técnica aséptica en todos los procedimientos.

2. Uso de los elementos de protección personal (gafas, guantes, delantal impermeable,

gorro, tapabocas) y normas de bioseguridad, según las recomendaciones de los Centers

for Disease Control and Prevention

(CDC).

3. Registro detallado y preciso de los cambios en el estado del paciente.

4. Mantener la sala de trauma equipada con los elementos necesarios para el manejo del

paciente politraumatizado en urgencias:

• Instrumental quirúrgico: cricotiroidotomía, toracotomía, tubo de tórax, equipo de

pericardiocentesis, lavado peritoneal, venodisección, taponamiento nasal y sutura.

• Equipos:

- Monitor no invasivo de presión arterial, electrocardiografía, oximetría de pulso,

frecuencia respiratoria y temperatura.

- Calentador de líquidos (horno microondas).

- Bombas de infusión.

• Suministros: equipo de aspiración de secreciones, ambú y equipo de intubación

endotraqueal, catéteres endovenosos de todos los calibres, equipos de infusión y

transfusión, sondas vesicales de varios calibres, sondas nasogástricas de varios calibres,

catéteres centrales, tubos de tórax de diferentes calibres, elementos de curación, férulas

y tablas de inmovilización, collar cervical de varios tamaños, equipo de oxigenoterapia.

Estos elementos deben mantener instaladas las conexiones de oxígeno y succión y estar

preparados en bandejas que faciliten su uso.

• Soluciones cristaloides: lactato de Ringer y solución salina normal.

• Medicamentos: sedantes, relajantes musculares, electrolitos, anticonvulsivantes,

antiarrítmicos y analgésicos.

Se recomienda revisar el inventario de estos elementos en forma permanente al

comienzo de cada turno y hacer la reposición inmediatamente después de la atención de

un paciente.

Referencias bibliográficas:


Apuntes Guía para urgencias, Guasca Caicedo,E. Enf. Clínica

de Urgencias M. y T. UGT Fundación Santa Fe de Bogotá.

Enfermería de Urgencias, McGraw-Hill/ interamericana de

España,2ª edición, Madrid, año 2001.

PHTLS, 2004.

APHA, 2006.

Apuntes urgencia, politraumatizado

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