Politraumatizado, evaluación y manejo.pdf

7/27/2019 Politraumatizado, evaluacin y manejo.pdf

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EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTEPOLITRAUMATIZADO

Dr. Daniel Apablaza C.Residente Traumatologa y Ortopedia

P. Universidad Catlica de Chile

INTRODUCCIN

Trauma es un vocablo de origen griego que significa herida.Traumatismo es una lesin tisular causada por agentes externos, implica la recepcin deuna energa aplicada sobre los tejidos capaz de superar su resistencia y alterar suestructura.Politraumatizado es aquel individuo que como consecuencia de un accidente o actoprovocado, determina lesiones de dos o ms sistemas o aparato orgnicos que ocasionanriesgo vital.Se diferencia del policontundido y del polifracturado la presencia de mas de un sistemacomprometido y de la presencia de riego vital.

Los traumatismos constituyen un problema de saluda relevante en la actualidad.En Chile es la principal causa de muerte antes de los 40 aos y como causa global demuerte ocupa el tercer lugar luego del cncer y las enfermedades cardiovasculares. En elao 1990 se produjeron 8052 muertes por trauma, correspondiendo a una tasa de 61 x100000 habitantes, cifra que representa el 10,3% de todas las muertes ocurridas en elpas.En el ao 2000 se estimo una mortalidad de 30.242 entre los 15 y 64 aos de ellas un25,7 % correspondieron a traumatismos los que se distribuyeron de la siguiente manera.

Mortalidad por tipos detraumatismo 2000Accidente de trnsito

Cada de alturaHerida a balaHerida por arma blancaAplastamientoOtros

49%

16%10%9%5%11%

En USA hay 50 millones de accidentes al ao y se estima que el 20 % dejara algn gradode secuelas.Los traumatismos graves son significativamente ms frecuentes en el sexo masculino,comprenden las tres cuartas partes de quienes concurren en Chile a los servicios deurgencia y hospitales. De todos los problemas de salud, son los que generan los mayores

costos econmicos directos e indirectos como consecuencias de licencias mdicas,pensiones de invalidez, indemnizaciones, perdida de productividad, seguros, judiciales,policiales, etc.Trunkey en 1983 describi que la mortalidad en los pacientes con traumatismos sigue unadistribucin trimodal: en la primera etapa, la muerte sobreviene en los primeros segundoso minutos despus del accidente y generalmente es debido a laceraciones cerebrales,lesiones de tronco y de la mdula espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de la aorta uotros grandes vasos. En la segunda etapa, la muerte ocurre durante los primeros minutoso despus de algnas horas de producido el trauma. Se llama a esto la hora de oro del


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paciente crtico, periodo en cual se puede realizar la evacuacin y resucitacin rpidapara reducir la incidencia de muerte en esta etapa. En esta fase la muerte sobrevienecomo consecuencia de un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, rotura debazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas conhemorragia severa. En la tercera etapa, la muerte sobreviene varios da o semanadespus del traumatismo y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple.

Conceptualmente cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientespolitraumatizados:

- Gravedad de la lesin- Factores del husped (patologas asociada)- Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin- Calidad de la atencin

I. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOEl tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluacin rpida delas lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que eltiempo es esencial, es recomendable establecer un abordaje sistemtico fcil de revisar y

de aplicar. A este procedimiento se le denomina evaluacin inicial e incluye:1. La preparacin2. El triage3. Revisin primaria (ABCDE)4. Resucitacin5. Auxiliares para la revisin primaria y resucitacin6. Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia)7. Auxiliares para la revisin secundaria8. Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la resucitacin9. Cuidados definitivos

La revisin primaria y secundaria deben realizarse en forma repetida y frecuente parapoder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamientoque sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables.

A continuacin se presenta esta secuencia como una progresin longitudinal de las cir-cunstancias. En la situacin clnica real, muchas de estas situaciones se producen enforma paralela o simultnea.

II. PREPARACINLa preparacin para la atencin del paciente politraumatizado se realiza en dosescenarios clnicos diferentes. Primeramente, la fase prehospitalaria: todas las accionesdeben ser coordinadas con los mdicos que se encuentran en el hospital que recibir al

paciente. El segundo, durante la fase intrahospitalaria: se deben realizar preparativos parafacilitar la resucitacin rpida del paciente traumatizado.

A. Fase PrehospitalariaUna coordinacin adecuada con el grupo de atencin prehospitalaria puede hacer msexpedito el tratamiento del paciente en el sitio del accidente. El sistema prehospitalariodebe estar organizado en forma tal que el hospital sea notificado del traslado del pacienteantes de que ste sea evacuado del sitio del accidente. Esto permite que en el hospital sehagan los trmites necesarios para que los miembros del equipo de trauma estnpreparados, de tal manera que todo el personal y recursos que puedan necesitarse estn


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presentes en el departamento de urgencias en el momento en que el paciente arribe.Durante la fase prehospitalaria se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va area,control de hemorragias externas y shock, inmovilizacin adecuada del paciente y en eltraslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado, de preferencia aun centroespecializado en trauma. Deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo deatencin en el sitio del accidente. (Ver Esquema 1, Esquema de Toma de Decisiones de

Triage. ). Tambin se debe enfatizar la necesidad de obtener y reportar la informacinnecesaria para realizar un triage hospitalario, por ejemplo, la hora en que ocurri la lesin,los sucesos relacionados con sta y la historia del paciente. Los mecanismos de lesinpueden sugerir el grado de la lesin y lesiones especficas que debern descartarse en elpaciente. El uso de protocolos de atencin prehospitalaria y la posibilidad de tenerindicaciones mdicas mediante comunicacin directa pueden facilitar y mejorar eltratamiento que se inicia en el sitio del accidente. Es esencial realizar en forma peridicarevisiones multidisciplinarias evaluando el tratamiento administrado con el fin deasegurar/mejorar la calidad de atencin.

B. Fase IntrahospitalariaEs fundamental planificar con toda anticipacin los requerimientos que se necesitarn a lallegada del paciente al hospital. En forma ideal debe existir un rea especfica para laatencin de los pacientes politraumatizados. El equipo adecuado para manejo de vaarea (por ejemplo, laringoscopios, tubos, etc.) debe estar organizado, probado ylocalizado de tal forma que est accesible en forma inmediata. Cuando el paciente llega,las soluciones intravenosas de cristaloides, por ejemplo, Ringer lactato, deben estartibias, accesibles y listas para la infusin. Deber tenerse listo el equipo paramonitorizacin en forma inmediata. Se debe disponer de un sistema para recibir apoyomdico extra en los casos que as lo requieran. Es indispensable asegurar la presenciainmediata del personal de laboratorio y rayos X. Un componente indispensable en elprograma hospitalario de trauma es realizar peridicamente revisiones de la atencin atravs de un proceso para mejorar la calidad. Todo el personal que entra en contacto conel paciente debe mantener protecciones para evitar contraer una enfermedad infecto-contagiosa, siendo las ms importantes la hepatitis y el sndrome de inmunodeficienciaadquirida (SIDA).

III. TRIAGESe denomina triage al mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en susnecesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento selleva acabo en las prioridades del ABC (A: Va area con control de la columna cervical,B: Respiracin y C: Circulacin con control de hemorragias) como se esbozar masadelante.

El triage tambin debe ser aplicado en el sitio del accidente en el momento de seleccionarel hospital al cual se trasladar al accidentado. La calificacin prehospitalaria en trauma

es til para identificar a los pacientes severamente lesionados que deben sertransportados a un centro de trauma.


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Generalmente existen dos tipos de situaciones de triage:

A. Mltiples LesionadosCuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad

del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria, se atiende primero a lospacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesionesmltiples.

B. Accidentes Masivos o DesastresCuando el nmero de pacientes y la severidad de sus lesiones sobrepasan la capacidadde recursos hospitalarios y humanos, deben tratarse primero los pacientes que tienenmayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y

personal.


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IV. REVISIN PRIMARIALos pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de lascaractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesin. Enel traumatizado grave, las prioridades lgicas de tratamiento deben establecerse con baseen una evaluacin completa del paciente. Las funciones vitales del paciente se debenevaluar en forma rpida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir en una revisin

primaria rpida, resucitacin y restauracin de sus funciones vitales, una revisinsecundaria ms detallada y completa, para llegar finalmente al inicio del tratamientodefinitivo. Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atencin del trauma y permiteidentificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue lasiguiente secuencia:

A. Mantenimiento de la va area y control de la columna cervicalB. Respiracin y ventilacinC. Circulacin con control de hemorragiasD. Dficit neurolgicoE. Exposicin/control ambiental: Desvestir completamente al paciente previniendo

Hipotermia

Durante la revisin primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida ysimultneamente se inicia su tratamiento. Las prioridades en la evaluacin y los proce-dimientos de manejo se exponen en este seminario en forma secuencial, por separado yordenados segn su importancia con el propsito de darle mayor claridad a la descripcin.Sin embargo, estos pasos se desarrollan frecuentemente en forma simultnea. Lasprioridades para la atencin del paciente peditrico son bsicamente las mismas que parael adulto. Si bien las cantidades de sangre, lquidos y medicamentos, el tamao del nio,el grado de prdida de calor y las caractersticas de las lesiones pueden ser diferentes, laevaluacin y prioridades de tratamiento son iguales. Las prioridades para la atencin de

la mujer embarazada son similares a las de las no embarazadas, debindose tener encuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo que pueden modificar larespuesta de la paciente al trauma. El reconocer en forma temprana el embarazo,mediante la palpacin de abdomen para detectar un tero grvido, los exmenes delaboratorio (HCG) y una evaluacin fetal temprana son importantes para la sobrevidamaterna y fetal.

El trauma ocupa el quinto lugar como causa de muerte en los ancianos. Al aumentar laexpectativa de vida, los padecimientos cardiovasculares y el cncer sobrepasan laincidencia de trauma como las causas principales de muerte. Es interesante que, segn elsistema de calificacin de severidad de las lesiones (ISS), el riesgo de muerte porcualquier tipo de lesin en los niveles bajos y moderados de severidad es mayor en elhombre que en la mujer ancianos. Las maniobras de resucitacin en este grupo requieren

atencin especial.


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Evaluation of Multiple Trauma Patient Injury Severity Score (ISS)

ABBREVIATED INJURY SCALE DEFINED BODY AREAS1. Soft tissue2. Head and neck3. Chest4. Abdomen5. Extremity and/or pelvis

SEVERITY CODE1. Minor2. Moderate3. Severe (non-life threatening)4. Severe (life threatening)5. Critical (survival uncertain)6. Fatal (dead on arrival)

ISS = A2 + B2 + C2 (suma de los cuadrados de las tres lesiones mas importantes)

A. Va Area con Control de la Columna CervicalLo primero a ser examinado, en la evaluacin del traumatizado, es la va area superiorpara determinar si est permeable. Esta evaluacin rpida para detectar signos deobstruccin de la va area debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos extraos yfracturas faciales, mandibulares o de la trquea y /o laringe que pueden causarobstruccin de la va area. Se deben realizar las maniobras para establecer una vaarea permeable protegiendo simultneamente la columna cervical. La elevacin delmentn y el levantamiento de la mandbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras

recomendadas para cumplir este objetivo. Si el paciente es capaz de hablar es muyprobable que su va area no tenga compromiso inmediato, sin embargo, es prudenterealizar evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la va area. En forma adicional,los pacientes con lesin craneoenceflica severa con alteracin en el estado deconciencia o escala de coma de Glasgow de 8 o menor, generalmente requieren lacolocacin de una va area definitiva. El hallazgo de respuestas motoras sin propsitosugiere fuertemente la necesidad de un manejo definitivo de la va area. El tratamientode la va area peditrica requiere del conocimiento de rasgos anatmicos nicos comoson la posicin y tamao de la laringe en los nios, as como del equipo especial paraellos. Mientras se evala y maneja la va area del paciente se debe tener granprecaucin para evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Al establecer omantener la va area se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el

cuello del paciente. Los antecedentes del accidente pueden servir de base parasospechar una lesin de la columna cervical. El examen neurolgico aislado no excluyeuna lesin de la columna cervical. Se debe obtener y mantener una proteccin adecuadade la mdula espinal con dispositivos de fijacin adecuados. Si los dispositivos de fijacinnecesitan retirarse temporalmente, la cabeza y el cuello se deben mantener alineados yfirmes en forma manual por un miembro del equipo de trauma. Los dispositivos de fijacindeben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesin de columnacervical. La proteccin de la columna y mdula espinal es un principio importante detratamiento. Una vez que los problemas que amenazan la vida en forma inmediata o


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potencial se han resuelto se deben obtener radiografas de columna cervical paraconfirmar o excluir lesin. Debe suponerse la existencia de lesin de columna cervical encualquier paciente con trauma multisistmico, especialmente si se presenta con alteracindel estado de conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavcula. En formarpida se deben realizar todos los esfuerzos por identificar el compromiso de la va areay asegurar una va area definitiva. De igual importancia es el tener la capacidad de

reconocer cualquier problema que pueda comprometer la va area en forma progresiva.La reevaluacin frecuente de la va area identificar al paciente que est perdiendo lacapacidad de mantener una va area adecuada.

B. Respiracin y VentilacinLa permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. Paraasegurar la mxima oxigenacin y eliminacin de anhdrido carbnico es indispensable unintercambio gaseoso adecuado. La ventilacin necesita una funcin adecuada de lospulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada una de estas estructuras debeexaminarse y evaluarse rpidamente. Para evaluar en forma adecuada los movimientosdel trax durante la ventilacin, el trax del paciente debe estar expuesto. Primeramentese debe auscultar para determinar el flujo de aire. La percusin puede ayudar a detectarla presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccin y la palpacin puedendetectar lesiones de la pared torcica que comprometen la ventilacin. Las lesiones quepueden alterar en forma aguda la ventilacin son: el neumotrax a tensin, el traxinestable con contusin pulmonar, el hemotrax masivo y el neumotrax abierto. Estaslesiones deben ser identificadas en la revisin primaria. El neumotrax o hemotraxsimple, las costillas fracturadas y la contusin pulmonar pueden comprometer laventilacin en un grado menor y generalmente se identifican en la revisin secundaria.

C. Circulacin con Control de Hemorragia1. Volumen sanguneo y gasto cardaco

La causa de muerte ms importante secundaria a trauma y que puede prevenirsemediante un tratamiento hospitalario rpido es la hemorragia. La hipotensin despus deun traumatismo debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre locontrario. Por lo tanto es esencial realizar una revisin rpida y precisa del estadohemodinmico del paciente traumatizado. Los datos de observacin clnica que ensegundos dan informacin clave son: el nivel del estado de conciencia, el color de la piel y

el pulso.

a. Estado de concienciaAl disminuir el volumen circulante la perfusin cerebral se altera en forma crtica eimportante dando lugar a una alteracin en el nvel de conciencia. Sin embargo, elpaciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre.

b. Color de la pielEl color de la piel es de gran utilidad en la evaluacin del paciente traumatizadohipovolmico. Despus de un traumatismo, un paciente con piel rosada, especialmente enla cara y las extremidades, rara vez estar severamente hipovolmico. En forma contraria,la presencia de una cara color ceniza y la palidez acentuada de las extremidades, sonconsiderados datos evidentes de hipovolemia.

c. PulsoLos pulsos ms accesibles para la exploracin son los centrales (femoral y carotdeo );deben ser evaluados bilateralmente buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos


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perifricos llenos, lentos y con ritmo regular, generalmente indican una relatvanormovolemia en un paciente que no ha estado tomando tratamiento con agentes beta-bloqueadores. El pulso rpido y dbil es signo temprano de hipovolemia, aunque tambinpuede tener otras causas. Un pulso irregular es por lo general una advertencia dedisfuncin cardaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, cuando sta no seatribuye a factores locales, indica la necesidad de instituir medidas inmediatas de

resucitacin para restablecer el volumen sanguneo perdido, un gasto cardaco adecuadoy as evitar la muerte.

2. HemorragiaLa hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria. Larpida prdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presin directa sobrela herida. Las frulas neumticas tambin pueden ayudar a controlar hemorragia,debiendo ser stas transparentes, lo que permite observar el sangrado. No debenutilizarse torniquetes excepto en circunstancias inusuales, como la amputacin traumticade una extremidad, ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal. El uso de pinzashemostticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas como nervios yvenas. Los sitios ms importantes de una hemorragia mayor oculta son: dentro de cavidadtorcica o abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largoimportante, en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis.

D. Dficit Neurolgico (Evaluacin Neurolgica)Al final de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica. Estaevaluacin pretende establecer el nivel de conciencia as como el tamao y reaccin delas pupilas del paciente. La evaluacin neurolgica mediante la Escala de Coma deGlasgow es un mtodo minucioso, rpido, simple y tiene carcter pronstico. Si no serealiza durante la evaluacin primaria, deber realizarse como parte de una exploracinneurolgica ms completa y cuantitativa durante la evaluacin secundaria.

La Escala de coma de Glasgow (GCS) es una valoracin ms detallada del nivel deconciencia. Los pacientes con un score de GCS menor o igual a 8 se considera que esten un coma y requerir alguna forma de control de la va area. Un score de 9 a 12significa un TEC moderado, y un score de 13 a 15 es consistente con un TEC menor.

El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucin de laoxigenacin y/o la perfusin cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral. Lasalteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de


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oxigenacin, ventilacin y perfusin. La intoxicacin por alcohol y/o drogas tambin puedealterar el estado de conciencia del paciente; sin embargo, cuando se descarta hipoxia ohipovolemia como causa del problema, siempre debe considerarse que una alteracin enla conciencia se debe a una lesin traumtica del sistema nervioso central, hasta nodemostrar lo contrario.

E. Exposicin/Control AmbientalPara facilitar el examen y una evaluacin completa el paciente debe ser desvestidototalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Despus de que se le quita laropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o con dispositivosexternos para calefaccin para evitar que en la sala de urgencias presente hipotermia. Lasala de examen debe mantenerse a una temperatura templada debiendo calentar lassoluciones endovenosas antes de administrarlas. Lo ms importante es la temperaturacorporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atencin mdica.

V. RESUCITACIONPara maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una resucitacin agresiva y,en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida.

A. Va AreaAnte el riesgo potencial de compromiso de va area, sta se debe asegurar y proteger entodos los pacientes. En muchos casos ser suficiente realizar las maniobras de traccindel mentn o de elevar la mandbula. En el paciente consciente la permeabilidad de la vaarea puede establecerse en forma inicial y mantenerse mediante una cnulanasofarngea. Si el paciente est inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, una cnulaorofarngea puede ser de ayuda temporal. Sin embargo, ante cualquier duda sobre lacapacidad del paciente de mantener la integridad de su va area, se debe establecer una

va area definitiva.

B. Respiracin Ventilacin/OxigenacinLa intubacin endotraqueal, ya sea por va nasal u oral, es la forma definitiva de controlarla va area en los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas mecnicas,

problemas ventilatorios o que se encuentran inconscientes. Este procedimiento se deberealizar protegiendo en forma continua la columna cervical. En aquellos casos en que laintubacin endotraqueal est contraindicada o no puede realizarse debe establecerse lava area quirrgica.

Un neumotrax a tensin compromete la ventilacin y la circulacin en forma dramtica yaguda y si se sospecha se debe realizar una descompresin torcica inmediata.

Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario. Si no est intubado, paraobtener una ptima oxigenacin lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio. Eluso del oxmetro de pulso es muy valioso para asegurar una saturacin adecuada dehemoglobina.

C. Circulacin

Control de la hemorragia mediante presin directa o intervencin quirrgica. Se debenestablecer un mnimo de dos vas intravenosas con catteres de gran calibre. Lavelocidad de administracin de lquidos es directamente proporcional al dimetro internodel catter e inversamente proporcional a su longitud y no depende del tamao de la venaen la que el catter se localiza. Se prefiere instalar las vas venosas perifricas en lasextremidades superiores. Otras lneas perifricas, venodisecciones y lneas venosascentrales se deben utilizar segn se necesiten, de acuerdo con la destreza del mdico

tratante.


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Al momento de instalar los catteres endovenosos se debe extraer sangre paradeterminar clasificacin sangunea, realizar pruebas cruzadas, estudios hematolgicos yqumicos basales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad frtil.

De inmediato debe iniciarse una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas. Serecomienda que la solucin cristaloide inicial sea la solucin de Ringer lactato, que debeadministrarse rpidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir laadministracin de 2 a 31itros de solucin para tener una respuesta apropiada en elpaciente adulto. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, ya sea mediantealmacenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 C 098.6 a 104 F) o mediante dispositivospara su calentamiento. El estado de shock asociado a trauma es de origen hipovolmicocon mayor frecuencia. Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa debolos, se puede administrar sangre tipo especfico segn sea necesario. Si no se puedeconseguir sangre tipo especfico, un sustituto puede ser sangre tipo O con baja concentra-cin de anticuerpos o sangre tipo O-negativo. Cuando la prdida sangunea constituyeuna amenaza para la vida, la sangre no cruzada de tipo especfico es preferible a lasangre de tipo O, a menos que se estn tratando varios pacientes simultneamente y nose pueda identificar su grupo. El shock hipovolmico no debe tratarse con vasopresores,corticoesteroides o bicarbonato de sodio o con infusin continua de cristaloides/sangre. Sila prdida sangunea contina, sta se debe controlar mediante una intervencinquirrgica. El proceso de resucitacin quirrgica le da al cirujano la oportunidad dedetener la hemorragia adems de mantener y restablecer el volumen circulatorio.

En el paciente politraumatizado, la hemorragia e hipovolemia es la causa ms comn deshock el Shock Hemorrgico ha sido clasificado como sigue :

Hemorragia Tipo I : la prdida de 15% del volumen de sangre; los sntomas clnicosson mnimos, y el volumen de sangre se restaura por varios mecanismos intrnsecosdentro de 24 horas.

Hemorragia tipo II: la prdida de 15 a 30% del volumen de sangre, o 750 a 1500 ml;taquicardia; taquipnea; disminucin en la presin del pulso; cambios de estado

mentales leves (ansiedad). Hemorragia tipo III: 30 a 40% la prdida de sangre (aproximadamente 2000 ml),

taquicardia significativa, taquipnea, cambio del estado mental (confusin), y disminuyeen la presin arterial sistlica.

Hemorragia tipo IV: >40% de prdida de sangre, taquicardia severa, presin de pulsodisminuida, coma.

Pacientes que han tenido prdida de sangre mnima (


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corporal y restablecer la temperatura corporal a lo normal. La temperatura del rea deresucitacin debe aumentarse para disminuir la prdida de calor corporal. Se recomiendael uso de un calentador de lquidos de alto flujo o un horno de microondas para calentarlas soluciones cristaloides a 39 C (102.2 F).

VI. AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA y LA RESUCITACION

A. Monitorizacin Electrocardiogrfica ..Todos los pacientes politraumatizados requieren de una monitorizacin electrocar-diogrfica. Las arritmias, incluyendo taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular,extrasstoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesin cardiacapor trauma cerrado. La actividad elctrica sin pulso (AEsP, previamente llamadadisociacin electromecnica) puede ser indicativa de taponamiento cardaco, neumotraxa tensin y/o hipovolemia profunda. Cuando se presentan bradicardia, conduccinaberrante y extrasstoles, se deben sospechar hipoxia hipoperfusin en forma inmediata.La hipotermia extrema tambin produce este tipo de arritmias.

B. Catteres Urinarios y GstricosLa colocacin de sondas en vas urinarias y en estmago debe ser considerada comoparte de la fase de resucitacin. Rutinariamente se debe enviar una muestra de orina paraanlisis de laboratorio de rutina.

1. Sonda urinariaLa diuresis horaria es un parmetro indicador muy sensible del estado de la volemia delpaciente y refleja la perfusin renal. La monitorizacin de la diuresis horaria se puederealizar mejor mediante la colocacin de una sonda vesical tipo Foley. La colocacin desonda vesical transuretral est contraindicada en pacientes en quienes se sospecharuptura uretral. La ruptura uretral se debe sospechar si existe: (1) sangre en el meatourinario, (2) equimosis perineal, (3) sangre en escroto, (4) prstata elevada o no palpabledurante el examen digital del recto, o (5) una fractura plvica. De acuerdo con esto lasonda urinaria no se debe insertar antes de hacer un examen rectal y de genitales. Si se

sospecha lesin de uretra se debe confirmar la integridad de sta mediante unauretrografa retrgrada antes de insertar la sonda.

2. Sonda nasogstricaLa indicacin para colocar una sonda nasogstrica es la de evitar o reducir la distensingstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. La presencia de sangre en el contenidogstrico puede tener su origen en la boca o faringe (sangre deglutida), en una maniobrade colocacin muy traumtica, o deberse efectivamente a una lesin gstrica. Cuandoexiste una fractura de la lmina cribosa del etmoides la sonda gstrica debe insertarse porva oral para prevenir el paso a cavidad craneal. En esta situacin, cualquierinstrumentacin nasofarngea puede ser peligrosa.

C. Monitoreo .

La mejor manera de evaluar si la resucitacin se est haciendo en forma adecuada escuantificando la mejora de parmetros fisiolgicos, tales como la frecuencia respiratoria,el pulso, la presin arterial, la presin del pulso, los gases arteriales, la temperatura, y ladiuresis horaria, en vez de la evaluacin cualitativa que se lleva a cabo durante la revisinprimaria. Estos parmetros deben obtenerse tan pronto como sea posible luego decompletar la revisin primaria y es prudente realizar una reevaluacin peridica.

1. La frecuencia respiratoria y los gases arteriales son utilizados para monitorizarque la va area y respiracin del paciente sean adecuadas. Debe recordarse quelos tubos endotraqueales pueden desplazarse cada vez que el paciente es cambiado de


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posicin. Un detector colorimtrico de bixido de carbono es un instrumento capaz dedetectar bixido de carbono en el gas exhalado. Se utiliza para confirmar que el tuboendotraqueal est localizado en algn sitio en la va area de un paciente ventilado y noen el esfago, pero no confirma la colocacin adecuada del tubo en la va area. Paraeste propsito existe una variedad de instrumentos cuantitativos.

2. La oximetra de pulso es un auxiliar muy valioso para el monitoreo delpaciente accidentado. La oximetra de pulso consiste en determinar colorimtricamente lasaturacin de oxigeno de la hemoglobina pero no mide la ventilacin ni la presin parcial

de oxgeno.

3. La presin arterial debe medirse siempre teniendo en cuenta que puede ser unndice inadecuado de la perfusin tisular real.

D. Rayos X y Estudios DiagnsticosLos estudios de rayos X se deben utilizar en forma juiciosa y no deben retrasar laresucitacin del paciente. La radiografa de columna cervical, anteroposterior (AP) detrax y AP de pelvis pueden dar informacin que gue los esfuerzos de resucitacin delpaciente con trauma cerrado. Las radiografas de trax pueden detectar lesiones que

potencialmente ponen en peligro la vida y que requieran tratamiento temprano y las depelvis pueden demostrar fracturas que indiquen la necesidad de transfusin sanguneatemprana. Cuando en una radiografa lateral de columna cervical se demuestra unalesin, ste es un hallazgo importante, mientras que una radiografa negativa oinadecuada no excluye lesin de columna cervical. Estas radiografas pueden sertomadas en el rea de resucitacin, generalmente con una unidad porttil de rayos X,pero su realizacin no debe interrumpir el proceso de resucitacin. Durante la revisinsecundaria, siempre que no se vea comprometida la atencin al paciente y si elmecanismo de lesin sugiere la posibilidad de lesin espinal se pueden obtenerradiografas completas de columna cervical y toracolumbar con una unidad porttil derayos X. Durante la revisin primaria se debe haber realizado y mantenido la proteccinde la mdula espinal. Segn los sitios en donde se sospechen lesiones se deben obtener

una radiografa AP de trax y otras radiografas per-tinentes. Los estudios radiogrficosesenciales no deben evitarse en pacientes embarazadas.

El lavado peritoneal diagnstico y el ultrasonido abdominal son procedimientos tiles enla deteccin temprana de hemorragia intraabdominal oculta. Su uso depende de lahabilidad y nivel de experiencia del mdico. La identificacin temprana del sitio de unahemorragia intraabdominal oculta puede indicar la necesidad de realizar un controlquirrgico de la hemorragia.

VII. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTESDurante la revisin primaria y la fase de resucitacin, el mdico que evala al pacientegeneralmente tiene una informacin suficiente para indicar la necesidad de traslado a otro

hospital. Este proceso de traslado debe ser iniciado inmediatamente por el personaladministrativo al ser indicado por el mdico examinador, mientras se continan realizandootras maniobras adicionales de evaluacin o resucitacin. Una vez que se ha tomado ladecisin de trasladar al paciente, el mdico que refiere debe comunicarse directamentecon el mdico que recibir al paciente. Recuerde, las medidas para salvar la vida seinician al identificar el problema y no hasta terminar la evaluacin primaria.


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VIII. REVISIN SECUNDARIA

No se debe iniciar la revisin secundaria hasta que la revisin primaria ha sido terminada(ABCDE), se hayan establecido medidas de resucitacin y el paciente demuestrenormalizacin de sus funciones vitales.

La revisin secundaria del paciente traumatizado consiste en una revisin de cabeza apies, por ejemplo, una historia completa y examen fsico, incluyendo una nuevaevaluacin de todos los signos vitales. Cada regin del cuerpo se examinacompletamente. Existe gran riesgo potencial de pasar desapercibida una lesin o teneralguna falla al apreciar la importancia de una lesin, especialmente en el pacienteinestable que no responde. En esta revisin se realiza un examen neurolgico completo,incluyendo una determinacin de la Escala de Coma de Glasgow, si es que no fue yarealizada durante la revisin primaria. Durante esta revisin se deben obtener los estudiosradiogrficos indicados los cuales pueden obtenerse en forma intercalada durante larevisin secundaria en momentos oportunos.

Los procedimientos especiales, como estudio radiolgico de la espina cervical, trax, ypelvis debe realizarse durante esta fase. Si est indicado, pruebas ms extensas como el

lavado peritoneal diagnstico, ultrasonido, tomografa computada (CT) o angiografadebera realizarse. Se repasarn las lesiones especficas en esta seccin.La revisin completa del paciente requiere de exmenes repetidos. Ver Anexo 1.

1. Cabeza: Lesin de Crneo/MaxilofacialEl TEC cerrado se asocia significativamente a la morbimortalidad del pacientepolitraumatizado. Se estima que aproximadamente 50% de las muertes de trficoinvolucran lesiones asociadas de la cabeza. El mecanismo ms comn de lesin para eltrauma enceflico en los adultos es el accidente automivilstico, seguido de las cadas.Las cadas responden en un porcentaje mayor de lesiones en los nios.La lesin del cerebro puede ser clasificada en primarias y secundaria.

La lesin primaria es debida al dao mecnico que ocurre en el momento de la injuriacomo resultado del contacto entre el cerebro y el interior del crneo o un cuerpo extrao.Las lesiones cerebrales secundarias son resultado de la hipoxia cerebral, la presinintracerebral aumenta, y disminuye el flujo de sangre cerebral, finalizando en un daoneuronal hipoxico extenso. Las intervenciones mdicas se orientan hacia prevenir odisminuir la destruccin neuronal en esta fase. El fracaso puede producir morbilidadsignificativa o la muerte. Una causa comn de dao del cerebral secundario es elhematoma.Los hematomas pueden ser clasificados como epidurales, subdurales, o intracerebrales.Los hematomas epidurales normalmente ocurren secundario a la lesin de la arteriamenngea media. Los pacientes pueden tener un perodo lcido clsico, seguido por laalteracin en el estado mental. Los hematomas subdurales ocurren como resultado de la

lesin a las arterias, venas, o parnquima de la corteza cerebral. Este tipo de hematomaes ms comn y puede causar la mayor morbilidad que el hematoma epidural debido a suasociacin con contusiones cerebrales. Los hematomas intracerebral normalmente soncausados por lesiones penetrantes y fracturas de crneo. La lesin se acompaa poredema cerebral que puede causar desplazamiento cerebral y herniacin.La evacuacin temprana de un hematoma intracraneal se asocia a buenos resultados. Lamagnitud del procedimiento depende del tipo y severidad de la lesin. Los hematomassubdurales exigen a un craniotoma grande para permitir un drenaje adecuado. Loshematomas peridurales pueden drenarse a travs de un craniotoma menor ms limitados


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2. Cuello y lesiones cervicalesLos pacientes con sospecha de lesion de la va area se presentan con ronquera,hemoptisis, crepitacin, disfona, y/o obstruccin de la va area. Se puede confirmar eldiagnstico con el laringoscopio. Hay varias indicaciones para realizar una exploracin delcuello formal en pacientes con lesiones penetrantes del platisma. Las indicaciones

vasculares incluyen la prdida de sangre sustancial; sangrando persistente y pulstil,hematoma que se expande. Las indicaciones respiratorias incluyen hemoptisis, crepitos, ydisfona. Las indicaciones digestivas incluyen hematemesis, disfagia, y crepitos, y lasindicaciones del sistema nerviosas incluyen defecto neurolgico.

3. Trauma torcicoLas lesiones que requieren intervencin teraputica inmediata incluyen que losneumotrax a tensin, el neumotrax abierto, trax volante, hemotrax masivo, ytaponamiento pericardico.Un neumotrax a tensin resulta cuando hay dao al parnquima pulmonar que permite elaire inspirado escape en el espacio del pleural. Esto lleva a un aumento en la presionintrapleural y en un cambio en el mediastino al lado contralateral, provocando oclusin de

la vena cava con el diafragma. El 70% del gasto cardaco vuelve a travs de la vena cavainferior (VCI). Por consiguiente, la obstruccin del VCI produce fracaso de flujo cardacoresultando en la disminucin severa del rendimiento cardaco, el flujo de sangre cerebraldisminuye, y la perfusin de la arteria coronaria se reduce. La vctima puede sufrir parocardaco y/o muerte sbita. El diagnstico requiere la sospecha clnica en un paciente conla evidencia de trauma torcico. El dolor respiratorio, desviacin traqueal, hipotensin, yruidos respiratorios hipersonoros en el lado afectado pueden ser seales clnicas de estacondicin. La descompresin torcica inmediata es obligatoria para evitar la muerte. Estose realiza poniendo un cateter o brnula grande en el segundo espacio intercostal en lalnea media clavicular o en el cuarto espacio intercostal en la lnea axilar anterior. Estodebe ser seguido inmediatamente por una toracotoma con tubo drenaje con aspiracincerrada.

El neumotrax abierto resulta cuando hay un defecto bastante significativo de la paredtorcica para permitir entrar el aire en la cavidad torcica. El tratamiento inicial es ponerun apsito no absorbente que cubra la herida y afianzarlo a tres lados, permitiendo al aireas escapar del espacio pleural. Esta maniobra evitar el desarrollo de un neumotrax atensin. Una toracotoma con tubo cerrado debe realizarse entonces. La herida debedesbridarse y seguidamente cerrada.Un trax volante ocurre cuando se fracturan dos o ms costillas en por lo menos doslugares. Esto produce movimiento paradjico del trax con esfuerzo respiratorio y puedellevar a la oxigenacin y ventilacin inadecuada. El tratamiento incluye intubacinendotraqueal y ventilacin con presin positiva para estabilizar la pared del trax.Un hemotrax masivo se define como la acumulacin de 1500 ml de sangre dentro deltrax. Esto normalmente e inicialmente se diagnostica y trata con una toracotoma con

tubo cerrado. La sangre debe coleccionarse en un dispositivo de autotransfusin y debedevolverse al paciente. Varios de estos pacientes, particularmente aquellos con sangradopersistente mayor a 200 ml/hora, requerirn toracotoma. La hemorragia puede ser de losvasos intercostales que se originan de la aorta y presin una tensin arterial sistmica, ode los vasos del hilio que se levantan del sistema pulmonar y tienen una presin arterialmas baja. Los vasos pulmonares de baja presin ms probablemente dejan de sangrarcon manejo conservador.


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4. Taponamiento cardacoEl taponamiento cardiaco ocurre en aproximadamente el 80 a 90% de las lesionespenetrantes del corazn. El grado de taponamiento depende del tamao del defecto delpericardio, la proporcin del sangrado, y la cavidad involucrada. Volmenes tan pequeocomo 60 a 100 ml de sangre en el espacio pericrdico puede causar taponamiento. Untaponamiento pericardico debe sospecharse en un paciente hipotenso cuando hay

evidencia de lesin penetrante en la "zona de peligro" que incluye el precordium,epigastrio, y el mediastino superior. La trada de Beck que es un grupo de signos clnicosque incluye hipotensin, ruidos cardiacos apagados y venas del cuello ingurgitadas(aumento de la presin venosa) puede estar presente slo en el 10% a 40% de lospacientes.Las opciones de diagnstico en un paciente estable incluyen una ventana de pericardicasubxifoidea, ecocardiograma bidimensional, ecocardiograma transesofgico, ytoracoscopa. La pericardiocentesis tambin puede proporcionar el diagnstico as comouna opcin estabilizadora sin embargo por ningn motivo es el tratamiento definitivo.

5. Trauma abdominalLa lesin intraabdominal debe sospecharse en cualquier vctima de una cada de vehculo

de motor a gran velocidad, cada de una altura significativa, o lesin penetrante del tronco.Hasta el 20% de pacientes con hemoperitoneo no manifiestan signos peritoneales. Elobjetivo mayor durante la resucitacin del trauma no es diagnosticar una lesinintraabdominal especfica, sino confirmar la presencia de una lesin. El diagnstico delesin abdominal debe empezar con el examen fsico durante el estudio secundario. Estodebe incluir inspeccin, auscultacin, percusin, y palpacin. Tambin deben realizarseun examen rectal y examen de los genitales. Se recomienda colocar sonda nasogstrica ysonda Foley para ayudar al diagnostico de lesiones gastroesofgicas o del tracto urinario.Las lesiones viscerales no siempre se asocian con sangrados masivos intraabdominales,pero su retardo diagnstico puede llevar a la muerte. La historia del accidente es tildebido a que el mecanismo da a menudo pistas importantes en las lesiones especficas.Las lesiones torcicas y vertebrales se asocian a menudo con trauma abdominal.

Opciones de diagnstico incluyen el lavado peritoneal diagnstico, CT abdominal,Ultrasonido, angiografa y laparoscopia diagnstica.Las lesiones del intestino delgado y su mesenterio son las lesiones de intestino masfrecuente en traumatismo abdominal cerrado (3 18%). Un mecanismo tpico es elllamado el sndrome del cinturn de seguridaden el cual se produce estallido intestinalen la zona por debajo del cinturn. La perforacin puede ocurrir despus de varios das yen esta fase el procedimiento diagnstico mas fiable es el LPD. Si se diagnstica, lalaparotoma es mandatoria.Las lesiones del pncreas y duodeno son difciles de diagnosticar despus de untraumatismo abdominal cerrado. Los sntomas clnicos son a menudo inespecficos aquse recomienda el CT sobre todo en sospecha de trauma pancretico.

6. Lesiones GenitourinariasHematuria en la escena de trauma abdominal cerrado significativo, trauma penetrante, olas fracturas pelvianas debe sealar la existencia de una lesin del tracto urinario. Lacolocacin de una Sonda Foley es importante durante la resucitacin inicial del pacientecon trauma. Antes de a poner la sonda Foley, un examen rectal digital e inspeccin visualrpida del meatus uretral, escroto, o labios debe realizarse. Sangre en el meato o escrotalo hematoma labiales puede ser indicativo de una fractura pelviana y/o lesin urinario. Eneste caso una uretrocistografa retrgrada debe realizarse antes de colocar la S. Foleypara descartar la lesin de la uretra.


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7. Lesines MusculoesquelticasEl manejo detallado de las lesiones seas especficas es muy difcil resumir, mas adelantecomentar en un apartado algunas orientaciones especficas. Pueden existir fracturas condesplazamiento significativo asociadas a lesin importante de partes blandas. Porejemplo, pacientes con fracturas de costilla, escpula, clavcula, o esternn pueden tener

lesiones de grandes vasos o cardiacas que requerirn angiografa o ecocardiografa yposiblemente intervencin quirrgica. Las fracturas del esqueleto axial pueden estarasociadas a lesiones neurolgicas, vascular, o visceral que pueden tomar la prioridad enel manejo de un paciente. Pueden asociarse fracturas pelvianas y fracturas de huesoslargos con lesiones vasculares que producen shock hemorrgico. La reduccin tempranay fijacin contribuirn significativamente a la estabilizacin hemodinmica del paciente.Esta estabilizacin produce mejora significativa en el estado pulmonar global delpaciente, rehabilitacin, curso de hospitalizacin, y tiempo de estada. Con cualquierfractura de una extremidad en un paciente traumatizado, debe haber un conocimiento dela posibilidad de un sndrome compartimental o lesin vascular que pueden producir laisquemia del miembro. El diagnstico expedito y tratamiento de lesiones concomitantespueden apartar un resultado potencialmente catastrfico.

IX. AUXILIARES DE LA REVISIN SECUNDARIADurante la revisin secundaria se pueden realizar estudios diagnsticos especializadospara identificar lesiones especficas. Esto incluye radiografas adicionales de la columna ylas extremidades, tomografa axial computadorizada de la cabeza, trax, abdomen ycolumna; urografa con medio de contraste y angiografa, ultrasonido transesofgico,broncoscopa, esofagoscopia y otros procedimientos diagnsticos. Para realizar estosprocedimientos con frecuencia el paciente debe ser trasladado a otras reas del hospitalen donde tal vez no estn accesibles de inmediato el equipo o personal que maneja lassituaciones que ponen en peligro la vida. Por lo tanto, estos estudios especializados no sedeben realizar hasta que el estado hemodinmico del paciente se haya normalizado y elpaciente haya sido examinado con cuidado.

X. REEVALUACINEl paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no sepase por alto la aparicin de nuevos signos y descubrir cualquier posible deterioro de lossignos encontrados previamente. Al ir tratando las lesiones potencialmente letales,pueden aparecer otros problemas que tambin pueden poner en peligro la vida y algunosmenos severos. Los problemas mdicos subyacentes que pueden afectar el pronstico deun paciente pueden hacerse evidentes. Se requiere un alto ndice de sospecha parafacilitar el diagnstico y tratamiento oportuno de los pacientes. Es necesario realizar unmonitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario. Para los pacientes adultos ladiuresis horaria deseable es de 0.5 ml/kg/hora. En el paciente peditrico mayor de un aode edad es adecuada una diuresis de 1 ml/kg/hora. Se deben utilizar equipos paramonitoreo cardaco y determinacin de gases en sangre arterial. Se debe considerar la

oximetra de pulso en los pacientes crticamente lesionados y en los pacientes intubadosla determinacin de bixido de carbono al final de la espiracin.

Una parte importante en el manejo del paciente vctima de trauma es el alivio del dolorintenso. Muchas lesiones, especialmente lesiones musculosquelticas, producen dolor yansiedad en el paciente consciente. La analgesia efectiva generalmente requiere del usode opiceos o ansiolticos intravenosos. Deben evitarse las inyecciones intramusculares.Estos agentes se deben administrar en forma juiciosa y en dosis pequeas para conseguirel nivel deseado de comodidad en el paciente y el alivio de la ansiedad sin causar


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depresin respiratoria y el enmascaramiento de lesiones no aparentes o cambios en elestado del paciente.

XI. TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVOLos criterios de triage (seleccin de pacientes) para traslado interhospitalario establecidospor el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ayudan a determinar elnivel, la urgencia y magnitud de las medidas de manejo inicial en el pacientepolitraumatizado. (Referencia: Recursos para el Cuidado Optimo del Paciente Trau-matizado, publicado por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.) Estoscriterios toman en cuenta el estado fisiolgico del paciente, las lesiones anatmicasevidentes, el mecanismo de la lesin, la patologa concomitante y los factores que puedanmodificar el pronstico del paciente. El personal del departamento de urgencias y elequipo quirrgico deben utilizar estos criterios con el fin de determinar si el pacienterequiere traslado aun centro de trauma o bien a una institucin cercana capaz deproporcionar atencin mdica ms especializada. Debe seleccionarse el hospitalapropiado ms cercano basndose en la capacidad que ste tenga para otorgar laatencin al paciente lesionado.

MANEJO DE LESIONES MUSCULOESQUELTICAS

El principio de tratamiento de las fracturas en el politraumatizado es lograrosteosntesis estable que permitir la movilizacin precoz. Fracturas con una lesinvascular concomitante o con sndrome compartimental tiene la primera prioridad paratratamiento seguido por las fracturas expuestas y lesiones articulares.

1. Lesiones vasculares concomitantes. El factor pronstico ms importante para lasfracturas con lesiones vasculares es el tiempo de isquemia y el grado de alteracin de lareperfusin. Los msculos pierden su funcin despus de dos a cuatro horas de isquemia;destruccin irreversible puede desarrollarse despus de cuatro a seis horas. El tejidonervioso pierde alguna funcin despus de 30 minutos, y lesiones irreversibles se puedendesarrollar despus de 12 a 14 horas de isquemia. En los vasos sanguneos, se vencambios severos en los capilares y endotelio despus de tres horas de isquemia. stosproducen cambios en la permeabilidad del lecho capilar, llevando a edema post-isquemiade los tejidos blandos en 30% a 60% de los casos. Este dao se agrava en pacientespolitraumatizados debido a la hipoxemia generalizada a la que estn sometidos.

Por consiguiente la lesin vascular requiere diagnstico puntual y tratamientodirecto. La reconstruccin de la lesin arterial tiene la primera prioridad, y en casos en queuna reparacin inmediata es difcil, el uso de una desviacin temporal debe serconsiderada.

Algunas regiones son particularmente susceptibles a lesiones vasculares. stasincluyen la arteria subclavia cerca de la clavcula y la arteria braquial cerca de la difisishumeral. La arteria femoral en la regin de la difisis femoral y la arteria del poplitea en larodilla. La luxacin de la rodilla involucra ruptura de vasos en aproximadamente 50% decasos.

El desarrollo de un sndrome compartimental lleva a un aumento en la presinintrafascial y eventualmente lesiones irreversibles de msculos, nervios y vasos. En una


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lesin aislada una presin del compartimiento de 30 a 40 mm/Hg es patolgica y esnecesario una fasciotoma inmediata. Para los pacientes politraumatizados, esto esmenos vlido ya que debido a la hipoxia generalizada presiones menores delcompartimiento pueden llevar a cambios irreversibles. Tcherne en una serie de pacientescon sndrome compartimental mostr que casi la mitad de ellos tenan lesiones mltiples.El riesgo mas alto estaba en los pacientes con fracturas cerradas conminutas de la tibia

proximal y distal y en aquellos con lesiones complejas del pie. Si un sndromecompartimental se trata conservadoramente, se aconseja la supervisin continua de lapresin del compartimiento y el inicio inmediato de crioterapia.

2. Las fracturas expuestas. Todas las fracturas expuestas deben tratarse precozmente.El debridamiento extenso es necesario con exploracin de los vasos, mas la fijacinestable de la fractura de una manera estandarizada. El tipo de osteosntesis depende delgrado de lesin de las partes blandas. En el pasado, muchas fracturas con dao severode partes blandas asociada han sido tratadas con fijacin externa, pero recientemente, elclavo endomedular no fresado se ha usado con riesgo bajo, incluso para las fracturasdiafisiarias con lesiones expuestas Gustillo tipo IIIb.

El factor ms importante es el tratamiento de la lesin de partes blandas. El cierre

primario no se recomienda, sobre todo en pacientes politraumatizados. La hipoxia relativatiene el potencial de retardar la curacin y da una susceptibilidad aumentada a lainfeccin. Por consiguiente se recomienda cierre secundario de los tejidos blandos eneste tipo de pacientes.

Las fracturas intra-articulares expuestas tambin son tratadas inicialmente condesbridamiento, normalmente con reconstruccin de la superficie articular que usa unmnimo de material de injerto y una fijacin externa transarticular de la articulacin. Lafijacin interna definitiva del componente articular ser diferida.

3. Las fracturas cerradas. El principio ms importante es proporcionar una fijacinestable definitiva o temporal lo ms precozmente posible. El objetivo es tener menos

yesos y tracciones facilitando la movilizacin precoz del paciente durante el perodo decuidado intensivo. La fijacin estable de una fractura minimiza el dolor, lesionessecundarias de partes blandas, y el riesgo de embola grasa. La estabilizacin defracturas de extremidades tambin reduce el stress, shock traumtico y complicacionespost-traumticas como el sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y la fallaorgnica mltiple (MOF).

Las fracturas de difisis del fmur y tibia son importantes, debido a que los tejidosblandos locales son susceptibles de continuar el dao. El orden de prioridad para eltratamiento de fracturas cerradas es tibia-fmur-pelvis-columna-extremidad superior.Para este tipo de manejo, se requiere estabilidad hemodinmica y respiratoria.

Las fracturas de difisis femoral son un problema especial en el tratamiento depacientes politraumatizados. En una serie de 1993, se observaron 3711 pacientes con

fracturas de difisis, 1778 involucraban al fmur (48%) y 1142 la tibia (31%). Las fracturasFemorales tambin se asociaron con la morbilidad ms alta debido a la prdida desangre, la cantidad de lesin de partes blandas y otros factores. Desde principios de los80s se ha propiciado la estabilizacin primaria de fracturas femorales con clavoendomedular.

Esta poltica se ha cuestionado recientemente, porque un numero extraordinariamentealto de pacientes han desarrollado complicaciones respiratorias (SDRA) en asociacincon clavo endomedular fresado primario(IMN). El fresado era considerado el principalfactor, ya que este se asocia a la presencia de embola grasa, pero el fracaso pulmonar


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est especialmente asociado con lesin pulmonar pre-existente como la contusinpulmonar. Existen trabajos como los de Schuller que mostraban la presencia de un 25%de SDRA en pacientes politraumatizados , y de un 50% si presentaban un traumatismotorcico asociado. Los pacientes con trauma torcico desarrollaron ms a menudo SDRAsi se sometieron a IMN dentro de 24 horas que aquellos operados secundariamente. Encontraste, los pacientes sin trauma torcico tenan una incidencia baja de SDRA sin tener

en cuenta el tiempo de ciruga. Si no exista ninguna lesin pulmonar, el IMN se asocicon un tiempo de ventilacin ms corto y con un riego mas bajo de infeccin.

En vista de estos principios debemos pensar en las estrategias teraputicas siguientespara prevenir el fracaso pulmonar despus de IMN: la estabilizacin primaria del fmurdeben seguir siendo una meta mayor en el cuidado del paciente politraumatizado. Si haydao pulmonar, deben evitarse el fresado del canal medular. Procedimientos con clavosno fresado han sido realizados en los recientes aos y parecen ser una buena alternativaen esta situacin especial. En un paciente extremadamente enfermo el uso de un fijadorexterno para estabilizacin temporal debe ser considerado. Pueden realizarse entoncescon mayor seguridad el enclavado endomedular secundario despus de un intervalo depor lo menos dos a tres das.

4. Amputacin. Los procedimientos microquirrgicos modernos y mtodos mssofisticados para la reconstruccin sea como los de Ilizarov han hecho posiblerevascularizar y salvar extremidades que de otro modo habran sido amputadas. Elincremento de experiencia con estas tcnicas ha llevado a una evaluacin ms cuidadosade los resultados tcnicos en tales pacientes y recientes trabajos de los resultados de losmiembros salvados indica que esto a veces puede producir un resultado menos deseablepara el paciente que la amputacin inmediata .

Por otro lado hay tambin un aumento significativo en la morbi-mortalidad delpaciente asociadas con esfuerzos fallidos del rescate de la extremidad . El juicio entreestas alternativas es sumamente difcil, altamente individualizado e imposible decuantificar. Las tcnicas quirrgicas respecto a las variables individuales son sumamenteimportantes en los pacientes politraumatizados. Es importante saber cundo vale la pena

conservar un miembro con un pronstico funcional pobre y con alto riesgo decomplicaciones o amputar la extremidad. Se considera que la amputacin precoz no es unfracaso en el tratamiento sino el primer paso hacia una adecuada rehabilitacin.


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Se han ideado una serie de ndices pronsticos para la viabilidad de unaextremidad lesionada que conjugan numerosos factores y que permiten ayudar a decidiral cirujano la opcin de amputar una extremidad. Estos fueron diseados principalmentepara la extremidad inferior, dentro de los cuales el ms usado es el MESS (MangledExtremity Severity Score), que consiste en una escala de puntuacin de diversasvariables locales y generales las cuales se suman y si el total da 7 puntos o ms es 100 %

predictivo de no-viabilidad del miembro afectado.

Esta escala se ha extrapolado a la extremidad superior (un estudio de Slauterbeckavala su valor predictivo para la extremidad superior), sin embargo, sto solo debe servirde gua al cirujano, quien debe utilizar su juicio clnico tomando en cuenta lascaractersticas especiales de la extremidad con respecto a su funcin y las expectativasdel paciente y familiares.

La Escala de Fractura Hannover (HFS) semejantemente selecciona y alinea las variablesimportantes para mantener las pautas las decisiones entre la reconstruccin yamputacin.

5. Lesiones pelvianas inestables. La inestabilidad pelviana, sobre todo en los pacientespolitraumatizados, requiere de un agresivo y bien planeado rgimen teraputico. El uso deun protocolo de manejo estandar para todos estos pacientes facilita el manejo despus dela estabilizacin inicial de su condicin general. Valoracin fsica y radiolgica precoz esnecesaria para la evaluacin y planificacin. El mecanismo de lesin, la inestabilidadclnica y la lesin es clasificada. El anillo pelviano se clasifica como estable, parcialmenteinestable o completamente inestable usando uno de los sistemas de clasificacinalternativos. Si hay lesiones al anillo pelviano posterior (el desplazamiento de la


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sacroiliaca, luxofractura sacroiliaca, fractura sacra), debe realizarse un CT lo ms prontoposible. Despus de la clasificacin de la lesin pelviana, deben tratarse las fracturasinestables precozmente.

Un protocolo estandarizado para el tratamiento de fracturas pelvianas inestables debeincluir los mtodos de la fijacin interna y externos. Un fijador externo es un dispositivo deestabilizacin anterior simple y adecuado para las inestabilidades transpubicas. Tambin

es apropiado despus de la fijacin interna posterior de lesiones tipo C. Una valoracinexacta del tipo y naturaleza de cada fractura de las diferentes partes del anillo pelvianoes por consiguiente esencial antes de la fijacin.

6. Lesiones inestables de la columna. En aos recientes, el trauma espinal agudo concompromiso neurolgico y/o deformidad sea relevante y con inestabilidad segmentariase ha tratado ms a menudo quirurgicamente. El manejo no quirrgico de lesionesosteoligamentosa no siempre resulta en estabilidad; subsiguiente aumento en ladeformidad sea puede llevar a menudo a dolor persistente y mas tarde al deterioroneurolgico. La mayora de las fracturas y dislocaciones debe reducirse lo ms prontoposible de una manera cerrada, el CT ayuda determinar el tipo de lesin espinal. Aunqueuna fractura de la columna cervical puede inmovilizarse con un Halo o traccin continua,

un manejo quirrgico es lo recomendado. En la columna cervical se prefiere un abordajedorsal para la unin occipito-cervical, un abordaje anterior con tornillo de fijacin parafracturas del odontoides y una fusin anterior de C2-C3 para las fracturas de Hangmans.

Fracturas inestables de columna cervical baja son usualmente tratadas por abordajeanterior que permite descompresin de la medula espinal en los pacientes con dficitneurolgico..

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