POLÍTICAS PÚBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA,...
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POLÍTICAS PÚBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA, 1975-2014 UN ABORDAJE DESDE LA CIENCIA POLÍTICA Y LA SALUD PÚBLICA TESIS DOCTORAL ANGELA NATALIA AGUDELO SUÁREZ CÓDIGO: 05599341 OCTAVA COHORTE UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, SEDE BOGOTÁ FACULTAD DE MEDICINA DOCTORADO INTERFACULTADES EN SALUD PÚBLICA Bogotá, Colombia 2017
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POLÍTICAS PÚBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA, 1975-2014
UN ABORDAJE DESDE LA CIENCIA POLÍTICA Y LA SALUD PÚBLICA
TESIS DOCTORAL
ANGELA NATALIA AGUDELO SUÁREZ
CÓDIGO: 05599341 OCTAVA COHORTE
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, SEDE BOGOTÁ
FACULTAD DE MEDICINA
DOCTORADO INTERFACULTADES EN SALUD PÚBLICA
Bogotá, Colombia
2017
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POLÍTICAS PÚBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA, 1975-2014
UN ABORDAJE DESDE LA CIENCIA POLÍTICA Y LA SALUD PÚBLICA
TESIS DOCTORAL
ANGELA NATALIA AGUDELO SUÁREZ
CÓDIGO: 05599341 OCTAVA COHORTE
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de Doctora en Salud Pública
Director:
LUIS CARLOS VILLAMIL JIMENEZ
Codirector:
ANDRÉ-NOËL ROTH DEUBEL
Línea de Investigación: Sistemas y políticas de salud
Grupo de investigación: Salud Pública
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, SEDE BOGOTÁ
FACULTAD DE MEDICINA
DOCTORADO INTERFACULTADES EN SALUD PÚBLICA
Bogotá, Colombia
2017
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AGRADECIMIENTOS
En primer lugar quiero agradecerle a la vida por darme la oportunidad de llevar a
cabo el Doctorado en Salud Pública.
En este sentido quiero agradecer al Instituto de Salud Pública y programa del
Doctorado Interfacultades de Salud Pública de la Universidad Nacional, Ministerio
de Salud, ICA, Secretarias de Salud, INS, Clínicas Veterinarias de pequeños
animales y Médicos Veterinarios; quienes apoyaron la ejecución y desarrollo de
este proyecto. Un especial agradecimiento al Dr. Luis Carlos Villamil Jiménez
quien con motivación y constancia me acompañó en la dirección de este trabajo. Y
a Noel Roth quienes me orientaron de manera importante.
Finalmente, agradezco o todas las personas que hicieron parte y participaron en el
desarrollo de este proyecto; y a mi familia, gracias por el apoyo incondicional en
todo este proceso.
-
DEDICATORIA
Esta tesis está dedicada principalmente a todos aquellos profesionales e
instituciones interesadas en la salud pública, específicamente en el área de
zoonosis y salud ambiental.
También quisiera dedicarle este logro a una persona que ya no está conmigo en el
“mundo terrenal” y que sé que hubiera estado orgulloso de mí, a él a mi aparcero
le dedico este trabajo que representa la fuerza, la perseverancia y la pujanza que
alguna vez me mostró
-
TABLA DE CONTENIDO
Página RESUMEN
1
ABSTRACT
3
3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
4
4. JUSTIFICACIÓN
15
5. PROPÓSITO
17
6. OBJETIVOS 18 6.1. OBJETIVO GENERAL 18 6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
18
7. MARCO TEÓRICO-CONCEPTUAL 19 7.1. LAS ZOONOSIS 19 7.2. LAS POLÍTICAS PÚBLICAS 31 7.3. ANÁLISIS-EVALUACIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA
39
7.4. POLÍTICAS PÚBLICAS DE ZOONOSIS 40 7.5. POSICIÓN ONTOLÓGICO-EPISTEMOLÓGICA
46
8. METODOLOGÍA 48 8.1. TIPO DE ESTUDIO 48 8.2. ORGANIZACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 48 8.3. ANÁLISIS - EVALUACIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA
49
8.4. IDENTIFICACIÓN DE TENDENCIAS Y SITUACIÓN ACTUAL DE LAS ZOONOSIS SELECCIONADAS
50
8.5. METODOLOGÍAS CUALITATIVAS
55
9. RESULTADOS 56 9.1. APROXIMACIÓN A UN MARCO INTERPRETATIVO PARA EL ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA
56
9.1.1. Algunos enfoques de marcos interpretativos 56 9.1.2. Contexto macro y procesos clave de 1975-1990 59 9.1.3. Contexto macro y procesos clave de 1990-2014 96 9.2. POLÍTICAS PÚBLICAS EN ZOONOSIS 134 9.3. APROXIMACIÓN CUANTITATIVA A LA VALORACIÓN DEL IMPACTO DE LAS POLÍTICAS EN ZOONOSIS.
188
9.4. ANÁLISIS GLOBAL DE LOS POLÍTICAS PÚBLICAS EN ZOONOSIS
208
10. DISCUSIÓN
215
11. CONCLUSIONES
228
-
12. RECOMENDACIONES 231 13. ASPECTOS ÉTICOS
233
BIBLIOGRAFÍA
234
-
LISTA DE TABLAS
Página
Tabla 1. Zoonosis de declaración obligatoria y consideradas prioritarias en Colombia
51
Tabla 2. Aplicación de criterios de priorización para determinar importancia en salud pública de las zoonosis a seleccionar (Colombia)
51
Tabla 3. Criterios aplicados a las zoonosis de importancia declaración obligatoria en Colombia
54
Tabla 4. Condiciones estructurales y procesos coyunturales 1975-1995
59
Tabla 5. Tasas de crecimiento (%) de Producto Interno Bruto por habitante de países de América Latina. Dólares a mercado de 1970
63
Tabla 6. Distribución (%) de la superficie de predios rurales y número de explotaciones 1951-1970
75
Tabla 7. Gobiernos, periodos y planes 1953-1974
86
Tabla 8. Gobiernos, periodos y planes 1974-1990
88
Tabla 9. Evolución de variables macroeconómicas en América Latina 1990-2006
103
Tabla 10. Evolución de la desigualdad en América Latina. Coeficiente de Gini
106
Tabla 11. Políticas Públicas vigentes de zoonosis en el mundo
110
Tabla 12. Indicadores socioeconómicos en Colombia
116
Tabla 13. Tipología de EPS y participación en el mercado, Colombia 2010
126
Tabla 14. Momentos y decisiones en política relacionados con las zoonosis. Colombia 1975-2014
145
Tabla 15. Procesos y actores de política de zoonosis 1975-1990
150
Tabla 16. Procesos y actores de política de zoonosis 1991-2000
153
Tabla 17. Salud ambiental. Componente de gestión integral de zoonosis
161
Tabla 18. Procesos y actores de política de zoonosis 2001-2014
166
Tabla 19. Actores a cargo de los Conpes 171
-
Tabla 20. Ocurrencia de Rabia (Silvestre y urbana) en Colombia 1980-2014
189
Tabla 21. Ocurrencia de Leptospirosis (animal y humana) en Colombia 2000-2014
193
Tabla 22. Ocurrencia de Brucelosis (animal y humana) en Colombia 1997-2012
196
Tabla 23. Ocurrencia de Tuberculosis (animal y humana) en Colombia 1999-2014
197
Tabla 24. Ocurrencia de EEV (humana y animal) en Colombia 1995-2014
199
Tabla 25. Lista de Departamentos más afectados en orden descendente por las zoonosis seleccionadas en Colombia 1980-2014
200
Tabla 26. Departamentos más afectados por las zoonosis escogidas en Colombia 1980-2014
201
Tabla 27. Análisis encuesta: Análisis global de las políticas públicas de zoonosis en Colombia.
213
-
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1. Marco Interpretativo de las zoonosis en Colombia. Factores determinantes y condicionantes
12
Figura 2. Caracterización de las Zoonosis 1940-2004
21
Figura 3. Enfoques Ontológico y epistemológico para el abordaje del problema de investigación (análisis-evaluación de las políticas públicas de zoonosis
47
Figura 4. Participación sectorial en el PIB 1925-1988
68
Figura 5. Cambios en la estructura ocupacional 1938-1984
69
Figura 6. Composición del valor agregado industrial 1945-1983
70
Figura 7. Composición de las importaciones (%) 1950-1984
71
Figura 8. Composición de las exportaciones (%) 1950-1984
71
Figura 9. Crecimiento de cultivos sin café (miles de hectáreas)
74
Figura 10. Importación anual de tractores 1970-1994
75
Figura 11. Línea de Pobreza (%) en Colombia 1978-1995
92
Figura 12. Distribución del ingreso per cápita de los hogares. Gini personas 1978-1995.
92
Figura 13. Hogares con NBI en Colombia 1973-1993
93
Figura 14. Indicadores de Desarrollo Humano en Colombia (%) 1973-1993
93
Figura 15. Mortalidad según causas. Colombia 1983-1995 Tasas por mil habitantes
94
Figura 16. Mortalidad proporcional según grupos de causas Colombia 1991
94
Figura 17. Colombia. Mortalidad por homicidios políticos y totales 1960-1996. Tasa por cien mil habitantes
95
Figura 18. Colombia. Incidencia Parasitaria Anual. Incidencia anual por Plasmodium vivax (IVA), Incidencia anual por P. falciparum (IFA). Tasas por mil habitantes 1960-1996
96
-
Figura 19. Tasas de crecimiento del PIB de América Latina y el Caribe 1980-2006
105
Figura 20. Producto Interno Bruto-PIB variación porcentual anual. Precios constantes 2005
115
Figura 21. Tasa de desarrollo en Colombia. Total Nacional
115
Figura 22. Tipos de relación entre las políticas de zoonosis seleccionadas en Colombia
179
Figura 23. Conformación de la CONASA
184
Figura 24. Comportamiento de Rabia en Colombia 1990-2014
190
Figura 25. Comportamiento de Rabia humana Vs. exposición rábica en Colombia 1990-2014
192
Figura 26. Comportamiento de Leptospirosis en Colombia 2000-2014
193
Figura 27. Comportamiento de la Leptospirosis animal Vs. población animal expuesta 2000-2014
195
Figura 28. Comportamiento de la Brucelosis en Colombia 1997-2012
196
Figura 29. Comportamiento de la Tuberculosis en Colombia 1999-2014
198
Figura 30. Comportamiento de EEV en Colombia 1995-2012
199
Figura 31. Mapa de Riesgo para las zoonosis seleccionadas en Colombia 1980-2014
202
Figura 32. Comportamiento de Rabia y políticas públicas de zoonosis en Colombia 1990-2014
208
Figura 33. Comportamiento de Leptospirosis y políticas públicas de zoonosis en Colombia 2000-2014
210
Figura 34. Comportamiento de Brucelosis y políticas públicas de zoonosis en Colombia 1997-2012
211
Figura 35. Comportamiento de Tuberculosis y políticas públicas de zoonosis en Colombia 1999-2014
211
Figura 36. Comportamiento de EEV y políticas públicas de zoonosis en Colombia 1995-2012
212
-
LISTA DE CUADROS
Página
Cuadro 1. Características comparadas del modelo cepalino y neoliberal
111
Cuadro 2. Gobiernos, periodos y planes 1990-2014
117
Cuadro 3. Proceso de configuración de la política de salud ambiental
173
Cuadro 4. Relaciones horizontales y verticales de acuerdo con el tipo de política y sus contenidos
176
-
LISTA DE ANEXOS
Página
Anexo 1. Criterios de Priorización y puntajes correspondientes
253
Anexo 2. Zoonosis más importantes en América
255
Anexo 3. Lista de enfermedades prioritarias OIE
265
Anexo 4. Países Miembro OIE
267
Anexo 5. Caracterización de las políticas de origen estatal de zoonosis en Colombia 1980-2014
268
Anexo 6. Caracterización de las políticas del ICA de zoonosis en Colombia 1980-2014
271
Anexo 7. Caracterización de las políticas del INS de zoonosis en Colombia 1980-2014
274
Anexo 8. Documentos utilizados para la elaboración de Marco Interpretativo
277
Anexo 9. Encuesta documentada. Políticas públicas de zoonosis en Colombia
280
-
1
RESUMEN
Objetivo: Analizar las políticas públicas de zoonosis en Colombia desde
abordajes de la Ciencia Política y la Salud Pública, en términos de capacidad de
respuesta a la complejidad de las zoonosis, las decisiones, los procesos en
política, los resultados y, de ser posible, los impactos de las mismas, en el período
de 1975 a 2014.
Metodología: Se realizó un estudio de análisis y evaluación de políticas públicas
con un diseño mixto, cualitativo y cuantitativo, desde la ciencia política y la salud
pública. Se seleccionaron las siguientes zoonosis, con base en criterios propios
como origen de las mismas, modo de transmisión, disponibilidad de información,
tipo de animales involucrados y ubicación en la política: Leptospirosis, rabia,
tuberculosis, brucelosis y encefalitis equina venezolana. Se utilizaron fuentes
secundarias de tipo documental y fuentes primarias con base en una encuesta
comentada. Se diseñó un marco interpretativo histórico y estructural, desde el
punto de vista económico, sociológico, epidemiológico y político, el cual se
sometió a consulta con expertos. Se agruparon por períodos las políticas de
zoonosis o relacionadas con las mismas, utilizando de manera principal el enfoque
secuencial o del proceso de política y, de manera complementaria, el enfoque de
desarrollo institucional. Se utilizó un modelo de análisis de tendencias de las
zoonosis seleccionadas.
Resultados: Se construyó un marco interpretativo que abordó el contexto macro y
los procesos clave en dos períodos: 1975 a 1990 y 1990-2014. Se adelantó el
análisis de las políticas públicas en zoonosis según su momento de expedición,
nivel de decisión y relaciones verticales y horizontales entre las mismas. Así
mismo, se obtuvo un análisis de tendencias de las zoonosis en el largo plazo lo
que permitió aproximarse a una valoración del impacto de las políticas.
Conclusiones: Es notorio el desarrollo de las decisiones políticas y técnicas
dirigidas a controlar las zoonosis en el período considerado en el estudio, tanto en
el ámbito de la salud pública como en el ámbito ambiental. La diversificación y
-
2
profundización instrumental de las políticas, sugieren que las mismas se han
acercado a la comprensión y capacidad de manejo de las problemáticas complejas
de las zoonosis. Sin embargo, el análisis de tendencias sugiere que el impacto de
las políticas públicas en zoonosis sigue siendo limitado.
Palabras Clave: Zoonosis, políticas públicas, análisis de políticas, evaluación de
políticas, Colombia.
2.
-
3
ABSTRACT
Objective: To analyze public zoonoses policies in Colombia in terms of
responsiveness to the complexity of zoonoses, decisions, processes in politics,
results and, if possible, their impacts during the period between 1975 and 2014.
Methodology: A study on analysis and evaluation of public policies, with a mixed
qualitative and quantitative design, was made based on political science and public
health. The following zoonoses were selected taking into account criteria such as
origin, transmission mode, type of animals involved and location in politics:
leptospirosis, rabies, tuberculosis, brucellosis and Venezuelan equine encephalitis.
Secondary record sources and primary sources were used based on an annotated
survey. A historical and structural interpretive framework was designed, from the
economic, sociological, epidemiological and political points of view, which was
subjected to consultation with experts. Zoonoses or related policies were grouped
by periods, mainly using a sequential approach or the process of the policy and,
also, the analysis of institutional development approach. A trend analysis model of
selected zoonoses was used.
Results: An interpretive framework that addressed the macro context and key
processes during 1975-1990 and 1990-2014 was constructed. The analysis of
public zoonosis policies was performed considering the time of issue, the decision-
making level, and vertical and horizontal relationships between them. Also, an
analysis of trends in zoonoses in the long term was obtained, which allowed
approaching an assessment of the impact of policies.
Conclusions: The development of political and technical decisions aimed at
controlling zoonoses in the period considered in the study is evident for public
health and the environmental field. Instrumental diversification and deepening of
policies suggest that they have come close to understanding and capacity
management of complex problems of zoonoses. However, trend analysis also
suggests that the impact of public policy on zoonoses remains limited.
Key Words: Zoonosis, public policy, policy analysis, policy evaluation, Colombia
-
4
3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Por su ubicación geográfica, sus características ambientales, y por sus procesos
históricos, sociales, políticos y culturales, las zoonosis en Colombia son parte de
su historia e identidad. Sus determinantes las configuran como una problemática
compleja, cuya interpretación es un exigente desafío. Las políticas públicas
dirigidas a controlar esta problemática son muy diversas en su alcance, contenidos
y formas, y hacen parte de una historia de éxitos y fracasos, que sólo han logrado
transformar de manera parcial el panorama general y regional de las zoonosis.
Esta historia sugiere que las políticas públicas dirigidas a las zoonosis son un
eslabón débil y su comprensión por medio de la investigación puede contribuir al
control y reducción eficaz de las mismas.
Según la OMS desde el año 1959, las zoonosis son entendidas como
enfermedades que comparten o que son comunes entre los animales vertebrados
y el ser humano. Estas enfermedades se clasifican de manera general de acuerdo
al agente que las produce en: bacterianas, virales, parasitaria (protozoarias,
rickettsiales), priónicas, fúngicas, entre otras. Existen otros tipos de
clasificaciones, de acuerdo con su modo de transmisión (p.e. Saprozoonosis,
antropozoonosis, zooantroponosis), su dirección en la transmisión (directas e
indirectas) según su ciclo epidemiológico (p.e. directas, ciclozoonosis,
metazoonosis) (1,2).
Todos los países han presentado, desde hace muchos años, cambios importantes
en su perfil epidemiológico, como resultado de las transformaciones sociales,
económicas y culturales. La “transición epidemiológica” ha llevado a reemplazar
las enfermedades transmisibles por las enfermedades crónicas como causas
principales de morbilidad y mortalidad (3). Sin embargo, las enfermedades
transmisibles persisten (p.e. Tuberculosis, Leishmaniosis, Fiebre amarilla),
emergen nuevas enfermedades (p.e. variantes de influenza aviar, Virus del Nilo
occidental) y reaparecen enfermedades que se consideraban controladas
-
5
("problemas reemergentes", p.e. Brucelosis, Leptospirosis, Rabia, Enfefalitis
virales). La magnitud y relevancia de esta problemática llaman la atención sobre la
necesidad de contar con respuestas políticas y sociales, especialmente frente a
los riesgos de posibles pandemias y brotes epidémicos-epizoóticos (3). Y para
responder de manera adecuada a los retos que presentan las enfermedades
zoonóticas es necesario fortalecer las estrategias y actividades de vigilancia y
control y, al tiempo, incidir en las políticas públicas por medio de la investigación,
ya que estas potencian todo el proceso y permiten formular objetivos estratégicos
(4-6).
Por otra parte, las zoonosis presentan dos características que deben destacarse:
- La gran variedad de enfermedades zoonóticas y diversidad de agentes
patógenos causales, se acompaña de especificidades con respecto a la
transmisión y el ciclo epidemiológico, que tienen su propia historia. Los agentes
patógenos y las características específicas permiten clasificar y agrupar las
enfermedades, como se mostró anteriormente.
- Las enfermedades zoonóticas y los agentes patógenos respectivos, se
encuentran en medio de potentes relaciones e interacciones de factores
ambientales, sociales, económicos, institucionales, políticos y culturales. Por tanto,
hacen parte de esquemas complejos de determinación. En una parte significativa
de estas enfermedades se conocen algunas de las relaciones e interacciones
como ocurre con la Rabia, Leishmaniosis, Tuberculosis, Brucelosis, Leptospirosis,
Encefalitis Equina Venezolana, Teniasis/Cisticercosis y otras (7). Pero, a pesar
que se conocen y clasifican gran parte de las zoonosis, no ocurre lo mismo con las
interacciones de la mayoría de las zoonosis, ni de los ambientes complejos que
las determinan.
En Colombia es posible aproximarse a la tasas de algunas de las zoonosis
principales. Por ejemplo, aproximadamente un caso de Rabia canina por cada
100.000 perros produce un caso de rabia humana por cada 10 millones de
personas. En otras palabras, ocurre un caso humano por cada 100 de rabia
-
6
canina: además desde 1999 hasta el 2014 se presentaron 38 casos de Rabia
humana de los cuales 7 casos fueron transmitidos por perros, 9 casos por gatos y
22 por murciélagos: las regiones con mayor número de casos fueron en su orden:
Putumayo, Boyacá, Cundinamarca, Casanare, Cauca, chocó, Magdalena,
Santander, Valle del Cauca, Tolima y Santa Marta. En el caso de la Rabia
silvestre, han sucedido 29 casos (en Bovinos y equinos) en los últimos 10 años
(7,8). En el caso de La Encefalitis Equina Venezolana (EEV), el reporte de 1995
confirma una epizootia en equinos de más de 5.000 y una epidemia de más de
25.000 (9,10), lo cual mostraría que por cada caso en un equino se presentarían
cinco casos en humanos. En el caso de Fiebre Amarilla, según el SIVIGILA, a julio
de 2002 se habían confirmado 22 casos. La Leptospirosis en humanos para el año
2010 presentó una incidencia estimada de 5,4 por cada 100.000 habitantes, una
Tasa de mortalidad estimada de 1,38 por cada 100.000 habitantes y una Tasa de
letalidad de 2,68 por cada 100.000 habitantes siendo los Departamentos con
mayor número de casos (reportes) Valle del cauca, Antioquia y Risaralda (11).
Según datos del Banco Mundial1 (2016), la Tuberculosis pulmonar humana pasó
de 36 casos por 100.000 habitantes en al año 2000 a 30 casos por cada 100.000
habitantes en el años 2014, aportando el 40% de los casos de Antioquia y Valle
del cauca.
Sin embargo, se presentan importantes dificultades para determinar con exactitud
la situación actual del conjunto de las zoonosis, debido a la insuficiencia e
inconsistencia de la información, y la desarticulación de algunos programas de
vigilancia, lo cual genera limitaciones a la investigación.
El centro de esta investigación son las políticas públicas de zoonosis y no
las zoonosis en sí mismas. En ese sentido, debe recordarse que las políticas
públicas de zoonosis y de otras enfermedades infecciosas, del tipo de las Leyes,
no son diseñadas y adoptadas para responder a una zoonosis en particular, sino a
un conjunto de ellas y sus condicionantes. Sin embargo, hay excepciones, ya que
en algunos países endémicos se han adoptado políticas y programas específicos,
1 http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.TBS.INCD?view=chart
http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.TBS.INCD?view=chart
-
7
como en el caso de la malaria (no zoonótica) y la rabia en humanos. Esto, desde
luego, no ha excluido en tales países las políticas de orientación general cuyo
desarrollo e implementación genera normas del tipo de Decretos, resoluciones,
protocolos y otros, que, como parte de la política, ganan en especificidad. De esta
manera, el análisis de las políticas públicas de zoonosis requiere un horizonte
amplio que permita incluir y examinar el conjunto de decisiones y estrategias, y
debe cubrir un período suficientemente extenso como para valorar de manera
adecuada su alcance, implementación, resultados y eficacia. Por esta razón, el
análisis de las políticas de zoonosis requiere el referente explícito de varias
zoonosis atendiendo a sus características de diversidad y complejidad. Si la
investigación de las políticas públicas de zoonosis se aborda con base en una o
pocas zoonosis, se tomaría sólo una parte pequeña del espectro de diversidad y
complejidad, introduciendo un sesgo de simplificación interpretativa centrada en
los aspectos más instrumentales de la política (estrategias de vigilancia y control).
El número y tipo de zoonosis a tener en cuenta debe ser el suficiente para que se
refleje en forma aceptable la diversidad y complejidad de la problemática, de tal
manera que sea factible abordar las políticas en todo su alcance, con base en la
información disponible.
En la revisión realizada sobre políticas públicas en zoonosis, cuyos resultados se
presentan en el acápite de “Problema específico” (22-26), no se encontraron
descripciones sobre la manera adecuada de incorporar las zoonosis en el análisis
de las políticas (criterios de selección, cuantas ni cuáles). Por esta razón, se
adelantó un proceso de análisis con expertos del grupo de investigación de Salud
Pública que permitió diseñar un método ad hoc, para seleccionar las zoonosis que
permitieran una aproximación amplia a las políticas públicas. Se identificaron los
siguientes criterios: Notificación obligatoria en Colombia, origen o agente
patógeno, modo de transmisión, animales involucrados y ubicación con respecto a
las políticas actuales de vigilancia, control y prevención. Posteriormente, estos
cinco criterios se enriquecieron con dos adicionales: importancia en salud pública
y disponibilidad de información.
-
8
Con base en estos criterios se construyó el modelo de análisis que se aplicó a la
selección de las zoonosis, partiendo de las que actualmente son reconocidas en el
mundo (Anexo 1). Este proceso se presenta en detalle en la metodología, pero
cabe destacar aquí que la disponibilidad de información es un criterio de exclusión
ya que si una determinada zoonosis, pese a su importancia epidemiológica, no
contaba con información suficiente, no se tuvo en cuenta como base analítica de
las políticas. Por otra parte, para determinar la importancia en salud pública de
las zoonosis (12, 13, 14) a seleccionar, se aplicaron los diez criterios de
priorización propuestos por Balavanoba y colaboradores en el año 2011 (15) y
citados por Cediel en 2013 (13) (ver metodología y Anexo 1-1a). Estos criterios
fueron planteados inicialmente por Krause y el grupo de trabajo de priorización del
Instituto Robert Koch (RKI), ubicado en Alemania, en el año 2004 (16) y
posteriormente fueron adaptados por Balavanoba y colaboradores para lograr una
mayor aplicabilidad, utilizando el mismo sistema de puntaje propuesto por Krause.
El puntaje máximo es de diez "10" (16).
Se aplicaron por aparte tanto los cinco como los siete criterios ya indicados y la
lista de zoonosis seleccionadas fue la misma en ambos casos, aquellas de
notificación obligatoria que pueden expresar la diversidad y complejidad de esta
problemática en Colombia y las cuales tenían una información consecutiva y
suficiente (5 a 10 años) para el análisis.
Las zoonosis seleccionadas fueron2:
1. Encefalitis Equina Venezolana 2. Rabia 3. Leptospirosis 4. Brucelosis 5. Tuberculosis Como ya se ha planteado, la investigación está centrada en las políticas públicas
de zoonosis y no, de manera directa, en estas últimas. Por tanto, el número de
zoonosis seleccionado tiene importancia, pero no por lo que significa como valor
absoluto, sino en función de la aplicación de los criterios ya mencionados. El
número de zoonosis seleccionadas, ya sean tres o cinco, no agrega dificultades a
2 El detalle del proceso se describe en la metodología
-
9
la investigación, ni afecta la calidad del análisis. Se incluyen aquellas zoonosis que
cumplían los criterios preestablecidos y cuya combinación de número y tipo,
generaban la base de diversidad epidemiológica necesaria para el abordaje de las
políticas con el alcance analítico requerido.
Las Políticas Públicas de Zoonosis como Problema de Investigación
Las políticas públicas de zoonosis en Colombia son de diversa naturaleza, fondo y
forma. Por este hecho y atendiendo a los comentarios anteriores, en la presente
tesis se abordan de manera amplia las leyes, decretos, resoluciones, directivas,
programas y otros similares. Como es usual, la mayoría de leyes y decretos tienen
una orientación general. Otras políticas se ocupan del control de grupos de
enfermedades o de una enfermedad zoonótica en particular.
En una primera revisión se encontraron 44 políticas de distinta jerarquía (leyes,
decretos, resoluciones, programas y protocolos de vigilancia), que tienen relación
con las zoonosis o incluyen de manera directa algunas de estas. En esta primera
aproximación emergió un rasgo que luego fue profundizado: gran parte de estas
políticas resultan de las responsabilidades estatales frente a las zoonosis y a
decisiones tomadas de arriba abajo (modelo top-down). Con alguna frecuencia
también aplican parámetros internacionales, emanados de la Organización
Panamericana de la Salud o de la Organización Mundial de la Salud. Muy pocas
plantean alguna metodología para su propia evaluación. Cabe destacar que gran
parte de las políticas públicas de mayor importancia, dirigidas al manejo de las
zoonosis en Colombia, tanto de manera directa como indirecta, están vigentes
desde hace más de 10 años, con escasa evaluación visible desde lo institucional y
mucho menos desde lo académico. Sin embargo, se han realizado algunos
esfuerzos: En el caso de la Ley 9 de 1979 (Código Sanitario Nacional) presentó
una actualización parcial de los títulos VII y XI que tienen que ver con zoonosis, a
través del Decreto 2257 de 1986 (por el cual se dictan las medidas de prevención,
vigilancia y control de zoonosis en el país). A su vez, se intentó reformar este
-
10
Decreto en el año 2008, pero fue declarado inexequible3. Pese a que el periodo de
estudio del presente trabajo va hasta el año 2014 es importante actualizar que en
el año 2016, la OPS incentiva a Colombia para la revisión y actualización del
contenido técnico y desarrollo de la normatividad del decreto 2257 de 1986
relacionado con zoonosis, en el marco del convenio de cooperación técnica
485/10 entre el ministerio de la protección social y la OPS/OMS4. En este sentido,
La OPS/OMS, la Universidad de La Salle y el Ministerio de Salud y Protección
social, en el marco del convenio mencionado anteriormente, adelanta la
modificación y validación del Decreto 2257 de 1986 y la modificación y validación
del Programa Nacional Integral e Integrado de Zoonosis (PNIIZ 2016), antiguo
PANIZOO.
Las zoonosis se encuentran en medio de estructuras y procesos sociales e
institucionales, de alcance nacional e internacional. Para mencionar solo algunas:
el comercio internacional, la bioseguridad mundial, la economía agraria (17), los
sistemas productivos agropecuarios y su relación con el mercado, el poblamiento,
la frontera agrícola interior, las colonizaciones y migraciones, las dinámicas
sociales de los cultivos ilícitos, los conflictos armados, entre muchos otras. Esto
sugiere potentes relaciones no lineales e interacciones entre los agentes de las
zoonosis (seres humanos, animales, agentes infecciosos y vectores) que, a su
vez, pasan por las interacciones de los componentes de la estructura social y
como un todo. Por tanto, puede afirmarse que las zoonosis son un problema
complejo y poco estructurado, justamente por la inestabilidad de las interacciones
que las condicionan (18).
Las zoonosis han sido abordadas principalmente desde disciplinas como la
biología, parasitología, microbiología y la epidemiología. Estas disciplinas, por lo
general, se centran en la investigación de las características de las enfermedades
zoonóticas e incorporan algunos de sus determinantes ubicados en su ámbito más
3 Información verbal recibida es su momento por personas involucradas en el tema.
4 http://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1077-tr-dec-
2257a&category_slug=convocatorias&Itemid=688
http://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1077-tr-dec-2257a&category_slug=convocatorias&Itemid=688http://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1077-tr-dec-2257a&category_slug=convocatorias&Itemid=688
-
11
próximo (p.e. tipo de agente, biología, ecología, modo de transmisión y
epidemiología de la enfermedad). Estos enfoques son válidos para resolver los
problemas de conocimiento que se plantean en torno al control específico, pero,
cuando se trata de investigar políticas públicas, no es conveniente llevarla a cabo
por medio de abordajes explicativos de tipo unidisciplinario. En este sentido, el
análisis de las políticas públicas de zoonosis, como problema de investigación, se
aborda centralmente desde la ciencia política y la salud pública para determinar si
las políticas responden a la complejidad en la que se encuentran inmersas las
zoonosis en un país como Colombia. La articulación de las disciplinas y la
organización de la información se dio en el marco interpretativo que considera los
niveles o ámbitos de tipo macro, meso y micro, como se indica en la Figura 15. Por
otra parte, el reconocimiento de los abordajes disciplinarios pertinentes para el
análisis de las políticas públicas en zoonosis, no excluye elementos analíticos
adicionales e indispensables como la ubicación de contexto internacional y
nacional (abordaje interpretativo, tanto histórico como cuantitativo), la
aproximación a las tendencias y la situación de las zoonosis (abordaje cuantitativo,
desde la epidemiología y la salud pública), la evaluación de las políticas públicas
desde la ciencia política y una posible aproximación a los efectos de las políticas,
entre otros, hasta donde la información disponible lo permitió.
5 Los niveles o ámbitos que se presentan en la Figura 1 son una adaptación libre de los niveles que se utilizan con
frecuencia en los análisis de diversas ciencias sociales y humanas, como la economía y la ciencia política. En estas ciencias, usualmente se considera el nivel macro conformado por aspectos como la nación, la sociedad, los aspectos internacionales y globales, entre otros; el nivel meso se refiere a aspectos como el Estado, las ciudades, las comunidades y otras; el nivel micro se conforma por aspectos como las familias, los hogares, las personas, los vecindarios y otros similares. Aunque algunos de los niveles y aspectos planteados pueden coincidir con los que se plantean en otros enfoques, el sentido y alcance de la jerarquización macro, meso, micro son diferente de las planteadas en los enfoques ecológicos, los determinantes sociales de la salud y los determinantes de la salud ambiental.
-
12
Figura 1. Marco interpretativo de las zoonosis en Colombia. Factores determinantes y condicionantes6
Fuente: Autora; 2011.
Problema específico
Son escasos los conocimientos y la investigación en las políticas públicas
orientadas a las zoonosis, pese a que los países con zoonosis en el ámbito global
cuentan con un repertorio amplio de decisiones, experiencias e instrumentos
relacionados con las mismas. Así mismo, no existen conocimientos suficientes
sobre gran parte de las dimensiones que conforman las políticas públicas
orientadas a las zoonosis: formulación, implementación, resultados, impactos,
evaluación y otros similares.
6 Cabe recordar que los factores Determinantes son aquellos que favorecen o evitan la generación de un "evento" de
manera directa o indirecta y no siempre en necesario ese factor para que suceda el evento y los factores condicionantes son aquellos que siempre deben estar presentes para afectar el evento.
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13
Algunos autores plantean que no es posible definir con claridad ni certeza cuáles
serán las zoonosis que afectarán a la sociedad en el futuro o, las que se
convertirán en serios problemas de salud pública. En consecuencia, es necesario
mejorar la detección temprana y la capacidad de respuesta frente a las mismas (6-
10, 19).
En algunos estudios se han identificado varias problemáticas. Por una parte, se
reconoce que la globalización y el cambio climático, el incremento de la
producción pecuaria, la expansión de los sistemas intensivos de producción
animal en el mundo y otras problemáticas similares, han estimulado el surgimiento
y resurgimiento de enfermedades zoonóticas, debido al contacto más estrecho de
animales domésticos, seres humanos y vida silvestre, convirtiéndose en un riesgo
mayor de transmisión. En este sentido, la investigación de las políticas públicas de
zoonosis requiere marcos teóricos comprensivos y enfoques multidisciplinarios de
investigación, para comprender de manera apropiada la fundamentación de las
decisiones en política y la coherencia de las estrategias (19-21).
En la India, en un intento por priorizar las necesidades de prevención y control de
las zoonosis, se encontró que era conveniente incorporar perspectivas y enfoques
de distintos grupos, disciplinas y sectores (22). En Brasil, se evaluó la efectividad
del sacrificio de los perros como medida de control para la Leishmaniosis y su
impacto sobre las políticas públicas. Se recomendó no utilizar esta medida de
control debido a la poca evidencia científica de efectividad (23). Por otra parte, un
estudio realizado en el Mediterráneo y Medio Oriente, resaltó que el manejo de las
enfermedades zoonóticas y transmitidas por alimentos, presentaba información
inconsistente, tanto a nivel nacional como regional. Concluyó que esta situación es
resultado, principalmente, de la debilidad de las políticas públicas y de la pobre
capacitación de los profesionales involucrados (24).
En Colombia se encuentran pocos estudios específicos sobre las políticas públicas
de zoonosis, pese a la amplia experiencia que tiene el país en esta materia. En un
estudio realizado con un abordaje histórico, se concluyó que los sectores
privilegiados de la sociedad ejercen presión para que las políticas públicas los
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14
protejan frente a la amenaza que representan las zoonosis; por otra parte, se
sostiene que tales políticas no responden de manera adecuada a las necesidades
locales (25). En el año 2003 se realizó una evaluación nacional, de tipo “técnico-
política” del programa nacional de Rabia, cuyo propósito fue analizar las
condiciones, fortalezas y debilidades de las diferentes líneas de acción del
programa. Se concluyó que si bien el programa tuvo fortalezas en diagnóstico,
capacitación profesional y vigilancia epidemiológica, presentó limitaciones en la
escasa producción científica respecto a la enfermedad en todo el país, la falta de
participación de otros sectores, la flexibilidad legislativo-jurídica y las coberturas de
vacunación deficientes, entre otros. Así mismo, se planteó la necesidad de una
“norma” nacional que permita un adecuado control de la Rabia, teniendo en cuenta
todos los aspectos relacionados con la misma (26).
Por último, se ha planteado que la actualización y evaluación permanentes
permiten que una política se acerque a lo deseado por la sociedad. Por tanto, las
políticas deben ser actualizadas y ajustadas con respecto a los cambios
coyunturales que presentan los fenómenos zoonóticos (27).
Todo lo anterior indica vacíos de conocimiento que dificultan el diseño de políticas
y programas de control, integrales y eficaces, así como el seguimiento y la
evaluación de los mismos, en términos de resultados e impactos.
Pregunta de investigación
De acuerdo al planteamiento del problema la pregunta de investigación planteada
en el proyecto de tesis fue la siguiente:
¿Cómo explicar las causas y las consecuencias de las políticas públicas de
zoonosis en Colombia, para comprender que tanto han permitido su adecuado
manejo?
Es importante aclarar que el concepto de “causas” se refiere, desde la ciencia
política, a la formulación, procesos y actores, decisión e implementación que
explican una política pública, y “consecuencias”, hace referencia al resultado e
impacto de la misma (20).
-
15
4. JUSTIFICACIÓN
En el periodo de 1940 hasta el 2004, el 60% de enfermedades infecciosas
emergentes fueron zoonosis y de éstas el 71,8% fueron de origen silvestre (2).
Adicionalmente el contacto y el acercamiento de los seres humanos con
ecosistemas y con fauna silvestre es cada vez mayor colocando en riesgo las
salud de ambas partes y favoreciendo el aumento de transmisión de
enfermedades zoonóticas. Para América Latina, y demás países en vía de
desarrollo de otras regiones, desde 1990, con la globalización (cambio político y
económico), el cambio climático (producido por el desarrollo, la contaminación,
polución, etc) y demás factores no han cambiado el descenso de las
enfermedades transmisibles inmunoprevenibles urbanas, pero si han estimulado el
resurgimiento de enfermedades tropicales y de nuevas enfermedades en los
ámbitos urbanos y rurales (4-7). Por tanto las zoonosis siguen siendo un problema
vigente y en algunos casos reemergente y creciente. Adicionalmente el estudio de
las zoonosis en Latinoamérica, no ha contado con sistemas epidemiológicos de
información y vigilancia adecuados, por lo que la importancia de estas patologías
con excepción de unas pocas, es de segundo orden, a no ser que en alguna área
se presente alguna epidemia-epizootia de importancia, con altos casos de
morbimortalidad en humanos y animales, lo que conlleva entre otras cosas, a
considerables pérdidas socio-económicas (7).
No es conveniente para el país ni la sociedad que estas realidades se prolonguen
indefinidamente. La realización exitosa de esta investigación, vale decir, el logro
de sus objetivos, puede contribuir de manera significativa a transformar o superar
estas realidades, en el mediano y largo plazo. De esta manera, se prevee que los
resultados de esta investigación pueden tener impactos positivos en los aspectos
que se indican a continuación.
Impactos científicos
- Mejorar la comprensión de las bases y las dinámicas de las zoonosis en
Colombia.
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16
- Consolidar los enfoques y metodologías de análisis y evaluación de las políticas
públicas de salud, que ha desarrollado el Grupo de Salud Pública.
Impactos políticos, institucionales y programáticos
- Aportar al diseño y las decisiones en políticas públicas, a los programas de
vigilancia y control, de tal manera que estos logren una mayor integralidad,
pertinencia y eficacia.
Impactos sociales y económicos
- Aportar a la calidad de vida social e individual, por medio de la aplicación de
políticas y programas de control de las zoonosis.
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17
5. PROPÓSITO
Los resultados de la investigación contribuirán a identificar el alcance, integralidad
y capacidad de respuesta de las políticas nacionales de zoonosis, en la
perspectiva de mejorar su impacto como herramienta social y sanitaria.
-
18
6. OBJETIVOS
6.1. OBJETIVO GENERAL
Analizar las políticas públicas de zoonosis en Colombia desde abordajes de la
Ciencia Política y la Salud Pública, en términos de capacidad de respuesta a la
complejidad de las zoonosis, las decisiones, los procesos en política, los
resultados y, de ser posible, los impactos de las mismas, en el período de 1975 a
2014.
6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Generar un marco interpretativo para el periodo de estudio que incorpore
los factores determinantes y condicionantes de las zoonosis en Colombia,
en esquemas de análisis histórico y estructural, desde el punto de vista
económico, sociológico, epidemiológico y político.
Conformar una base de datos sobre las políticas públicas de zoonosis
existentes, en el período considerado, y evaluar las mismas como
respuestas estatales atendiendo, entre otros, a los aspectos relacionados
con la identificación de problemas, agendas, actores, decisores,
implementación, relaciones horizontales y verticales, procesos, medios,
resultados y, de ser posible los impactos.
Realizar un análisis-evaluación de las políticas públicas en zoonosis que
permita identificar la calidad, pertinencia, amplitud, continuidad y
articulación de la respuesta estatal e institucional, con respecto a la
complejidad de las problemáticas de zoonosis.
Identificar las tendencias y la situación actual de las zoonosis seleccionadas
en los ámbitos nacional y regional, por medio de indicadores de
prevalencia, incidencia, mortalidad y otros similares, en lo posible.
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19
7. MARCO TEÓRICO - CONCEPTUAL
7.1. LAS ZOONOSIS
¿Qué son las zoonosis?
Las zoonosis se definen desde el punto de vista etimológico, como: zoo (animal) y
gnosis (enfermedad), pero son más que eso. De manera general, se puede decir
que las zoonosis son enfermedades producidas por agentes infecciosos que se
transmiten bajo circunstancias naturales entre los animales vertebrados y el ser
humano (28).
¿Cómo se clasifican?
Las zoonosis se pueden clasificar según varias características: tipo, modo,
dirección en la transmisión y según los tipos de agentes involucrados, como se
indica a continuación.
1. Según el modo de transmisión (7):
1. Zoonosis directas: son enfermedades que se pueden transmitir y
perpetuar en la naturaleza en una sola especie vertebrada y sin
intermediario. Se transmiten de un huésped vertebrado a infectado o
portador a otro huésped susceptible por contacto directo. P.e. Rabia
y Brucelosis.
2. Zoonosis indirectas: involucran el contacto de un huésped
susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente
inanimado, tales como instrumental contaminado, agujas, gasas y
otros elementos. P.e. Leptospirosis.
3. Ciclo-zoonosis. Son aquellas que para completar su ciclo de
transmisión requieren más de una especie vertebrada. P.e. Teniasis.
4. Meta-zoonosis. Son aquellas cuyos ciclos requieren de vertebrados e
invertebrados, p.e. Paragonimiasis, Malaria y Dengue siendo éstas
dos últimas consideradas por algunos autores enfermedades no
zoonóticas, a no ser que se involucren sus ciclos de transmisión
selváticos, no conocidos en América. En este tipo de zoonosis es
-
20
imprescindible la presencia de un vector biológico o un huésped
intermediario invertebrado para que el agente cumpla su ciclo.
Ejemplos de estas enfermedades son: Leishmaniosis, Fasciolosis,
Esquistosomiasis.
5. Sapro-zoonosis. Son zoonosis producidas por agentes que requieren
un lugar de desarrollo o reservorio no animal (plantas, suelos,
materia orgánica). Ejemplo: Botulismo, la Histoplasmosis,
Ascaridiosis y las Miasis.
2. Según dirección en la Transmisión (3,7):
1. Antropozoonosis: Son zoonosis transmitidas de los animales
vertebrados al ser humano: Rabia y babesiosis.
2. Zooantroponosis: Son infecciones transmitidas por los seres
humanos a los animales: giardiosis, amebiasis, chitridiomicosis.
3. Anfixenosis: Son infecciones que se transmiten en ambos sentidos
con igual magnitud. Ejemplo: la tripanosomiasis y la teniosis.
3. Según Agente etiológico:
Las zoonosis también se clasifican de acuerdo a sus agentes etiológicos
en zoonosis virales, bacteriales, micóticas, parasitarias y priónicas.
Importancia de las zoonosis
Flores en el 2010 describe la importancia de las zoonosis:
“La importancia actual de las zoonosis, por su magnitud y su impacto a nivel
mundial, no tiene precedentes. La intensa actividad comercial y la movilización de
personas, animales, sus productos y subproductos propician una nueva era de
enfermedades emergentes y reemergentes que obliga a los sectores de salud
pública y salud animal a trabajar de manera conjunta” (29).
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21
En la actualidad existen aproximadamente 1.400 agentes patógenos en humanos,
de los cuales más de 800 (60%) son zoonosis (2,29). En donde aquellas zoonosis
que son de origen silvestre tienen una gran representatividad (Figura 2).
Figura 2. Caracterización de las zoonosis 1940-2004
Fuente: Adaptado de Jones et al. 2008
Adicional a lo anterior, las zoonosis tienen impacto directo sobre la salud de las
personas, la economía y la biodiversidad, y están relacionadas con todo tipo de
animales, ya sean de producción, mascotas y fauna silvestre (2).
Cabe mencionar que en los países desarrollados culminó la transición
epidemiológica en la primera mitad del Siglo XX, es decir que disminuyeron las
enfermedades transmisibles y se incrementaron las crónicas, lo cual modificó el
orden de las prioridades de vigilancia y control. En los países en desarrollo no
ocurrió lo mismo ya que iniciaron la transición más tarde y en muchos de ellos aún
está en curso. En este sentido, la persistencia y reaparición de enfermedades, se
han convertido en un desafío para las sociedades y los salubristas teniendo en
cuenta que no se trata sólo de prevenirlas y controlarlas, sino también de cómo
articular el conocimiento de diferentes disciplinas para hacerle frente a una
problemática compleja que involucra múltiples factores y que afecta al mundo
entero (1,2,29).
Se han identificado algunos factores críticos que influyen en la emergencia,
reemergencia y persistencia de enfermedades infecciosas. Estos factores o
determinantes, son de gran complejidad y podrían agruparse de la siguiente
Figura 2. Caracterización de las
zoonosis. 1940-2004.
28%
71,80%
no silvestres Origen silvestre
-
22
manera: sociales y económicos (empobrecimiento, hambruna, guerras civiles,
crecimiento no planificado de la población, migraciones, deterioro urbanístico),
relativos a la atención médica (trasplante de órganos y tejidos, utilización de
drogas inmunosupresoras, uso indiscriminado de antibióticos), producción de
alimentos (globalización del suministro de estos, cambios en la industria
alimentaria incluidos el empaque y la preparación), cambios en el comportamiento
del hombre (en la conducta sexual, drogadicción, viajes, dietas, recreación en
exteriores, la utilización de las guarderías para niños, los hogares de ancianos y
las clínicas de día), cambios ambientales (deforestación/reforestación, variación
en los ecosistemas hídricos, sequías e inundaciones, calentamiento global),
sistemas de salud (deterioro de los programas de salud, vigilancia epidemiológica
inadecuada, carencia de personal bien entrenado), adaptación y cambio de los
microorganismos (incremento en la virulencia, producción de toxinas, desarrollo de
resistencia natural y resistencia adquirida, aparición de gérmenes como cofactores
de enfermedades). En general, se considera que los de mayor importancia son los
relativos a las poblaciones y el ambiente (30). En especial los factores asociados
con la interconexión e interdependencia del mundo actual, como el
desplazamiento de poblaciones, el turismo, las migraciones o las consecuencias
de los desastres; el aumento del comercio internacional de alimentos y productos
biológicos; los patrones en los métodos de elaboración y distribución de alimentos,
los cambios sociales y ambientales relacionados con la urbanización, la
deforestación, y las alteraciones del clima. En éste último aspecto es importante
mencionar que la influencia potencial del cambio climático sobre los vectores y las
enfermedades zoonóticas, es de difícil predicción. Sin embargo, existe evidencia
de que el cambio climático puede afectar la incidencia de éstas enfermedades,
afectando las características tanto del hospedero como del vector y el patógeno,
dando lugar a cambios en la distribución de los patógenos, densidad de población
y prevalencia de las enfermedades (5). Debido a estos factores, se ha confirmado
que los casos de enfermedades infecciosas que ocurren en un país o región
podrían constituir motivo de preocupación para todo el mundo. Además, según la
OPS (2007), ningún país de la Región posee toda la capacidad básica necesaria
-
23
para responder a estos retos. En este sentido, surge la necesidad de una
respuesta colectiva rápida, especialmente frente a posibles pandemias y brotes
epidémicos-epizoóticos (3). Lo anterior, pone en evidencia que el contacto y el
acercamiento de los seres humanos con ecosistemas, sistemas productivos y con
fauna silvestre es cada vez mayor, colocando en riesgo las salud de ambas partes
y favoreciendo el aumento de transmisión de enfermedades entre los animales y el
hombre y, viceversa. Así mismo, sale a luz la necesidad de abordar el tema de las
zoonosis desde una perspectiva multidisciplinaria, con programas apropiados
dirigidos a la vigilancia de las enfermedades zoonóticas, prestando atención a las
que provienen de la vida silvestre (5,6). En este sentido, aceptamos de antemano
que para responder de la mejor manera posible a los retos que las enfermedades
zoonóticas nos presentan en todo el mundo, es necesario una relación estrecha
entre la política y la ciencia (4).
Zoonosis relacionadas con fauna silvestre y mascotas exóticas
La tenencia de fauna silvestre7 y mascotas exóticas8, ha aumentado en años
recientes en todo el mundo. En el contexto latinoamericano varios aspectos hacen
de la tenencia de esta fauna un riesgo potencial para la salud pública. Entre ellos
cabe mencionar los escasos conocimientos sobre la fisiología, la nutrición, las
enfermedades, y la medicina, el comportamiento de estos animales y su relación
con la salud humana. Todo esto incide negativamente en la formulación efectiva
de programa de control y manejo de las zoonosis, lo que aumenta los riesgos para
la salud pública (31,32).
7 Tenencia de fauna silvestre se refiere a dos modalidades: por un lado, aquellas especies de la fauna que se
encuentran en cautiverio en zoológicos, bioparques y afines y por otro, aquellas especies endémicas que son traficadas como producto de actividades ilegales dentro y fuera del país. P.e. primates, iguanas, tortugas, loros, serpientes etc. 8 Tenencia de mascotas no convencionales hace referencia a la tenencia de animales domésticos, que son
criados en cautiverio de una manera legal y que no pertenecen a especies de fauna silvestre y que son diferentes a los perros y gatos. P.e. Hamsters, curís, conejos, aves ornamentales, peces ornamentales, chinchillas, mini pigs, etc.
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24
Zoonosis relacionadas con mascotas (animales domésticos de compañía)
La compañía de animales (mascotas convencionales9 y no convencionales10) ha
tenido un rol importante en la actividad del ser humano. Sin embargo, existen
factores contraproducentes tales como el riesgo de mordeduras, alergias y
zoonosis relacionadas con la tenencia de animales. Adicionalmente, la mayoría de
personas que tienen mascotas son niños o personas adultas
inmunocomprometidas, lo cual es un riesgo mayor (33). En este sentido, cabe
mencionar que las zoonosis relacionadas con mascotas no son un mundo aislado
o particular de una persona o grupo familiar, sino que también está influenciado
por las “normas” sociales.
Zoonosis relacionadas con animales de producción
En los últimos 20 años se ha evidenciado una importante modificación de las
estrategias de producción agropecuaria con fines de crecimiento económico y así
mismo un importante crecimiento de las zonas periurbanas especialmente en
América Latina, haciendo que las fronteras entre lo urbano y lo rural sean cada
vez menores, favoreciendo la reemergencia de zoonosis. En consecuencia, las
zoonosis que tienen que ver con los animales de producción están íntimamente
relacionadas con la fauna silvestre y el medio ambiente que los rodea y, por otra
parte, con las actividades humanas de producción y consumo. Es importante
mencionar que las zoonosis como Brucelosis, Tuberculosis y Leptospirosis, siguen
presentes de un manera preocupante en el continente Americano en gran parte
por los sistemas productivos (principalmente bovinos y porcinos, y su relación
estrecha con la fauna silvestre y los seres humanos; lo anterior sumado a la falta
de condiciones sanitarias , a la comercialización sin control estricto y a la falta de
recursos dirigidos a la implementación de planes y estrategias integrativas de
salud humana y animal (34).
9 Mascotas convencionales hace referencia a perros y gatos.
10 Mascotas exóticas se refiere a la tenencia de animales que no son considerados de la fauna endémica del
país y que son animales que por su biología pueden ser "tenidos" en una vivienda. p.e. erizo africano, Camaleones, etc.
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25
Aproximación a la Situación Actual
Como ya se mencionó, las zoonosis siguen siendo un problema emergente,
reemergente y persistente. En este sentido, se presenta a continuación la
situación de algunas de las zoonosis principalmente de Latinoamérica y el Caribe.
Rabia: Existen dos ciclos reconocidos de la enfermedad, el ciclo urbano el cual
involucra al humano- perro- gato, y el silvestre el cual involucra al humano, al
vampiro y otros animales silvestres como el zorro y animales domésticos como los
bovinos y equinos. Hasta el año 2013 aproximadamente ocurren 60.000 muertes
humanas en todo el mundo como consecuencia de la transmisión del virus de la
Rabia a través de mordeduras de perros11. Sin embargo, los países de la región,
con el apoyo de la OPS/OMS/FAO/OIE, lograron significativos avances en la
eliminación de la Rabia transmitida por el perro, con una reducción de 90% en el
número de casos en los últimos 20 años. En la actualidad es muy importante
focalizar el trabajo en las pocas regiones en que persiste la circulación de virus
rábico entre los perros (7,34).
En Colombia, hasta el 2010, la especie agresora causante de la mayor parte de
las exposiciones rábicas es el perro con un 81,9% seguida del gato con un 9,6% y
los murciélagos (ciclo silvestre) con un 1,4%; en menor porcentaje se presentan
las demás especies. Adicionalmente, pese a que se sabe que las coberturas de
vacunación animal es la principal estrategia para mitigar el impacto de las
agresiones animales y evitarán la presentación de casos de rabia humana en el
país, existen coberturas bajas de vacunación animal en el 2010 (30,7%) (35). El
30 de Septiembre del 2014, el Ministerio de Salud y Protección Social12, comunica
que el país se encentra cerca de la eliminación de Rabia transmitida por perro
(Rabia urbana). Para el caso de la Rabia Silvestre se han reportado un total de 29
casos en (afectando principalmente a bovinos y equinos) en los últimos 10 años.
11
Cominicado Disponible en: http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/comunicados-de-prensa/detalle/article/world-rabies-day-fao-oie-and-who-unite-to-call-for-elimination-of-disease/
12
Comunicado disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-completa-siete-a%C3%B1os-sin-casos-de-rabia-humana-transmitida-por-perro.aspx
http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/comunicados-de-prensa/detalle/article/world-rabies-day-fao-oie-and-who-unite-to-call-for-elimination-of-disease/http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/comunicados-de-prensa/detalle/article/world-rabies-day-fao-oie-and-who-unite-to-call-for-elimination-of-disease/https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-completa-siete-a%C3%B1os-sin-casos-de-rabia-humana-transmitida-por-perro.aspxhttps://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-completa-siete-a%C3%B1os-sin-casos-de-rabia-humana-transmitida-por-perro.aspx
-
26
Los Departamentos con mayor Riesgo para la transmisión de la rabia canina son:
Atlántico, Bolívar, Cesar, Magdalena, Boyacá, Putumayo y Santander (36).
Leishmaniosis: Existen tres formas principales: la visceral (la forma más grave de
la enfermedad), la cutánea (la más común) y mucocutánea. Esta enfermedad
afecta a las poblaciones más pobres del planeta, está asociada a la malnutrición,
los desplazamientos de población, las malas condiciones de vivienda, la debilidad
del sistema inmunitario, la falta de recursos, los cambios ambientales, como la
deforestación, la construcción de presas, los sistemas de riego y la urbanización
(7,29,34). Se estima que cada año se producen entre 700 000 y un millón de
nuevos casos y entre 20 000 y 30 000 defunciones. En el caso de la
Leishmaniasis visceral (LV, también conocida como Kala azar): en más del 95%
de los casos es mortal si no se trata. Es altamente endémica en el subcontinente
indio y África oriental. Se estima que cada año se producen en el mundo entre
50 000 y 90 000 nuevos casos de Leishmaniasis visceral. En 2015, más del 90%
de los nuevos casos notificados a la OMS se produjeron en siete países: Brasil,
Etiopía, India, Kenya, Somalia, Sudán y Sudán del Sur. Los programas de
eliminación en Asia Sudoriental están haciendo progresos continuos, y el número
de casos está disminuyendo en los tres países endémicos principales: Balgladesh,
India y Nepal. Para Latinoamérica, la enfermedad es endémica y se han detectado
factores de riesgo en áreas de Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, El
Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Venezuela. La enfermedad
tenía una característica típicamente rural, pero en las últimas décadas,
probablemente debido a cambios ambientales, se comenzó a reportar en áreas
urbanas aumentando la incidencia, letalidad y área afectada (7,29,30,32,34) . Para
el año 2015, en Colombia se confirmaron 7 casos en niños en la ciudad de Neiva
(departamento del Huila) (37). La Leishmaniasis cutánea (LC): es la forma más
frecuente de Leishmaniasis siendo causa de discapacidad grave.
Aproximadamente un 95% de los casos de Leishmaniasis cutánea se producen en
las Américas, la cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central. Más de
dos terceras partes de los casos nuevos aparecen en seis países: Afganistán,
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27
Argelia, Brasil, Colombia, República Islámica de Irán y República Árabe Siria. Se
calcula que cada año se producen en el mundo entre 0,6 millones y 1 millón de
casos nuevos y la Leishmaniasis mucocutánea: conduce a la destrucción parcial o
completa de las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta. Más del
90% de los casos de Leishmaniasis mucocutánea se producen en el Brasil,
Bolivia, Etiopía y el Perú (7,23,24,26,28).
Tuberculosis: Es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo.
Para el año 2015, 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,8
millones murieron por esta enfermedad (entre ellos, 0,4 millones de personas
con VIH). Más del 95% de las muertes por tuberculosis se producen en países
de ingresos bajos y medianos. Los países con mayor mortalidad son:
Indonesia, China, Nigeria, el Pakistán y Sudáfrica. Se estima que en 2015
desarrollaron tuberculosis multirresistente (TB-MDR) unas 480 000 personas a
nivel mundial. La incidencia mundial de la tuberculosis ha disminuido por
término medio un 1,5% anual desde 2000. El objetivo mundial es acabar para
el año 2030 con la epidemia de tuberculosis (7,23,24,26,28). En Colombia, la
tendencia de la incidencia tuberculosis en todas sus formas (pulmonar y
extrapulmonar) durante los últimos 32 años, así como la de la pulmonar con
baciloscopia positiva presentó una tendencia lineal a la disminución. Por
ejemplo: La incidencia de tuberculosis por todas las formas en el año 1992
alcanzó una tasa de 33,5 casos por 100.000 habitantes, en el 2002, fue de 26
casos por 100.000 habitantes. En el 2002, cerca de las dos terceras partes de
las entidades territoriales presentaron incidencias superiores al promedio
nacional de 26 por 100.000 habitantes. Fueron: La Guajira, Amazonas, Vaupés,
Guainía, Chocó, Putumayo, Guaviare, Meta, Arauca, Antioquia, Quindío,
Córdoba, Norte de Santander, Caquetá, Huila, Cesar, Casanare, Cauca,
Vichada, San Andrés, Valle del Cauca y Tolima (38). Estudios y comunicados
oficiales del Ministerio de Salud13 y Protección social muestran que la
13
comunicado disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia%20avanza%20en%20control%20de%20la%20tuberculosis.aspx
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28
enfermedad ha pasado de Tasas de incidencia de 28,8 x 100.000 habitantes
del 2000 al 24,9 x 100.000 habitantes para el 2013 y tasas de mortalidad de
3,67 x 100.000 habitantes de 1990 a 2 x 100.000 habitantes para el año 2012
(39).
Leptospirosis: Es considerada por la OMS, la OIE y la ILS (International
Leptospirosis Society) como la zoonosis de mayor difusión en el mundo.
Actualmente se considera que ocurren cada año entre 300.000 y 500.000 nuevos
casos en el mundo, con un rango de mortalidad que entre el 5 y el 20% de los
casos (40). En 2004, la OPS/OMS convocó a un grupo de expertos para
armonizar criterios respecto de la vigilancia epidemiológica, el diagnóstico y el
tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, estos aspectos siguen siendo
problemáticos. Según la OMS en el 2016, es difícil estimar la prevalencia de la
enfermedad, debido en gran parte a la poca información existente. Sin embargo,
las regiones de mayor riesgo incluyen Brasil, China, El Caribe, India, las Islas del
Pacífico, Malasia, las Islas Seychelles, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam y se estima
que a nivel mundial, ocurren unos 100.000 casos humanos anuales y unas 1000
muertes al año (0.1-1casos por 100.000 habitantes/año en los climas templados y
10 o más por cada 100.000 habitantes/año en los trópicos, aunque durante un
brote estas cifras pueden aumentar a 100 o más casos/ 100.000 habitantes/año).
Otras aproximaciones plantean que a nivel mundial se describen seroprevalencias
de 18.9% en áreas rurales en el Estado de Yucatán, 16% en Baltimore, EE.UU.,
28% en Iquitos, Perú, 48% al 77% en Brasil, 80,6 % en Venezuela (11). En
Colombia, hasta la semana epidemiológica 49 (11 de diciembre de 2010), se han
notificado 2.236 casos de leptospirosis al Sistema de Vigilancia en Salud Pública
(Sivigila) del Instituto Nacional de Salud. De acuerdo con el análisis de la
notificación se obtiene una incidencia nacional de 4,9 casos por 100.000
habitantes, identificando a los departamentos de Guaviare (7), Santa Marta (8, 31),
Risaralda (1, 27) y Sucre (3, 25) como los de mayor número de casos. A nivel
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nacional se obtiene una mortalidad de 1,23 por 100.000 habitantes y letalidad de
2,5% (11,29,56).
Encefalitis Equina Venezolana (EEV): es ocasionada por un virus que afecta a los
humanos y équidos. El agente es originario de las Américas y ha producido
epizootias en Brasil, Surinam, Colombia, Venezuela, Trinidad y Tobago, Panamá,
Costa Rica, Nicaragua, Honduras, Belice, Guatemala, México y Estados Unidos
(Texas y sur de Florida), en forma intermitente en este siglo, desde la década de
los años treinta. Una de las mayores epizootias registradas ocurrió en los últimos
años de la década de los años sesenta. Se inició en Ecuador, América del Sur y
afectó la América Central y México, alcanzando a Texas (EEUU), en el año de
1971. En los años de 1994 y 1995, otra epizootia afectó Colombia y Venezuela. El
virus se mantiene naturalmente en las selvas tropicales y en regiones húmedas
(pantanosas). Su ciclo se desarrolla entre roedores y mosquitos, que sirven de
vectores para transmitir la infección desde animales virémicos a otros susceptibles
(9). Específicamente, en Colombia, en los últimos 17 años, se presenta una
reducción significativa de los focos identificados de esta enfermedad. Sin
embargo, para el 2010, se dio un incremento y se pudo evidenciar factores de
riesgo como: zonas tropicales húmedas y cálidas, proliferación de vectores, zonas
cenagosas, llanuras de inundación de los ríos Magdalena, San Jorge y Sinú,
precipitaciones altas de 800-1200 mm, en los meses de Mayo a Agosto (época de
lluvias), animales de trabajo, ausencia de vacunación en los predios y animales
jóvenes menores de 2 años (35,40).
Teniasis/cisticercosis: Según la OMS para el 2009 se estimó que a nivel mundial la
cisticercosis afecta a 50 millones de personas siendo el responsable del 80% de
las causas de epilepsia en zonas endémicas y responsable de la muerte de al
menos 50,000 seres humanos, con problemas de neurocisticercosis, ésta es la
forma más grave de la enfermedad y se ha observado en 17 países de América
Latina. Las pérdidas económicas debido a la enfermedad pueden ser muy
significativas, ya que se sabe que esta enfermedad ha producido hasta la fecha
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alrededor de 2,5 millones de años perdidos de vida ajustados en función de la
discapacidad que produce la enfermedad (29,30). En 2010, la OMS añadió la
cisticercosis por T. solium a la lista de las principales enfermedades tropicales
desatendidas y estableció una hoja de ruta con dos objetivos: elaborar una
estrategia validada para combatir y erradicar la teniasis/cisticercosis por T.
solium y ampliar las intervenciones para lograrlo en algunos países de aquí a
2020. En 2015, el Grupo epidemiológico de referencia sobre la carga de
enfermedades de transmisión alimentaria señaló que ésta enfermedad es una de
las principales causas de muerte por dichas enfermedades y la responsable de la
pérdida de 2,8 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad.
De acuerdo con los datos disponibles sobre la prevalencia de la epilepsia, se
estima que entre 2,56 y 8,30 millones de personas padecen neurocisticercosis,
sumando los casos sintomáticos y los asintomáticos14. En el caso de Colombia,
existe entre los años 2008 y 2011 una prevalencia promedio de 8,55 % para
anticuerpos de cisticercosis en humanos, presentando un rango muy variable en la
prevalencia en donde Departamentos como Vaupés presenta una prevalencia de
40,19% y Caldas una prevalencia de 0,5% en ese periodo. Adicionalmente, se
evidenció que los factores de riesgo más importantes para ésta enfermedad son el
consumo de alimentos sin lavar y sin cocción y no lavarse las manos (41,42).
Brucelosis: Es un grave problema de salud pública. Se trata de una enfermedad
desatendida, no siempre notificada, que continúa afectando a humanos y
animales, en países en desarrollo, en donde predomina la producción caprina y
ovina de subsistencia (28-30). La incidencia de la enfermedad varía con valores
inferiores a 0.01 por 100.000 habitantes en los países desarrollados hasta cifras
superiores a 200 por 100.000 habitantes en los países menos desarrollados, con
una distribución geográfica de brucelosis humana en estrecha relación a la
distribución de brucelosis animal. La OMS reporta cada año 500.000 nuevos casos
de brucelosis humana que solo representan el 4% de los casos que realmente
14
Nota descriptiva disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs376/es/
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs376/es/
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ocurren; a pesar de ser de notificación obligatoria, las estadísticas oficiales no
reflejan el número de individuos que se infectan anualmente debido al
subdiagnóstico y/o subnotificación. Según la OMS en América latina los países
que demuestran tener mayor incidencia de la enfermedad en su orden son
Argentina, México, Perú, Colombia, Chile y Ecuador (43-46). En Lima (Perú), en un
lapso de 10 años (1993-2002) se diagnosticaron 20,000 nuevos casos. Además,
esta zoonosis es un claro ejemplo de la falta de interacción de los sectores de la
salud pública y la veterinaria (29). En el caso específico de Colombia, Según el
INS para el año 2009, no se conocía el comportamiento global del evento en el
país, debido en gran parte a la ausencia de datos como línea de base que
permitan conocer prevalencias e incidencias. En el año 2014, se publica un
estudio en Colombia, el cual presenta un rango de prevalencia estimado como
resultado de revisión bibliográfica dicho rango de prevalencia se obtuvo sobre
población a riesgo en el periodo del 2000 al 2012 el cual fue de 0,14 a 10,4 %
(47-49).
7.2. LAS POLÍTICAS PÚBLICAS
¿Qué son las políticas públicas?
Se pueden diferenciar tres significados de la palabra “política”. Primero, la política
entendida como un aspecto del gobierno y la actividad humana (polity); segundo,
la política entendida como la organización y la lucha por el poder (politics); y
tercero, la política entendida como propósito de acción de un gobierno expresada
en políticas y programas (policy) (50).
La variedad de las corrientes de pensamiento y escuelas de la ciencia política
sitúan a las políticas públicas de acuerdo con la concepción teórica y conceptual
del Estado, el poder y la política (51). En este sentido, el concepto de “políticas
públicas” tiene numerosas definiciones, pero en términos generales se puede
afirmar que la política pública es toda iniciativa, decisión y acción gubernamental
dirigida a lograr objetivos en la sociedad y/o frente a una situación socialmente
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problemática. Partiendo de esta definición, existen cuatro elementos
fundamentales que permiten identificar una política pública: implicación del
gobierno, percepción de problemas, definición de objetivos y un proceso
(20,52,53). Conforme a lo anterior, este será el concepto a tener en cuenta en el
proyecto.
¿Qué se entiende por análisis-evaluación de políticas públicas?
El análisis de las políticas públicas es un campo disciplinario que se enfrenta a la
complejidad de las interacciones entre múltiples actores e instituciones, en
contextos sociales variables en el tiempo (20, 50-55).
Para algunos autores el concepto de análisis y evaluación son sinónimos, para
otros son conceptos diferentes o sólo complementarios. Así, el análisis de políticas
se centraría en sus orígenes y contenidos, mientras que la evaluación iría sobre
los resultados e impactos. A continuación ampliamos estos conceptos.
Para Roth, el análisis de políticas públicas es un proceso en el cual se examina de
una manera rigurosa una serie de objetivos, medios y acciones definidas por el
Estado, para transformar parcial o totalmente la sociedad, así como sus resultados
y efectos. La evaluación de políticas públicas las define como el proceso de
recolección, análisis e interpretación de la información relacionada con la
implementación e impacto de las medidas que apuntan a actuar sobre una
situación social, así como en la preparación de nuevas medidas (20). Para
Majone, la evaluación de políticas públicas es el proceso mediante el cual se
“…recolecta, verifica e interpreta la información relacionada con la ejecución y
eficacia de las políticas públicas” (54). Así mismo, Muller, plantea que la
secuencia del análisis de políticas públicas está conformada por cinco etapas: la
identificación del problema, formulación-legitimación, implementación, evaluación
y terminación de la acción. En este sentido, el análisis de políticas públicas
permite abordar de una manera diferente la política (52). Lasswell, define el
análisis de políticas públicas como el conjunto de disciplinas que conciernen a la
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33
explicación de la producción de las políticas públicas, y la obtención de la
información relevante relativa a dichas políticas (55).
La evaluación-análisis debe, además ocuparse de analizar el diseño, los sistemas
de gestión y seguimiento, y el proceso de ejecución de las políticas y programas
desarrollados en un contexto socio político determinado, puesto que todos estos
elementos condicionan sus resultados y son procesos relacionados.
Otros autores plantean el tema de análisis-evaluación de políticas públicas con un
énfasis en la valoración de los resultados de la política o programa (56-59).
También se plantea el concepto de evaluación global (comprehensive evaluation),
este agrupa los distintos tipos de actividades a los que debe responder una
evaluación: análisis de la conceptualización y diseño, ejecución de un programa y
valoración de su utilidad, aspecto que se tendrá en cuanta en el desarrollo de este
trabajo (60).
El proceso de análisis-evaluación que se lleve a cabo depende del enfoque teórico
con que se aborde. Pero antes de identificar algunos de los enfoques más
utilizados en el análisis de las políticas públicas desde las Ciencias políticas, cabe
recordar y describir brevemente los paradigmas que han influenciado está
disciplina como ciencia social, los paradigmas son:
- El Positivista y Neopositivista: el positivismo plantea que la realidad es
directamente asequible (objetiva) y está determinada por leyes de
causalidad que pueden ser descubiertas; el neopositivismo plantea lo
anterior pero insiste en la importancia de la medición de los hechos
mediante la construcción de indicadores y hace uso de una mayor
formalización matemática, la cual tuvo un importante desarrollo durante
estos últimos tiempos, debido a las posibilidades ofrecidas por la
herramienta informática y al aporte de un conocimiento científico objetivo y
útil para la toma de decisiones en el ámbito de las políticas públicas. Un
ejemplo de enfoque teórico del neopositivismo en el análisis de políticas
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34
públicas es el “Public Choice” (de cual de hablará más adelante).
Finalmente dentro de éste paradigma, se encuentran principalmente dos
tipos de perspectivas en el análisis de políticas públicas; una es el
incrementalista la cual se orienta a análisis basados en la toma de
decisiones y negociaciones políticas de grupos organizados, y la otra es la
utilitarista la cual se centra en análisis de costo beneficio (53,54).
- El Postpositivista o Racionalismo crítico: éste paradigma plantea lo descrito
en el paradigma anterior, pero plantea que no es posible separar la realidad
y los investigadores de los valores, por lo tanto la realidad es relativa y no
podría explicarse y/o entenderse de una manera completa debido por otra
parte a su complejidad (53,54).
- El de la Teoría Crítica: plantea lo descrito en el párrafo anterior asumiendo
entonces que la objetividad no existe y en particular lo que se busca
legitimar una mayor participación de los ciudadanos para afianzar la
democratización de los procesos de políticas públicas (democracia
deliberativa) y por ende se enfoca en develar las relaciones de poder y las
manipulaciones de la vida cotidiana. Apunta a mostrar los límites y la
vulnerabilidad de los poderes establecidos, a la vez que devela los mitos
normativos y las creencias que se encuentran en el trasfondo de las
políticas en cuestión (53, 54, 60-63).
- El Constructivista: considera que la realidad es una construcción social y
que, por lo tanto, la realidad objetiva no es asequible a los investigadores,
incluso que no existe, ya que cada individuo puede ver la realidad de forma
distinta. En este contexto, el conocimiento y los investigadores son parte de
la misma realidad subjetiva y los descubrimientos y el conocimiento son
resultado de la interacción entre diferentes saberes (intersubjetividad) (61).
Con base en lo anterior se describen algunos de los enfoques utilizados para el
análisis de políticas públicas, Teniendo como premisas que los enfoques que se
describirán integran tres tipos de factores en el análisis; primero, los intereses de
los actores; segundo, los factores institucionales o estructurales que influyeron en
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la creación de la política; y tercero, los factores cognitivos o de las ideas; y que los
enfoques descritos a continuación están inmersos en tres perspectivas
principalmente, las teorías centradas en la sociedad, las cuales consideran al
Estado como una variable dependiente de la sociedad; en otras palabras,
minimizan el impacto que las instituciones públicas, agentes y valores podrían
tener sobre las decisiones en política. Ejemplo de esto son los enfoques
marxistas, neomarxistas, teoría de la dependencia, enfoque racionalista, pluralista,
elitista y enfoque de elección pública (public choice) (20). Por otra parte se
encuentran las teorías centradas en el Estado, el cual se considera como variable
independiente de la sociedad; es decir, plantean que el Estado determina de una
manera muy importante las decisiones en materia de política pública y por lo tanto
se tiende a minimizar la influencia de los cambios y de los actores del entorno
social para explicar las decisiones en política pública. Ejemplo de esto, son los
enfoques decisionistas y enfoque burocrático o neoweberiano. En el tercer grupo
se encuentran las teorías mixtas, que consideran la relación entre Estado y
sociedad como horizontal; por lo tanto, busca observar y sopesar los diferentes
elementos que inciden en la construcción y desarrollo de una política pública sin
prejuicios sobre su origen (20).
Los distintos enfoques teóricos pueden ser utilizados, dependiendo del paradigma,
del problema de investigación y de la naturaleza de las políticas públicas a
evaluar. Algunos de los enfoques son:
1. La tipología de Lowi: Distingue cuatro tipos de política, dependiendo del tipo
de coerción que ejerce sobre su entorno. Las clasifica como política distributiva si
la coerción es directa e indirecta a la vez; es una política constitutiva si la coerción
es sólo indirecta; si la política tiene una coerción directa inmediata es una política
reglamentaria, y sería una política redistributiva si la coerción es directa lejana.
Esta tipología es sencilla, pero su operatividad no es tan evidente, debido a la
multiplicidad de los contenidos de las políticas (20).
2. Enfoque secuencial o del ciclo de política (Policy cycle) o enfoque de los
libros de textos: éste enfoque sugiere la descomposición de la política pública en
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etapas o secuencias lógicas, como son: identificación del problema, formulación
de la solución, toma de decisiones, implementación y evaluación. Este abordaje,
presenta a la política pública como una sucesión de secuencias qu
