Ponencia del Dr Enrique Mascarós. El uso de los corticoides inhalados en Asma y Epoc realizada en...

Cuando y como usar los corticoides inhalados Asma y EPOC

Dr Enrique Mascarós BalaguerCS Fuente San Luis (Valencia)

Presidente GRAP

• ASMA ≠ EPOC• Corticoides inhalados en ASMA• Corticoides inhalados en EPOC• Tabaco y respuesta a corticoides inhalados• Efectos secundarios de corticoides inhalados

EPOC-ASMA. DIFERENCIAS

LA INFLAMACIÓN DE LA EPOC ES DIFERENTE A LA INFLAMACIÓN EN EL ASMA

AsmaAsma

EosinófilosLinfocitos T CD4+

Mastocitos

Reversible

Agente sensibilizante

Células inflamatorias

EPOCEPOC

NeutrófilosLinfocitos T CD8+

Macrófagos

Agente nocivo

No del todo reversible

Limitación al flujo aéreo

Desencadenantes

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com

GUÍAS ACTUALES

LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO ESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA

MORBIMORTALIDAD.

Global Initiative for asthma. GINA 2009. Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2010. Guía española del manejo del asma. GEMA 2009

www.gemasma.com

Atención Primaria

semFYC, SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comunitaria

SEMERGEN, SociedadEspañola de Médicos de

Atención Primaria

SEMG, SociedadEspañola de Médicos

Generales y de Familia

GRAP, Sociedadde Respiratorio deAtención Primaria

http://www.gemasma.com/

Patogenia. Células y mediadores

Clasificación. Gravedad

Dos o más al añoDos o más al

añoUna o ninguna

al añoNinguna

Exacerbaciones

≤ 60%

> 30%

> 60% - < 80%

> 30%

> 80%

> 20-30%

> 80%

< 20%

Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico

Variabilidad

MuchaBastanteAlgoNingunaLimitación de la actividad

FrecuentesMás de una vez

a la semanaMás de 2 veces

al mesNo más de 2 veces al mes

Síntomas nocturnos

Varias veces al día

Todos los díasMás de dos días

a la semana pero no a diario

No(2 días o menos/

semana)

Medicaciónde alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta)

Síntomas continuos (varias

veces al día)

Síntomas a diario

Más de dos días a la semana

No(2 días o menos

a la semana)

Síntomas diurnos

Persistente grave

Persistente moderada

Persistenteleve

Intermitente

BIEN controlada

(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada(Cualquier medida en

cualquier semana)

MALcontrolada

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada

Limitación de actividades

Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/ despertares

Ninguno Cualquiera

Necesidad de medicación de alivio (rescate)

Ninguna o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Función pulmonar: FEV1

PEF

> 80% del valor teórico

> 80% del mejor valor personal

< 80% del valor teórico

< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas:

ACT ACQ

≥ 20≤ 0,75

16 – 19≥ 1,5

≤ 15no aplicable

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

Clasificación. Control

Control e idoneidad terapéutica

Grado de control

Persistente

GRAVEDADIntermitent

e Leve Moderada Grave

Necesidades mínimas de tratamiento

para mantener el

control

Escalón 1 Escalón 2

Escalón 3o

escalón 4

Escalón 5o

escalón 6

Gravedad según tratamiento

CORTICOIDES INHALADOS EN ASMA

Tratamiento de mantenimiento

Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación

El tratamiento de elección en el asma persistente leve (escalón 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos

R1

En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) con un agonista 2 adrenérgico de acción larga inhalados

R1

En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos

R1

PANEL DE RECOMENDACIONES

La combinación budesónida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una reducción de las exacerbaciones y una mejoría de los síntomas diarios, incluso con una reducción en la dosis de glucocorticoides

R1

En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamiento de elección un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un agonista 2 adrenérgico de acción larga

R1

En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización de omalizumab R1


En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista 2 adrenérgico de acción larga (escalón 6), con o sin otros fármacos de mantenimiento, es necesario considerar la adición de glucocorticoides orales

R2

La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma. El uso de cámaras espaciadoras evita el problema de la coordinación entre la pulsación y la inspiración, mejora la distribución y la cantidad de fármaco que llega al árbol bronquial

R1


TRATAMIENTO DE UNA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

Estudios previos han mostrado la mala percepción tanto de médico como de paciente en reconocer la gravedad del asma.

El tratamiento de una exacerbación asmática requiere de:- El uso de SABAs (Short Acting Beta-Agonists).- Glucocorticoides sistémicos si no hay una respuesta

inmediata a los SABAs. El efecto de éstos suele observarse a las 6 horas tras la administración.

- Oxígeno si el paciente tiene hipoxemia- Llevar a cabo medidas objetivas de la respuesta al

tratamiento de forma frecuente (cada 1 ó 2 horas)- El ingreso del paciente si no responde bien tras 4-6

horas.

Hoshino et al. Pharmacological Treatment in Asthma and COPD. Allergology international. 2009;58:341-346.

Global Initiative for asthma. GINA 2009.

LA INFLAMACIÓN CRÓNICA JUEGA UN PAPEL CLAVE EN LA EPOC

Barnes PJ. extraído de: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (Redactores). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007:860.

Humo Contaminantes

Inflamación

Inflamación crónicaCambios estructurales

Neutrófilos

Linfocitos T CD8+

Macrófagos

Principales células inflamatorias

Inflamación sistémica

Limitación al flujo aéreo

Broncoconstricción, edema, mucosidad,

enfisemaExacerbación aguda

EPOC ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR LA INFLAMACIÓN

Reproduced from The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96. Copyright © 2004, with permission from Elsevier.

Humo de cigarro

Células epiteliales

Célula CD8+ Tc

Enfisema

Proteasas

Hipersecreción moco

Macrófago / Célula dendrítica

NeutrófiloMonocito

Fibroblast

Obstrucción bronquiolos

Fibrosis

LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEBERÍAN AÑADIRSE GRADUALMENTE SEGÚN PROGRESA LA EPOC

Añadir oxígeno a largo plazo si existe insuficiencia respiratoria crónica Considerar cirugía

Añadir tratamiento habitual con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (si se requiere); añadir rehabilitación

Reducción activa del/ de los factor/es de riesgo; vacuna contra la gripeAñadir broncodilatadores de acción rápida (cuando se requiera)

Estadio III:grave

Estadio IV:muy grave

Estadio II:moderadoEstadio I:

leve

FEV1/CVF < 0,70

FEV1 ≥ 80%del previsto

FEV1/CVF < 0,70

50% FEV1 < 80%del previsto

FEV1/CVF < 0,70

30% FEV1 < 50%del previsto

FEV1/CVF < 0,70

FEV1 < 30%del previsto oFEV1 < 50%del previsto más insuficiencia respiratoriacrónica

Añadir glucocorticoesteroides inhalados si se repiten las exacerbaciones

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com

Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

Glucocorticoides inhalados Los corticoides inhalados en monoterapia no deben usarse en la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra).

Los corticoides inhalados se deben administrar a pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).


Combinación de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados Las combinaciones de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).


Combinación de anticolinérgicos de acción larga y beta-2 de acción larga más corticoides inhalados (triple terapia) La triple terapia (añadir tiotropio a la asociación previa de un beta-2 de acción larga y un corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas, a pesar del tratamiento con broncodilatadores de acción larga (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).

Tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC

Corticoides Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la exacerbación moderada-grave de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor).

DISMINUCIÓN DE LA EXPRESIÓN DE HDAC PUEDE PROMOVER LA INFLAMACIÓN Y DISMINUIR LA RESPUESTA DE ICS EN LA EPOC

Normal

Acetilaciónhistona

Estímulo

Sensibleesteroides

Hiperacetilizaciónhistona

nitrationubiquitination

oxidation

↑TNFa

↑IL-8

↑GM-CSF

Estímulo

Resistenteesteroides

HAT

TF

HAT

TF

TNFaIL-8GM-CSF

Receptorglucocorticoideo

EPOC

HDAC2HDAC2

Glucocorticoideperoxynitrito

Reproducido dePharmacol Ther, Vol 116, Ito et al, “Impact of protein acetylation in inflammatory lung diseases,” pp249-265.Copyright © 2007, con permiso de Elsevier.

Potenciales efectos secundarios de la terapia de corticoides inhalados en la EPOC:

Cataratas

Rinitis

Dolor de garganta

Incremento de hematomas

Disminución densidad ósea/fractura

Glaucoma

Candidiasis oral

Infecciones respiratorias altas

Neumonía

Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243-262.Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189-195.

USO DE CORTICOIDES INHALADOS Y RIESGO DE NEUMONÍA

Adaptado de Ernst P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:162-166.

P<0.05N=23,942 EPOC

Pacientes con neumonía 1.7

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

No ICS ICS

Ries

go d

e ho

spita

lizac

ión

por n

eum

onía

1.0

Ries

go d

e ne

umon

íaRIESGO DE NEUMONIA EN TORCH

Adaptado de Crim C, et al. Eur Respir J. 2009;34:641-647.

Referencia

*P<0.001 versus reference

0.0

0.4

1.0

1.4

1.8

Placebo

1.091

*1.53

*1.64 *

1.52

Salmeterol(50 µg)

Cualquier ICSFluticasone(500 µg)

Salmeterol/Fluticasone

(50 µg/500 µg)

1.6

1.2

0.8

0.6

0.2

TRATAMIENTO CON BUDESONIDA NO INCREMENTA EL RIESGO DE NEUMONÍA

Adaptado de Sin DD, et al. Lancet. 2009;374:712-719.

3.0

0.0

1.0

3.0

4.0

5.0

No Budesonide(N=3241)

Budesonide(N=3801)

Perc

ent W

ith P

neum

onia

Rep

orte

d as

Adv

erse

Eve

nt

3.0

2.0

Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados

Evidencia de riesgo elevado de neumonía

• Biológicamente posible- a través de la inhibición de NF-kB por ICS

• Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonias asociados al uso de ICS

• Estudios caso control enseñan un riesgo aumentado de hospitalización por neumonia con el uso de ICS

• Dos meta-análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado

Evidencia contra riesgo elevado de neumonia

• Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana

• Los ensayos clínicos no está diseñado para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía

• ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional

• Meta-análisis restringidos a ensayos de budesonida no encuentran una relación con neumonía

• El fracaso de los ensayos y meta-análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control

Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..

TORCH: Efectos adversosTasa eventos anuales(≥0.05 en cualquier grupo)*

Placebo (N=1,544)

Salmeterol (N=1,542)

Fluticasona (N=1,552)

Combinación (N=1,546)

Exacerbación EPOC 0.92 0.76 0.78 0.67

URTI 0.10 0.08 0.09 0.11

Nasofaringitis 0.09 0.09 0.10 0.10

Neumonía 0.04 0.04 0.07 0.07

Bronquitis 0.05 0.05 0.05 0.05

Cefalea 0.08 0.06 0.06 0.05

Candidiasis 0.02 0.02 0.09 0.07

Porcentaje pacientes

Neumonía 12.3 13.3 18.3† 19.6‡

Fracturas 5.1 5.1 5.4 6.3

Cataratas** 21 15 17 27

* A menos que se indique lo contrario, ** No cataratas al inicio del estudio, † P> 0,001 entre la fluticasona y placebo,‡ P> 0,001 entre el salmeterol + fluticasona y placebo, así como la combinación y el salmeterol

Adaptado de Calverley et al. N Engl J Med. 2007;356:775-789.

Cambio en DMO con el tratamiento del EPOC: resultados de TORCH

Adaptado de Ferguson GT, et al. Chest. 2009;136:1456-1465.

Chan

ge fr

om B

asel

ine

in A

djus

ted

BMD

*

-3.5%

0%Placebo

-3.1%

-0.5%

-1.7%

-2.9%

-3.2%

Salmeterol Fluticasone Salmeterol/Fluticasone

-1.0%

-1.5%

-2.0%

-2.5%

-3.0%

ÚLTIMA HORA

13/09/2011

Tratamiento personalizado del asma en el embarazo

Powell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. 2011;378:983-90

"Uso del óxido nítrico exhalado para regular la utilización de corticoesteroides”

Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD -a systematic review and comment on trial methodology

Respiratory Research 2011, 12:107 doi:10.1186/1465-9921-12-107 Published: 12 Agosto 2011

Nighat J Nadeem ([email protected]) Stephanie J C Taylor ([email protected]) Sandra M Eldridge ([email protected])

Article URL http://respiratory-research.com/content/12/1/107

La retirada de los corticoides inhalados en pacientes con EPOC, una revisión sistemática y comentario sobre la metodología del ensayo

Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society

Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et alAnn Intern Med. 2011;155:179-191

From Medscape Pulmonary Medicine > ViewpointsCOPD Guidelines: An UpdateNicholas Gross, MD, PhDAuthors and DisclosuresPosted: 09/29/2011

For patients whose COPD is stable but whose FEV1 is less than 60% of predicted, inhaled bronchodilators should be used (grade: strong).For patients whose FEV1 is less than 60% of predicted, the recommendation is to prescribe long-acting monotherapy with either an inhaled anticholinergic agent or a beta-agonist, the choice being based on patient preference, cost, and adverse-effect profile (grade: strong).For patients whose FEV1 is less than 60% of predicted, an inhaled combination of 2 long-acting therapies including an anticholinergic agent, a beta-agonist, and/or an inhaled corticosteroid may be administered (grade: weak).

Para los pacientes con EPOC estable, pero cuyo FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, los broncodilatadores inhalados deben ser utilizados (grado: fuerte).Para los pacientes cuyo FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, la recomendación es establecer monoterapia con un agente anticolinérgico inhalado o con un agonista beta de larga duración -, la elección se basa en la preferencia del paciente, el costo y efectos adversos (grado : fuerte).Para los pacientes cuyo FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, una combinación de 2 inhaladores de acción prolongada que incluyen un agente anticolinérgico, un agonista beta-, y / o un corticosteroide inhalado puede ser administrado (grado: débil).

http://www.medscape.com/pulmonarymedicine

http://www.medscape.com/pulmonarymedicine

http://www.medscape.com/index/section_10145_0

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