PROTOCOLO DE MANEJO DE SINTOMAS DE PARTO PREMATURO

Requerimiento: GCL

Versión: 01

Vigencia: 2015-2020

Fecha: 02.02.2015

Fecha Emisión: 01.04.2014

Fecha Actualización: Febrero.2015

Fecha Próxima Revisión: Febrero 2020

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PROTOCOLO DE MANEJO DE SINTOMAS DE PARTO PREMATURO

ELABORADO POR:

REVISADO POR:

APROBADO POR:

NOMBRE

Mat. Angelina Godoy Dr. Gustavo Santana Avila

Dr. Christian Figueroa

Dr. Ricardo Gómez

Dra. Midori Sawada Tsukame

CARGO

Supervisora de Hospitalización Gineco-obstétrica CR de la Mujer

Medico alto riesgo HLF

Médico Jefe de CR de la Mujer

Medico Jefe Obstetricia

Director Médico

Hospital Metropolitano La Florida

FIRMA

FECHA

Abril 2014

Abril 2015

Febrero 2015

INDICE

1. INTRODUCCION

2. OBJETIVOS

3. ALCANCE

4. RESPONSABLES

5. REFERENCIAS

6. REGLAS DE NEGOCIO

7. DESARROLLO

8. EVALUACION

9. CONTROL DE CAMBIOS

10. ANEXOS

1.- INTRODUCCION

El nacimiento pretermino es la causa principal de mortalidad neonatal en Chile, y el trabajo de parto pretermino precede aproximadamente al 50 % de los nacimientos preterminos.

El parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas. El limite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semana de gestación, 500 gr de peso ò 25 cm de CRL.

La incidencia de parto prematuro oscila entre un 7 - 8 % en Chile.

La frecuencia de esta patologia no se ha reducido significativamente en los ùltimos años, sin embargo, la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez muestra una tendencia decendente, que es atribuible a la mejoria de los cuidados neonatales de los prematuros mas que al éxito de las estrategias preventivas y teraupeutica.

El parto prematuro es la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal, dependiendo el riesgo de muerte o enfermedad de los prematuros del peso de nacimiento y de edad gestacional al nacer. La prematurez menor de 32 semanas, que conlleva la mayor morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas debe ser la que concentre nuestro mayor esfuerzo en lograr disminuirla.

Excluidas las malformaciones congénitas, el 75 % de las muertes perinatales son atribuibles a prematurez. Un prematuro que pesa menos de 1500 gr tiene un riesgo de morir en su primer año de vida 180 veces superior al de un RN mayor de 2500n gr. En globo el riesgo de muerte de un prematuro es 20 veces mayor que el de un RN de termino.

Los RN prematuros presentan unriesgo 17 veces mayor de morbilidad si se compara con un RN de termino. Las complicaciones aumentan mientras menor sea su eded gestacional o peso de nacimiento, desde complicaciones leves como hiperbilirrubinemia, hasta enfermedades graves como EMH, HIC , Sepsis, ECN t secuelas neurológicas.

Los partos prematuros pueden ser categorizados en tres entidades clínicas que se distribuyen aproximadamente en tercios: parto prematuro espontáneo con membranas integras (inicio espontáneo de contracciones uterinas con membranas integras), parto prematuro asociado a rotura prematura de membranas (inicio del trabajo de parto luego de la rotura de membranas), y parto prematuro iatrogénico (resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal).

Desde el punto de vista etiológico se considera al partomprematuro ( espontaneo ) como un síndrome, es decir causada por multiples etiología, cuya expresión ultima y común denominador son las contracciones uterinas y la dilatación cervical, iniciadas antes de las 37 semanas de gestación.

Pretérmino o RN prematuro de alto riesgo: RN antes de completar las 32 semanas de gestación y con posibilidad de manejo clínico después de las 23 – 24 semanas.

2.- OBJETIVOS

1. Determinar las medidas de prevención de parto prematuro espontáneo< 34 semanas

2. Conocer el concepto del uso de tocolisis en parto prematuro.

3. Disminuir incidencia de parto prematuro en las pacientes de la comuna de la Florida.

4. Evaluar el papel de los antibióticos en el parto prematuro.

3.- ALCANCE

Este protocolo deberá ser aplicado y conocido por todo el personal clínico del CR de la Mujer y personal de Neonatología.

4.- RESPONSABLES

Del cumplimiento: Médico Jefe del CR de la Mujer.

De la Supervisión: Matrona Coordinadora y Supervisoras del Área.

De la Ejecución: Médicos Gineco-obstetras, matronas clínicas, TENS del CR de la Mujer.

5.- REFERENCIAS

1. Guía clínica prevención parto prematuro. Serie guías clínicas Minsal 2010.

2. Guía perinatal 2010 Minsal.

3. Guías Cedip 2010.

6.- REGLAS DE NEGOCIO

Todas las pacientes que ingresen con diagnóstico de síntomas de parto prematuro serán manejadas en primera instancia en la unidad de pre-parto para frenación, salvo que no haya disponibilidad en sala de alto riesgo, una vez estabilizadas se trasladarán a la unidad ARO.

7.- DESARROLLO

I. DEFINICIONES

Amenaza/síntoma parto prematuro:

Está basada en la presencia de dinámica uterina y modificaciones cervicales en embarazos sobre las 22 semanas hasta la 36+6 semanas. La dinámica uterina es de 1 a 2 contracciones en 10 minutos durante 30 minutos, junto con el acortamiento de al menos un 50% y/o dilatación de 1 centímetro.

Trabajo de parto prematuro:

Dos o más contracciones en 10 minutos asociadas a modificaciones cervicales presentando un borramiento de 100% y al menos 3 cm de dilatación.

Incompetencia cervical:

Presencia de modificaciones cervicales sin dinámica uterina. Se presenta antes de las 26 semanas de gestación. Evaluación de dilatación del OCI > a 2cm. Membranas ovulares protruyentes o visibles en ausencia de contracciones uterinas. Es importante tener en cuenta que la sola presencia de dilatación temprana en el embarazo condiciona un aumento significativo de riesgo de parto prematuro como la infección de la cavidad amniótica, por la exposición de las membranas a la flora vaginal.

II. ESTRATEGIAS DE PREVENCION DEL PARTO PREMATURO

Primaria:

· Disminución carga laboral

· Suplementos vitamínicos

· La cesación del habito tabáquico

· Tratamiento de Enfermedad periodontal

· Tratamiento de infecciones cervicovaginales

· Tratamiento de ITU

Secundaria:

· Pesquisa de factores de riesgo

· Controles frecuentes

· Educación

· Pesquisa de vaginosis bacteriana

· Pesquisa de modificaciones cervicales

· Medición de fibronectina fetal

· Administración de progesterona

Terciaria:

· Manejo de la paciente en trabajo de parto prematuro

No existe un esquema farmacológico universalmente aceptado para el tratamiento de la embarazada en TPP, de modo que cada unidad maternofetal debe adoptar el propio en base a las evidencias disponibles.

· En HLF al diagnosticar TPP debe indicarse:

· Hospitalización de la paciente y algunas medidas generales, pues la observación hospitalizada, el reposo en cama y la hidratación parenteral, son medidas importantes para establecer el diagnostico de TPP.

· Exámenes de laboratorio como cultivo de fondo de saco vaginal y cervical, en busca de gérmenes patológicos incluyendo mycoplasma, ureaplasma y estreptococo grupo B, test de aminas, determinación de pH y frotis de secreción vaginal, para diagnóstico de vaginosis bacteriana.

· Además hemograma y PCR para descartar infección sistémica y orina y urocultivo, dado que la infección urinaria está frecuente asociada de contracciones uterinas.

· Ecografía para diagnóstico de bienestar fetal

· CERVICOMETRIA Y DOPPLER DE UTERINAS, para estimar riesgo de prematuras y conducta terapéutica.

· En pacientes con cérvix > 25 mm, evaluar alta precoz

· En pacientes con cérvix < 25 mm, Tocolisis, corticoides y eventual amniocentesis.

III. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS PARA EL MANEJO DE PARTO PREMATURO

i. INDICACIÓN DE TOCOLITICOS

El empleo de tocolíticos se sugiere en gestaciones menores de 35 semanas. Se debe suspender si la dilatación progresa a los 4 cm, o si teniendo 3-4 cm al inicio, progresa a 6 cm. Se debe mantener por 48 hrs.

Los tocolíticos son un grupo de fármacos con la capacidad de inhibir las contracciones uterinas, y se administran a la paciente en trabajo de parto prematuro cuyas contracciones no desaparezcan luego de usar las medidas generales, y en quienes no exista contraindicaciones para su uso.

Contraindicaciones de tocólisis:

Absolutas:

· Corioamnionítis clínica.

· Hemorragia grave de causa obstétrica.

· Malformación fetal incompatible con la vida.

· Óbito fetal.

· Patología materna grave.

· Sufrimiento fetal agudo.

· Trabajo de parto avanzado (sobre 6 cm).

Relativas:

· Dilatación mayor de 3 cm y menor de 6 cm.

· Edad gestacional > 36 semanas y < 37 semanas .

· Madurez pulmonar fetal.

· Metrorragia moderada.

· Restricción del crecimiento fetal severo.

· Rotura prematura de membranas.

· Invasión microbiana de la cavidad aminiótica.

· Síndrome hipertensivo de embarazo.

TOCOLITICOS

Si luego de la observación con la paciente hospitalizada persisten las contracciones uterinas regulares y / o las modificaciones cervicales progresivas, debe ser implementado un tratamiento tocolítico.

1. Fármacos de primera línea: nifedipino

El nifedipino es un bloqueador de los canales de calcio. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de la entrada de calcio a la célula muscular lisa miometrial a través de los canales del calcio dependientes del voltaje. Han demostrado inhiben la respuesta contráctil del miometrio a la oxitocina y a las prostaglandinas, su acción se manifiesta principalmente en la intensidad de las contracciones mas que en la frecuencia de estas o el tono basal miometrial.

Efectos adversos hipotensión con taquicardia compensadoras y disminución de conducción AV.

Esquema de uso:

· Dosis de carga: administrar 20 mg sublingual cada 20 minutos, hasta la desaparición de las contracciones uterinas máximo tres dosis en 1 hora.

· Dosis de mantención :

Si contracciones uterinas cesan, continuar con 10 mg cada 6 horas vo o 20 mg cada 8 horas hasta 12 horas sin contracciones uterinas ( hospitalizada), o hasta completar la inducción de madurez pulmonar (48 horas).

· Paciente debe permanecer en reposo absoluto.

· Paciente debe permanecer con vía venosa permeable y con infusión de suero fisiológico de mantención, durante la realización del protocolo para evitar hipotensión (según indicación mèdica)

· Previo a la administración de cada dosis de nifidepino, controlar P/A y pulso materno.

· Realizar monitorización continua durante uso de esquema de nifedipino.

· Proporcionar aseo y confort en cama, a la paciente durante el procedimiento si requiere hospitalización.

Contraindicaciones:

No se debe usar en pacientes con insuficiencia cardiaca grave, bloqueo cardiaco o alteraciones importantes de la función renal o hepática.

El uso concomitante con sulfato de magnesio aumenta el riesgo de bloqueo neuromuscular, lo que hace aconsejable evitar su uso de manera combinada.

Si luego de 1 hora de iniciada la tocolisis con nifedipino, la paciente persiste con du, debe efectuarse amniocentesis.

REALIZAREMOS AMNIOCENTESIS DE ENTRADA A TODA PACIENTE CON SOSPECHA DE INFECCION INTRAAMNIOTICA

· Cervix < 15

· Ausencia de movimientos respiratorios

· Presencia de sludge

· Portación de DIU

· Sospecha clínica de infección clínica o por exámenes de laboratorio (leucocitosis, PCR elevada)

· Metrorragia

· Persistencia de contracciones a pesar de intento de tocolisis de primera línea

2. Fármacos de segunda línea: Fenoterol

Atosiban

El fenoterol es una droga agonista de los receptores beta-adrenérgicos de la célula muscular lisa miometrial. Cuando la droga se une al receptor B2 adrenérgica, se activa a la enzima adenilato ciclasa, encargada de transformar adenosina trifosfato ATP en adenosina monofosfato cíclico AMPc. Estos ejercen su acción principalmente sobre los receptores beta-2 intracelular de la fibra del musculo liso uterino produciendo relajación muscular.

Contraindicaciones:

· Metrorragia severa

· Enfermedad cardiaca o arritmias maternas

· Coriamnionitis

· hipertensión pulmonar

· diabetes mellitus mal controladas

· hipertiroidismo materno

· uso de diuréticos depletores de potasio

· uso de inhibidores de monoamino oxidasa

Los Beta agonistas son rápidamente transferidos a través de la placenta al feto, observándose con frecuencia una leve taquicardia fetal.

PROTOCOLO DE USO DEL FENOTEROL

PREPARACION DE LA DROGA

· ampolla 10 ml = 0,5 mg.

· 4 ampollas de fenoterol en 500 ml de suero glucosado 5%.( 2 mg/500ml.)

DOSIS DE CARGA

· dosis inicial 30 ml/hora (2ug/min)

· aumentar la dosis en 0.5 ug/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrolen efectos colaterales.

· dosis máxima: 3-4 ug/minuto.(60 ml hora)

· suspender la administración de fenoterol si el tp persiste con dosis máxima

DOSIS DE MANTENCIÓN

· disminución progresiva de la dosis luego de 12 hrs. de ausencia de contracciones uterinas.

· mantener 0,5- 1 ug/minuto hasta 48 horas.

· monitorización del pulso y presión arterial cada media hora durante las 2 primeras horas.

TOCOLISIS DE URGENCIA

· Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg ) en 10 ml de suero fisiológico y administrar en bolos de 2 a 3 ml (5 a 7,5 ug )

La infusión endovenosa de los agonistas beta adrenérgicos disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. Se produce un aumento inmediato en la frecuencia cardiaca. Su uso también provoca aumento de la glicemia, insulinemia y ácidos grasos libres.

Una especial precaución debe tomarse con los signos precoces de edema pulmonar, como son la persistencia de taquicardia materna sobre 140 por minuto, dolor toráxico, acortamiento y dificultad en el esfuerzo respiratorio. La precaución general de este tipo de complicaciones es la restricción del aporte hídrico en las soluciones tocolíticas. El volumen total aportado, se debe mantener en menos de 2 litros/día, minimizar el largo total del tratamiento y mantener la frecuencia cardiaca materna menor a 130 latidos por minuto.

Mantener vía venosa paralela al fenoterol con solución fisiológica de mantención.

Control de dinámica y LCF cada 30 minutos, y de preferencia monitorización continúa. (Según indicación médica).

Efectos secundarios a considerar:

· Taquicardia (20%)

· Palpitaciones

· dolor de pecho

· disnea

· nauseas

· vómitos

· mareos

· temblor fino de extremidades superiores

· cefalea

· eritema

· hiperglicemia

· hipocalemia

· Más graves: edema pulmonar agudo.

· Si frecuencia materna >a 140 disminuir infusión y avisar a médico.

· Si frecuencia cardiaca fetal >a 160 disminuir goteo y avisar a médico.

Estas pacientes se mantendrán hospitalizadas en sala de pre-partos hasta su frenación. Su posterior traslado será ARO, sin dinámica uterina ( o disminución de esta) por lo menos 12 horas después. (De acuerdo a disponibilidad de camas en pre-partos).

Atosiban

Es un antagonista competitivo del receptor de oxitocina, el cual ocupa los receptores para esa hormona en la membrana de la célula muscular lisa miometrial, impidiendo la acción uterotónica de la oxitocina sobre el miometrio. Dada la presencia de receptores a oxitocina en las células de la decidua y de las membranas ovulares, esta droga reduce la liberación de prostaglandinas inducida por oxitocina en estas células.

Su uso puede ser considerado en casos especiales (contraindicación de nifedipino y fenoterol) ya que su uso está limitado por el alto costo de la droga.

El Atosiban es actualmente el único fármaco tocolítico que cuenta con estudios en animales, preclínicos y clínicos, como en parto prematuro en humanos. Posee varias ventajas teóricas sobre otros agentes por ser un inhibidor especifico de la actividad contráctil miometrial y presentar un limitado pasaje transplacentario sin tener efectos directos sobre el feto.

Es posible que su efectividad sea comparable a los fármacos beta miméticos pero con menos efectos colaterales.

Efectos Adversos:

En general leves, destacan nauseas, vómitos, cefalea, bochornos, dolor torácico, artralgias y discreta taquicardia. Las contraindicaciones son semejantes a las de la tocolisis en general.

Protocolo de uso del Atosiban

Dosis de Carga

· Bolo endovenoso de 6.75 mg en un minuto.

Se usa una ampolla de 0.9 ml (7.5 mg/ml)

Dosis de mantención

· Primeras 3 horas: infusión de 300 μg/min (18 mg/h)

· Luego 100 ug/minuto ( 6 mg / hora ) hasta completar 12 horas sin contracciones uterinas o hasta completar induccion de madurez pulmonar ( máximo 45 horas )

· Se usa 2 ampollas de 5 ml (7.5 mg/ml). Diluir 10 ml en 90 ml de Ringer o Suero fisiológico (concentración final 75 mg/100 ml) para mantención inicial (3 horas a 24 ml/h) y completa (45 horas a 8 ml/h).

La tocolisis EV con atosiban permite que un número significativamente mayor de pacientes prolongue su embarazo en 48 horas.

Su uso no determina una reducción en la incidencia de prematurez , de mortalidad neonatal, ni de morbilidad neonatal, incluyendo la enfermedad de membrana hialina.

Indicaciones

Atosiban está indicado para retrasar el parto prematuro. Su indicación en la maternidad del HLF está reservada como tocolítico de Segunda línea, para las pacientes que tengan contraindicación a uso de fenoterol. Estas pacientes son:

· Cardiópatas

· Embarazo gemelar

· Hipertiroidismo descompensado

· Diabetes descompensada

· Prematuros con indicación de neuroprotección (contraindicación relativa uso de nifedipino y sulfato de magnesio)

3. SEGUNDA LINEA (ALTERNATIVA )

Indometacina

Reduce la actividad de la enzima limitante en la sintesis de prostaglandinas, la ciclooxigenasa.

Tiene 2 isoformas, la ciclooxigenasa tipo 1 ( COX-1 ) o constitutiva y la del tipo 2 ( COX- 2 ) o inducible.

Actualmente se sabe que la mayor parte de los efectos indeseables tantos para la madre y el feto son ocacionados por el bloqueo de COX-1 mientras que el efecto tocolitico es la inhibición de COX-2, encargada de la síntesis local de prostaglandinas con actividad uterotónicas.

Efecto adverso

· Cierre precoz del ductus arteriosos fetal, predisponiendo al feto a hipertension pulmonar neonatal, se estima que este riesgo es significativo solo cuando el fármaco se utiliza por más de 5 dias.

· OHA debido a disminución del flujo renal fetal.

· Intolerancia gastrica materna

· Alteracion de la función plaquetaria ( hemorragia puerperal )

Se sugiere como tocolitico de segunda linea especialmente en gestaciones menores de 30 – 32 semanas.

Presentación en supositorios o comprimidos

Dosis de carga 100 mg y 25 mg cada 4 a 6 horas

Eficacia clínica : como tocolitico la indometacina ha demostrado prolonga en forma significativa la duración de la gestación, logrando reducir la tasa de partos antes de las 37 semanas, además de tener menos efectos adversos que los betamiméticos, pero existes dudas de su seguridad en el feto.

FARMACOS NO EFICACES

· SULFATO DE MAGNESIO

· NITROGLICERINAS EN PARCHES

IV. NEUROPROTECCION PARA EL RN PREMATURO

Beneficios. Los prematuros, y especialmente los moderados y extremos, tienen mayor riesgo de desarrollar una parálisis cerebral, perturbaciones motoras severas y cognitivas. Estudios observacionales y 5 estudios randomizados demostraron que la administración cercana al parto (6-24 h) en fetos prematuros de 24-32 semanas se asociaban con:

a) reducción en la frecuencia de parálisis cerebral RR 0.68 (0.54-0.87)

b) reducción de disfunción motora severa RR 0.61 (0.44-0.85)

c) Número de tratamientos necesarios para prevenir 1 outcome: 63

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3, acceso en Febrero de 2014

No se conoce con exactitud cuál es el mecanismo de acción del sulfato de magnesio y la intensidad con la que ejerce su efecto según la etiología del parto prematuro. Hasta ahora se han propuesto acciones antioxidantes, reducción de citoquinas proinflamatorias, bloqueo de canales de calcio activados por glutamato, estabilización de membranas, aumento del flujo sanguíneo cerebral y prevención de fluctuación de presión arteriales regionales cerebrales.

Su dosis de carga es de 5 gramos endovenoso en 30 minutos, mientras que la dosis de mantención es de 1 gramos/hora endovenoso para ser administrada idealmente por 10 horas. en suero salino o Ringer-Lactato a un débito de 125 ml/hr. Puede administrarse un segundo curso si el embarazo continúa y reaparece la inminencia de un parto dentro de las siguientes 12-24 h.

La monitorización se realiza con balance hídrico, diuresis horaria por Foley, reflejos osteotendíneos profundos, frecuencia respiratoria y sintomatología referida por la paciente. Pueden solicitarse niveles plasmáticos de magnesio si se considera necesario en pacientes con reflejos erráticos y/o oliguria (ajustar dosis). Efectos adversos típicos: diaforesis, flushing, náuseas, cefalea y astenia por magnesio. Dado que cruza la barrera placentaria, en el feto disminuye discretamente la frecuencia cardiaca y su variabilidad.

Está contraindicado en pacientes con miastenia gravis, así como en pacientes con enfermedades de conducción cardiaca y compromiso miocárdico. La intoxicación por magnesio (depresión respiratoria) requiere de la administración de gluconato de calcio al 10%, 10 cc en 10 minutos.

Interacciones. Debe evitarse su utilización concomitante con otros bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino).

V. PROCEDIMIENTO DE AMNIOCENTESIS

La amniocentesis es un procedimiento por el cual se extrae líquido amniótico bajo visión ecográfica ya sea para evaluar maduración pulmonar o presencia de infección intraamniótica, realizado por médico, asistido por matrona y técnico paramédico.

Paciente debe firmar consentimiento informado, previo al procedimiento.

Materiales:

· Equipo de ecógrafo.

· Camilla de procedimiento.

· Guante estéril.

· Paño de campo estéril. (Cirugía menos).

· Clorexidina

· Pincelador estéril.

· Trocar para amniocentesis. Nº 20-22 G.

· Jeringas de 10 y 20cc, con aguja embutida.

· Tubos de muestra de laboratorio.

· Torulas estériles.

· Gasa estéril.

· Apósito estéril.

· Tela adhesiva.

Post-procedimiento paciente se mantendrá monitorizada por media hora y control de DU y LCF cada dos horas durante las primeras 6 horas post -procedimiento. La paciente deberá permanecer en reposo absoluto por 6 horas.

Criterios diagnósticos de infección en el estudio del líquido amniótico

1. Presencia de gérmenes patógenos en la tinción de gram.

2. Recuento de leucocitos > 50 mm3.

3. Concentración de glucosa < 12- 14 mg/dl.

La medición de LDH en el LA ha demostrado ser un marcador útil de probabilidad de infección, por su alta disponibilidad y bajo precio recomendamos solicitarla como examen de rutina.

Si se confirma la presencia de gérmenes en la cavidad amniótica, se debe suspender tocolisis, iniciar tratamiento antibiótico y se procede a interrupción del embarazo (según indicación médica)

Si se descarta infección intraamniótica, se iniciara tocolisis de segunda línea.

VI. CORTICOTERAPIA

A toda paciente con amenaza de parto prematuro, entre las 23 y 34+6 semanas de gestación, se debe administrar corticoides intramusculares para inducción de madurez pulmonar fetal al mismo tiempo que se inicie terapia tocolítica. Reduce aproximadamente 50% el riesgo de SDR, además disminuye los riesgos de HIC y ECN entre 10-80%.

Administración de corticoides: betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por dos veces o dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis.

La dosis repetidas de corticoides

Si bien el efecto de la Betametasona en reducir la morbilidad neonatal, especialmente el SDR, se extiende por 7 días, no se recomienda repetir de modo rutinario su administración semanal o quincenal, pues esta práctica no reduce el riesgo de SDR o mortalidad neonatal. Además se ha demostrado que dosis repetidas de corticoides antenatales se asocia a mayor incidencia de restricción de crecimiento, menor circunferencia craneana, menor talla neonatal y posiblemente alteraciones en el desarrollo neurológico.

La dosis de rescate de corticoides está indicado en embarazadas con persistencia de APP y cuya última dosis fue indicada 15 días antes y está aún por debajo de las 34 semanas de gestación. En partos inminentes está indicada una dosis única de corticoides.

VII. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la vía de parto vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnóstico. En casos de parto Cesárea, deben considerarse los siguientes principios:

a) la incidencia de infecciones es similar para la laparotomía media y la de Pfannenstiel.

b) el abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relación con el abordaje tradicional.

c) es aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de líquido amniótico infectado hacia las correderas parietocólicas.

d) evitar el uso indiscriminado del electrobisturí.

e) irrigar abundantemente el tejido celular con solución fisiológica o mezclado con antibiótico.

VIII. ATENCIÓN DEL PARTO PREMATURO

Si las medidas descritas fallan y el trabajo de parto prematuro continúa, se requiere establecer algunos puntos claves para la atención del parto prematuro:

a) Viabilidad neonatal en HLF. Se considerará viable todo RN sobre 24 semanas. Si nace un feto sobre 23 semanas se evaluará vitalidad y será el neonatólogo quien decidirá maniobras de resucitación e ingreso a UCI.

En caso de necesidad de interrupción electiva de fetos sobre 24 semanas y/o < 500 gramos se decidirá en conjunto entre padres, neonatologo y perinatologo la conducta a seguir en cada caso.

b) Condiciones obstétricas. En los partos prematuros se eleva significativamente el porcentaje de presentaciones distócicas. Cualquier presentación que no sea cefálica/vértice debe ser indicación de operación cesárea, al igual que cualquier otra contraindicación Obstétrica para parto vaginal.

Peso fetal. No existen evidencias claras que el parto Cesárea tenga ventajas respecto al parto vaginal profesional y cuidadosamente atendido en fetos de bajo o muy bajo peso. En HLF se considerará indicación de cesarea toda EPF < 750 gramos. Exceptuando el parto inminente.

Atención del parto. Se recomienda un parto monitorizado e idealmente con anestesia

peridural continúa. No existen evidencias que el uso de episiotomía amplia o rutinaria tenga beneficios en la atención del parto prematuro.

8.- EVALUACIÓN

Nombre Indicador

% de Pacientes que cumplen con protocolo efectivo de uso de fármacos de primera línea para prevención de Parto prematuro en la urgencia Gineco-obstétrica.

Ámbito

Gestión Clínica

Formula

Nº de pacientes que cumplen con protocolo efectivo de uso de fármacos de primera línea para prevención de Parto prematuro / Nº total de pacientes con diagnóstico de SPP atendidos en la urgencia G.O. en un periodo determinado X 100

Periodicidad

Mensual

Umbral

80%

Responsable

Matrona Jefa de urgencia

Fuente de Datos

Ficha Electrónica

Planilla Excel de la unidad

* Protocolo efectivo: Tratamiento efectivo en la frenación del SPP

9.-CONTROL DE CAMBIOS

Versión

Descripción

Fecha

0.1

Creación

Abril 2014

0.1

Modificación formato

Febrero 2015

10.- ANEXOS

Flujo de Proceso

1