Update on Medical Practices That Should Be Questioned in 2015

Daniel J. Morgan, MD, MS; Sanket S. Dhruva, MD; ScottM.Wright, MD; Deborah Korenstein, MD

JAMA Internal Medicine Published online November 9, 2015

antecedente

• Uso excesivo de la medicina

– la atención de salud para los que "el riesgo de daño es superior a su potencial de beneficio“ o

– cuando los pacientes informados completamente renunciarían su cuidado.

• Implicaciones – Sobrediagnóstico

• "las personas son diagnosticadas de condiciones que nunca va a causar síntomas "

– Sobretratamiento • “el efecto del tratamiento en la enf sobrediagnósticada es mínimo o nulo”

Este artículo analiza y describe 10 de los estudios más importantes publicados en 2014 en relación con los servicios clínicos que representan un uso

excesivo de medicina.

método

• Los artículos fueron seleccionados a través de una revisión estructurada de todos los artículos publicados en 2014 en inglés, en humanos en PubMed utilizando las siguientes términos: uso indebido servicios de salud,

uso excesivo, sobretratamiento, sobrediagnóstico, inapropiado y excesivo y EMBASE en el que se añadió el término procedimiento innecesario.

• Tb se revisaron todos los títulos publicados en 2014 de las 9 principales revistas médicas y leyeron los resúmenes y los artículos completos para aquellos de relevancia potencial.

• Participaron 3 revisores

sobrediagnóstico

No hay beneficio en el screening de la estenosis carotídea asintomática

• Antecedentes

– Los pacientes con estenósis carotídea > 70% tienen un riesgo del 5% de sufrir un ICTUS a los 5 años entre 5441 participantes. Muchas intervenciones ante este diagnostico.

• Resultados – Una RS y meta-análisis de la USPSTF mostró que ningún estudio de

screening de estenosis carotidea redujera riesgo de ICTUS. – Ningún estudió ha comparado la angioplastia carotídea con stent con el

tto médico en la estenosis asintomática y los datos que comparan la endarterectomia Q con el tto médico son anticuados.

– Por otra parte, dada la baja prevalencia, el cribado carotídeo con ecografía dúplex con una especificidad del 92% lleva a muchos resultados FP que resultados VP.

• Implicación – La detección de estenosis de la arteria carótida asintomática conduce a

resultados falsos positivos. No hay evidencia de que reduce ICTUS cerebral ipsilateral.

Revisiones de examen pélvico en mujeres asintomáticas se asocian con más daños que beneficios

• Antecedentes – Las guías en EEUU varían respecto a la recomendación del exámen pélvico

de cribado.

• Resultados – Esta revisión sistemática no encontró estudios que evaluaron el efecto de

los exámenes pélvicos sobre la morbilidad o la mortalidad por cánceres (incluido cáncer de ovario) o condiciones ginecológicas benignas.

– Examen pélvico tenía un VPP muy bajo (1,2% y 3,6%). – Los daños de la detección de los exámenes pélvicos incluyen malestar,

ansiedad, efectos psicológicos, la vergüenza y procedimientos innecesarios, incluyendo la cirugía (1,4% [29 de 2000] de las mujeres en un estudio).

• Implicación – No realice como cribado exámenes pélvicos. Los clínicos deben educar a

las pacientes acerca de la escaso valor del examen.

TAC craneal se solicita a menudo pero pocas veces resulta útil

• Antecedente – El empleo para el diagnóstico y manejo del paciente puede revelar

hallazgos sin importancia, incidentales que conducen al sobrediagnóstico y sobretratamiento.

• Resultado – Un análisis de una cohorte retrospectivo de 130 pac ingresados por

cualquier causa al menos 7 veces en un año en un Hosp terciario. Se realizó una media de 7 TAC incluyendo 3 craneales. Más de un tercio (36%) de los TAC craneales se ordenó para evaluar una alteración del estado mental . Solo 4% (7/127) de estos TACs presentaron hallazgos significativos que cambió el manejo clínico.

• Implicación – Un segundo TC de la cabeza rara vez afecta el manejo del paciente.

Debemos ser más juiciosos en ordenar múltiples tomografías en el mismo paciente.

Cáncer tiroideo se sobrediagnostica liderando en daños específicos

• Antedente – Los programas de cribado del cáncer han hecho hincapié en Corea del Sur.

Estos incluyen el cribado ecográfico para dx el cáncer tiroideo.

• Resultado – De 1993 a 2011, las tasas de cáncer de tiroides en Corea del Sur aumento

de 15 veces, convirtiéndose en el cáncer más común. El tamaño de nódulos diagnosticados como cáncer ha disminuido constantemente durante ese período, pero no hubo ningún cambio en la mortalidad por cáncer de tiroides. Por región geográfica, las zonas con proyección más intensiva tuvieron un aumento más pronunciado en el diagnóstico. Prácticamente todos los pacientes dx se sometieron tiroidectomía total/subtotal , 11% desarrolló hipoparatiroidismo y 2% parálisis cuerda vocal.

• Implicación – Corea del Sur es un ejemplo de las consecuencias asociadas con el

screening de cáncer de tiroides en la población. El sobrediagnóstico del cáncer de tiroides es muy común. Los daños asicados con el tto incluyen reemplazo tiroideo toda la vida, hipoparatiroidismo y parálisis de CV.

sobretratamiento

No hay ningún beneficio con el paracetamol en el dolor lumbar agudo

• Antecedente – El dolor lumbar es una de las razones más frecuentes para buscar

asistencia médica. Las directrices recomiendan el paracetamol a pesar de la falta de evidencia de beneficio.

• Resultado – En el primer gran ensayo clínico doble ciego aleatorizado de paracetamol

para el dolor de espalda en pacientes sin patología grave de la médula, más de 1600 pacientes fueron asignados para recibir paracetamol de forma continua, paracetamol según sea necesario, o un placebo después de ser visto con dolor de espalda en 235 centros de atención primaria australianos. El tiempo medio de seguimiento fue de 17 días ambos grupos de paracetamol y 16 placebo. No hubo diferencias en los efectos secundarios ni en el beneficio.

• Implicación – No hay ningún beneficio en el dolor lumbar agudo con paracetamol. Dar

consejos sobre la probabilidad de resolución y tranquilizar puede ser el tto primario.

Uso continuo de opioides pasado el postoperatorio

• Antecedentes – Los pacientes reciben a menudo opiáceos para el control del dolor

postoperatorio. Este estudio de cohorte retrospectivo evaluó 39 140 pacientes tto opioides sometidos a cirugía mayor electiva en Canadá entre 2003 y 2010.

• Resultados – En general, 49% (19 256 de 39 140) de los pacientes recibieron un opioide

al alta hospitalaria. En > 90 días, 3% (1229 de 39 140) de los pacientes seguían tomando opioides. Jóvenes y menor estatus socioeconómico eran más propensos a seguir consumiendo.

• Implicación – Los médicos deben evaluar los pacientes que reciben opiáceos en el

postoperatorio y asegurar que se utilizan de manera apropiada. Es esencial que el uso postoperatorio no se convierta en una puerta de entrada al consumo de opiáceos a largo plazo.

Los daños de la aspirina per-operatoria superan los beneficios en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca

• Antecedentes – Este ensayo ciego aleatorizado (evaluación isquémica peroperatoria [POISE-2]

comparó aspirina (200 mg/d) con placebo durante el periodo per-operatorio de 30 días en 10,010 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, un tercio de los cuáles (3271) ya habían padecido una enfermedad vascular.

• Resultado – La variable primaria muerte total o IAM no fatal no presentó diferencias entre

ambos grupos. Los resultados fueron similares en el subgrupo de pacientes tratados previamente con aspirina y que habían sido sometidos a cirugía vascular y no vascular. Las hemorragias graves fueron más frecuentes grupo aspirina.

• Implicación – No tratar los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca con aspirina

peroperatoria salvo que anteriormente lleven un stent. En los pacientes con indicación uso de la aspirina independiente de la cirugía, reintroduzca la aspirina después de que el período peroperatorio, aunque el momento óptimo no está claro

La revascularización de la estenosis de la arteria renal no resulta clínicamente útil

• Antecedentes

– La estenosis de la arteria renal ateroesclerótica (ERA) es común en los ancianos y a menudo ocurre coincidente con arteriopatía periférica y enfermedad coronaria. Ensayos aleatorios han encontrado que la colocación de stents en ERA produce un control de la presión arterial y la progresión de la enfermedad renal similar al alcanzado con el tratamiento médico.

• Resultados – Un meta-análisis encontró 8 estudios comparando la revascularización

de la arteria renal más tto médico con tto médico solo, los 5 estudios más recientes utilizaron stens. La edad media de los pacientes osciló entre 59-72 años y el seguimiento medio fue de 34 meses.

• Resultados – Revascularización de la arteria renal se asoció una media de 0,22

menos medicamentos antihipertensivos, sin cambios en la presión sanguínea sistólica global. Lo más importante, no hubo ninguna diferencia en la mortalidad, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, o empeoramiento de la función renal.

• Implicación – No realice la revascularización de la arteria renal en pacientes con ERA

clínicamente relevante. La evidencia muestra que la optimización del tratamiento médico es el mejor enfoque para el manejo de la hipertensión y la enfermedad renal crónica, con o sin ERA.

Los fármacos para elevar los niveles de HDLc no mejoran los resultados cardiovasculares

• Antecedentes

– Los bajos niveles de HDLc están asociados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Mientras que la medicación para elevar los niveles de HDLc se prescribe con frecuencia, el beneficio clínico de este tipo de tratamiento es poco conocida.

• Resultados – Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios se evaluó la efectos de

la niacina, fibratos, inhibidores de la proteína de transferencia de esteres del colesterol. En total, se incluyeron 39 ensayos aleatorios con 117.411 participantes. Ninguna de las clases de fármacos mejora la mortalidad cardiovascular, mortalidad por cualquier causa, o derrame cerebral en comparación con los controles.

• Resultados

– La niacina y fibratos mostraron reducir los IAM no fatal en los estudios realizados en la era pre-estatina, pero estos medicamentos no redujeron el infarto miocardio en ensayos en los que los pacientes estaban tratados con estatinas.

• Implicación – En los pacientes con bajos niveles de HDLc que son tratados con

estatinas, no aporta ningún beneficio clínico las terapias dirigidas a elevar HDLc.

conclusión

• Médicos y pacientes comparten las consecuencias y la responsabilidad del uso excesivo de medicina.

• Siendo conscientes y cautos con las nuevas pruebas y tratamientos, y abandonando las practicas ineficaces, debe haber una mejora en la evolución de los pacientes, la seguridad y la satisfacción junto con reducciones en el gasto en salud.

• Con un pensamiento reflexivo, muchas de las prácticas actuales que parecen lógicas pero sin pruebas pueden ser reconsideradas y volverse menos dogmáticas para centrarnos más en el cuidado del paciente.

Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of

supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial

Andrew Appelboam, Adam Reuben, Cliff ord Mann, James Gagg, Paul Ewings, Andrew Barton, Trudie Lobban, Mark Dayer,

Jane Vickery, Jonathan Benger, on behalf of the REVERT trial collaborators

www.thelancet.com Published online August 25, 2015

antecedentes

• La maniobra de Valsalva es un tratamiento recomendado internacionalmente para la taquicardia supraventricular (TQSV), la cardioversión es poco frecuente en la práctica (5-20%), lo que exige el uso de otros tratamientos, como la adenosina, que los pacientes a menudo encuentran desagradable.

• Se evaluó si una modificación postural tas la maniobra de Valsalva podría mejorar su eficacia

método

• Hicieron un ensayo, de grupos paralelos controlado aleatorizado en los servicios de urgencias 2 hospitales docentes y los hospitales generales de 8 distritos del suroeste de Inglaterra. Se asignaron al azar los adultos que acudían con TQSV en una proporción de 1: 1 a someterse a una maniobra modificada de Valsalva o una maniobra estandar de Valsalva semi-reclinada.

• La asignación al azar, estratificado por centro, se llevó a cabo en un centro de forma independiente, con la asignación de un número de serie, en sobres opacos, sellados anti-manipulación.

• Los pacientes y los médicos que los atendían no estaban enmascarados a la asignación.

• El resultado primario fue regreso al ritmo sinusal 1 min después de la intervención, determinada por el médico atendió y un ECG y confirmado por un investigador ciego al tratamiento asignado.

• Análisis por intención de tratar

• Maniobra de Valsalva: un esfuerzo estandarizado de 40 mmHg de presión durante 15 s en posición semi-reclinada se realizó en ambos grupos

• Maniobra Valsalva modificada: hecho semi-reclinada con reposicionamiento supino y aumento pasivo de las piernas inmediatamente después del esfuerzo de Valsalva 45 º durante 15 s. Los participantes fueron devueltos a la posición semi-reclinada durante 45 s antes de re-evaluación del ritmo cardiaco, inicialmente por 3 derivaciones.

• Inclusión: – Pacientes mayores 18 años que acuden por TQSV

(TQ regular de complejo estrecho y duración <0,12 seg)

• Exclusión: – Pacientes inestables con TAS < 90 mmHg o requerían CV inmediata

– Flutter o Fibrilación Auricular

– Sospecha de Flutter que requiere una prueba de adenosina

– Presente contraindicación a la maniobra de Valsalva (estenosis aórtica, IAM reciente, glaucoma, retinopatía)

– Incapacidad para realizar maniobra de Valsalva, o cualquier otra razón identificada por el paciente en que su realización podría causar incomodidad o dolor.

– Embarazada de 3º T

– Inclusión previa en este estudio

resultado

• Incluimos 433 participantes entre 11 de enero 2013, y 29 de diciembre 2014.

• Excluyeron cinco participantes por segunda asistencia.

• maniobra de Valsalva estándar 37 (17%) de los 214 participantes asignados logró ritmo sinusal en comparación con

maniobra de Valsalva modificado 93 (43%) de los 214 en el grupo

adjusted odds ratio 3·7 (95% CI 2·3–5·8; p<0·0001).

• No encontramos eventos adversos serios

Que aporta este estudio

• Este estudio es el primer ensayo controlado aleatorio para evaluar el efecto de la modificación postura con la maniobra de Valsalva en pacientes con taquicardia supraventricular aguda.

• La estandarización del esfuerzo se utilizó para asegurar que la maniobra de Valsalva era igual para ambos grupos, salvo el cambio postural.

Implicación de la evidencia de todas las pruebas disponibles

• En los pacientes que presentan TQSV estable, un esfuerzo de 40 mmHg en la maniobra de Valsalva durante 15 s, en posición semi-reclinada debe ser seguida inmediatamente por un reposicionamiento supino y la elevación pasiva de las piernas.

• Hay que repetir una vez si no tiene éxito.

• Debería considerarse la posibilidad de permitir a los pacientes a hacer esto ellos mismos, para hacer de este un tratamiento inicial estándar.