TCNICAS DE INTERVENCIN COGNITIVO CONDUCTUALES I CUADERNO DE PRCTICAS Curso 2011 2012

INTRODUCCIN

Este Cuaderno de Prcticas consiste en una serie de casos clnicos y a continuacin de cada caso, las preguntas a las que Ud. debe de responder. Se trata de que aplique a casos reales los conocimientos que va adquiriendo al estudiar esta Asignatura. Se puntan de 0 a 1 punto y la nota se aade a su nota final siempre que la asignatura est aprobada. En el caso de que no apruebe en Febrero, la nota se guardar para la convocatoria de Septiembre. Se debern enviar para su correccin antes del 10 de Enero 2012, por correo electrnico a cualquiera de las profesoras de la asignatura.

mruiz@psi.uned.es mdiazga@psi.uned.es avillalobos@psi.uned.es

TCNICAS DEL CONTROL DE LA ACTIVACIN

Marthy es un varn de 43 aos casado con 3 hijos que dirige el departamento de Estudios para el Control de Calidad de los productos, en una empresa de mbito europeo. Acude a la consulta porque desde los ltimos 9 meses y coincidiendo con una mayor presin sobre su trabajo ha notado que duerme mucho peor (pasa 2 o 3 noches a la semana despertndose a las 4 de la maana) y no puede volver a conciliar el sueo, tiene problemas de estmago, (se le cierra y no puede comer).Comenta que no sabe ni puede relajarse, que siempre est con la sensacin de malestar en el estmago y el miedo a no dormir por la noche. Achaca esta situacin a una remodelacin en el trabajo que implica que tiene que trabajar a un ritmo mucho ms fuerte y a la vez estimular a su equipo para que ofrezcan resultados en un tiempo mucho menor de aquel al que estaban acostumbrados por lo que se ha generado mucha tensin entre sus compaeros. Comenta que en otras ocasiones ha manejado bien las situaciones de estrs pero ahora aunque se sigue notando muy eficaz las sensaciones fsicas le molestan muchsimo. Solicita ayuda para sentirse mejor, no estar tan irritable y sobre todo que no se le cierre el estmago y poder dormir ya que no descansar le agota y teme que pronto pueda incidir de una manera negativa en su rendimiento. Marthy no seala ningn otro tipo de problema , dice que le gusta su trabajo y que su medio familiar y social, es satisfactorio.

EJERCICIO PRACTICO SOBRE EL CASO

1. Establezca qu objetivos teraputicos se trabajaran en este caso. Dado el caso de Marthy, los objetivos teraputicos establecidos seran: Ensear a controlar su propio nivel de activacin, sin ayuda de recursos externos. Bajar los niveles de ansiedad. Mejorar el sueo. Eliminar los problemas de estmago. Ensear ejercicios de relajacin. Manejar las situaciones de estrs.

2. De todas las tcnicas de Control de la Activacin de las que dispone cual le parece ms adecuada para reducir sus sensaciones fsicas de ansiedad. Explique por qu. Una de las tcnicas que creo que pueda ser la ms adecuada de Control de la Activacin es las la relajacin diferencial. Esta tcnica es una habilidad que se aprende de forma progresiva requiriendo tiempo y prctica para ir avanzando. Nuestro objetivo no es conseguir grandes ganancias sino pequeos avances, ya que el paciente debe aprender a bajar el ritmo de ansiedad que le provoca en su propio trabajo. Por otra parte, con esta tcnica se dar cuenta de las tensiones musculares de su cuerpo y puede ser beneficioso para manejar el control su estomago, por el cual podr controlar esos sntomas que nos describe sobre los problemas de estomago. Y por otra parte, una de las ventajas que nos ofrece esta tcnica es la relajacin muscular, junto con la concentracin en las sensaciones y as podr conseguir el sueo ms profundo y poder inhibir el problema de insomnio que nos describe.

3. Qu entrenamiento en Respiracin aplicara con este paciente para ayudarle en su problema de insomnio. Especifquelo El entrenamiento en Respiracin ms adecuada para el problema de insomnio que aplicaramos sera la Respiracin Profunda antes de irse a la cama ya que es una tcnica que se utiliza para la reduccin de la ansiedad y es rpida de aprender. Esta tcnica consistira en el que el paciente inspirase profundamente, seguido de un periodo entre 5 y 10 segundos de retencin y una lenta exhalacin de aire.

TCNICAS OPERANTES

A David, un nio de 8 aos, le llevan sus padres a la consulta del psiclogo porque dicen no saber qu hacer con l. Les resulta muy difcil controlar sus rabietas, llanto y descontrol. El ltimo ao David ha estado viviendo con sus abuelos porque sus padres tuvieron que vivir en otro pas, ahora cuando ha vuelto a casa con ellos se comporta mal, no le pueden negar nada porque se tira al suelo, llora, patalea y rompe todo lo que tiene a mano. Los padres dicen que la conducta de David es tan horrible que terminan concedindole lo que quiere. La madre dice que: en casa de los abuelos todo eran mimos y empez a ir mal en el colegio. Ahora le quieren educar pero no pueden soportar las rabietas, adems se pone tan colorado y suda tanto que tienen miedo de que le pase algo. Grita y patalea por casi todo, si la comida no es de su gusto, tira el plato, el vaso y los cubiertos, escupe y grita como un loco y se tira al suelo, cada da le tienen que comprar un juguete de ordenador para que no monte un escndalo. Cuando no quiere ir al colegio, no va porque empieza a pegar patadas a la chica que le cuida y ella termina por dejarle en casa. Slo quiere comer panchitos y chocolatinas, y pasarse el da con juegos de ordenador. Tambin puede enfadarse a la hora de vestirse, tiene que ponerse lo que el quiere, si no es as se pone a llorar y muerde la ropa y a todos (madre, chica, etc.). David es un nio inteligente, no hay datos en su historia que sealen otros problemas que no sean los que presenta actualmente.

La mayor permisividad de los abuelos que complacan sus caprichos, es el antecedente a la conducta actual de David que ahora no tolera la ms mnima frustracin y necesita ayuda para corregir los excesos y defectos conductuales y adaptarse a una vida normal pudiendo asumir y cumplir las normas que requiere su educacin. Sus padres piden ayuda para saber cmo actuar y se comprometen a colaborar siguiendo todas las indicaciones.

EJERCICIO PRCTICO SOBRE EL CASO

El tratamiento que Ud. va a llevar a cabo en este caso est basado en Tcnicas para la reduccin de conductas operantes. 1. Identifique las conductas objetivo que le parece necesario disminuir. Las conductas objetivo que debemos disminuir seran: Controlar las rabietas, llantos y descontrol. Que no se enfade cuando no consigue lo que quiere. Tener respeto a sus padres y no slo a sus abuelos. Comer lo que toque ese da, sin que proteste y tire el plato, el vaso y los Reducir los hbitos alimenticios y slo comer panchitos y chocolatinas Reducir el tiempo que pasa con los juegos de ordenador. Ponerse la ropa que sus padres crean adecuado en el momento sin que Ir al colegio todos los das sin faltarles al respeto a sus superiores.

cubiertos. cuando sus padres vean necesario y en el momento adecuado.

David se altere.

2.

Una vez seleccionadas las conductas objetivo que se propone tratar,

elija tres de ellas y aplique los siguientes procedimientos: Extincin para la primera conducta seleccionada, Reforzamiento Diferencial de otras conductas (RDO) para la segunda y Costo de Respuesta para la tercera. Especifique detenidamente cmo aplica las tcnicas. Las tres conductas objetivos seleccionadas que debemos tratar seran: controlar las rabietas, los llantos y descontrol, comer lo que toque ese da, sin que proteste y tire el plato, el vaso y los cubiertos y por ltimo, reducir el tiempo que pasa con los juegos de ordenador. Extincin: Una vez identificados todos, y si no es todos al menos una parte importante, los estmulos reforzadores que mantiene dichas conductas que deseamos extinguir empezaremos el procedimiento. Cuando el sujeto no hace lo que se le dice y empieza a llorar y a patalear sin descontrol, los padres o cualquier persona involucrada en la educacin del sujeto, debe apartarse de l y ser ignorado durante sus rabietas y una vez calmado se le dice que cuando acte de forma correcta har lo que debe de hacer. Esto har que el sujeto entienda que no es el centro de atencin y no actuar de esa forma incorrecta para conseguir lo que quiere. Si pasado un tiempo, esta conducta vuelve a suceder, debemos actuar igual para que la extincin de la conducta siga, ya que se trata de una recuperacin espontanea y la conducta volver a desaparecer rpidamente y ser cada vez menos probable su reaparicin. RDO: Como sabemos, el sujeto cuando ve que hay algo de comer que no le guste o no le apetece ese da, se pone muy agresivo en la mesa, incluso tira las cosas al suelo como los cubiertos y el plato. As pues, lo que pretendemos con esta tcnica operante es que cuando el sujeto se comporte adecuadamente en la mesa porque la comida que hay le guste se le reforzar positivamente, indiferentemente si el da anterior se comport mal por no querer la comida.

Por tanto, el sujeto aprender que aplicando esa conducta adecuada ser reforzado positivamente por sus padres. Costo de Respuesta o Castigo Negativo: Por ltimo, sabemos que a David le gusta mucho los juegos de ordenadores y se pasa el da jugando con ellos. Con la tcnica de costo de respuesta lo que vamos a hacer es retirar ese reforzador de forma contingente con la emisin de una conducta que deseamos eliminar. As pues, un ejemplo de ello, es que si el sujeto se niega en ir al colegio e insultar a la chica que le cuida, se le obligar ir al colegio y ese da no jugar al ordenador. De esta manera, el sujeto captar la idea de que si se niega ir al colegio y su conducta no es la adecuada no jugara al ordenador y dejar de actuar de esa manera. 3. Instrucciones al medio familiar: qu tipo de instrucciones va a dar a las

personas del medio familiar y cmo se las va a razonar para garantizar que las entiendan y las cumplan. (Escrbalas) Para que todas estas tcnicas sean efectivas y produzca la reduccin adecuada de las conductas, debemos explicarles a los padres de David y a las personas que le rodea, que debe de cumplir las siguientes instrucciones lo ms estricto posible: Especificar verbalmente las condiciones de los reforzamientos positivos Mantener las condiciones durante un tiempo suficiente y no dejarlo Exigir el control del comportamiento todos los que convive con David, as Dotar de habilidades de autocontrol. Actuar de manera correcta con todos los reforzadores. No debemos tener miedo por si el sujeto no come, patalea demasiado, se Y por ltimo, no debemos olvidar, reforzarle positivamente por todas las para cuando se comporte de manera adecuada. porque no quieren escuchar de llorar a David. se dar cuenta que debe de actuar de igual manera para todos.

pone rojo etcya que son conductas que desaparecern por el tiempo. conductas adecuadas.

As pues, las tres tcnicas ya explicadas se utilizan de manera complementaria y son las personas de ese medio las que deciden reforzar o no las conductas de David; es esencial que estas personas favorezcan las conductas alternativas deseadas y no refuercen las conductas no deseadas. Como sabemos, las tcnicas de extincin y de costo de respuesta son las que pueden llegar a ser ms difciles de aceptar por los miembros del medio familiar, ya que con la extincin se incrementa inicialmente la conducta inadecuada y hay que advertir de esto a los familiares. Por ltimo, los padres deben ser fieles al retirar los reforzadores y debemos explicarles que es la forma ms rpida y adecuada para evitar conductas de su hijo peligrosas para l y los que le rodean, que con el tiempo se conseguirn los resultados deseados.

ORGANIZACIN DE CONTINGENCIAS

Martha, Jenny, Louise y Dorianna son cuatro adolescentes de edades comprendidas entre los 15 y 16 aos que acuden a un Centro Concertado de su Comunidad para aprender un oficio (peluquera) que les permita en el futuro tener alguna salida profesional. Todas proceden de ambientes desestructurados , tienen un nivel bsico de estudios y muestran conductas desadaptativas tales como insultarse, no respetar turnos e interrumpir cuando les estn dando explicaciones sobre la tarea que tienen que realizar, por ejemplo explicaciones acerca de cmo echar mascarilla en el pelo, etc.. La Jefa del Taller pide ayuda a un psiclogo para poder controlar estas conductas y lograr que las chicas puedan mantener un ambiente adecuado en el que sea posible el aprendizaje del oficio. El Centro puede disponer de recursos econmicos para dedicarlos a la ayuda psicolgica que precisan Las conductas desadaptativas son sistemticamente reforzadas por la atencin que se dan unas a otras y tambin la atencin de alguna profesora. Al ser unas chicas de pocos recursos econmicos cualquier tipo de objeto les resulta deseable, especialmente bisutera (pendientes, pulseras, collares, etc etc) y tambin CDs de msica actual, Revistas de chicas, y sobre todo poder tener algo de saldo en el mvil.

EJERCICIO PRCTICO SOBRE EL CASO

Establezca un sistema de Economa de Fichas para modificar las conductas no deseables de estas chicas. Especifique: Las conductas La Reglas Los Reforzadores de apoyo y la aplicacin concreta del Programa Segn lo visto, estas chicas vienen de ambientes desestructurados, con unos niveles bsicos de estudios con conductas desadaptativas. As pues, le organizaremos una tcnica denominada Economa de fichas, en que consiste en un sistema de organizacin de contingencias externas dirigido a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente, que permita controlar las conductas de estas chicas en dicho entorno. Las conductas que debemos de modificar son: Los insultos. Respetar los turnos. Interrumpir las explicaciones. Las reglas sern las siguientes: No deberis insultaros a vosotras mismas ni a las personas que os rodea. Deberemos respetar los turnos en cualquier momento, ya que eso nos dar ms educacin y respeto mutuo. Si nuestra profesora nos est explicando o cualquier otra persona, no debemos de interrumpirles hasta que vean oportuno. Todas estas reglas si son cumplidas seris reforzadas mediante unos puntos llamado fichas, y con esas fichas podris conseguir objetos que os guste, como: cd s, revistas, pendientes, collares, etc. a estos objetos se les llamarn reforzadores de apoyos.

Las fichas sern de colores distintos, para que podamos diferenciarlos mejor: Controlar los insultos sern de color rojo. Respetar los turnos de color azul. No interrumpir se darn puntos verdes.

Las fichas (pegatinas) se irn dando durante las horas que se estar en la academia por las personas encargadas, que estn bajo vuestra responsabilidad en ese tiempo. Cuando termine el periodo de clases, se pasar a dar los reforzadores de apoyo, que se conseguirn canjeando las fichas acumuladas. Los puntos son: 3 fichas verdes---------------------------------------- elegir entre un CDS y revistas. 5 fichas azules---------------------------------------- elegir bisutera (collares, pendientes, anillos o pulseras). 10 fichas rojas----------------------------------------- 5 euros de saldo para el mvil. No se penalizar si no obedecis las reglas, es decir, no se quitar fichas pero si no obedecis no se dar. Al final debis mirar el cuadro, que estar colgado en un lugar a la vista de todas, para poder canjear las fichas acumuladas Por ltimo, aclaramos que los puntos pueden ser modificados por el tiempo, exigiendo cada vez ms fichas para obtener un reforzador de apoyo que tambin ser distinto segn vean los encargados. PROCEDIMIENTO Aprobacin del programa por el centro. Explicacin del programa al centro, tanto estudiantes como empleados. Entrenamiento al personal responsable de completar los registros del tiempo realizando las conductas y de entregar las fichas. APLICACIN CONCRETA DEL PROGRAMA Fase muestreo de la Ficha.

Fase de establecimiento del programa de economa de fichas. Fase de desvanecimiento de la economa de fichas.

LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

A continuacin, tiene Ud un extracto de la Sesin en la que el Terapeuta, est recabando informacin de la Desensibilizacin Sistemtica. Tengo mucho miedo a las inyecciones, solo de pensarlo me mareo, incluso al decirlo me pongo fatal y el mes que viene tengo que empezar a ponerme insulina. Cuando mi madre se puso enferma lo pas peor, los mdicos no saban que tena y le hicieron muchos anlisis, yo la acompaaba, pero como al quinto da empec a encontrarme mal, me mareaba, decid quedarme en la sala de espera, pero all tambin me senta fatal, antes de salir de casa , al pensar que tena que ir al ambulatorio me pona nerviossima hasta que decid que a mi madre la acompaara una vecina, porque para m era un calvario. Anteriormente no me haba pasado nunca. No me han puesto muchas inyecciones en mi vida, y a los nios tampoco. Recuerdo que de pequea gritaba y me pona a patalear, me tenan que sujetar. Yo creo que siempre me han dado miedo. Al dentista tampoco he ido mucho, solo a sacarme algunas muelas y no me result agradable, pero no recuerdo haber tenido la sensacin de malestar que tuve hace dos aos cuando lo de mi madre. Cuando veo una jeringuilla me mareo, si la veo en la tele en anuncios, o en las revistas, pienso que me tendr que poner inyecciones y me empiezo a sentir mal. paciente, con motivo de realizar una

Una aguja cualquiera de coser no me da miedo, pero si me pincho me pongo fatal, ahora coso mucho menos porque no estoy tan relajada como antes. Una jeringuilla con aguja o sin ella, si no me van a poner inyeccin no me altera, todo consiste en que piense que me la tengo que poner. Dice Ud que si siempre que veo agujas o jeringuillas pienso que me tengo que poner inyecciones, no lo s, creo que no siempre. Hablar de esto me pone mal, me estoy empezando a marear un poco, porque no puedo hablar sin parar la imaginacin. Lo que ms me altera de todo es PENSAR, SABER, que me tengo que poner las inyecciones de insulina, dice el mdico que no tengo otra alternativa. Ordenar de ms a menos lo que me da ms miedo no s si sabr, aydeme Ud., lo que ms ya se lo he dicho, lo que menos las jeringuillas de los anuncios.

EJERCICIO PRCTICO SOBRE EL CASO

1.- Qu ms preguntas necesitara hacer Ud para recoger la informacin necesaria y poder elaborar una Jerarqua Temtica de ansiedad. Con los datos que tenemos podemos realizar una jerarqua, pero podramos hacer una jerarqua individualizada de las situaciones temidas de unos 10 a 15 tems y preguntarle la ansiedad que le produce cada situacin concretamente con un termmetro de miedo, siendo 0 la ausencia total y 10 un miedo extremo. Tambin podemos pasarle cuestionarios de ansiedad especficos para esos tipos de fobias.

2.- Exclusivamente a partir de la informacin recogida en el texto cules seran los anclajes superior e inferior como referencia para la posterior elaboracin de la Jerarqua. La jerarqua a partir de lo que tenemos podra ser algo como: 1(10):anclaje inferior 2(20) 3(30) 4(40) 5(50) 6(60) 7(70) 8(80) 9(90) 10(100):anclaje superior Las jeringuillas en los anuncios. .. .. ... .. .. .. .. .. Estar en el ambulatorio y pensar que me van a poner la inyeccin.

3.- Imagine que ya esta llevando a cabo la Desensibilizacin Sistemtica y despus de tres presentaciones del tem n 3, observa respuestas de ansiedad en la paciente (se mueve mucho y su respiracin se acelera), describa qu hara en ese momento y por qu. Antes de todo, deberamos entrenar al paciente en la relajacin. Como en este caso el miedo es especfico a las inyecciones, la mejor tcnica para utilizar es la tcnica de la tensin aplicada. Una vez entrenada la paciente, iremos presentando los tems, empezando con el que menos miedo produce (1). Si no seala ansiedad, se mantiene la imagen del tem durante 20 segundos. Despus de la presentacin, hay un tiempo de relajacin (1minuto). En una sesin se pueden presentar unos 3 tems, en funcin de si ha presentado ansiedad o no.

En el caso de que un tem produce ansiedad (p.ej. el 3), se volver a la relajacin y tras ella de nuevo a presentarlo. Ante niveles de ansiedad altos reiterados ante el mismo tem se retroceder al tem que no produje ansiedad (p.ej. el 2) y despus se pondr fin a la sesin; se preguntara al paciente qu le est pasando y se reevaluara la jerarqua (si la distancia entre tems no es adecuada). Si la jerarqua parece correcta probablemente el paciente est descentrado o quiz se est imaginando una situacin que no se corresponde con el tem.

TCNICA DE EXPOSICIN:

Roy es un joven de 26 aos, que desde hace once meses vive permanentemente obsesionado por el miedo a contagiarse de alguna enfermedad o de coger algn virus. Para evitar lo que el llama peligros ha desarrollado muchas conductas de evitacin que limitan su funcionamiento e impiden que Roy pueda llevar una vida normal.

Pretende evitar la suciedad de manera absoluta, y para ello NO TOCA casi ningn objeto hasta que su madre no se lo lava primero. As, por ejemplo, antes de comer, su madre tiene que volver a lavar en su presencia el vaso, plato, cubiertos, etc.

Cuando sale de casa se pone guantes sanitarios comprados en farmacia y tiene que cambiarlos muchas veces al da porque segn l se ensucian enseguida. No se puede sentar en los transportes pblicos porque puede contagiarse al estar sucios los asientos. Por la calle, si ve a gente poco aseada, tiene que cambiar de acera porque tambin le pueden contagiar algn virus.

Si est en contacto con estmulos amenazantes tales como objetos sucios, mendigos, gente que tose, personas que parecen enfermas, etc., tiene que ducharse y cambiarse de ropa completamente. Esto lo tiene que hacer de 7 a 10 veces al da.

Roy est permanentemente preocupado y pensando si se habr contagiado o no de alguna enfermedad, solamente se encuentra tranquilo y aliviado en el momento que sale de la ducha y tiene toda la ropa limpia de nuevo.

EJERCICIO PRCTICO SOBRE EL CASO

Ud. va a aplicar con Roy procedimientos de Exposicin con Prevencin de Respuesta. 1. Qu tipo de Jerarqua de estmulos de Exposicin es necesario

establecer en este caso. Se debe realizar una jerarqua de las conductas temidas o evitadas, tal que: 1(0) 2(10) 3(20) 4(30) 5(40) 6(50) 7(60) 8(70) 9(80) 10(90) 11(100) 2. Salir de la ducha con la ropa limpia Tocar a alguien (su madre, to etc) Tocar algo que no ha sido limpiado Comer en platos que no ha sido lavado antes por l Salir a la calle sin guantes sanitarios Sentarse en un transporte pblico Pasar por al lado de un vagabundo Tener la ropa sucia Comer en un restaurante Tocar algn estmulo amenazante Que alguien le estornude encima

Al utilizar la Prevencin de Respuesta qu conductas de Roy han de

impedirse. (Seale todas las que considera necesarias). Las conductas que hay que impedir son todas las conductas de evitacin como: sucio. Lavar los objetos que va a tocar. Ponerse guantes sanitarios. Ducharse y cambiarse de ropa ms de una vez al da porque cree que est

3.

Elabore para Roy un programa concreto de Autoexposicin. En la actualidad, la exposicin y la prevencin de respuesta se consideran

el tratamiento de primera eleccin para el TOC. El programa de intervencin consiste bsicamente en la exposicin a los tems de la jerarqua de estmulos,

empezando por el menos temido, de forma prolongada (45 minutos a 2 horas), a la vez que se bloquean los rituales. Antes de dar inicio al tratamiento, hay que explicar al paciente el tipo de trastorno que padece, los problemas que conlleva, el proceso de aprendizaje por el que se han adquirido y cmo va a ser el tratamiento. Todo ello es para que tome conciencia y se motive, dado que l va a depender el realizar las conductas a las que se va a exponer. Hay que informar de igual manera a los familiares y amigos, para que presten la ayuda necesaria. Tambin hay que elegir al coteraputa (que en este caso podra ser la madre) que prestar la ayuda en las primeras sesiones de la autoexposicin. El paciente debe tener una orientacin positiva al cambio: tiene que estar determinado a superar el problema para mejorar su calidad de vida y pensar que su miedo a enfermar o coger un virus es irracional. Limpiarse todo el rato no va a eliminar su ansiedad y hay otros modos de controlar sta, como la relajacin. Despus de realizar la jerarqua con el paciente y las conductas a evitar, hay que explicarle cmo realizar los autorregistros de ansiedad cada 5 minutos de exposicin. Es necesario igualmente discutir cmo se van a realizar las sesiones de exposicin. Y comunicarle que cuanto ms dure la exposicin, tendr mejores resultados ya que pasado los 30 minutos los niveles de ansiedad disminuir. En las primeras sesiones, el co-teraputa (la madre) tendr que prestar la ayuda necesaria para que el paciente realice la exposicin. En ciertos casos, ella puede actuar como modelo. Por otra parte la prevencin de respuesta, un procedimiento para bloquear los rituales del TOC, consiste que el paciente no realice las conductas de evitacin, esta es necesaria que sea prolongada. Una de las tareas que debera realizar, sera: al da. En cada sesin hay que dejar muy claro las tareas y objetivos a realizar en la autoexposicin y en la siguiente sesin empezar viendo los registros y animndole por las tareas realizadas. Tomar una ducha de menos de 10 minutos cada tres das, en vez de La ropa la llevar dos das consecutivos en vez de cambiarse varias veces ducharse 7 veces al da.