TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

EPIDEMIOLOGÍA

Los tastornos hipertensivos complican 2-8% de los embarazos, la preeclampsia junto con los otros trastornos hipertensivos del embarazo son los mayores causantes de mortalidad materna en el mundo. Según las estadísticas del Ministerio de Protección Social y el Plan de Choque Para La Reducción De La Mortalidad Materna, en Colombia, la PE se constituye en la principal causa de mortalidad materna con 38% de fallecimientos atribuibles a esta causa; además, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor. Tiene una incidencia del 7% del total de mujeres embarazadas y ocasiona una tasa de mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos, el 16% de las muertes maternas se pueden atribuir a trastornos. Por otro lado la preeclampsia severa es la mayor causa de morbilidad materna severa (accidente cerebrovascular, ruptura hepática) y resultados adversos perinatales tales como prematuridad y restricción del crecimiento intrauterino, la eclampsi complica 2 a 3 caso por 10.000 nacimientos en europa, y es 10 a 30 veces en países en desarrollo.

SUBTEMA 2 FACTORES DE RIESGO Riesgo relativo no ajustado (IC 95%)

Nuliparidad 2·91 (1·28–6·61)Mujer multípara Preeclampsia en embarazo previo 7·19 (5·85–8·83) Periodo intergenésico > 10 años Incrementado*Edad mayor de 40 años Mujer nulípara 1·68 (1·23–2·29) Mujer multípara 1·96 (1·34–2·87) Índice de masa corporal > 35 kg/m2 1·55 (1·28–1·88) Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana) 2·90 (1·70–4·93) Presión diastólica >80 mm/Hg al iniciar embarazo Incrementado* Proteinuria ≥ + en tira reactiva en mas de una ocasión o > 300 mg /24h al inicio del embarazo

Incrementado*

Embarazo múltiple 2·93 (2·04–4·21)Trastornos médicos subyacentes Hipertensión previa Incrementado* Enfermedad renal previa Incrementado* Diabetes previa 3·56 (2·54–4·99) Presencia de anticuerpos antifosfolípidos 9·72 (4·34–21·75)

* riesgo de preeclampsia incrementado, pero cantidad no conocida.

Marcadores de riesgo para preeclampsia al inicio del control prenatal de acuerdo a las guías de la comunidad de preeclampsia, PRE-eclampsia Community Guidelines (PRECOG)

SUBTEMA 3¨DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Y CLASIFICACIÓNLos trastornos hipertensivos se clasificación en en 4 grandes grupos:

Hipertension Arterial Crónica: tensión arterial elevada (presión arterial sistolica mayor o igual de 140 y o diastólica mayor o igual a 90 mmhg) diagnosticada en las primeras 20 semanas de gestación o antes del embarazo.

Preeclampsia: Definida como hipertensión de novo y proteinuria significativa ( mayor o igual a 30 mg/dl en muestra ocasional o 300 mg/l en 24 horas) a las 20 o mas semanas de gestación o presencia de síntomas premonitorios o alteraciones de laboratorio características de la preeclampsia.

Eclampsia: Presencia de convulsiones o alteraciones del estado de la conciencia en una paciente con preeclampsia.

Preeclampsia sobreagregada: es el desarrollo de preeclampsia en una paciente con hipertensión crónica, se sospecha cuando hay empeoramiento o elevación de las cifras de presión arterial, aparición de proteinuria o empeoramiento de la misma, o alteración de los parámetro de laboratorio característicos de la preeclampsia.

Hipertensión Gestacional: Hipertensión de novo a partir de la vigésima semana de gestación, sin proteinuria sin síntomas o hallazgos de laboratorios sugestivos de preeclampsia que desaparece dentro de las 12 semanas posparto.

Subtema 4Etiopatogenia de la preeclampsiaLa placentación normal es un proceso de múltiples pasos que incluyen disociación de la decidua y posteriormente migración de trofoblastos a la arteriales espirales y radiales en el lecho placentario. Dentro de la etiopatogenia la preeclampsia se origina en un proceso de placentación anormal consistente en la remodelación inadecuada de la arterias espirilares en el lecho placentario (la remodelación normal incluye la denervación simpática, la perdida de la capa muscular, la invasión trofoblastica de estas arterias), un defecto temprano pero no necesariamente primario que origina la preeclampsia. La placentación anormal es un proceso que genera hipoperfusión del trofoblasto, el cual libera un factor X; entre los postulados se citan lipoproteinas oxidadas, peróxido de lípidos, ácidos grasos libres, factor de necrosis turmoral alfa, productos de degradación de fibronectina, fragmentos de trofoblasto microvelloso y exceso de factores antiangiogénicos.El papel del endotelio normal en la placentación incluye: 1. la regulación del tono vasomotor por la producción de prostanoides como PGI2, oxido nítrico y factor hiperpolarizante, además produce vasocontrictores como PGH2, endotelina, angiotensina II, el anión superóxido y tromboxano A2 por parte de las plaquetas, 2. la composición y trasporte del liquido plasmático y 3. participa en la homeostasis de la coagulación tiene propiedades anticoagulantes, anti-agregantes y fibrinolíticas . La lesión endotelial de la preeclampsia conlleva a la pérdida o limitación de estas funciones.

Dentro de la etiopatogenia de la preeclampsia se encuentran:En la hipótesis inflamatoria se encuentra activación endotelial con sobreexpresión de moléculas de superficie que permiten la adhesión de leucocitos, proceso estimulado por trombina e histamina o por endotoxina, IL1 y TNF alfa. las respuesta inflamatorias son inespecíficas y son activadas por cualquier forma de lesión tisular o por activación inmune . Los componentes de la respuesta inflamatoria entre otros son activación de monocitos, granulocitos, incremento de la liberación de citoquinas proinflamatorias y activación del sistema de coagulación. 2 nueva

Hipotesis AutoimnuneSoportada por una interacción inadecuada entre dos organismo genéticamente distintos similar a lo que ocurre en el rechazo de trasplantes. Se encuentra complejos autoinmunes circulantes con activación y deposito del complemento en las arterias espirilares de la placenta, riñón, hígado y piel.

Hipotesis del Desequilibrio entre los factores angiogenicos/antiangiogenicos:Dentro de los factores angiogenicos de importancia en la preeclampsia están el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular), PlGF (factor de crecimiento de la placenta) y dentro de los factores anti-angiogenicos la endoglina soluble y la forma soluble del receptor del factor de crecimiento vascular, sFLt-1; en esta hipotesis se presume un disbalance entre estos factores con predominio de los antiangiogenicos, lo cual generaría la lesión endotelial 3 nueva.

La perdida de la integridad endotelial contribuye a trastornos en la homeostasis del volumen del sodio y la reversión de muchos cambios cardiovasculares que acompañan al embarazo normal. Por lo tanto la preeclampsia es un estado de bajo gasto, alta resistencia con disminución paradójica de la actividad de renina-aldosterona.

SUBTEMA 5 PRESENTACION CLINICA Los sistemas orgánicos maternos que son susceptibles de inflamación excesiva y daño endotelial son el sistema nervioso central, los pulmones, el hígado, los riñones, la vasculatura sistémica, la coagulación y el corazón (la placenta y el feto también están en riesgo). A mayor número de órganos afectados, mayores son las complicaciones maternas y perinatales. . El clínico debe tener precaución en no infravalorar los signos y síntomas de preeclampsia dado que son inespecíficos (Ej. nauseas, emesis). Siempre debemos recordar que la preeclampsia puede ser potencialmente fulminante, y por otro lado no podemos tener una falsa sensación de seguridad cuando diagnosticamos una preeclampsia no severa. Algunas pacientes pueden desarrollar el síndrome HELLP, síndrome de hemolisis microangiopática, consumo plaquetario, y daño hepatocelular dado por necrosis del parénquima periportal o focal. Las pacientes frecuentemente presentan dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen en un 40-90% (4). Este síntoma clínico junto con cefalea, cambios

visuales y nauseas o emesis se ha visto mas predictivo de resultados maternos adversos que los parámetros de laboratorio (5)El síndrome HELLP complica 10-20% de los casos de preeclampsia severa y se desarrolla principalmente pretérmino 50%, el 20% en gestación tardía y el 30% postparto (6). Se ha reportado HELLP sin hipertensión o proteinuria en 10-20% de los casos. Las complicaciones directas del síndrome HELLP son abruptio placentario (9-20%), coagulación intravascular diseminada (5-56%) y falla renal aguda (7-36%). Complicaciones menos frecuentes son eclampsia (4-9%), edema pulmonar (3-10%) y hematoma subcapsular hepático (<2%)(6). El hallazgo de elevación del tiempo parcial de tromboplastina y dímero D asociados a fibrinógeno bajo es sugestivo de coagulación intravascular diseminada (CID). En total la morbilidad materna significativa se encuentra en +/- 15% de las mujeres con preeclampsia severa, incluyendo desprendimiento de retina, sangrado cerebrovascular y complicaciones relacionadas al síndrome HELLP pero con frecuencias bajas. El cerebro esta en riesgo debido a una alteración en la autorregulación cerebral secundaria a daño endotelial junto con una disminución de la inervación simpática en la circulación cerebral posterior, y una habilidad disminuida de la respuesta neurogénica a los incrementos de la presión arterial. La ceguera cortical y algunos casos de eclampsia podrían evolucionar a partir de la enfermedad cerebral aguda a síndromes de leucoencefalopatía posterior reversibles (PRES)(7).

La eclampsia complica 1-2% de las pacientes con preeclampsia severa (8), definida como la aparición de convulsiones tónico-clónicas en una embarazada o en el posparto reciente que no pueden atribuirse a otras causas. Aunque es

difícil de predecir, en el 79% de los casos están presentes los signos y síntomas premonitorios durante la semana previa al primer episodio convulsivo: cefalea (56%), trastornos visuales (23%), dolor epigástrico (17%), hipertensión (48%), proteinuria (46%), e hipertensión y proteinuria concurrentes (38%)(9). La hipertensión y la proteinuria pueden persistir varias semanas postparto (10).Preeclampsia severa:

Evidencia de preeclampsia con uno o mas de los .siguientes criterios

TA ≥ 160 mm/Hg y/o diastólica ≥ 110 mm/Hg

Proteinuria 5g/24h

Plaquetas < 100.000/L

Tabla 2: Diagnóstico diferencial en preeclampsia severavascular Hemostasia

Feocromocitoma Trombocitopenia gestacional benigna

Hiperaldosteronismo Púrpura trombocitopénica trombótica

Enfermedad de Cushing Síndrome hemolítico urémico

Tirotoxicosis Púrpura trombocitopénica idiopática

Coartación aórtica Síndrome antifosfolípidos

Deficiencia de folatos

Sistema renal Lupus eritematoso sistémico

Nefritis lúpica Shock séptico o hemorrágico

Glomerulonefritis aguda o crónica

Nefritis intersticial Sistema cardiovascular

Pielonefritis Cardiomiopatía periparto

Infarto o isquemia miocárdica

Hígado

Hígado graso agudo del embarazo Cerebro

Colestasis del embarazo Lupus eritematoso sistémico cerebral

Hiperémesis gravídica Epilepsia

Colecistitis Tumor cerebral

Colangitis Accidente cerebrovascular

Hepatitis viral Encefalopatía hipertensiva

Pancreatitis aguda Enfermedad metabólica

Gastritis

Úlcera gástrica Ojos

Trombosis de arteria o vena retiniana

Sistema respiratorio Isquemia retiniana

Neumonía Desprendimiento de retina

Embolia pulmonar Espasmo persistente de vasos retinianos

Síndrome antifosfolípidos catastrófico Retinopatía serosa central

Melanoma uveal

Osteoma coroidal

Alteración hepática: transaminasas elevadas (2 veces el rango del laboratorio de referencia o >70 U/L), epigastralgia

Hemolisis (LDH elevada >600 U/L, esquistocitos en el ESP, elevación de bilirrubinas >1,2 mg/dl)

Oliguria (<500 ml/24h, o gasto urinario < 0,5 cc/kg/h)

Clínica neurológica: cefelea, fotopsias

Preeclampsia de inicio temprano (<34 sem)

Alteraciones placentarias: RCIU, insuficiencia placentaria por Doppler u oligohidramnios

Alteraciones pulmonares: edema pulmonar, ICC

La preeclampsia también puede presentarse de novo o deteriorarse luego del parto (11). Las mujeres con signos y síntomas de preeclampsia a menudo presentan otras enfermedades(12) por lo que se debe realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Los aspectos perinatales de las mujeres con riesgos relacionados con la preeclampsia incluyen el abruptio placentario (0-6%), restricción del crecimiento intrauterino (5-18%), y mortalidad perinatal (0-9%) dependiendo de la severidad e inicio de la enfermedad (13).

Criterios de severidad de la preeclampsia

SUBTEMA 6. CRITERIOS DE SEVERIDAD

La preeclampsia leve se diagnostica cuando se encuentran cifras tensionales elevadas, asociados a proteinuria pero no se presentan ninguno de los criterios de severidad. En una revisión los investigadores concluyeron que la magnitud de la proteinuria no es un buen predictor de severidad de la preeclampsia y que esta medición no influye en el manejo (15).

Subtema 7. Eclampsia

La eclampsia es la aparición de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer después de la vigésima semana de gestación, el parto o en el puerperio (principalmente en los primeros días) sin relación con afecciones

neurológicas y no atribuibles a otras causas, en el escenario de una paciente con signos y síntomas de preeclampsia, aunque el 20% de las pacientes con eclampsia pueden no tener antecedente de hipertensión o preeclampsia. Es el estado más grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Eclampsia significa relámpago, antiguamente se quería indicar con ello la aparición brusca de una tempestad en un cielo tranquilo(14).

Subtema 8. Tratamiento de la Preeclampsia. Para la reducción del riesgo para mujeres con preeclampsia se necesita una serie de estrategias como: evaluación y vigilancia estandarizada, evitar y manejar la hipertensión severa sistólica y diastólica, prevención y tratamiento de las convulsiones, y evitar la rehidratación agresiva. Para las gestantes remotas del término (<34 semanas), hay evidencia de que el manejo expectante confiere algún beneficio perinatal con una mínima cantidad de riesgo materno adicional (16). Sin embargo hay datos insuficientes disponibles para hacer recomendaciones definitivas en el cuidado expectante o intervencionista y las políticas pueden diferir para mujeres cuidadas en instituciones de bajos recursos. Para las pacientes con menos de 24 semanas de gestación, el manejo expectante probablemente no ofrece ventajas perinatales, por el contrario acumula riesgo materno . 17 Mujeres al término con preeclampsia (y con hipertensión gestacional no proteinúrica) se manejan mejor con una política de inducción del parto 18 En el caso de las mujeres con síndrome HELLP al término o cercano al término, el parto expedito debe ser el manejo estándar. Tales prácticas deben solamente ser tomadas en instituciones con experiencia en el manejo de la preeclampsia.La revisión reciente de Cochrane, no soporta la elección de un antihipertensivo sobre otro para el manejo de la hipertensión severa, concluyendo que la elección depende de la disponibilidad y de la experiencia del clínico con un medicamento específico19). Sin embargo hay evidencia en contra del Diazóxido que aunque es mas efectivo que la hidralazina para la reducción de la presión sanguínea produce mayor incidencia de hipotensión materna. Ni el sulfato de magnesio ni la nimodipina se recomiendan como agentes antihipertensivos. En otra revisión sistematica, el nifedipino (bloqueador de los canales de calcio) se encontró que era más efectivo para el control de la presión arterial dentro del rango, con menor hipotensión con relación a la hidralazina. En comparación el labetalol fue menos efectivo, pero se asoció con menos eventos adversos maternos y perinatales que la hidralazina (20). Nifedipino en cápsulas de 10 mg no debería de administrarse en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, aquellas con diabetes de 15 años o mas de evolución, o mujeres mayores de 45 años debido a aumento del riesgo de muerte cardiaca súbita (21). Se puede utilizar nifedipino y sulfato de magnesio concomitantemente con seguridad y efectividad, pues en publicaciones anteriores se sugería evitar su uso concomitante 22

La prevención y manejo de las convulsiones de la eclampsia se basa en la administración de Sulfato de Magnesio (MgSO4) cuyo mecanismo de acción consistente principlamente en la inhibición de receptores cerebrales de N metil D aspartato. En las mujeres con preeclampsia severa se debe considerar la profilaxis con MgSO4. Los hallazgos de los ensayos controlados aleatorizados soportan un régimen de 4 gr IV bolo en un periodo de 15-20 minutos, seguido de una infusión de 1 gr/hora, con una dosis bolo de 2-4 gr con la primera convulsión o si hay convulsiones recurrentes. Este régimen no requiere de evaluación de concentraciones de MgSO4 debido a que el efecto clínico puede ser monitorizado con los reflejos tendinosos profundos. Adicionalmente, este esquema ayuda a una utilización mas amplia entre el efecto y el riesgo de toxicidad que con el régimen histórico de 2 gr/hora. Durante la administración de MgSO4 se debe vigilar la presencia de:

• Reflejo rotuliano: debe estar presente. • Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto • Diuresis: >25-30 ml / hora • Es aconsejable el control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría.

El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 horas postparto.

Dosis tóxicas del Sulfato de Magnesio - 5 a 10 meq/l cambios electrocardiográficos- 10 meq/l perdida de los reflejos osteotendinosos- 15 meq/l paralisis respiratoira - Mayor 15 meq/l Paro cardiaco

Un ejemplo de la dilución de sulfato de magnesio (ampollas de 2 gr /10ml, 20%) es: diluir 10 ampollas en 500 cc de solución salina al 0,9% e infundir 100 cc de esta mezcla en 20 minutos (corresponde al bolo inicial de 4 gr) y continuar a un goteo de 25 cc hora hasta las 24 a 48 horas postparto.

Tabla 3: Opciones de manejo anteparto sugeridas para mujeres con preeclampsia severa.Evaluación y vigilancia opcional

Admisión hasta el día del parto y pruebas adicionales indicadas por cambios en el estado clínico Maternas

Sangre: hemoglobina, recuento de plaquetas, creatinina, ácido úrico (controversial), transaminasas y otros adicionales si están indicados (TPT, dímero D, fibrinógeno)

Fetales: Cardiotocografía, ecografía, índice de líquido amniótico, Doppler de arteria umbilical

Sulfato de magnesio (MgSO4) Régimen: 4-6 gr IV bolo en 15-20 minutos, seguido de infusión a 1 gr/hora; las convulsiones recurrentes se tratan con

2-4 gr IV dosis bolo. Se debe monitorizar el gasto urinario, la frecuencia respiratoria y los reflejos osteotendinosos (para descartar signos de toxicidad)

Profilaxis de eclampsia: Si; en preeclampsia severa durante la estabililzación inicial y periparto (parto + 12-24 horas) Tratamiento de eclampsia: Si; a las dosis mencionadas

Terapia antihipertensivaHipertensión severa (≥160 sistólica y ≥110 diastólica)

Nifedipino: 10-20 mg vía oral cada 30 minutos por 3 dosis y continuar 10-20 mg cada 6 horas sin exceder 120 mg/día. Labetalol 100 mg oral cada 45 minutos, máximo 1200 mg/día. Labetalol 20 mg IV dosis inicial y repetir 20-80 mg IV

cada 30 minutos o 1-2 mg/minuto (máximo 300 mg). Hidralazina 5-10 mg IV cada 30 minutos (máximo 20 mg). Diuréticos: solo en caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o ICC. Nitroprusiato en infusión si no hay respuesta a los anteriores, 0.25 μg/Kg/min, aumentando la dosis 0.25 μg/Kg/min

cada 5 minutos hasta conseguir la disminución de tensión adecuada. No administrar mas de 4 horas con feto in útero. Nitroglicerina IV: 5 μg/min en infusión endovenosa, doblando la dosis cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 100

μg/min. Relativamente contraindicada en la encefalopatía hipertensiva, ya que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia.

Hipertensión no severa Labetalol: 100-400 mg oral 2-4 veces al día (máximo 1200 mg/día). Nifedipino: 10-20 mg 3-4 veces al día (máximo 120 mg/día) Nifedipino de acción prolongada: 30-60 mg vía oral cada día (máximo 120 mg/día) Metildopa: 250-500 mg 2-4 veces al día (máximo 2 gr/día)

Expansión del volumen plasmático No, debido a riesgo de mortalidad materna asociada con edema pulmonar, en mujeres con preeclampsia severa. La

infusión de líquidos que contienen sodio se debe restringir y debe balancearse contra el gasto urinario alrededor de 4 horas o mas y con las concentraciones de creatinina.

Tromboprofilaxis Si, si hay reposo en cama por 4 días o mas

Modificado de Pre-eclampsia. Eric A P Steegers, Peter von Dadelszen, Johannes J Duvekot, Robert Pijnenborg. Lancet 2010; 376: 631–44

Debido a que el volumen intravascular en la preeclampsia esta reducido, inicialmente se pensaba que la expansión del volumen plasmático era beneficiosa pero hasta ahora en los estudios controlados no ha probado ningún beneficio y por el contrario dado que hay fuga de este líquido al intersticio por el aumento en la permeabilidad vascular, se favorece el riesgo de desarrollar un edema pulmonar por tal motivo se recomienda un manejo restrictivo con la adminstracion de 80 y 100 cc de ssn que corresponde al total de liquidos adminsitrados incluyendo el goteo de sulfato de magnesio.

Tabla 4: Indicaciónes de finalización del embarazo.Indicaciones maternas Trombocitopenia progresiva

Persistencia de HTA severa sin respuesta al tratamientoAparición de signos prodrómicos de eclampsiaEclampsiaDeterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistenteDeterioro progresivo de la función hepáticaAparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática, abruptio placentario

Indicaciones fetales Registro cardiotocográfico patológicoPerfil biofísico < 4Restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con diástole ausente o invertida

No se debe asumir conductas conservadoras en pacientes que presenten cualquiera de las siguientes condiciones (aunque algunas de estas son controversiales): embarazos mayores de 34 semanas, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto, peso fetal menor del percentil 5, o si hay oligohidramnios (ILA <5), Doppler de arteria uterina con flujo ausente o reverso, ductus venoso alterado, monitoreo fetal no reactivo, inestabilidad hemodinámica materna, en eclampsia, por solicitud materna y en caso de agravamiento clínico (edema pulmonar, falla renal, HELLP). Podríamos tener una conducta expectante en pacientes con fetos con adecuada vitalidad fetal, menores de 34 semanas y en quienes la severidad de la preeclampsia sea basada solo en RCIU, solo en la proteinuria, o solo en alteraciones transitorias de laboratorio. Estas pacientes deben ser hospitalizadas, con evaluación de la tensión arterial cada 4 horas con vigilancia de síntomas maternos, uso de esteroides y realizar prebas de bienestar fetal 2 veces por semana. Los corticosteroides antenatales para maduración fetal deben ser administrados en todas las mujeres con riesgo de parto con menos de 34 semanas de gestación. En pacientes con preeclampsia de inicio temprano y a menudo asociada con restricción del crecimiento intrauterino y patología placentaria, es improbable que el feto tolere adecuadamente el trabajo de parto. Por otro lado, en preeclampsia cerca del término es mas razonable un intento de inducción del trabajo de parto para mujeres en las cuales no se requiere un parto de emergencia. Cuando la gestante cursa con preeclampsia severa en el periparto, pueden aparecer trombocitopenia y síndrome HELLP. Aunque las transfusiones de plaquetas profilácticas no están recomendadas, estas se deben considerar cuando el recuento plaquetario es menor de 50.000 por mm3, con descenso rápido o cuando hay presencia de coagulopatía. La transfusión de plaquetas está siempre indicada antes, durante o después de una cesarea, o parto vaginal cuando el recuento plaquetario es menor de 20.000 por ml o en caso de sangrado significativo (equimosis, sangrado por encías o por la herida quirúrgica) (4). La analgesia o anestesia regional o ambas, no están contraindicadas en mujeres con recuentos plaquetarios mayores de 75.000 por mm, en ausencia de coaulopatía, descenso del recuento plaquetario, o uso concomitante de antiagregantes plaquetarios (Ej. ASA) o anticoagulantes (Ej. heparinas).La anestesia regional (epidural, espinal o combinada espinal-epidural) es adecuada para las mujeres que toman dosis bajas de aspirina (sin coagulopatía o recuento plaquetario < 75.000 por mm3), y aquellas que reciben heparina de bajo peso molecular 12 horas luego de la dosis profiláctica o 24 horas luego de la dosis terapéutica. Se debe considerar la inserción temprana de un catéter espinal o epidural para anestesia o analgesia obstétrica (en ausencia de complicaciones), para reducir la necesidad de anestesia general en caso de cesárea. La intubación orotraqueal puede incrementar el riesgo de hipertensión severa (y subsecuentes eventos cerebrales) y broncoaspiración. Se deben tomar medidas para evitar una velocidad de intubación que comprometa la seguridad materna, incluso en presencia de sufrimiento fetal agudo. Solo se debe obtener acceso venoso central o cateterización de arteria pulmonar en trastornos

específicos (Ej. Edema pulmonar y enfermedad cardiaca) y en una unidad de alta dependencia. Se deben omitir los alcaliodes del Ergot para el manejo activo del tercer periodo del parto (alumbramiento activo) si la madre es hipertensa(1).

PREDICCIÓNLa predicción temprana de la preeclampsia debe seguirse de estrategias de vigilancia y prevención. Muchas pruebas se han evaluado con relación a la perfusión placentaria, la resistencia vascular y los productos placentarios, incluyendo test hormonales y quimicos para el tamizaje de síndrome de Down, disfunción renal y endotelial, estrés oxidativo y productos derivados fetales. De 27 pruebas revisadas por Meads y colaboradores(23), solo unas pocos alcanzaron especificidades alrededor del 90%. Estas fueron índice de masa corporal mayor o igual a 34 kg/m2 , alfa-fetoproteína y notch (escotadura) bilateral de arterias uterinas a la evaluación Doppler. La sensiblidad mas alta del 60% fue alcanzada por el índice de resistencia del Doppler de arterias uterinas y combinación de índices, kalicreinuria (sensibilidad >80% y especificidad >90%) y fibronectina celular y total (especificidad >90%). No existe en el momento un test único predictivo, pero en muestro medio disponemos de la velocimetría Doppler de arterias uterinas con la cual podríamos identificar aquellas pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia entre aquellas que tienen los factores de riesgo anteriormente mencionados.Debido a que un único biomarcador es probablemente inefectivo en la predicción del inicio de un trastorno heterogéneo como lo es la preeclampsia, los investigadores han sugerido que las combinaciones de test tales como la evaluación Doppler de las arterias uterinas, espesor placentario y homogeneidad, y marcadores séricos mejoran la efectividad del tamizaje basado en la historia clínica y el examen físico (24).Análisis de regresión logística combinando información de índice de pulsatilidad de arteria uterina, presión arterial media, proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), factor de crecimiento placentario sérico libre, índice de masa corporal y nuliparidad o preeclampsia previa han mostrado una prometedora sensibilidad alta en la predicción de la preeclampsia temprana(25).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES En embarazos mayores de 34 semanas con preeclampsia severa se

sugiere parto (recomendación grado 2C). Los riesgos maternos y fetales de prolongar el embarazo son por lo general mayores que los beneficios de la maduración del feto.

En embarazos menores de 24 semanas se sugiere inducción del parto con misoprostol (recomendación grado 2C) por alto riesgo de morbilidad materna y morbimortalidad neonatal severa.

Embarazos de 24 a 34 semanas 0 días con signos de preeclampsia grave, se deben hospitalizar para mayor evaluación materno-fetal

Se deben administrar corticoides antenatales para maduración pulmonar fetal y disminución de la morbimortalidad perinatal asociada al parto pretérmino (recomendación grado 1A)

La conducta expectante mejora los resultados perinatales en preeclampsia severa en embarazos de las 25 a las 33 semanas 6 días en los siguientes casos con único criterio de severidad: anormalidades transitorias de laboratorio (recomendación grado 2B), o proteinuria severa (recomendación grado 2B), o restricción del crecimiento fetal (recomendación grado 2C), o hipertensión grave (recomendación grado 2B)

Con vigilancia estrecha expectante en preeclampsia severa se puede alargar entre 5 y 19 días en promedio la duración del embarazo con buenos resultados maternos y neonatales.