PREPARACIÓN DEL EIR

RAÚL LOZANO ALONSO

Master Oficial en

Ciencias de la Enfermería

PREPARACIÓN DEL EIR

ENFERMERÍA

FUNDAMENTAL

Patrones de Respuesta Humana

NANDA

• Datos pertenecientes:

– 1. Al intercambio.

– 2. A la comunicación.

– 3. A las relaciones.

– 4. A los valores.

– 5. A la elección.

– 6. Al movimiento.

– 7. A la percepción.

– 8. Al conocimiento.

– 9. A los sentimientos/ sensaciones

PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY

GORDON

• 1. Percepción-mantenimiento de la salud.

• 2. Nutricional-metabólico.

• 3. Eliminación.

• 4. Actividad-ejercicio.

• 5. Cognitivo-perceptual.

• 6. Reposo-sueño.

• 7. Autoimagen-autoconcepto.

• 8. Rol-relaciones.

• 9. Sexualidad-reproducción.

• 10. Afrontamiento-tolerancia al estrés.

• 11. Valores-creencias.

NECESIDADES HUMANAS DE MASLOW

Autorrealización

Autoestima

Afectivas y

De pertenencia

Seguridad y protección

Necesidades fisiológicas

(de supervivencia)

•Patrones

M. Gordon

•Necesidades

V. Henderson

•3-Eliminación

•14-Aprender

•13-Distracción

•12-Autorrealización

•11-Valores-creencias

•10-Comunicación-relación

•9-Seguridad

•8-Higiene-piel y mucosas

•7-Temperatura

•6-Vestido

•5-Sueño-descanso

•4-Movilización

•2-Alimentación

•1-Respiración

11-Valores – Creencias

10-Adaptación – Tolerancia al estrés

8-Rol – Relaciones

7-Autopercepción – Autoconcepto

6-Cognitivo - Perceptual

5-Sueño – Descanso

4-Actividad – Ejercicio

3-Eliminación

2-Nutricional – Metabólico

1-Percepción – Manejo de la salud

9-Sexual -Reproductivo

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

• Método para aplicar el modelo de Enfermería

y administrar cuidados individualizados.

• Es un conjunto de acciones intencionadas

que la enfermera realiza en un orden lógico.

• Es flexible, dinámico y sistemático.

• Cinco etapas estrechamente relacionadas entre sí– Valoración

– Diagnóstico

– Planificación

– Ejecución

– Evaluación

¿De donde procede el PAE?

• PAE

– Valoración: Recogida de

datos

– Dx: Análisis de datos para

identificar problemas de S.

– Planificación: Desarrollo del

plan

– Ejecución : Puesta en

práctica

– Evaluación: Decisión de la

eficacia del plan

• Solución de problemas

– Encuentro con un

problema y recogida de

datos

– Análisis de datos para

identificar el problema

– Diseño del plan

– Puesta en práctica del plan

– Evaluación de los resultados

ETAPA DE VALORACIÓN

VALORACIÓN

• Se compone de:

1.Recogida de datos

• Observación

• Exploración física

Inspección, palpación, auscultación y percusión

• Entrevista de ENF.– Identificación de datos:

» Subjetivos:

Percepciones y sensaciones que refiere el paciente.

Se denominan SÍNTOMAS

» Objetivos:

Es la información constatable percibidos por el profesional. Son los SIGNOS

2.Validación de los datos

3.Síntesis y organización de los datos

4.Anotación y comunicación de los datos

ENTREVISTA

• Técnicas verbales

– Paráfrasis

– Clarificación

– Reconducción

– Preguntas abiertas

• ¿Cómo influye el uso de insulina en su vida diaria?.

• En una escala de 1 a 10, dígame cuanto influye el uso de insulina en su vida diaria.

– Preguntas cerradas

VALORACIÓN

• Tipos:

–Generalizada

»Valoración global que reúne la mayor información posible.

–Focalizada» Orientada a reunir más información

acerca de un problema específico, ya identificado.

» Orientada a completar la información no abordada en la Valoración generalizada.

VALORACIÓN

• Metodología de registro de la

valoración: SOAP

–S: Datos subjetivos

–O: Datos objetivos

–A: Valoración (assessment)

–P: Planificación

VALORACIÓN

• Otros formatos:

– SOAPIER: incluye tb. Ejecución (implementation), evaluación y revisión

– APIE: Valoración, planificación, ejecución y evaluación.(La valoración incluye el dx. De enfermería)

– SOAPEE: La NANDA incluye ejecución y evaluación

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de Enfermería

• Problema predominante ó problema independiente

• Identificación por parte de la enfermera/o de los problemas

de salud del pcte.(93,10; 02,64)

• El tto. para un Dx. Enfermero lo planifica la enfermera y lo lleva

a cabo de forma autónoma e independiente.

• Es un Juicio Clínico que unifica el lenguaje

• Incluye el análisis de los datos obtenidos

• La enfermera diagnostica la respuesta del cliente a una situación dada, no la situación misma. Se centra en una respuesta a una situación.

Diagnóstico de Enfermería

• La enfermera diagnostica la respuesta del cliente

a una situación dada, no la situación misma.

Se centra en una respuesta a una situación. (ANA)

• Los diagnósticos proporcionan la base para la selección

de las intervenciones enfermeras con el fin de alcanzar

los resultados de los que la enfermera es responsable (NANDA)

Diagnóstico de Enfermería

DX. MÉDICO

– Describe una enf. o síntoma

por alteración orgánica o

funcional

– Las manifest. Clínicas

indican necesidad de una

atención médica

– Invariable durante el

proceso de enfermedad

– Referencia a las alt.

fisiopatológicas del

organismo

– Sólo es aplicable a las

enfermedades de los

individuos

• DX. ENFERMERO– Describe una respuesta

humana real o potencial ante un problema de salud

– Las respuestas indican necesidad de cuidados enfermeros

– Puede variar a medida que se modifican las respuestas

– Referencia a la percepción del pcte. y su estado de S.

– Puede aplicarse a las alteraciones de individuos o grupos

Diagnóstico de Enfermería

Definición de Diagnóstico de Salud:

• “Una explicación que describe un estado de salud

o una alteración real o potencial en los procesos vitales

de una persona”

Lynda J. Carpenito

Diagnóstico de Enfermería. Componentes

• Etiqueta

• Definición

• Características definitorias o

manifestaciones clínicas

• Factores relacionados

NANDA

• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

– Definición:• Estado en el que una persona tiene

insuficiente energía psicológica o fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

– Factores relacionados:• Reposo en cama/inmovilidad

• Debilidad generalizada

• Estilo de vida sedentario

• Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.

NANDA

• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

– Características definitorias:

• Informes verbales de fatiga o debilidad

• Frecuencia cardíaca o TA anormales en

respuesta a la actividad

• Malestar o disnea de esfuerzo

• Cambios EKG indicadores de arritmias o

isquemia

Diagnóstico de Enfermería. Tipos

• Dx. Real

– Existe en el momento de la valoración y hay evidencias

• Dx. Potencíal o de riesgo

– En el momento de la valoración no ha aparecido el problema, pero existen uno o más factores de riesgo.

– No hay evidencia de las características definitorias.

• Dx. Posible

– Nunca estará en taxonomía

• Dx. Sindrómico

– Ejem. Sídrome de desuso

• Dx. De bienestar o Salud

– “Potencial de mejora…” o por ejem. Lactancia materna efectiva

Diagnóstico de Enfermería. Formato PES

Diagnóstico enfermero

PProblema

EEtiología

SSignos y sínt.

Déficit de conocimientos

Limitacióncognitiva

VebalizaciónIncorrecta

…

r/c m/p

r/c m/p

Diagnóstico de Enfermería. Componentes

• Etiqueta diagnóstica

– Ejem. Latancia materna ineficaz

• Definición

• Características definitorias

– Manifestaciones clínicas ó signos y síntomas

• Factores relacionados

– Factores etiológicos o concurrentes

• Dirigen las intervenciones de enfermería

Diagnóstico de Enfermería.

Cómo evitar errores en los enunciados

• No utilizar terminología médica para formular. Hay que centrarse

en la respuesta de la persona ante los problemas médicos.

– Incorrecto: Mastectomía r/c neoplasia de mama

– Correcto: Alto riesgo de trastorno de la imagen corporal r/c los efectos de la mastectomía.

• No formular dos problemas al mismo tiempo.

– Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uterinas.

– Correcto: Temor r/c procedimientos invasivos.

• No describir un Dx. basado en un juicio de valor.

– Incorrecto: Sufrimiento espiritual r/c ateísmo m/p afirmaciones de no creer en Dios.

Diagnóstico de Enfermería.

Errores en los enunciados

• Evitar enunciados legalmente poco recomendables.

– Incorrecto: Temor en r/c palizas frecuentes del marido

• No utilizar un Dx. De ENf. en un problema interdependiente.

– Incorrecto: Alteración de la involución uterina r/c sobredistensión de la vejiga.

– Correcto: Hemorragia s/a sobredistensión de la vejiga

• Un Dx. de ENF. No debe estar r/c un Dx. Médico.

– Incorrecto: Temor en relación con mastectomía

– Correcto: Temor r/c estado fetal

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ó

COMPLICACIONES POTENCIALES

• Son las complicaciones que pueden ser evitadas, controladas, reducidas o resueltas mediante acciones interdependientes de Enfermería.

• Ejemplos:– C.P. Hemorragia s/a atonía.

– C.P.Parto pretermino s/a rotura prematura de membranas.

– C.P.Hipertensión arterial s/a gestación múltiple

Intervenciones de Enfermería

• En resumen, en la práctica asistencial,

la Enf. tiene:

– Dimensión independiente

• Diagnóstico de enfermería

– Dimensión interdependiente

• Complicación potencial

– Dimensión dependiente

• Diagnóstico médico

Intervenciones de Enfermería

• En resumen, en la práctica asistencial,

la Enf. tiene:

– Dimensión independiente

• Diagnóstico de enfermería

– Dimensión interdependiente

• Complicación potencial

– Dimensión dependiente

• Diagnóstico médico

DIMENSIÓN INTERDEPENDIENTE Ó

PROBLEMA DE COLABORACIÓN

• Clasificación:

– Es la disposición de fenómenos en grupos,

basándose en la relación entre ellos.

• Taxonomía:

– Es el estudio teórico de la clasificación

sistemática, incluyendo bases, principios,

reglas y procedimientos.

PLANIFICACIÓN

• 1. Fijación de prioridades

• 2. Establecimiento de objetivos

• 3. Determinar actividades

• 4. Documentación del plan de cuidados

Condiciones de los objetivos:

• 1. Centrados en el cliente.

• 2. Formulados de forma breve.

• 3. Ser mensurables.

• 4. Decididos conjuntamente.

• 5. Tener plazo de tiempo.

• 6. Ser realistas.

Formulación de los resultados esperados:

• Sujeto:– ¿Quién es la persona que se espera logre el resultado?

• Verbo:– ¿Qué acciones debe realizar para lograr el resultado?

• Condición:– ¿Bajo que circunstancia va a realizar las acciones?

• Criterio:– ¿En qué medida tiene que realizar las acciones?

• Momento específico:– ¿Cuándo se espera que se realice?

• Ejem. La madre bañará al R.N con la ayuda de la matrona y

siguiendo sus instrucciones hasta el alta en una semana.

Taxonomía NANDA II

• Posee 3 términos clave:

– EJE

– DOMINIO

– CLASE

Taxonomía NANDA II

• EJE

–“La dimensión de la respuesta

humana que se considera en el

proceso diagnóstico”.

*00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración del estado nutricional y de

hidratación y manipulación traumática de la piel m/p destrucción de las capas de la

piel

• RESULTADO: Curación de la herida: por 2ª intención

• INTERVENCIONES:– Cuidado de la herida

– Enseñanza: procedimiento/ tratamiento

– Protección contra las infecciones.

• RESULTADO: Integridad tisular: piel y mucosas

• INTERVENCIONES:– Vigilancia de la piel.

*00013 Dolor crónico r/c incapacidad física crónica por aplastamiento vertebral m/p informes

verbales y observación de evidencias de haber experimentado dolor durante más de 6 meses y

alteración en la capacidad para continuar con habilidades previas

• RESULTADO: Control del dolor

• INTERVENCIONES:– Manejo del dolor crónico.

– Manejo de la medicación.

– Acuerdo con el paciente.

– Enseñanza: Individual

– Enseñanza: medicamentos prescritos.

– Fomento de implicación familiar.

– Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Modificaciones:

• 1.Los Patrones e Dominios

• 2. Existen 13 dominios

• 3. Cada dominio divido entre 3 y 6 clases o grupos de Dx.

Relacionados

• 4. Cada clase contiene los Dx. NANDA correspondiente clasificado

según el concepto diagnóstico.

• 5. La codificación de diagnósticos enfermeros sigue 8las

recomendaciones de la National Library of Medicine (NLM)

• 6. La Taxonomía II utiliza códigos de 5 dígitos que permite la

evolución de la clasificación, como consecuencia del desarrollo del

conocimiento, sin tener por ello que cambiar el código.

Modificaciones:

• Desaparece el patrón funcional 5: Sueño/descanso.

– Dominio 4 : Actividad/reposo.

• Patrón funcional 11: Valores/ creencia.

– Dominio 10: Principios vitales.

• Aparece

– Dominio 11: Seguridad/ Protección.

• Aparece

– Dominio 12: Confort.

• Aparece

– Dominio 13: Crecimiento/ Desarrollo.

Nuevos diagnósticos en la

Taxonomía II

• Automutilación

• Riesgo de baja autoestima situacional

• Riesgo de caídas

• Riesgo de síndrome de estrés del traslado

• Riesgo de impotencia

• Riesgo de suicidio

• Vagabundeo