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Dr. Carlos Ruiz H. Médico AdjuntoServicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica.Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona
Microbiota en Pediatría
II Jornada del grupo de nutrición de farmacéutico de hospitales de Cataluña
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Introducción
• Evidencia actual, demuestran que microbiota intestinal tieneuna enorme influencia en el desarrollo del niño y la maduraciónde su sistema inmune.
• Conocer la microbiota, es determinante para establecer el rolque tiene su alteración, en el desarrollo de diversasenfermedades.
L. Zhuang et al. Genomics Proteomics Bioinformatics. 2018, 1672-0229
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Evolución de la microbiota en la infancia
L. Zhuang et al. Genomics Proteomics Bioinformatics. 2018, 1672-0229
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Embarazo (Feto)
Intestino estéril
Liquido amniótico Microbiota materna Placenta
Nac. vaginal Nac. cesarea
BifidobacteriusLactobacilusSneathia
Corynebacterios, stafilococus, propionobacteria
FirmicuteProteobacteria
FirmicuteProteobacteria
X
Transmisión vertical
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LactobacilusBifidobacterius
0
LactobacilusBifidobacterius
Lactancia materna
Lactancia artificial 6
Bacteroides, EnterobacteriasEstreptococus
BacteroidesPeptococusActinobacterius
24
Transmisión horizontal
Uso antibiótico
Adulto
-Perdida de diversidad general-Cambio de capacidad metabólica -Estado de disbiosis
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Disbiosis
Milani C, Microbiology and Molecular biology. 2017. Vol 81(4)17-36.
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Disbiosis y Enfermedades disgestivas
• Cólico del lactante• Alergia a Proteínas de Leche de Vaca • Diarrea aguda y asociada a antibiótico • Helicobacter Pylori• Enfermedad Inflamatoria intestinal • Enfermedad Celíaca • Constipación • Dolor abdominal funcional
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COLICO INFANTIL
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Cólico infantil
• Periodos prolongados de llantos y malestardifícil de calmar en niños 1-4 meses (másfrecuente 4-6 semanas).
• Prevalencia del 20% según los criteriosdiagnósticos utilizados.
• Está asociado a angustia familiarimportante.
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Debe cumplir TODOS los siguientes: • Inicio y finalización del cuadro antes de los 5 meses de edad.
• Periodos recurrentes y prolongados de llanto referidos por los cuidadores, sincausa aparente que no pueden resolverse.
• No presentar fallo de medro, fiebre u otra enfermedad evidente.
• Con fines de investigación clínica, se deben añadir también:• La presencia de llanto o queja referidos por su cuidador durante 3 o más horas al
día, 3 o más días a la semana por un periodo de 1-3 semanas.
Criterios diagnósticos – Roma IV
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Genomics-based technologies on 16S rRNA and rDNA
207 niños
Biological Research for Nursing 2016, Vol. 18(3) 307-315
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Biological Research for Nursing 2016, Vol. 18(3) 307-315
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Biological Research for Nursing 2016, Vol. 18(3) 307-315
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Fisiopatología
Alteración microbiota o disbiosis
Bifidobacterias y lactobacillus
Klebsiella, E. coli, Clostridium, Gram (-) anaerobia
Inflamación de bajo grado
Trastorno de motilidad
Aumento de producción de gas
Cólico lactante
JPGN 2017;64: 691-695
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Lactobacillus reuteriDSM 17938
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Pediatrics. 2018;141(1):e20171811
4 double blind RCT → 345 niños L. reuteri vs placebo
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CONCLUSIONS: L reuteri DSM17938 is effective and can berecommended for breastfed infants with colic. Its role in formula-fed infantswith colic needs further research.
Pediatrics. 2018;141(1):e20171811
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Gutiérrez-Castrellón et al. Medicine (2017) 96:51
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Resultados
Gutiérrez-Castrellón et al. Medicine (2017) 96:51
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Resumen
• Los niños con cólico del lactante presentan alteración demicrobiota intestinal (disbiosis) y posiblemente este relacionadocon su etiología.
• El Lactobacillus reuteri DMS 17938, es el único probiótico conla evidencia suficiente para ser utilizado como tratamientoespecífico, especialmente en aquellos que reciben lactanciamaterna exclusiva.
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Alergia a proteínas de leche vaca
• La alergia a proteínas de leche de la vaca (APLV) es una reacción adversa asus componentes proteicos debido a una respuesta inmunológica específicamediada o no por IgE.
• Primera causa de alergia alimentaria en menores de 1 año y de anafilaxia enpediatría. Prevalencia 2-3% y presenta clínica dermatológica, respiratorias ydigestivas.
• Su tratamiento es la exclusión de PLV de la alimentación del lactante con elobjetivo:
• Alivio de síntomas• Obtener tolerancia de forma precoz
JPGN Volume 55, Number 2, August 2012
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Tolerancia oral
Caseína, Alfa-lactoalbumina y Beta-lactoglubulina
Fisiopatología
JPGN Volume 55, Number 2, August 2012
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Fisiopatología
Caseína, Alfa-lactoalbumina y Beta-lactoglubulinaJPGN Volume 55, Number 2, August 2012
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Disbiosis en APLV
DisminuciónFirmicute BifidobacteriasEnterobacterias Enterococcacea
AumentoBacteroides RuminococusLachnospiracea Micrococus
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Mecanismo de acción de Probióticos en APLV
Lumen intestinal Modulación de microbiotaIncremento producción de IgA localHidrólisis de péptido antigénico
A nivel mucosa intestinal Modulación de permeabilidad intestinalEstimulación del crecimiento y diferenciación celular
Mas allá de la mucosa intestinal Modulación del sistema inmune innato y adaptativoInducción de tolerancia oralImpacto en sistema nervioso entérico
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The ISME Journal (2016) 10, 742–750
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Mayor producción de butirato (AGCC)
Nutriente energético para mucosa intestinal
Disminución de permeabilidad de barrera epitelial
The ISME Journal (2016) 10, 742–750
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Eficacia y síntomas
World Allergy Organization Journal (2018) 11:25
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Eficacia en tolerancia
World Allergy Organization Journal (2018) 11:25
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J Allergy Clin Immunol 2017;139:1906-13
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J Allergy Clin Immunol 2017;139:1906-13
Eczeman Urticaria
Asma Rinitis
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Resumen
• Los niños con APLV presentan una importante disbiosisintestinal que modifica la respuesta inmune y queprobablemente interfiere en la adquisición de su tolerancia.
• El uso de probiótico asociado a la dieta de exclusión de PLVmejora la tasa de tolerancia y probablemente disminuye el riesgode presentar otras enfermedades alérgicas asociada.
• Lactobacilus Rhamnosus GG se considera el probiotico conmayor evidencia para asociar al tratamiento dietético de APLV.
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DIARREA AGUDA
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Diarrea aguda
• Es definida como una disminución en la consistencia de las heces y/oaumento de la su frecuencia (>3 en 24 horas) con o sin fiebre o vómitos y conuna duración de 7 a 14 días.
• Prevalencia de 0,5 a 1,9 episodios/año en niños menores 1 año en paísesdesarrollados.
• Las Sales de Rehidratación Oral (SRO) es el tratamiento principal y el uso defármacos generalmente no es necesarios.
JPGN 2014;59: 132–152JPGN 2014;58: 531–539
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JPGN 2014;59: 132–152
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Mecanismo de acción de probióticos en GEA
Clinical and Experimental Gastroenterology 2016:9 269–279
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Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 467–476
Meanálisis15 RCTs2963 niños
Reducción 1,05 días
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Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 467–476
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Pediatrics 2014;134:e176–e191
Duración de la diarreaReducción -20 horas
Metaanálisis-22 estudios-2440 niños
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Riesgo de diarrea al 4to día
Pediatrics 2014;134:e176–e191
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Mejor eficacia-S. Boulardis-L. Rhamnosus GG
JPGN 2016;62: 495–506
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Efecto en prevención de Diarrea asociada a Clostridium Difficile
JPGN 2016;62: 495–506
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Resumen
• El tratamiento activo con probióticos asociado a las SRO esefectivo en reducir el tiempo de duración de los síntomas de laGEA en niños.
• Los probióticos recomendamos en el manejo de la GEA ydiarrea asociada a antibióticos son las que contienen las cepas deLactobacillus GG y Saccharomyces boulardis.
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Helicobacter Pylori
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Infección por H. Pylori
• Afecta a toda la población mundial y a todas las edades.• Prevalencia aumenta con la edad.
Mundial 50%
Vía desarrollo 70%
Desarrollados 30-40%
España 20-24%
JPGN 2017;64: 991–1003
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• En pediatría casi 90% son asintomático y 5-10% se asociada aulcera péptica.
• El tratamiento incluye triple terapia con dos antibióticos(amoxicilina + metronidazol o claritromicina) mas un IBP porun periodo de 14 días, con tasa de fallo de erradicación 20-30%.
Resistencia antibiótico
Mala adherencia
Efectos adversos+
Infección por H. Pylori
JPGN 2017;64: 991–1003
PROBIOTICO
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↑↑ Gram negativos↓ Lactobacillus
↑↑ Lactobacillus↓ Gram negativos
Microbiota gástrica
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Mecanismo de acción Probiótico-H. Pylori
Aumenta producción de mucina x
x↑↑pH:ácidoláctico, acético y peróxido H2
-Inhibe ureasa
xSustancia antibacteriana x
Efecto inmunomodulador
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-13 RCT-2306 pacientes-2006 - 2015
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Eventos adversos Tipo de esquema
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-6 RCT niños-Lactobacillus y Saccharomyces B.
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Tasa de erradicación Eventos adversos
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Resumen
• La asociación de probióticos tipo Lactobacillus oSaccharomyces Boulardiis a la triple terapia de erradicación paraH. Pylori, podría mejorar la tasa de erradicación, la adherencia ydisminuir los efectos adversos asociados.
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Otras enfermedades digestivas
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Dolor abdominal funcional
Constipación
No hay evidencia suficiente que justifiquen la eficacia de probióticos
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Conclusiones
• En niños, la microbiota intestinal parece jugar un rolaimportante en el desarrollo de ciertas enfermedades digestivas.
• El uso de probiótico en patologías especificas asociada a sutratamiento podría generar efectos beneficiosos.
• En pediatría el Lactobacilus GG, Sacharomyces Boulardis yLactobacilus Reuteri son los único probióticos con evidenciassuficiente que avalen su uso en ciertas enfermedades digestivas.
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GRACIAS!