Presentación de PowerPoint · Historia de la cirugía en cáncer de cérvix 1898 E. WERTHEIM,...

Cirugía en cáncer de cérvix

Estadios operables

Dr. Clemente Arab Eblen

Unidad de Ginecología Oncológica Hospital Dr. Luis Tisné Brousse

Instituto Oncológico FALP

SIN CONFLICTO DE INTERÉS

Historia de la cirugía en cáncer de cérvix

1898 E. WERTHEIM, sistematiza y divulga la “Histerectomía total abdominal con

linfadenectomía”.

SCHAUTA (1849-1919). Primera en 1901. En 1908 publica su libro “ La extirpación

vaginal total ampliada del útero en el cáncer de cuello”



SCHAUTA 1908 WERTHEIM 1911

OPERABILIDAD 48,7% 65%

CASOS OPERADOS 258 500

MORTALIDAD OPERATORIA 10,8% 16%

FÍSTULAS URINARIAS 10,4% 6,2%

SOBREVIDA 5 AÑOS 38,2% 57,6%

No estoy convencido de que mis argumentos puedan desviar la marcha triunfal de la operación

abdominal del cáncer de cuello, pero escribo estas páginas como documento para tiempos

posteriores..... Los partidarios de cada método no deben considerarse como adversarios sino

amigos y aliados. Su lema debe ser marchar separados y golpear unidos”. Por último citaba las

palabras de WINTER: “ El futuro del tratamiento quirúrgico del Cáncer de Cuello Uterino no está

en practicar operaciones más ampliadas sino más precoces”

SCHAUTA 1908

Histerectomía radical laparoscópica

CAMBIOS URODINÁMICOS HISTERECTOMÍA RADICAL CLÁSICA

Aumento Disminución

Residuo post miccional Compliance vesical

Volumen urinario

Flujo urinario promedio

Flujo urinario máximo

Sensibilidad vesical

Presión máxima del detrusor

Flujo máximo

Capacidad máxima vesical

Le A, Eur J Gynaecol Oncol 2010 Low JA, Am J Obstet Gynecol 1981 Bandy LC, Gynecol Oncol 1987

Histerectomía radical y consideraciones anatómicas


• Estadios Iniciales Ia2-Ib1

Siempre??

• Histerectomía radical o Traquelectomía radical.

Opciones:

• Conización.

• Histerectomía simple.

Covens A, Gynecol Oncol 2002

Cáncer cervicouterino de bajo Riesgo: Tamaño tumoral ≤ 2 cm Linfonodos pélvicos negativos Invasión estromal cervical ≤ 10 mm

Parametrio positivo 0,6 % (3/536)

842 pacientes Estadios IA1-IB1 4% compromiso parametrial (33 pacientes)

842 pacientes Estadios IA1-IB1 4% compromiso parametrial (33 pacientes)

Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial

594 pacientes Estadios IA1-IIA 10,8 % compromiso parametrial (64 pacientes)

Cáncer cervicouterino de bajo Riesgo: Tamaño tumoral < 2 cm IVL negativa Linfonodos pélvicos negativos

Parametrio positivo 0,4 % (1/270)

Wright J, Cancer 2007


Autores Estadio IA2

N Cono/HTS/HTR LND (+) Parametrio (+)

20 1063 39/123/498 39 0

4 4.8%

van Meurs H, Int J Gynecol Cancer 2009



Compromiso parametrial

• Cirugía conservadora en tumores de bajo riesgo.

• Trabajos prospectivos:

• CX-5/SHAPE (NCIC-CTG/GCIG); M. Plante

• ConCerv (MD Anderson); K. Schmeler

• GOG 278; A. Covens

Cáncer Cervical de bajo riesgo: Escamoso, adenocarcinoma, adenoescamoso. Estadio IA2-IB1. < 10 mm de invasión estromal en biopsia de cono. 20 mm máxima dimensión en RNM Grado 1-3

Histerectomía radical

Histerectomía simple

Cirugía incluye linfadenectomía pélvica. Linfonodo centinela opcional.

ESTUDIO SHAPE

R A N D O M

Estudio ConCerv

Estadios IA2 o IB1 Diametro tumoral ≤ 2 cm ≤ 10 mm invasión estromal No LVSI Histologías escamosas G1-3 o adenocarcinoma G1-2 Márgenes del cono y EEC negativos para malignidad o CIN/AIS

Conización cervical

Histerectomía simple

Cirugía incluye linfadenectomía pélvica. Linfonodo centinela opcional.


Concerv SHAPE GOG 278

Fase II Fase III Fase II (Observacional)

Escamoso (G1-3) Adenocarcinoma (G1-3)

Escamoso Adenocarcinoma Adenoescamoso

Escamoso Adenocarcinoma Adenoescamoso

IA2-IB1 IA2-IB1 IA2 con ILV (+), IA2/IB1

Tumor < 2 cm Tumor < 2 cm Tumor < 2 cm

Invasión estromal ≤ 10 mm Invasión estromal ≤ 10 mm Invasión estromal ≤ 10 mm < 50%

ILV (-) IVL (+) o (-) IVL (+) para IA1

Seguridad/Factibilidad No inferioridad Función vesical, intestinal y sexual, linfedema

Autor N° Cirugías Centinela Cirugía < radicales LND + Seguimiento Recaída Muerte

Rob 40 SI Cono + LP= 10 Traquelectomia simple + LP= 24

6 47 (12-102) 1 0

Pluta 60 SI Histerectomía simple + LP=57 5 47 (12-92) 0 0

Maneo 37 NO Cono + LP=36 0 66 (18-168) 1 1

Fagotti 17 NO Cono + LNP=13 1 16 (8-101) 0 0

Palaia 14 NO Traquelectomía simple + LP=14 0 38 (18-96) 0 0

Raju 15 NO Traquelectomía simple + LP=15 0 96 (12-120) 0 0

Biliatis 62 NO Cono + LP= 35 Histerectomía simple + LP=27

1 56 (13-132) 0 0

Plante 16 NO Traquelectomía simple + LP=16 0 27 (1-65) 0 0

Total 261 NO 247 13 2 1

Ramirez P, Gynecol Oncol 2014

Cirugía menos radical en cáncer de cérvix

Traquelectomía radical abdominal

Traquelectomía Radical Abdominal

Autores N Fertilidad no preservada Recidiva Nº Embarazos

Wethington (2012) 101 30 (30%) 4 (4%) 28/38 (74%) T1: 3 (10%); T2: 6 (19%); T3: 16 (52%)

Nishio (2009) 71 10 (14%) 6 (10%) 4/29 (14%)

Li (2011) 64 12 (19%) 0 2/10 (20%)

Muraji (2012) 23 3 (13%) 0 1/10 (10%)

Saso (2012) 30 0 3 (10%) 3/10 (30%)

Pareja (2008) 15 1 (6%) 0 3/6 (50%)

Ungar (2005) 33 3 (10%) 0 3/10 (30%)

Total 337 59 (17%) 13 (3,7%) 44/113 (39%)

Plante M, Int J Gynecol Cancer 2013

Linfonodo centinela en cáncer de cérvix

59 pacientes 77 centinelas positivos

Rob L, Gynecol Oncol 2005


• Estudio SENTICOL IA1-IB1=139

Localización Frecuencia %

Interiliacos o iliacos externos 81

Región inusual 38

Sólo en región inusual 5

Bats AS, Ann Surg Oncol 2013


• N=225; IA2-IIB

Biopsia intraoperatoria ITC MIC MAC

Negativa 152 8 15 9

Positiva 32 0 2 3

Sensibilidad: 56% (IC 95 44-685)

Slama J, Gynecol Oncol 2013

Detección Centinela Hot/azul Tasa de detección % Sensibilidad % VPN % Falsos negativos

Al menos 1 136 97.8 92 98.2 1.4%

Bilateral 104 76.5 100 100 0

Sensibilidad 92% y VPN 98.2 % por paciente

Lécuru F, J Clin Oncol 2011

IA1-IB1; N=139 Protocolo Ultrastaging (200µm) Sensibilidad


Cibula D, Gynecol Oncol 2012

Linfonodo Centinela en cáncer de cérvix

SN ultrastaging Estado nSN pélvicos Estado final linfonodo n (%)

Negativo Negativo Enfermedad de bajo volumen ITC (4) Micro-metástasis (19)

Negativo Positivo Positivo

Negativo Macro-metástasis Macro-metástasis

438 (67,9%) 18 (2,8%) 23 (3,6%)

Positivo ITC (25) Micro-metástasis (46) Macro-metástasis (47)

Negativo

ITC

Micro-metástasis Macro-metástasis

118 (18,3%)

Macro-metástasis Positivo Macro-metástasis 48 (7,4%)

IA2-IIB; N=645 Seguimiento 40 meses (1-116)

11% enfermedad bajo volumen

Detección de centinela Sensibilidad Falsos negativos

Al menos 1 91% IC 95 (86-95%) 2.8%

Bilateral 97% IC 95 (91-99%) 1.3%

Cibula D, Gynecol Oncol 2012

IA2-IIB; N=645 Seguimiento 40 meses (1-116)

Linfonodo Centinela en cáncer de cérvix


Única

Mixta

0

20

40

60

80

100

< 2 cm < 4 cm

67 64

87 83

Tasa de detección por técnica y tamaño tumoral

Única Mixta

4 estudios 95/141

6 estudios 240/276

10 estudios 561/674

Tax G, Gynecol Oncol 2015

5 estudios 216/340


Estudios Pacientes (n) Sensibilidad (IC 95%) VPN Falsos negativos

18 1257 99,6% (98-100) 99,9% 0,08


Etapas IA2-IIA Tamaño < 4 cm

LND NO sospechosos pre e intraoperatorios Detección de centinela bilateral

Ultrastaging


Estudios VP FN VN Sensibilidad (IC 95%) VPN (rango)

Biopsia rápida o H&E 18 (1275) 176 94 1005 68% (38-88%) 59-100%

Ultrastaging 18 (1275) 251 19 1005 94% (80-99%) 91-100%

Criterio propuesto 18 (1257) 251 1 1005 99% (98-100%) 97-100%


Conclusiones

• Enfrentamiento quirúrgico, radicalidad y vía deber ser individualizada.

• Cirugía menos radical en tumores < 2 cm y factores pronósticos histólogicos favorables tanto en pacientes con o sin intención reproductiva.

• Detección bilateral del linfonodo centinela usando ultrastaging podría evitar la linfadenectomía sistemática.

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