REVISTA ARGENTINA DE MEDICINAISSN 1515-3460Buenos AiresLossetti L, Piedrabuena D, Furlong O y col. Presentación de un pacientecon adenopatías múltiples: un diagnóstico complejo. Rev Arg Med 2016;4(8):93-7

PATIENT WITH MULTIPLE LYMPHADENOPATHY: A CHALLENGING DIAGNOSIS

Lucía Lossetti,1 Daniela Piedrabuena,1 Oscar Furlong,1 Natalia Bassi,2

Fernando Tortosa3

Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.

AUTOR PARA CORRESPONDENCIALucía Lossetti: lucialossetti@gmail.com. Moreno 601 CP R8400AMM. San Carlos de Bariloche. Río Negro. Argentina. Teléfono: (011) 1555272454.

Resumen

Un varón de 65 años se presenta con adenopatías cervicales bilaterales de seis meses de evolución con antecedente de lesión osteolítica en húmero derecho (fractura patológica asentada varios años antes de la consulta y pseudoartrosis de hombro) y lesiones maculopapulares eritematosas en el rostro. In-ternación previa por drenaje de adenopatía cervical abscedada. Consulta por síndrome constitucional y fiebre, asociada a adenopatías múltiples. Tomografía computarizada: múltiples estructuras ganglionares cervicales en rango adenomegálico. Múltiples imágenes nodulares de densidad de partes blandas en mediastino, ventana aortopulmonar, prevascular e intracarinal. Formación expansiva y de realce hetero-géneo que compromete epífisis proximal del húmero y glena escapular. Múltiples estructuras ganglio-nares en retroperitoneo prevertebral, intercavoaórticas y lateroaórticas. Ganglio submaxilar con distor-sión de su histoarquitectura por la presencia de numerosos histiocitos; citoplasmas amplios, algunos espumosos y otros con linfocitos, plasmocitos y restos nucleares intracitoplasmáticos (emperipolesis). Inmunohistoquímica: paciente positivo para CD20 en áreas B, positivo para CD3 en áreas T, positivo para proteína S100. Diagnóstico: Cuadro vinculable a enfermedad de Rosai-Dorfman. Palabras clave: Rosai-Dorfman, emperipolesis, linfadenopatías, histiocitosis, histiocitosis sinusal.

Abstract

A 65-year-old male patient presents with bilateral cervical lymphadenopathy, with an evolution of 6 months, and a history of osteolytic lesion in the right humerus (with pathological fracture settled several years prior to presentation, and pseudoarthrotic shoulder) and erythematous maculopapular lesions on his face. Prior hospitalization for cervical lymphadenopathy abscess drainage. He is admitted for constitutional syndrome and fever associated with multiple lymphadenopathy. CT: Multiple hyperplastic cervical lymph node. Multiple nodular soft tissue density structures in the mediastinum, aortopulmonary window, prevascular and intracarinal. Expansive and heterogeneous enhancement formation, that involves proximal epiphysis of the humerus and glenoid fossa of scapula. Multiple ganglia structures in prevertebral retroperitoneum, intercavoaortic, and lateroaortic. Submandibular ganglion with distortion of its histoarchitecture due to the presence of numerous histiocytes; broad cytoplasm, some foamy and others with presence of lymphocytes, plasma cells, and intracytoplasmic nuclear detritus (emperipolesis). Immunohistochemistry: CD20-positive for areas B, CD3-positive for areas T, S100-protein-positive. Diagnosis: Condition that may be associated with Rosai-Dorfman disease. Key words. Rosai-Dorfman, emperipolesis, lymphadenopathies, histiocytosis, sinus histiocytosis.

Recibido: 18 de mayo de 2016.Aceptado: 29 de junio de 2016.

1 Residente de Clínica Médica, Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”, Río Negro, Argentina.

2 Médica anatomopatóloga, Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”.

3 Médico especialista en clínica médica. Magíster en Mecánica Vascular e Hi-pertensión Arterial. Médico de planta de División Clínica Médica. Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”.

Residencia de Clínica Médica, Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”, Universidad Nacional del Comahue, San Carlos de Bariloche, Río Negro, Argentina

PRESENTACIÓN DE UN PACIENTE CON ADENOPATÍAS MÚLTIPLES: UN DIAGNÓSTICO COMPLEJO

INFORME DE CASO

Hematología / oncología

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x Vol. 4 x N° 10 x Octubre 201694

Introducción

La enfermedad de Rosai-Dorfman, o histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva, es una de las histiocitosis de tipo II (Tabla 1). Su etiología es multifactorial, y algunos autores sugieren que presenta una relación con trastornos inmunológicos o infecciones virales (1). Esta enfermedad se manifiesta con adenomegalias no dolorosas, fiebre, escasa afectación del estado general y buen pronóstico. Asimismo, se asocia a leucocitosis con neutrofilia, eritro-sedimentación elevada e hipergammaglobulinemia. Sue-le presentarse en adultos jóvenes (media de edad: 20,6 años), con predominio en varones [1,4:1] blancos de ori-gen europeo o de raza negra, y es rara en los orientales (2-7). Se caracteriza, además, por compromiso adenopático en ganglios de cabeza y cuello. El compromiso extragan-glionar ocurre en el 43% de los pacientes, en la piel, la ca-vidad nasal, los senos paranasales, las órbitas, los huesos y el sistema nervioso central (8-11). La histopatología se caracteriza por la dilatación de los senos de los ganglios linfáticos, debido a la presencia mayoritaria de histiocitos que, en forma característica, presentan el fenómeno de emperipolesis, es decir, inclusión de linfocitos o plasmoci-tos intactos en el citoplasma de los histiocitos.Se presenta el caso de un hombre de 65 años con enferme-dad de Rosai-Dorfman que se manifiesta con adenopatías cervicales múltiples no dolorosas, compromiso cutáneo y probable compromiso óseo, quien con tratamiento con cor-ticoides sistémicos evoluciona favorablemente.

Caso clínico

J.O. es un paciente masculino de 65 años que consultó por cuadro de tos seca, irritativa, asociado a adenopatías cer-vicales, fiebre y síndrome de impregnación de seis meses deevolución, refiriendopérdidade11kgdepesoen losúltimos cinco meses.Hace 11 años tuvo fractura patológica de húmero derecho, que evolucionó con pseudoartrosis y no se obtuvo biopsia. Se internó dos meses antes de esta consulta, para drenaje de tumoración abscedada en región cervical derecha. Se tomó muestra para cultivo y anatomía patológica, que infor-mó: infiltrado linfoplasmocitario con presencia de eosinófi-los, abundantes histiocitos y células gigantes multinuclea-das tipo Langhans y Touton. Se identificaron granulomas, algunos con necrosis central.El paciente mantuvo adenopatías múltiples en el nivel cefá-lico y cervical asociadas con tos, que ocurrieron con remi-siones y exacerbaciones periódicas sin mediar tratamiento. Durante el último de estos episodios, el paciente volvió a consultar, por lo que se decidió su internación para estudio. Al ingreso se solicitaron estudios de imágenes: ecografía abdominal, de piel y partes blandas, de características nor-males; tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, que informaron:

• Cuello:Múltiplesestructurasganglionaresenrangoade-nomegálico en los diferentes compartimientos cervicales. Estructura ganglionar de 15 mm, submaxilar izquierda, con centro hipodenso, probable necrobiosis. Estructura de 20 mm de similar característica, cadena yuguloca-rotídea homolateral. Estructuras cercanas al centímetro, supraclaviculares.

• Tórax: Múltiples imágenes nodulares de densidad departes blandas, las mayores de 23 mm en mediastino anterosuperior, 28 mm en ventana aortopulmonar, 27 mm en el nivel prevascular y de 28 mm en topografía intracarinal.

Ganglio de 6 x 12 mm en la proyección del hueco axilar derecho. Formación de densidad de partes blandas de aspecto expansiva y realce heterogéneo tras la inyección de líquido de contraste de 82 x 86 mm, la cual compro-mete epífisis proximal del húmero y glena escapular.

• Abdomen y pelvis: Múltiples estructuras ganglionares,algunas en rango adenomegálico, ubicadas en retroperi-toneo prevertebral, intercavoaórticas y lateroaórticas.

Se realizaron prueba serológica para la sífilis (VDRL, su sigla en inglés) y monotest cuyos informes dieron resultados no reactivos y gammaglobulinas normales dentro del proteino-grama electroforético. Los cultivos para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) fueron negativos.Se obtuvo muestra para biopsia ósea de la osteólisis hu-meral derecha. Se realizó, asimismo, la exéresis del gan-glio submaxilar y una punción aspirativa de médula ósea

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LAS HISTIOCITOSIS

Clase I: enfermedad de células de Langerhans Enfermedad de LettererSlwe Enfermedad de Hand-Schüler-Christian Granuloma eosinofílico Enfermedad de Hashimoto-PritzkerClase II: enfermedad no de células de Langerhans Xantogranuloma juvenil Histiocitosis cefálica benigna Histiocitoma eruptivo generalizado Histiocitosis de células indeterminadas Xantogranuloma necrobiótico Reticulohistiocitoma de células gigantes Reticulohistiocitosis multicéntrica Enfermedad de Rosai-Dorfman Xantoma diseminadoClase III: trastornos histiocíticos malignos Leucemia monocítica aguda (FAB M5) Histiocitosis maligna Linfoma histiocitario verdadero

Clasificación de las histiocitosis. Foucar E, Rosai J, Dorfman R. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): Review of the entity. Semin Diagn Pathol 1990;7:1970.

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(PAMO). Se advirtió colonización por Staphylococcus au-reus meticilinorresistente, en material obtenido del gan-glio abscedado. Se otorgó el alta hospitalaria bajo tra-tamiento con rifampicina y trimetoprima/sulfametoxazol, hasta definir el diagnóstico, con seguimiento posterior por el área de infectología, que inició en forma empírica tratamiento para tuberculosis, por persistencia de la sig-nosintomatología.

Informe de anatomía patológica

• Ganglio submaxilar: Parénquima ganglionar con dis-torsión de su histoarquitectura por la presencia de dis-tensión sinusal a expensas de numerosos histiocitos, algunos con macronúcleos, multinucleación y pleomor-fismo nuclear leve a moderado; citoplasmas amplios, algunos espumosos y otros aislados con presencia de linfocitos, plasmocitos y restos nucleares intracitoplas-máticos (emperipolesis). Fibrosis prominente en cápsula ganglionar. Los espacios intersticiales presentan nume-rosos linfocitos y plasmocitos (Fig. 1.A).

• Inmunohistoquímica: Positiva para CD20 en áreas B, positiva para CD3 en áreas T, negativa para CD23, negativa para CD21, positiva para CD138 en células plasmáticas, negativa para CD30, positiva para CD68, positiva para proteína S100 (Fig. 1.B), negativa para CD1A, negativa para queratina AE1AE3.

• Biopsia de húmero: Material necrótico y hemático que engloba aislados acúmulos de plasmocitos e histiocitos.

• Diagnóstico: Cuadro morfológico e inmunohistoquí-mico vinculable a enfermedad de Rosai-Dorfman. Se suspendieron los tuberculostáticos, y se inició trata-

miento con corticosteroides. El paciente continuó bajo tratamiento con 40 mg/día de meprednisona oral, con buena respuesta y eventuales recidivas caracterizadas por la presencia de adenopatías cervicales, sin otra re-percusión sistémica.

Discusión

Dentro del diagnóstico diferencial del paciente con adenopa-tías múltiples cobran vital importancia las patologías infeccio-sas y de origen hematológico, las cuales deben descartarse en primera instancia. Los trastornos histoproliferativos deben con-siderarse dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes que se presentan en la consulta con esta signosintomatología.Se presentó el caso de un varón de 65 años con adenopa-tías cervicales bilaterales múltiples, pérdida de peso, tos y fiebre de seis meses de evolución, con probable compromi-so óseo en húmero derecho.La enfermedad de Rosai-Dorfman, o histiocitosis sinusal con adenopatía masiva, es una patología de baja frecuen-cia, de etiología multifactorial. Su presentación clínica es inespecífica, pudiendo manifestarse con: adenopatías no dolorosas; síndrome de impregnación, asociado a eritrose-dimentación elevada; anemia normocítica normocrómica, y leucocitosis (2-7).Esta es una enfermedad considerada benigna, dada la re-misión espontánea y sin recidivas en una alta proporción de los casos. Sin embargo, se han descrito cinco patrones de evolución: 1) remisión completa y espontánea (50% de los casos); (1,6) 2) curso crónico con exacerbaciones y re-misiones; 3) enfermedad persistente y estable (con perma-nencia hasta por 19 años); (1) 4) enfermedad progresiva y

PACIENTE CON ADENOPATÍAS MÚLTIPLES x Losetti y col.

A B

Figura 1. Pieza de anatomía patológica correspondiente a ganglio linfático del paciente presentado. A: Tinción con hematoxilina-eosina. Aumento: 40X. B: Inmunohistoquímica: S100.

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5) diseminación ganglionar y extraganglionar con evolución fatal (7% de los casos) (12).Es poco frecuente la evolución a malignidad, pero en al-gunos casos se ha comunicado asociación con linfoma no Hodgkin,enfermedaddeHodgkinymieloma.Existeunries-go sustancial de compresión asociado con grandes masas tumorales, especialmente en casos de afectación neuroló-gica. En las vías respiratorias altas, la localización más fre-cuente después de la cutánea se relaciona con epistaxis, congestión nasal, disfonía e incluso invasión del conducto auditivo con pérdida de la audición (14,15).No hay consenso acerca de cómo debe iniciarse la tera-péutica, ni cuándo está indicada; sin embargo, se sugiere evaluar cada caso de manera individual (Fig. 2) (16). Las al-ternativas incluyen cirugía (resección, láser de CO2 o criote-rapia), corticosteroides (metilprednisolona, dexametasona), antimetabolitos (etopósido) e interferón alfa, o la combina-ción de estos. Ningún tratamiento ha mostrado inocuidad y eficacia definitivas. Los esteroides orales han disminuido la

linfadenopatía cervical con fiebre en algunos pacientes con enfermedades autoinmunitarias. También se han combina-do otros fármacos inmunorreguladores como la hidroxiclo-roquina: 200 mg durante 7 días, más 100 mg de sulfonas durante 21 días y 30 mg de prednisolona durante 21 días, con resultados muy variables. Algunos informes recientes indican buenos resultados con la administración de meto-trexato en enfermedades cutáneas, o talidomida en dosis elevadas (300 mg diarios). Cuando hay compresión extrín-seca por infiltración ganglionar en órganos o tejidos vitales como la tráquea, se debe recurrir con urgencia a la radiote-rapia y la descompresión quirúrgica (Fig. 2) (16).Como se describió, el compromiso óseo (extraganglionar) en la enfermedad de Rosai-Dorfman se observa en alrede-dor de un 10% de los casos en forma de lesiones osteolíti-cas. Por este motivo se sospechó que la fractura patológica que presentó el paciente 11 años antes del inicio de los síntomas actuales fue la primera manifestación de la enfer-medad, pese a no tener confirmación histológica (17).RAM

Enfermedad localizada Enfermedad sistémica

Asintomático

Asintomático

Sintomático Asintomático Sintomático

Sintomático

Resección quirúrgica completa

Enf. residual

Conducta expectante vs. resección quirúrgica**

EsteroidesRituximabInterferónImatinibAntraciclinasAgentes quelantesMetotrexatoCladribinaAlcaloides de la vincaEtopósidoClofarabina

Conducta expectante

Radioterapia

Conducta expectante vs. resección quirúrgica*

CONFIRMACIÓN PATOLÓGICA DE ENFERMEDAD DE ROSAI-DORFMAN

Figura 2. Algoritmo terapéutico para enfermedad de Rosai-Dorfman. *En pacientes seleccionados con alto riesgo de futuro daño de órgano blanco (p. ej., obstrucción de la vía aérea debido a progresión).**Resección de una masa localizada en una región anatómica con alto riesgo de daño de órgano blanco debido a progresión de la enfermedad. Modificado de: Dalia S, Sagatys E, Sokol L, Kubal T. Rosai-Dorfman disease: tumor biology, clinical features, pathology, and treatment. Cancer Control 2014;21(4):322-7.

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PACIENTE CON ADENOPATÍAS MÚLTIPLES x Losetti y col.