Presentación

5/10/2018 Presentación - slidepdf.com

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Fármacos usados en

trastornos de lacoagulación



Hemorragia

Hemostasia



Trombos - MixtosBlancos (ricos en plaquetas) ->Arteriales

● Riesgo de oclusión

arterialRojos (ricos en fibrina) ->



Quelantes de calcio



AnticoagulantesParenterales

Heparina

Lepirudina

BivalirudinaArgatroban

Danaparoide

Drotrecogin Alfa



Heparina

Glucosaminoglucano que se encuentraen los gránulos secretorios de lascélulas cebadas.

Se sintetiza a partir de precursoresUDP-azúcar como un polímero deresiduos alternados de ácido D-

glucurónico y N-acetil-D-glucosamina.Peso molecular alto (estandar) y bajo

Comercial:



Heparina

Los diferentes preparados comerciales deheparina tienen una actividad biologicasimilar, ~150 unidades USP/mg.

Unidades USP: es la cantidad de heparinaque impide que se coagule 1 ml de plasmade oveja citratado durante una hora despuésde añadir 0.2 ml de CaCl2 a 1%.



Heparina de peso mol. BAJO

Se obtienen a partir de la heparinaestandar por cromatografía defiltración por gel, precipitacion con

etanol o despolimerizacion parcial conácido nitroso u otros reactivos.

Difiere de la estandar en sus

propiedades farmacocinéticas ymecanismo de accion.



Farmacodinámia

Cataliza la inhibicion de variasproteasas de la coagulacion porantitrombina. Esta se sintetiza en el

higado y circula en plasma (2.6µM).Inhibe los factores de coagulacióncomo la trombina, Xa y IXa.

Inhibe la trombina por unión a laantitrombina.

La heparina aumenta el ritmo de

reacción de la union trombina y



Farmacocinética

NO se absorbe por mucosa intestinal,debe proporcionarse por IV continua(accion inmediata) ó inyeccion

subcutanea (accion en 1 a 2 horas).Vida media depende de la dosis.(100, 400 y 800 unidades/kg = 1, 2.5 y

5hrs respectivamente)Se depura y degrada por el sistemareticuloendotelial. Aparece en cant.

en orina como no degradada.



Aplicaciones Clínicas

Inicio Tx. de trombosis venosas yembolias pulmonares.

Se da heparina 4-5 dias junto con unanticoagulante oral para que este ultimologre su efecto terapéutico.

Px. Con angina inestable o infarto agudoal miocardio, durante o despues de:angioplastias o la colocacion de una

protesis coronaria .




Heparina de peso molecular bajo:

Prevenir tromboembolias venosas.

Trombosis venosaEmbolia pulmonar

Angina inestable

A comparacion con la heparinaestandar, ésta tiene un perfilfarmacocinético más previsible, y por

esto tiene una incidencia más baja de




La heparina, en contraste con la werfarina,NO cruza la placenta y no causamalformaciones fetales. Es el medicamento

de elección para anticoagulación durante elembarazo.

Es recomendado que se suspenda elmedicamento 24 hrs antes de parto a fin dereducir el riesgo a una hemorragia posparto.



Derivados de bajo pesomolecular

Enoxaparina (LOVENOX)

Dalteparina (FRAGMIN)

Tinzaparina (INNOHEP)

Por su farmacocinética más predecible sepueden administrar de manera subcutanea a

dosis fijas sin tanta vijilancia

Ardeparina (NORMIFLO)Nadroparina

(FRAXIPARINE)

Reviparina CLIVARINE)



Derivados Sintéticos deHeparina

Fondaparinux (ARIXTRA)

Media la inhibición del factor Xa por

antitrombina, pero no inhibe latrombina.

Por via subcutanea

Valores max en plasma en 2 hrs.Excreta por orina

Vida media 17 a 21 hrs.



Toxicidades

Hemorragia:

Principal efecto indeseable, 1 a 5%.Con frecuencia esiste una causasubyacente a esta, como cirugíareciente, traumatismo, enf. ulcerosapéptica o disfunción plaquetaria.

Es posible revertir el efecto de estacon Sulfato de Protamina.



Toxicidades

Trombocitopenia inducida porheparina:

Casi en 0.5% de px. ocurre. (cuentaplaquetaria <150,000/µl ó disminuciónde 50% del valor anterior altratamiento)

El 50% de los px. en los que ocurreenfrentan complicaciones trombóticasque pueden poner su vida en riesgo o

dar lugar a una amputación



Continua…

Puede acompañarse de:

Hemorragia suprarenal bilateral

Lesión de piel en sitio de inyecciónDiversas reacciones sistémicas

Se deben al desarrollo de anticuerpos

IgG contra complejos de heparina confactor plaquetario 4.

Es necesario suspender de inmediato

la heparina y debe administrarse un



LEPIRUDINA (REFLUDAN)

Aprovada por EUA para el tx de px contrombocitopenia inducida porheparina.

Via intravenosa

Excretada por riñones

Vida media de 1.3 horasCuidado con px con insuficiencia renalya que puede acumularse y causar

hemorragias.



BIVALIRUDINA (ANGIOMAX)

Polipeptido sintético que inhibedirectamente la trombina.

Via intravenosa

Se usa como alternativa de la heparinaen px que se someten a angioplastiacoronaria.

Vida media de 25 min (px con funcionrenal normal)

Se recomienda reducir las docis en px



ARGATROBAN

Se une de manera reversible al sitiocatalítico de la trombina.

Via intravenosa, accion inmediata

Vida media de 40 a 50 min.

Metabolizado por CYP hepáticas y se

excreta por bilis.Es necesario reducir las dosis en pxcon insuficiencia hepatica.

SE USA COMO ALTERNATIVA DE



DANAPAROIDE (ORGARAN)

Para la profilaxis de trombosis venosasprofundas y la trombocitopeniainducida por heparina. Tiene un indice

bajo de reactividad cruzada con laheparina.

Via subcutanea (profilaxis) y via IV

(anticoagulación completa).Vida media de 24 hrs.

Cuidado con px con insuficiencia renal.



DROTRECOGIN ALFA(XIGRIS)

Forma recombinante de proteina Chumana activada que inhibe lacoagulacion por inactivacion de los

factores Va y VIIIa. Tiene ef.antiinflamatorios.

Una infusión continua durante 96 hrs

la mortalidad en px con riesgo demuerte por sepsis grave.

Principal efecto adverso es

hemorragia.



Anticoagulantes orales

Warfarina (coumadin)

Derivado de la 4-hidroxicumarina



La vitamina K actúa como coenzima deuna carboxilasa que determina la

carboxilación de residuos de ácidoglutámico para formar el aminoácidoácido γ-carboxiglutámico (GLA). Esto

significa que pueden activar aciertas proteínas: factores decoagulacion II, VII, IX, proteinasanticoagulantes C y S,



Los anticoagulantes orales son antagonistade la vitamina K.

No tienen efecto en la actividad de

moleculas carboxiladas en la circulacion.Factor VII: 6 hrs IX: 24 X: 36 II: 50

proteina C: 8 proteina S: 30



Dosis: 5 mg/dia por 2 a 4 dias

Edad se correlaciona con un incremento dela sensibilidad a los anticoagulantesorales.

La administracion im puede formar

hematomas.

Absorcion: biodisponibilidad casi completa

administrada por via oral, intravenosa yrectal. Concentraciones maximas enplasmas es 2 a 8 horas.



Warfarina se une %99 a proteinas enplasma

Se transforma en metabolitos inactivos porCYP2C9, estos son excretados por la orina ylas heces.

Vida media: 25 a 60 horas, su accionperdura 2-5 dias.



InteraccionesFarmacologicas

Factores que pueden afectar la accion de losanticoagulantes orales, alteraciones en:

La captacion del anticouagulante o vitamina K

Sintesis, funcion o depuracion de cualquierfactor o celula que participe en la hemostasia yfibrinolisis

La integridad de la membrana



Factores que disminuyen el efecto delos anticoagulantes:

Absorcion reducia

Vida media corta

Induccion de enzimas hepaticas, en

especial CYPC9Consumo de alimentos abundantes envitamina K

Incremento de factores de coagulacion



Interraciones que aumentan el riesgo dehemorragia:

Disminucion del matabolismo por

inhibicion de CYP2C9 por amiodarona,cimetidina…

Deficiencia de vitamina K (por una dieta

carente de esta, por antibioticos)Concentraciones bajas de factores decoagulacion (ej: problema hepaticos)



Toxicidad

Hemorragia

El riesgo de hemorragia intracranelaumenta con una INR de mas de 4, enespecial en adultos mayores.

Si la INR es mayor del limiteterapeutico pero menor de 5 y no hayhemorragia, puede suspenderse la

warfarina e iniciarse de nuevo con



Si la INR es mayor de 5 se administravitamina K oral (1 a 2.5 mg), estasdosis pueden disminuir la INR en 24 a

48 hrs.La reversion de la anticoagulacionrequiere la sintesis de factores de

coagulacion completamentecarboxilados.

Si hay hemorragia grave se puede dar

transfusion de plasma fresco



La warfarina durante el embarazopuede causar defectos del nacimientoy aborto.

Anormalidades del SNC, hemorragiafetal o neonatal.

En sustitucion de la warfarina, sepuede usar heparina.

3 8 d



3-8 semanas pueden aparecermanchas azulosas cianoticas(sindrome de dedos de los piespurpura) por embolos de colesterolliberados de placas ateromatosas.



Aplicaciones clinicas

Para prevenir trombosis venosasprofundas agudas o embolia pulmonardespues de un curso inicial de

heparina.Para evitar tromboembolias venosasen pacientes con cirugia ortopedica o

ginecologicaPrevenir embolizacion sistemica enenfermos con infarto agudo del

miocardio, valvulas cardiacas de



Otros ainticoagulantesorales

Fenprocumon: vida media prolongada, iniciode accion mas lento y actua mas tiempo (7a 14 dias) .75 a 6 mg

Acenocumarol: vida media corta (10 a 24horas) efecto rapido y dura menos 1 a 8mg



Ximelagatran: se absorbe confacilidad, se metaboliza enmelagatran, inhibidor directo de la

trombina.

Antiplaquetarios



Antiplaquetarios

Efecto Fármaco

Inhibición de la síntesis deprostaglandinas

Acido Acetilsalicíclico

Inhibición de la agregaciónplaqueta ría inducida por ADP

Clopidogrel Ticlopidina

Bloqueo de los receptores deglucoproteinas IIb/IIIa en lasplaquetas

Abciximab TirofibánEptifibatida

Fármacos antiplaquetariosadicionales

Dipiridamol



Inhibidores de la síntesis de

prostaglandinasAcido acetilsalicílico

Inhibe la síntesis de

tromboxano A2 poracetilacion irreversiblede la enzimaciclooxigenasa.

Profiláctico en infarto almiocardio.

Dosis: 50-320mg/ día



Inhibidores de la agregación

plaquetaría inducida porADP

Clopidogrel

Menor frecuencia de trombocitopenia yleucopenia que la ticlopidina.

Se utiliza con aspirina después deangioplastias y debe continuarsecuando menos durante un año.

Las indicaciones son: disminución delíndice de apoplejías, infarto delmiocardio y muerte en pacientes coninfarto de miocardio artro atía

Ti l idi



Ticlopidina

Bloque el receptor de

ADP, con lo que inhibe laagregación plaquetaríapor activación de laadenilciclasa.

Usos

*Evita acontecimientos

cerebro vasculares en laprevención secundariade apoplejía.

*Se utiliza con aspirina



Efectos adversos

Nauseas, vómitos y diarrea.

Neutropenia grave.

Se han asociado casos raros depurpura trombocitopenica trombotica ysíndrome hemolítico y urémico.



Bloqueadores de los

receptores de glicoproteínasIIb/IIIa en las plaquetasAbciximab

Es un anticuerpo monoclonalquimérico dirigido contra el complejoIIb/IIIa incluyendo el receptorvitronectina.

Se usa en la angioplastia percutáneapara trombosis coronarias.

Junto con aspirina y heparina paraevitar recurrencias de la estenosis,infarto de miocardio recurrente la



Tirofibán (Aggrastat)

Es una molécula pequeña no pepitica.

Tiene una acción muy corta.

Eficaz en el infarto de miocardio sinonda Q y en la angina inestable.

Administración via IV.

Efectos adversos: hemorragia ytrombocitopenia.

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Eptifibátido

Inhibidor péptido del sitio de unión delfibrinógeno.

Se utiliza para el tratamiento delsíndrome coronario agudo eintervenciones coronariasangioplasticas.

La acción del medicamento es corta yla agregacion plaquetaria serestablece en el transcurso de 6 a 12h

de suspender la infusión.



Dipiridamol

Interfiere con la función de lasplaquetas incrementando la

concentración celular de AMP cíclico.Combinado con warfarina para laprofilaxis posoperatoria de

tromboémbolos en pacientes conválvulas cardiacas.

Dipridamol + aspirina reduceapoplejías en pacientes que tuvieron



Se usan en la enfermedad tromboembolica; activanla conversión de plasminógeno en plasmina, la cualhidroliza la fibrilina y disuelve los coágulos.

Estreptoquinasa: Ocasiona problemashemorrágicos.

Alteplasa: Actúa de forma mas local.

Ineficaces en el 20% de las arterias infartadas y el

15% de las arterias que se abren vuelven acerrarse.

Además de lisar los trombos patológicos, tambiénlisan los trombos normales, lo cual trae sus efectos

adversos.

Trombolíticos

i d ió



Mecanismo de acción

Convierten plasminógeno en plasmina la cualdisocia a la fibrina y lisa los trombos.

Mas eficaces en trombos recién formados.

Al disolver el coagulo pueden formar mas tromboslocales por lo cual suelen administrarse confármacos antiplaquetarios o con antitromboticos,como la heparina.Farmacocinética• Administración intravenosa, por ser rápida,

barata y no presenta los riesgos de cateterismo

é i



Usos Terapéuticos.

Solían usarse:

1. Trombosis venosa profunda

2. Embolia pulmonar grave

3. Infarto de miocardio

4. Trombosis arterial periférica

Útiles para restaurar el funcionalismo de loscatéteres y disolver los coágulos que originan ictus.

Ef d



Efectos adversos

No diferencia entre un trombo no deseado y untrombo beneficioso, por lo cual estáncontraindicados en pacientes con:

1. Úlceras

2. Heridas en proceso de sanación

3. Mujeres embarazadas

4. Historias de ACV

5. Metástasis cancerosas

Alt l



Alteplasa

También conocida como activador del plasminógenohistico o tPA.

Proteasa derivada de las células del melanomahumana. Actualmente se crea por ADNrecombinante.

Mecanismo de Acción: Tiene escasa afinidad por elpor el plasminógeno, pero lo activa muyrápidamente.

A dosis bajas solo lisa la fibrina, sin la degradacióndel plasminógeno, a diferencia de laestreptoquinasa.

Farmacocinética: Semivida de 5 minutos, por lo que

se administra en forma de dosis total.



Usos terapéuticos: Infarto del miocardio, emboliapulmonar masiva y el ictus isquémico agudo.

Es superior a la estreptoquinasa para disolvercoágulos antiguos.

Una alternativa a este fármaco es la retemplase, lacual es menos selectiva.

E t t i



Estreptoquinasa

Se obtiene de cultivos de estreptococo beta-hemolíticos.

Mecanismos de acción: Forma un complejo con elplasminógeno, lo convierte en plasmina e hidrolizala fibrina, el fibrinógeno y los factores decoagulación V y VII.

Farmacocinética: Semivida inferior a 30 min. Seadministra 4 horas después del infarto de

miocardio. Al suspender el tratamiento se puedeadministrar heparina o anticoagulantes orales.

Usos Terapéuticos: Embolia pulmonar aguda,trombosis venosa profunda, infarto agudo de

miocardio y trombosis arterial.



Efectos adversos:

Trastornos hemorrágicos: Al aumentar lasconcentraciones de plasmina.

Hipersensibilidad: Posee antigenicidad, por lo quepueden aparecer exantema, fiebre y anafilaxia.Si existen anticuerpos anti estreptocócicos, se debeadministrar grandes cantidades para superar elnumero de anticuerpos.

Ot fá



Otros fármacos

Anistreplasa: Pro fármaco; complejoestreptoquinasa-plasminógeno, mayor selectividady mayor acción trombolítica.

Urocinasa: Sintetizada por el riñón, convierte el

plasminógeno en plasmina.

Tenecplasa: Vida media mas prolongada y es masespecifica para la fibrina que la alteplasa.



Son soluciones coloidales o sustanciasque se utilizan cuando existe una pérdidade líquidos suficiente para provocar

problemas hipovolémicos.

Sustitutos de Plasma

Soluciones Cristaloides:

Solución fisiológica, Solución Ringer.

Soluciones Coloidales:Dextrán, Albúmina, Gelatinas, Hidroxietil-

almidón.



Sustitutos de Plasma

Polisacáridos Protéicos

• DextranosDextrán 40Dextrán 70

• GelatinasHETA-almidón

*Albúmina

D t



Dextranos

Dextrán 40

40 000 Da

Dextrán 70

•

70 000 Da

Análogos de glucosa10 000 – 150 000 Da

F i éti



Farmacocinética

Absorción

● Inicio:●

Duración:● Concentrac

ión:

Distribución

● Extensió

n:

Eliminación

● Metabolismo:●

Vía deeliminación:

Mecanismos de Acción




Expansión del volumen plasmático.

Incremento:

Disminución

Aumento del flujo sanguíneo.

Recubre al eritrocito.

Indicaciones Terapéuticas




Shoc

k

● Tratamiento adjunto en shock inminente

(quemaduras graves, hemorragia, etc.) cuandono se tiene al alcance sangre ni productossanguíneos.Prof

ilaxi

s de● Profiláctico en posible trombosis

venosa y trombosis pulmonar enprocedimientos quirúrgicosasociados a

Efectos Adversos y



Efectos Adversos yContraindicaciones

Condición Acciones

Sobrecargacirculatoria

Puede causar sobrecarga de fluído y/osoluto (especialmente en altas dosis)resultando en dilución de electrolitosséricos, sobrehidratación, estadocongestivo, o edema pulmonar.

Falla en aclaramiento Generalmente aumenta la viscosidad ygravedad específica de la orina, llegando areportarse raros casos de estasis y bloqueotubular.

Enzimas hepáticas Aumento de AST y ALT.

Cirrosis transitoria Leve a moderada.

Dosis excesivas Posible aumento de hematoma, sangrado(hematuria y melena) y edema pulmonarrelacionado a la dosis.

Efectos Adversos y



Condición Acciones

Efectos hematológicos Puede interferir en agregación plaquetaria.

Prolonga transitoriamente el tiempo de sangrado.

Disminución de factores de coagulación VII, V y IX.

Disminución del hematocrito y proteínasplasmáticas.

Reacciones desensibilidad

Urticaria leve y rara vez reacción anafilácticasevera.

Cardiopatías Peligroso por el aumento de volumen.

Px. Diabético Presentación diluida en dextrosa.

Embarazo Clase C. Uso con precaución en lactancia.

Insuficiencia renal Posible retención de sodio. Precaución en Px. Conbajo aclaramiento de Dextrán; sobrecarga

circulatoria probable.


Interacciones



InteraccionesMedicamentosas

Puede interferir con ensayos de:Glucosa (falso aumento)

Bilirrubina

Pruebas sanguíneas cruzadas

Proteínas totales

Corticosteroides y corticotropina:Precaución en terapia IV en soluciónsalina.

Hidroxietil almidón



Hidroxietil-almidón

Incapaz de transportar O2.

450 000 Da

Hextend o Hespan

Farmacocinética



Farmacocinética

Absorción

●

Duración:● Inicio:

Eliminación

●

Metabolismo:● Vía de eliminación:





Expansión delvolumenplasmático.Aproximadamente

Retención dellíquidoAumento temporal de las presiones arterial y venosa, índicecardíaco, y presión capilar pulmonar en pacienteshipovolémicos.

Incrementa elritmo desedimentaciónMejora la colectade granulocitospor





Hipovolemia

● Tratamiento en hipovolemia como

Leucoféresis

● Hidroxietil

Efectos Adversos y




Condición Acciones

Hemodilución Riesgo presente luego de administrarvolúmenes >25% en <24hrs.

Alteraciones de lacoagulación

Inhibe directamente al factor VIII. Usoprolongado se relaciona a Enfermedad devon Willebrand y hemorragia intracraneal.

Reacciones dehipersensibilidad

Posible hipersensibilidad en pacientesalérgicos al maíz.

Efectos hepáticos Eleva transitoriamente amilasa sérica.Eleva la concentración de bilirrubina

indirecta luego de infusiones múltiples.Embarazo Clase C. Úsese con precaución en lactancia.

Gelatinas



Gelatinas

Farmacocinética

● Vida media de4 a 6 horas.

● Hipovolemia.

● Shockhemorrágico.

● Disminuyenviscosidad de lasangre.

● No tienen efectos sobre factoresde coagulación.

● Px

● Reaccioneshipersensibles

(pocas).

● Antiagrega

nte

Indicaciones


● Hipo

volemia.

● Shock

hemorrágico.

● Disminuyen

viscosidad de lasangre.

●

No tienen efectos sobre factoresde coagulación.●

Px●

Reaccioneshipersensibles(pocas).

● Antiagregante

Mecanismode Acción


● Hipovolemia.


● Disminuyenviscosidad de lasangre.

● No tienen efectos sobre factoresde coagulación.

● Px

● Reaccioneshipersensibles

(pocas).

● Antiagregante

Precauc

iones

● Vida media de

4 a 6 horas.

● Hipo

volemia.


●

Disminuyenviscosidad de lasangre.

●

No tienen efectos sobre factoresde coagulación.

● Px

● Reaccioneshipersensibles(pocas).

● Antiagregante

EfectosAdversos


● Hipovolemia

● Shockhemorrág

● Disminuyenviscosidad de la

● No tienen efectos sobre factoresde coagulación

● P● Reacciones● Antia

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