Presentación Accidente DEMEX -Junio08

Fatalidad en Planta DemexGerencia Refinería Barrancabermeja.

Junio 7 de 2008

EQUIPO INVESTIGADOR

• Héctor Castaño Aristizabal – Gerencia Regional Central –VPR (E)• Jaime López García – Jefe Dpto. Operaciones (E) – Refinería Cartagena• Nora Borja Osorio – Profesional DHS – Especialista en Salud Ocupacional• Luis E. Daza Rueda – Instrumentista Industrial – Miembro del COPASO• Luis Felipe Romero Monsalve – Representante USO• Juan Mauricio López Barbosa – Jefe Departamento Paradas de Planta• Andrés Pavía Pedraza – Jefe Unidad HSE

• Regis Francisco Hernández Olarte - Supervisor Líder HSE para Mantenimiento

Asesor para el equipo investigador en mejores prácticas para manejo de andamios y trabajo en alturas.

• John Velásquez – Ayudas gráficas

2

3

VALORACION RAM

CONSECUENCIAS POTENCIALES PROBABILIDAD

PersonasEconómica(en dólares)

AmbientalImagen de la

EmpresaNo ha ocurrido en la Industria

Ha ocurrido en la Industria

Ha ocurrido en ECOPETROL

Sucede varias veces por año en

Ecopetrol

Sucede varias veces por año en

el distritoA B C D E

Una o más fatalidades

Catastrófica> 10 Millones

Masivo Internacional 5 M M H H VHIncapacidad

permanente parcial o total

Grave1-10 millones

Mayor Nacional 4 L M M H H

Incapacidad temp. > 1 día

Severo100 mil - 1 millón

Localizado Regional 3 N L M M HLesión menor no

incapacidadImportante

10 mil-100 milMenor Local 2 N N L L M

Lesión leve primeros auxilios

Marginal< 10 mil

Leve Interna 1 N N N L LNinguna lesión Ninguna Ningún efecto Ningún impacto 0 N N N N N

PERSONAS:Generó una fatalidades, Ha ocurrido en ECOPETROL

Ambiental: No hubo afectación

ECONOMICA:

Pérdidas causadas por lucro cesante(Por definir)

Imagen

Afectación regional de la imagen de la empresa

4

|

OFICINAS

PLANTA DEMEX U-2500T-2520 A T-2520 B

T-2501

D-2505E-2505 B D-2504

T-2802 T-2801

D-2801

H-2801A/B

UBICACIÓN E-2505 B y GRUA

GRUA

Lugar de caída de Dario López

5 5

0.5 mts

6.4 mts

| |

Figura en 8 (176 lbs)

Plataforma de trabajo

E-2505B

Válvula Orbit (2 Ton) Dario Lopez

Vista Lateral

7

ANTECEDENTES

La planta Demex salió de servicio el día 31 de mayo para realizar los siguientes trabajos:

• Cambio de la válvula globo (Orbit) que se había quedado en posición cerrada, limitando la carga a la unidad.

• Limpieza de tres intercambiadores de calor del sistema de solvente. E-2507 A/B y E-2506.

• Mantenimiento a válvulas de seguridad y otros misceláneos.

8

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

El día 6 de junio a las 6:00 PM, el equipo de trabajo a cargo del supervisor Alberto Pérez Arias, recibe el trabajo de montaje de la válvula de globo de 20 pulgadas ubicada sobre el intercambiador E-2505 B.El equipo de trabajo estaba conformado por los metalistas Dario López M., Darinel Castillo, Juan Ospino, Luis Vargas y Henry Chinchilla, y el operador de grúa Carlos Sánchez.Previamente, al inicio de turno, se realiza charla de seguridad de cinco minutos, revisión de ATS para instalación de válvula de globo y se valida el permiso de trabajo.

9

DESCRIPCION DE LOS HECHOS (cont.)

Los trabajos transcurrieron sin novedad hasta dejar instalada la válvula en una de sus caras, 2:10 AM aprox.Una hora después se inicia el alistamiento para instalar la figura en 8 en la otra cara de la válvula. El trabajador Dario López, quien estaba sobre la plataforma de trabajo, sobre las 03:20 AM cae al vacio de una altura aprox. de 7 metros, siendo trasladado luego de 9 minutos (5 minutos mientras llega personal de control de emergencias y 4 minutos en alistamiento para traslado)(1) a policlínica donde fallece sobre las 5:45 AM.

(1) Video de cámaras de seguridad

10

Línea de tiempo

1111

Figura en 8 de 20x300# (176 Lbs)

0.65m

0.12m

0.65m

HERRAMIENTA:

•Llave Mixta de 1-1/4”

•Llave Boca Fija de 1-1/4”

•Llave de Seguridad de 1-1/4”

1212

Vista frontal lado canal

0.5 mts

6.4 mts


Escalera

E-2505B

Válvula Orbit

| |

Ubicación:Juan Ospino

Dario LopezDarinel Castillo


1313

0.5 mts

6.4 mts


Escalera

E-2505B

Válvula Orbit

| |





1414

0.5 mts

6.4 mts


Escalera

E-2505B

Válvula Orbit

| |





15

POSICION FINAL DE LA FIGURA EN 8 EN OPERACIÓN

16

CONDICIONES INSEGURAS ENCONTRADAS

17 17

| |


2.17 mts

0.50 mts

6.40 mts

0.40 mts

Obstruccion del paso



Alambre

Alambre

Alambre

Alambre


Estructura del andamio

18

PÉRDIDA DE PASOINADECUADO SISTEMA

DE SUJECION

19

EL FINAL DE LA ESACALERANO SUPERA EL DE LA PLATAFORMA

Y NO TENIA PUERTA

SE RETIRO BARANDA DE SEGURIDAD

PLATAFORMA INCOMPLETA

PASO PELIGROSO

20

LA ESCALERA SUPERA LOS

4 MTS SIN SER MULTIDIRECCIONAL

SE RETIRO BARANDA DE SEGURIDAD

2121

Tubo Bypass

Escalera 1.46 mts

1.58 mts

1.00 mts

Entarimado

Vacío

Vacío

Area de trabajo

Vacío

Vacío

22

ANCHO SUPERFICIE DE TRABAJO1.46 mts

VACIO

VACIO

23

OBSTACULO CAUSADO POR BY-PASS Y BARANDA FALTANTE

24

HIPOTESIS 1:Caída de 7 metros del señor Darío López Madarriaga, ocasionada por golpe con figura en 8, cuando este realizaba labores sobre la plataforma de un andamio sin baranda lateral superior, posicionado debajo de la válvula de globo Orbit de 20 pulgadas en el Intercambiador E-2505 B.

HIPOTESIS 2:Caída de 7 metros del señor Darío López, al resbalar de la parte superior de la escalera, sin el uso de Sistemas de Detención de Caídas.

Hipótesis

25

MUERTE DE MUERTE DE

TRABAJADORTRABAJADOR

POR CAIDA POR CAIDA

DE 7 MTS DE DE 7 MTS DE

ALTURAALTURA

INADECUADO

USO SISTEMA

PROTECCION

CONTRA CAÍDAS

FALTA DE

COMPETENCIA

CONTROL

INSUFICIENTE

FACTORES CAUSALESAGRAVANTESFACTORES CAUSALESAGRAVANTES

FACTORES CAUSALESRAIZFACTORES CAUSALESRAIZ

FACTORES CAUSALESDESCARTADOSFACTORES CAUSALESDESCARTADOS

NO CUMPLIMIIENTO

PROCEDIMIENTO

BAJA PERCEPCIÓNBAJA PERCEPCIÓN

RIESGORIESGO

FALTA CLARIDAD

INSTRUCTIVO/ CA

EXCESO DE

CONFIANZA

FALTA PRACTICA

FALTA

CONOCIMIENTO

INSTRUCTIVO

POCO ESPECÍFICO

MAS DE UNA

VERSION

DISPONI BILIDAD

DE MATERIAL

ESTRUCTURA

NOSE HA

COMPRADO O

NO SE USO EL

CONTRATO

DEFICIENTE CONTROLDEFICIENTE CONTROL

DE CAMBIOSDE CAMBIOS

CONDICIONES

SUBESTANDAR DE

PROTECCIONES

ACTIVAS

CONDICIONES

SUBESTANDAR DE

PROTECCIONES

PASIVAS

CONDICIONES

SUBESTANDAR

EN EL USO

DE CONJUNTO

ARNES/ESLINGAS

ESCALERA

BARANDAS

PLATAFORMA

RODA PIES

INCOMPLETA Y

SIN RODAPIES

IRREGULAR

HUMEDAD LLUVIA

BASES REGULABLES

SIN DIAGONALES

HUMEDAD

SIN DESCANSO

MAL SOPORTADA

PERDIDA DE PASO

DISPONI BILIDAD

DE MATERIAL

LLUVIA

DEFICIENTE

EVALUACION

NECESIDADES

INCOMPLETAS

NO SE INSTALARON

SE RETIRARON

DISPONI BILIDAD

DE MATERIAL

Análisis de causa raíz

26

FACTORES CAUSALESRAIZFACTORES CAUSALESRAIZ

MUERTE DE MUERTE DE

TRABAJADORTRABAJADOR

POR CAIDA POR CAIDA

DE 7 MTS DE DE 7 MTS DE

ALTURAALTURA

INADECUADO

MANEJO

CLINICO

POST ACCIDENTE

COND SUB ESCALERA

DEFICIENTE ILUMINACION

FALTA DE ASEGURAMIENTO

DE LA PIEZA

BOTAS EN MAL ESTADO

PRACTICA MONTAJE

INADECUADO

PERDIDA DE PASO EN PERDIDA DE PASO EN

ESCALERAESCALERAPERDIDA DE

EQUILIBRIO DEL

TRABAJADOR

RESBALON EN

DESCENSO ESCALERA

GOLPEADO POR

FIGURA EN 8

TROPIEZO CON

OBSTACULO

GUANTES IMPREGNADOS

DE FELPRO

BARANDA INFERIOR

(SIN SUPERIOR)

BY-PASS DE VÁLVULA ORBIT

FALLA COMUNICACION

FALTA CONOCIMIENTO

PERSONAL DE CONTROL

EMERGENCIA

PERSONAL MÉDICO

POLICLÍNICA

HUMEDAD LLUVIA

FALTA COORDINACION

NO SEGUIRNO SEGUIR

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS

FALTA PRACTICA

FATIGA

FACTORES CAUSALESAGRAVANTESFACTORES CAUSALESAGRAVANTES

FACTORES CAUSALESDESCARTADOSFACTORES CAUSALESDESCARTADOS

Análisis de causa raíz (contin)

2727

Darinel CastilloTubo Bypass

Escalera 1.46 mts

1.58 mts

1.00 mts

Entarimado

Dario Lopez

Juan Ospino

Vacio

Vista de planta con personal

28 28

1.30 mts

Plataforma

Escalera

Baranda

0.5 mts

1.00 mts

0.54 mts

(12) Espárragos sin instalar

(12) Esparragos instalados

Secuencia de giro , figura en 8

2929

Plataforma

1.30 mts

Escalera

Baranda

0.5 mts

1.00 mts

0.54 mts


(12) Espárragos instalados

Punto de impacto


3030

1.30 mts

Plataforma

Escalera

Baranda

0.5 mts

1.00 mts

0.54 mts



Punto de impacto


3131

1.30 mts

Escalera

Baranda

0.5 mts

1.00 mts



Plataforma0.54 mts

Pivotea en el esparrago


3232

SECUENCIA DE GIRO DE FIGURA EN 8 DE 20 x 300#

Plataforma

Escalera

Baranda

0.5 mts

1.00 mts

0.54 mts

1.30 mts




3333

Plataforma

Escalera

Baranda

0.5 mts

1.00 mts

0.54 mts

1.30 mts





3434

Rayado profundo / Sumido sobre la plataforma

Plataforma

Escalera

Baranda

0.5 mts

1.00 mts

0.54 mts

1.30 mts

Punto de impacto

Golpe en baranda

0.56 mts


35

Figura en 8Válvula globo

36

Posición de figuraEn 8 encajada dentro de bridas

37

Posición de figuraEn 8 encajada dentro de bridas

38

Perno de aseguramiento

39

Ancho entre bridas

Empaque

41

Marcas dejadas en el cuello y anilloluego de pivotear sobre el perno

42

Marcas dejadas en la rosca del pernoluego del pivoteo de la figura en 8 sobre el mismo

43

Marca dejada en la baranda del andamio al sergolpeada rozada por el anillo de la figura en 8,

retirando parte de la calcomanía

44

Pedazos de calcomanía rasgados de la baranday pegados en el anillo

45

Pedazos de calcomanía rasgados de la baranday pegados en el anillo

46

Sección de anillo dentro las bridas alinea ciego por debajo de las mismas

47

Cámara de seguridad que captómomentos del accidente

Lámpara portátil colocada sobre la escalera, 1.50 mts por encima

de la plataforma

4848

0.80 mts

3.16 mtsReflector

Escalera

E-2505B

E-2505C

0.40 mts

2.50 mts

Valvula

Vista superior distancias E-2505 B, E-2505 C

50

Bar

anda

supe

rior r

etira

da

51

Bar

anda

supe

rior r

etira

da

Eslinga no anclada

52

Bar

anda

supe

rior r

etira

da

Eslinga no anclada

Figura en 8 no asegurada

53

Bar

anda

supe

rior r

etira

da

Eslinga no anclada

Figura en 8 no asegurada

Muerte de Darío López

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ACCIONES INMEDIATAS

Emitir directriz para suspender trabajos en andamios y alturas hasta verificar las condiciones seguras de los andamios. Responsable: Vicepresidentes operativos.

Dar continuidad al proceso de entrenamiento en armado de andamios para el personal Metalmecánico, directo y de contratistas.

La organización deberá redefinir dentro de su actual grupo de certificadores, la autoridad técnica y el equipo de expertos para andamios y trabajos en alturas, sobre los cuales deberá recaer la responsabilidad de certificación de todos los andamios.

La organización debe definir la directriz para asegurar que una vez certificado un andamio, no se realicen modificaciones sin la autorización escrita del certificador experto. Igualmente establecer los mecanismos de control de carácter disciplinario frente a los incumplimientos a esta directriz.

La autoridad técnica en andamios debe definir los tiempos límites de vencimiento del certificado de andamios en NO uso. Se recomienda que el máximo permitido en NO uso sea un turno.

Revisar el grupo de ejecutores para trabajos en alturas, verificando por parte de Medicina Industrial que el trabajador sea apto para realizar estos trabajos.

Inventariar y dar de baja equipos fuera de norma para diseño y construcción de andamios y continuar garantizando la disponibilidad de materiales apropiados para la construcción de andamios dentro del estándar.

Divulgar los resultados de la investigación del accidente y sus lecciones aprendidas.

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ACCIONES CORRECTIVAS

DESCRIPCION RESPONSABL

E

FECHA PROGRAMADA

Dar sostenibilidad al proceso de observación de comportamientos, haciéndolo sistemático, de mayor integralidad y ampliando su cobertura a toda la operación. Con nivel de reporte de indicadores al equipo gerencial y dar mecanismos para reforzar comportamientos positivos y redireccionar los comportamientos no deseables.Realizar un inventario de necesidades de equipos y materiales para la fabricación de andamios dentro del estándar en la GRB y basado en este, generar una estrategia para su adquisición. Desechar lo inservible.

Definir un estándar que incluya el tipo de sistema de andamiaje que más se ajuste a las necesidades de la organización y crear una línea estratégica de andamios para ECOPETROL.

La autoridad técnica en andamios deberá establecer las dimensiones seguras de la plataforma acorde con la actividad a realizar. Realizar inventario de escaleras verticales tipo gato y definir sistemas seguros para ascenso y descenso en función de su longitud y el tipo de trabajo a realizar.Continuar con el programa de capacitación formal, Ej; Diplomado de Metalistería, incluyendo, adicional a los aspectos técnicos, los temas de seguridad asociados a su labor en actividades de alto riesgo.

Generar un procedimiento específico para instalación de figuras en 8 de gran diámetro, que contemple los riesgos de esta actividad, incluido su izaje.

Identificar servicios donde se requiera instalación de bridas ciegas y separador que sean de alto riesgo (ejemplo: líneas de transferencia Cracking, cabezales a Tea, Líneas grandes de servicio de solvente) y definir dispositivos de cambio menos manuales.

Para uso restringido en Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta presentación puede ser reproducida o utilizada en ninguna forma o por ningún medio sin permiso explícito de Ecopetrol S.A.

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