ESCUELA DE VERANO EN HIPERTENSION ARTERIAL Y

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ASOCIADAS

ORGANIZADA POR

INTERAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION

LATINAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION

SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSION ARTERIAL

AUSPICIADA POR

INTERAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION

Tratamiento de la hipertensión en el embarazo

Dr. Daniel Piskorz

CLASIFICACION DE LA HTA EN EL EMBARAZO

- HIPERTENSION ARTERIAL CRONICALA PRESION ARTERIAL ELEVADA SE DOCUMENTA ANTES DE LAS 20 SEMANAS DEEMBARAZO

- PREECLAMPSIA – ECLAMPSIASINDROME PARTICULAR DEL EMBARAZO CARACTERIZADO POR HIPERTENSION ARTERIALY PROTEINURIA

- PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSION ARTERIALCRONICA

- HIPERTENSION GESTACIONALHIPERTENSION ARTERIAL NO PROTEINURICA QUE SE DESARROLLA EN LA SEGUNDAMITAD DEL EMBARAZO

• PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR A 140 mm Hg oPRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR A 90 mm Hg

• PRESENTACION LUEGO DE LAS 20 SEMANAS DEGESTACION

• PRESION ARTERIAL PREVIA AL EMBARAZO Y DURANTEEL PRIMER TRIMESTRE NORMAL

• DESAPARICION DE LA HTA DENTRO DE LAS SEISSEMANAS DEL PARTO

• PROTEINURIA >= 300 MG / 24 HORAS

PREECLAMPSIA

ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DEDESORDENES HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

MUJER EMBARAZADAPA > 140 – 90 mm HG

MENOS20 SEMANAS GESTACION

MAS20 SEMANAS GESTACION

PROTEINURIA NOo ESTABLE

PROTEINURIA NUEVAo ELEVACION oASCENSO PA

o HELLP

PROTEINURIA NO PROTEINURIA

HTA CRONICA PREECLAMPSIA HTAGESTACIONAL

HTA CRONICAPREECLAMPSIA

SOBREIMPUESTA

FACTORES QUE INDICAN ALTO RIESGODE DESARROLLAR PREECLAMPSIA

- HISTORIA DE HTA PREVIA AL EMBARAZO O ENEMBARAZOS PREVIOS, ESPECIALMENTE ANTESDE LA SEMANA 34 O MUJER MULTIPARA

- DIABETES PREVIA

- ENFERMEDADES DEL TEJIDO COLAGENO

- ENFERMEDAD RENOVASCULAR O RENALPARENQUIMATOSA

- EMBARAZO MULTIPLE

DIAGNOSTICO INICIAL ENSEGUNDA PARTE DEL EMBARAZO

- HIPERTENSION CRONICA NO DIAGNOSTICADA –CONSULTA TARDIA

- PREECLAMPSIA LEVE SIN DESARROLLODE ALTERACIONES FISIOPATOGENICASSIGNIFICATIVAS

- HIPERTENSION TRANSITORIA DURANTE ELEMBARAZO QUE NO DESARROLLAN PREECLAMPSIAY PA SE NORMALIZA HASTA 12 SEMANAS

ES PREFERIBLE SOBREDIAGNOSTICAR PREECLAMPSIA. SI SU

DIAGNOSTICO NO PUEDE SER EXCLUIDO, LO MAS APROPIADO ES

MANEJAR A LA PACIENTE COMO SI TUVIERA PREECLAMPSIA

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES PROLONGAR LA GESTACION LO

SUFICIENTE PARA ALCANZAR LA MADUREZ FETAL, SIN PONER EN

RIESGO LA SALUD MATERNA

EL INTENTO DE TRATAR LA PREECLAMPSIA BAJANDO LAS CIFRAS DE

PRESION ARTERIAL NO PUEDE CORREGIR LAS ALTERACIONES

FISIOPATOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD, COMO SER HIPOPERFUSION

TISULAR, DISMINUCION DEL VOLUMEN PLASMATICO, O ALTERACIONES

FUNCIONALES RENALES

LA ECLAMPSIA PUEDE OCURRIR EN UNA PACIENTE APARENTEMENTE

ESTABLE, CON CIFRAS TENSIONALES MODERADAS, POR LO QUE ES

UN ERROR ASOCIARLA CON LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

EVALUACION RACIONALIDADHEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA

LA HEMOCONCENTRACION APOYA EL DIAGNOSTICO YES INDICADOR DE SEVERIDAD

RCTO. PLAQUETARIO TROMBOCITOPEMIA < 100 * 103 nL SUGIEREPREECLAMPSIA SEVERA

EXCRECION PROTEINAS HTA CON PROTEINURIA: PREECLAMPSIA PURA OSOBREIMPUESTA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO

CREATININEMIA ANORMAL O EN ASCENSO, Y SI SE ASOCIA A OLIGURIAAUN MAS, SUGIERE SEVERIDAD

URICEMIA ELEVADA SUGIERE Dx PREECLAMPSIA

TRANSAMINASAS EN ASCENSO SUGIERE SEVERIDAD Y COMPROMISOHEPATICO

ALBUMINA, LDH, BASICO COAGULACION

SEVERIDAD: DISFUNCION ENDOTELIAL ( LEAKALBUMINA ), HEMOLISIS ( LDH, ESFEROCITOS YESQUISTOCITOS ), POSIBLE COAGULOPATIA

EVALUACION DE LA HIPERTENSION EN LASEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

ALTA SOSPECHA DE PREECLAMPSIA

- CEFALEAS

- VISION BORROSA

- DOLOR ABDOMINAL

- LABORATORIO ANORMALBAJO RECUENTO PLAQUETARIOENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS

TRATAMIENTO DE LA HTACRONICA DURANTE EL EMBARAZO

NO HAY EVIDENCIAS ESPECIFICAS DE UNA MEJOR EVOLUCION

MATERNA O FETAL EN MUJERES SIN EVIDENCIAS DE DAÑO EN

ORGANO BLANCO Y PAS 140 – 179 mm Hg Y / O PAD 90 – 109 mm

Hg

NO HAY CONSENSO EN RECOMENDAR TRATAMIENTO A LA MUJER

QUE NO RECIBE FARMACOS Y SU PA ES 150 – 160 mm Hg Y / O 100

– 110 mm Hg

LA CONTINUACION DEL TRATAMIENTO PREVIO ES UNA BUENA

OPCION, PERO IECA Y ARA2 DEBEN SUSPENDERSE. PUEDEN

REEMPLAZARSE POR ALFA METILDOPA ( AMPLIA EXPERIENCIA ).

¿ CUANDO SOSPECHAR PREECLAMPSIASOBREIMPUESTA A HIPERTENSION CRONICA ?

- ELEVACION SEVERA DE LA PA > 160 – 110 mm Hg

- PROTEINURIA SEVERA > 2000 mg / 24 hs ( 2 grs/día )

- INCREMENTO SUBITO DE LA PA LUEGO DE UNPERIODO DE CONTROL APROPIADO

- INCREMENTO DE LA CREATININEMIA POR ENCIMADE 1,2 mg / dl

MANEJO DE LA HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO LEVE(PAS < 160 mm Hg Y PAD < 100 mm Hg – LABORATORIO NORMAL)

EVALUACION MATERNA

* CONTROL SEMANAL EN CONSULTORIO ESPECIALIZADO

* DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD FISICA EN SU DOMICILIO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ( MENSUALES )

* FUNCION RENAL: CREATININEMIA, UREMIA, URICEMIA, PROTEINURIA DE 24 HORAS,SEDIMENTO DE ORINA FRESCA

* ESTUDIOS HEMATOLOGICOS: Hcto, Hb, Rcto PLAQUETAS, BASICO DE COAGULACION, FROTISDE SANGRE PERIFERICA

* EVALUACION HEPATICA: GOT, GPT, LDH

* EVALUACION CARDIOVASCULAR

* FONDO DE OJOS

EVALUACION FETAL

* ECOGRAFIA OBSTETRICA ( CADA 3 – 4 SEMANAS )

* FLUJOMETRIA DOPPLER

* MONITOREO FETAL ( MAXIMO SEMANAL )

CRITERIOS DE INTERNACION

* ABSOLUTOS

- PAS > 160 mm Hg Y / O PAD > 110 mm Hg

- FRACASO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INSTITUIDO

- PACIENTE SINTOMATICA : CEFALEAS, EPIGASTRALGIAS, VISION BORROSA, FOTOPSIAS

- RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

- SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL

* RELATIVOS

- OLIGOAMNIOS

- PROTEINURIA DE 24 HORAS > 1 gramo

- INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO LEVEPA < 160 - 100 mm Hg – LABORATORIO NORMAL

MANEJO DE LA HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO GRAVE

MANEJO FARMACOLOGICO

* REPOSO EN INTERNACION

* MANEJO FARMACOLOGICO ( CUANDO PAD > 100 – 105 mm Hg )

CONTROL DE LA PACIENTE INTERNADA

* AL INGRESO: HISTORIA CLINICA, ECG Y EVALUACION PREQUIRURGICA, FONDO DEOJOS, PROTEINURIA DE 24 HORAS, UREMIA, URICEMIA, CREATININEMIA,SEDIMENTO EN ORINA FRESCA, Hcto, Rcto PLAQUETAS, BASICO DECOAGULACION, HEPATOGRAMA, EVALUACION FETAL, ECOGRAFIA,MONITOREO FETAL, DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS Y UMBILICAL

* DIARIAMENTE: SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS, DIURESIS, EVALUACION DEMOVIMIENTOS Y LATIDOS FETALES

* DIA POR MEDIO: PESO DE LA PACIENTE, MONITOREO FETAL, PROTEINURIA DE24 HORAS, URICEMIA, Hcto

* SEMANALMENTE: CREATININEMIA, Rcto PLAQUETAS, DOPPLER

* CADA 2 - 3 SEMANAS: ECOGRAFIA

MANEJO FARMACOLOGICO ( CUANDO PAD > 100 – 105 mm Hg )

* ALFA METIL DOPA VO 500 mg a 2000 mg / dia

* ATENOLOL VO 50 mg a 200 mg / dia

CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO:

* IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR LA PA

*AGRAVAMIENTO CLINICO MATERNO NO CONTROLABLE: HEPATOPATIA,

TROMBOCITOPENIA, DETERIORO RENAL

* ECLAMPSIA

*CASA NO REACTIVO CON PTC POSITIVA O DESACELERACIONES TARDIAS

*RCU CON FLUJO DOPPLER PATOLOGICO O CON OLIGOAMNIOS

HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO GRAVE

MANEJO FARMACOLOGICO DE HIPERTENSIONAGUDA SEVERA EN LA PREECLAMPSIA

- HIDRALAZINA: 5 mg EV ó 10 mg IM. EN AUSENCIA DERESPUESTA REPETIR A INTERVALOS DE 20 min 5 – 10 mg. SIRESPONDE REPETIR CADA 3 HORAS. DOSIS TOTAL MAXIMA:20 mg EV ó 30 mg IM.

- LABETALOL: 20 mg BOLO EV. RESPUESTA SUBOPTIMA:40 mg EN 10 min Y 80 mg CADA 10 min EN DOS DOSISADICIONALES. DOSIS TOTAL MAXIMA 220 mg

- NIFEDIPINA: 10 mg VO Y REPETIR EN 30 min SI NECESARIO

- NITROPRUSIATO DE SODIO: 0,25 mg / kg / min. DOSISMAXIMA 5 mg / kg / min

- CEFALEAS 50 % - 70 %

- VISION BORROSA 20 % - 35 %

- DOLOR ABDOMINAL 10 % - 20 %

- ALGUN SINTOMA 60 % - 75 %

- SIN SINTOMAS 20 %

SINTOMATOLOGIA DE LA ECLAMPSIA

PREPARTO 35 % – 70 %<= 20 semanas 1,5 %21 – 27 semanas 7,5 %> 28 semanas 91 %

INTRAPARTO 20 % - 35 %

POSTPARTO 10 % - 45 %<= 48 horas 5 % - 40 %> 48 horas 5 % – 25 %

ECLAMPSIATIEMPO DE PRESENTACION

SINTOMAS DE ECLAMPSIA INMINENTE

* CEFALEAS SEVERAS

* DISTURBIOS VISUALES ( ESCOTOMAS, DIPLOPIA, VISION BORROSA )

* VOMITOS

* EPIGASTRALGIA

EVALUAR PRESENCIA DE SINDROME HELLP

* ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

* LDH > 600 U

* AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS

* AUMENTO DE LA BILIRRUBINA

ECLAMPSIA

ECLAMPSIA

TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

* PROTEGER LA PACIENTE

- EVITAR LA MORDEDURA DE LENGUA

- MEDIDAS DE SOSTEN GENERAL

- ASPIRAR FARINGE

- ADMINISTRAR OXIGENO

EXTRAER SANGRE Y UNA MUESTRA DE ORINA

* PROTEINURIA

* BASICO DE COAGULACION

COLOCAR SONDA DE FOLEY PARA MEDIR DIURESIS

CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

EVALUAR TERAPIA CON HEMODERIVADOS( DEPENDIENDO DEL BASICO DE COAGULACION )

ADMINISTRACION DE ANTICONVULSIVANTES

* SULFATO DE MAGNESIO

- DURANTE LAS CONVULSIONES

# BOLO EV LENTO 4 a 6 grs EN 10 cc DE DEXTROSA 5 %

# PERFUSION 20 grs EN 500 cc DEXTROSA 5 % a 7 gotas

- SI REPITE CONVULSIONES DENTRO PRIMERAS 2 HORAS

# BOLO EV LENTO 2 a 4 grs EN 10 cc DE DEXTROSA 5 %

- SIN CONVULSIONES PERO CON SIGNOS PRODROMICOS

# PERFUSION SIN BOLOS

* DIACEPAN

BOLO EV 10 mgrs CONTINUANDO CON INFUSION DE 40 mgrs EN

500 cc DEXTROSA 5 %. LA PACIENTE DEBE ESTAR SEDADA

PERO NO DORMIDA. REDUCIR DOSIS A LA MITAD EN 24 HORAS