Urgencias oncológicas

Pablo M. González MontalvoOncólogo Pediatra

Hospital O’Horán, SSYISSSTE Mérida (subrogado)

Urgencias oncológicas

• Qué es una urgencia?

– Urgencias diagnósticas y terapéuticas

• Cuando ocurren?

– Antes del diagnóstico o con el mismo

• Deben ser reconocidas en el primer contacto

– Durante el tratamiento

• Requieren acción inmediata

Urgencias más frecuentes– Efecto de masa

• Masa mediastinal

• Hipertensión intracraneana

– Hematológicas• Hiperleucocitosis

• Anemia

• Trombocitopenia

– Metabólicas• Lisis tumoral

– Infecciosas• Neutropenia y fiebre

Caso 1: Dificultad respiratoria

• Varón de 9 años

– Tos de 2 semanas que no responde a manejo

• Desarrolla dificultad respiratoria con deterioro progresivo

– La dificultad respiratoria incrementa en decúbito

• Al examinarlo en decúbito, desarrolla cianosis y apnea

• Diagnóstico diferencial?

Caso 1: Masa mediastinal

• Búsqueda del diagnóstico: (LLA Vs LNH Vs TG)

– Si biometría anormal, AMO

– Si biometría normal, biopsiar ganglio accesible

– Si no hay ganglio accesible o marcador positivo, BAAF

• Tratamiento urgente:

– Corticoesteroide Vs Quimioterapia

• Recomendación: No sedar, no acostar

Caso 2: Cefalea

• Niño de 5 años con 6 semanas de cefalea recurrente matutina– Responde a Ibuprofeno

– La madre lo refiere con cambio en el comportamiento

• Inicia hace una semana con vómito por las mañanas– Tratado como gastroenteritis

• Acude por progresión de los síntomas

Caso 2: Hipertensión intracraneana

• Criterios de sospecha:– Cambios del comportamiento

– Déficit neurológico

– Cefalea progresiva, matutina

– Vómitos progresivos

• Causas:– Hidrocefalia

– Masa tumoral

• Tratamiento: Derivación/Cirugía/QT/RT

Caso 3: Biometría alterada

• Niña de 4 años que acude enviada por biometría anormal, fiebre, dolor óseo, hepatoesplenomegalia

• Leucocitos: 296,000

• Hemoglobina: 6.1

• Plaquetas: 13,000

• Qué hacer primero????

Caso 3: La anemia

• Debe valorarse en conjunto con las otras necesidades de tratamiento– En este caso, ocupa un segundo plano

• Si es <5Hb, hay riesgo de Cor anémico– En este caso, se trata primero

• Si es entre 5 y 8Hb– Se trata al corregir cosas más urgentes

• Si es mayor de 8Hb, puede esperar

• Meta: Hb por arriba de 8

Caso 3: La trombocitopenia

• En este caso, es urgente– La cuenta leucocitaria incrementa el riesgo

• Si <10,000– Transfundir a la brevedad

• Si <20,000– Transfundir si hay riesgos asociados o procedimiento

invasivo menor

• Si <50,000– Transfundir ante cirugía mayor

• Si >50,000– El sangrado no es por la trombocitopenia

Caso 3: La cuenta leucocitaria

• La hiperleucocitosis incrementa la viscosidad sanguínea

– Incrementa riesgo de Sx Lisis Tumoral

– Puede causar hipoperfusión tisular

• Requiere hiperhidratación

• Transfundir PG con cautela

• Prednisona si LLA, QT si LMA

Caso 3, complicándose…

• En los estudios complementarios se encuentra lo siguiente:

– Potasio: 5.9

– Ácido úrico: 14.3

– Calcio: 6.7

– Fósforo: 9.9

– Creatinina: 1.5

• DX: Sindrome de Lisis Tumoral

Caso 3: Lisis tumoral

• Se integra por elevación de Potasio, Fósforo, Ácido úrico

– Puede aparecer antes de iniciar tratamiento

• Tratamiento:

– Hiperhidratación alcalinizante sin potasio

• Hiperkalemia: Manejo urgente

• Hiperfosfatemia: Carbonato de calcio oral

• Hiperuricemia: Alopurinol

• No corregir hipocalcemia

Caso 3: Secuencia de manejo

• 1.-Transfundir plaquetas

• 2.-Iniciar hiperhidratación y manejo de fósforo/ácido úrico

• 3.-Iniciar prednisona

• 4.-Transfundir paquete globular

• 5.-Vigilar y ajustar tratamiento según evolución

Caso 4: Fiebre

• Misma niña de 4 años en tratamiento de LLA desde hace 3 semanas, acude por fiebre de 1 día de evolución, tos, sin dificultad respiratoria

– Luce bien, la exploración sin condensación pulmonar, sin deterior hemodinámico

• Podemos manejarla ambulatoria?

• Esto debe decidirse con al menos una BHC y evaluando criterios de gravedad

Caso 4: Neutropenia y fiebre

• Definición:

– Neutrófilos totales <500

– Neutrófilos totales <1000 y se espera descenso

• Fiebre:

– Temperatura >38.3 aislada o >38.0 sostenida

• Es la principal causa de hospitalización no programada en Oncología Pediátrica, y causa significativa de mortalidad

Caso 4: Por qué es una urgencia?

• Se desconoce si cursa neutropenia. Si la tuviese, entonces:

• La proliferación bacteriana podría ser exponencial

• Los signos de localización de infección podrían ser muy sutiles

• Hay riesgo de deterioro hemodinámico rápidamente progresivo

Caso 4: Estudios iniciales

• Biometría hemática

• Hemocultivo– Central y periférico si sospecha fiebre relacionada

a catéter y se tienen tiempos diferenciales

• RX de tórax– Si hay tos

• EGO/Urocultivo– Si hay síntomas urinarios

• PCR

Caso 4: Foco de infección

• Focos de gravedad:

– Vía respiratoria baja

– Mucosa oral

– Tracto digestivo

– Tejido celular subcutáneo

– Vía urinaria

• Otros focos son de bajo riesgo

• Neutropenia y fiebre sin foco

Caso 4: Criterios de gravedad

• PCR >90

• Hipotensión

• Neoplasia hematológica no controlada

• Trombocitopenia <50,000

• Última quimioterapia hace menos de 7 días

• Temperatura >39 grados

• Neutrófilos totales <100

• Foco infeccioso de alto riesgo

Caso 4: Decisión

• Niña de 4 años en tratamiento de LLA desde hace 3 semanas, acude por fiebre de 1 día de evolución, tos, sin dificultad respiratoria

– Luce bien, la exploración sin condensación pulmonar, sin deterior hemodinámico

• Podemos manejarla ambulatoria?

• Por qué?

Caso 4: Precauciones

• Habitación individual si es posible. Si no, evitar vecindad con pacientes infecciosos

• Lavado de manos

• Cubrebocas al paciente si sale del cuarto, al personal si tiene síntomas respiratorios

• Bata, necesaria si hay aislamiento de bacterias resistentes en el área. Cuidar técnica de colgado

Caso 4: Alivio de los síntomas

• Mucositis:

– Alimentos fríos, no irritantes, blandos

– Reconstituyentes de mucosa oral

• Fiebre:

– Paracetamol, si fracasa, Dipirona (>38 grados)

• Dolor:

– Escalera analgésica

• AINE Tramadol BuprenorfinaMorfina

Caso 4: Antimicrobianos

• Bajo riesgo:– Tratamiento ambulatorio empírico

• AmoxiClav? Cefuroxima? Cefixima? Cipro?

• Alto riesgo: Puntos a considerar– Monoterapia con esquema antipseudomonas

– Adición de aminoglucósido

– Cubrir hongos?

– Cobertura Vs meticilino-resistentes• Cutáneo, óseo, catéter o nosocomial

Caso 4: Evaluación de respuesta

• Se evalúa clínicamente a diario– Considerar cambio de esquema cada 72h

• Recuperación hematológica– Neutrófilos >500, Plaquetas >50,000, Monocitos

>100

• Resolución de la fiebre

• Mejoría clínica

• Descenso de PCR – Al menos 30% por día

Caso 4: Motivos de cambio de esquema antimicrobiano

• Persistencia de fiebre– Incremento de esquema en forma escalonada

• Vancomicina, Fluconazol

• Identificación del foco infeccioso o aislamiento de germen– Ajustar según el hallazgo

• Mejoría clínica y hematológica– Cambio a esquema oral o suspender si cumple

criterio hematológico y al menos 48h afebril

GRACIAS