La Reforma de la Salud en Uruguay

aspectos conceptuales, resultados y desafíos

Federación Uruguaya de la SaludFUS – PIT CNT

Diciembre 2011

Estructura de la presentación

• Antecedentes

• La Reforma de la Salud

• Principales Resultados de la Reforma

• Algunos Desafíos

• Reflexiones Finales

Estructura de la presentación

• Antecedentes

• La Reforma de la Salud

• Principales Resultados de la Reforma

• Algunos Desafíos

• Reflexiones Finales

Antecedentes Durante años el sistema de salud en Uruguay se mantuvo

intacto, a pesar de los cambios sociales y económicos ocurridos.

Una de las características del sistema hasta la entrada en vigencia de la reforma actual, era su segmentación.

La atención brindada por hospitales y policlínicas del subsistema público estaba dirigida a la población de menores ingresos, es decir a quienes no podían hacer frente al pago de las cuotas de las instituciones privadas.

Por su parte, el sector privado -constituido por las Instituciones de Asistencia Médica Colectivas (IAMC) estaba orientado a la atención de los grupos de ingresos medios y altos que pagan las cuotas mutuales de su bolsillo.

Antecedentes El cobro de tickets y órdenes se transformó en un elemento

clave para el financiamiento de las instituciones. Ello determinó que un creciente número de personas tuviera cobertura formal en las instituciones privadas, no hiciera uso de los servicios porque los tickets operaban como una barrera a la atención.

Los recursos destinados al subsistema público por parte de los distintos gobiernos fueron cada vez menores con la consecuente reducción de la calidad de la atención.

El resultado fue la estratificación de la población en relación con su cobertura de salud entre: quienes no podían pagar, quienes podían “parcialmente” pagar, entre quienes podían pagar “totalmente”, y quienes contrataban seguros privados.

Antecedentes “No existía universalidad en el acceso a la atención en

salud, la injusticia en la distribución del gasto sanitario era cada vez más grande y se profundizaba el diferencial en la calidad de los servicios a los que accedían diferentes grupos de población”

En síntesis, se configuró una situación de inexistencia de Sistema de Salud. Lo que teníamos era “una suma de sectores fragmentados entre sí, injusticia en el acceso y el gasto, diferencias en la calidad de los servicios y falta de sustentabilidad global”.

Todo esto a pesar de contar con un gasto en salud en el entorno de 10% del PBI, lo que equivalía a US$ 400 por año y por persona.

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• La Reforma de la Salud

• Principales Resultados de la Reforma

• Algunos Desafíos

• Reflexiones Finales

La Reforma de la Salud La reforma del sistema de salud, que comienza con el gobierno

que asume en marzo de 2005, tiene como uno de sus principales objetivos asegurar el acceso universal a servicios integrales de salud.

El diagnóstico de los problemas del sistema vigente hasta esa fecha llevó a que se plantearan tres ejes estratégicos de cambio: – Un nuevo modelo de atención (calidad en los servicios)

– Un nuevo modelo de gestión (eficiencia en el gasto)

– Un nuevo modelo de financiamiento (equidad de acceso)

El propósito de la creación del nuevo sistema era alcanzar una atención en salud de acceso universal y de alta calidad para

todos los habitantes del país.

La Reforma de la Salud Esencialmente la reforma de la salud se compone de tres leyes,

todas aprobadas en 2007.

La Ley Nº 18.131, que crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Denominada “ley chica”.

La Ley Nº 18.161, referida a la descentralización de ASSE.

La Ley Nº 18.211, crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Plantea como principios rectores la cobertura universal, la accesibilidad y sustentabilidad de los servicios de salud.

Para cumplir con algunos de estos principios, la denominada “ley grande” creó el Seguro Nacional de Salud (SNS) que es administrado por la Junta Nacional de Salud (JUNASA).

La Reforma de la Salud El SNIS tiene como principal objetivo lograr el acceso universal

a la atención integral en salud de toda la población, tendiendo a la cohesión social, con “equidad, calidad homogénea, sustentabilidad, y con justicia distributiva en la carga económica que el gasto en salud representa para cada ciudadano”.

Se trata de disminuir la segmentación del sistema, independizando la pertenencia al seguro de la forma de inserción laboral.

El SNS tiene como imagen objetivo amparar a todos los uruguayos, tanto a trabajadores dependientes como independientes y también a la población sin capacidad de contribución. El mismo se conforma a partir del Seguro de Enfermedad del Banco de Previsión Social (ex DISSE). y es financiado por el FONASA

La Reforma de la Salud

Si bien todos los ciudadanos son usuarios del SNIS, originalmente solo un parte de los mismos integró el Seguro Nacional de Salud.

Si bien paulatinamente, fueron ingresando nuevos colectivos y se tienen previsto la incorporación de otros más, es preciso comentar que aún no han ingresado al SNS los trabajadores de las Intendencias Municipales, Sanidad Militar, Sanidad Policial y CHASSFOSE quienes continúan teniendo la misma cobertura de salud que antes de la reforma, por fuera de la Seguridad Social.

Por último, la JUNASA administra el SNS, firmando Contratos de Gestión con los prestadores integrales, y paga a los mismos una “cuota salud” por cada beneficiario. Dicha cuota salud consta de un componente cápita ajustado por edad y sexo de los usuarios y un pago por el cumplimiento de metas asistenciales.

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• Principales Resultados de la Reforma

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• Reflexiones Finales

Principales Resultados Los resultados derivados de la implementación de la

Reforma pueden ser analizados desde diversos puntos de vista:

Resultados Indirectos: suelen manifestarse como consecuencia de su implementación, aunque no forman parte del diseño. Están vinculados al nivel de gasto y/o efectos sobre la equidad.

Resultados Directos: aquellos que se explicitan en los objetivos de diseño. Están íntimamente relacionados con la imagen objetivo que se proponen en el desarrollo de la propuesta.

Principales Resultados Entre los Resultados Indirectos:

• El Gasto en Salud en Uruguay creció 23,1 % en términos reales entre los años 2004 y 2008. En relación a la asignación presupuestal, también se ha producido un mayor desembolso de recursos destinados a la salud, registrándose un incremento de más de U$S 1.200 millones.

• Los resultados globales del período muestran un aumento del financiamiento público de un 53% y una disminución del financiamiento privado de los hogares de un 11% en el período 2005-2008 en términos reales. Lo cual es coherente con los objetivos de la reforma y significa un importante cambio respecto al modo de financiamiento del pasado.

• El crecimiento del gasto de ASSE creció 37% en el período, pasando de 13,7% del gasto total en salud en 2005 a 18,8% en 2008.

Principales Resultados Entre los Resultados Indirectos:

• El FONASA supuso un aumento de la población asegurada en todos los deciles de ingreso. Sin embargo, dicho aumento fue mucho más significativo en los deciles de menores ingresos.

• Por lo tanto, en términos de Equidad, con la implementación de la reforma de salud se ha producido un cambio sustancial, avanzando hacia un financiamiento más equitativo; sin embargo, hay una serie de barreras al acceso (copagos, órdenes y tiques).

• Por otro lado, un componente que sí fue resuelto por la reforma es el asociado a la inequidad en la asignación de los recursos obtenidos con ese financiamiento a las entidades prestadoras.

Principales Resultados Entre los Resultados Directos:

• La cantidad de Profesionales dentro de la de la salud no han sufrido grandes variaciones una vez implementada la reforma. Desde 2007, el número de profesionales médicos y enfermeras ronda 14.600 y 4.400 respectivamente.

• Si bien la mayoría de la población se atiende en una institución privada (IAMC) en lugar de ASSE, en una relación 55%-35%. Sin embargo los resultados cambian sensiblemente si se analiza Montevideo-Interior.

• Se incorporaron Contratos de Gestión que supusieron el cumplimiento de Metas Asistenciales (indicadores asistenciales de calidad), como contrapartida al modelo de financiamiento.

Principales Resultados Entre los Resultados Directos:

• Analizando las IAMC, podemos apreciar que el número de afiliados se incrementó 37,5% respecto a 2004. En la actualidad totalizan 1.942.974 de afiliados.

• El porcentaje de afiliados a una IAMC mayores de 64 años experimentó una importante caída.

• Los indicadores asistenciales de calidad en las prestaciones (número de consultas, tiempos de espera, cantidad de intervenciones) no sufrieron variaciones significativas. En cambio, sí lo hicieron los relacionados a los exámenes.

• Importantes cambios en el financiamiento, a partir de la instalación del FONASA. También en el registro por sexo.

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• Principales Resultados de la Reforma

• Algunos Desafíos

• Reflexiones Finales

Algunos Desafíos • Uruguay presenta niveles de gasto destinado a salud

similares a los de los países desarrollados, sin embargo, sus resultados en términos de prestaciones y calidad son distintos. (Problemas de Eficiencia)

• Garantización de Acceso Universal de las Prestaciones vs Garantización de la Generación de Igualdades de Oportunidad de Acceso. (Problema de Oportunidades)

• Problemas en el cumplimiento del acceso universal asociado a la ausencia de una política explícita vinculada a la reducción o eliminación de copagos o su eventual vinculación con la capacidad de pago de la población. (Problema de Acceso Universal)

• El objetivo de cobertura universal se vincula con el problema sociodemográfico de la informalidad. (Problema de Sostenibilidad)

Algunos Desafíos • La reforma debería hacer un énfasis particular en la equidad

inter-generacional. El “deber ser” del sistema debería generar equilibrios inter-generacionales en términos de las prestaciones de salud integrales que se desean brindar a los individuos. (Problemas Vulnerabilidades)

• Sectores Prioritarios. Es necesario considerar que cada grupo se asocia a ciertas patologías y enfermedades que pueden requerir distintos modelos de atención. (Problemas en el modelo de atención)

• Coherencia e integralidad. Uno de los principales desafíos que enfrenta la Reforma, es cómo articular el nuevo modelo de financiamiento, con la necesidad de un nuevo modelo de gestión y de atención. (Problemas de Coordinación)

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• Algunos Desafíos

• Reflexiones Finales

Reflexiones Finales

La falta de un modelo de atención y gestión coherente, obligan a considerar otros aspectos en el diseño. En particular, preocupa la sostenibilidad del esquema actual.

El diagnóstico supone la necesidad de descentralización de los servicios de salud, tanto a nivel geográfico como de prestaciones específicas entre subsistemas y prestadores.

Todo hace suponer que las características propias de nuestro mercado parecen indicar que no es posible garantizar oportunidades de acceso, garantías de cobertura y calidad en las prestaciones en un mercado altamente concentrado en algunas instituciones y geográficamente.