PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN MUJERES CON CÁNCER

Jefe del Servicio de Medicina Reproductiva del INMP

Ginecólogo Obstetra

Máster en Reproducción Humana

DR. MARCO GARNIQUE MONCADA

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN LAS

MUJERES

• Motivos Médicos

• Razones Sociales

INDICACIÓN MÉDICA

• Procesos Oncológicos

• Procesos No Oncológicos

– Enfermedad Inmunológica q cursa con falla gonadal

– Enfermedades Hereditarias

– Endometriosis

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN LAS

MUJERES

LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA

Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

• EN LA VIDA FETAL DE LA FÉMINA A LAS 20 SEMANAS TIENE EL MAYOR NÚMERO DE OVOGONIAS

• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA

Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

• AL NACIMIENTO ÉSTE NÚMERO SE HA REDUCIDO A 1 Ó 2 MILLONES

Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones

OVOCITOS 1arios

LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA

Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

• Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones

• AL MOMENTO DE LA PUBERTAD A 300 000 A 500 000 Y DURANTE LA VIDA REPRODUCTIVA SE OVOCITARAN 500 OVOCITOS

Adolescente

LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA

Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

• Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones

• Al momento de la PUBERTAD a 300 000 a 500 000 y durante la vida reproductiva se OVOCITARAN 500 Ovocitos.

• LA VELOCIDAD CON QUE SE REDUCE EL CAPITAL OVOCITARIO ES CONSTANTE HASTA LOS 37 AÑOS, A PARTIR CUAL LA PÉRDIDA SE ACELERA.

Gráfico de perdida de fertilidad en el tiempo

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN

PACIENTES ONCOLÓGICOS

• Mejora significativa en el Dx y Tto del Cáncer.

• Las tasas de Supervivencias son mayores, en determinados tumores llega hasta el 90%.

• Es sabido que los Ttos Oncológicos inducen a cambios irreversibles en las gónadas de las pacientes. El 42% de mujeres pasan a ser Menopáusicas.

Las tasas de curación y supervivencia aumenta

consecuencias de los tratamientos

•La función ovárica y el mantenimiento de la fertilidad son unos

de los aspectos que más preocupan a las pacientes que han

superado la enfermedad, y que pueden afectar su calidad de vida

y autoestima . . .

Introducción

“Libre de cáncer pero estéril”

Posibilidades de preservación fertilidad

• Uso de aGnRH

• Ooforopexia

• CONGELACIÓN TEJIDO OVÁRICO

• VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

• Congelación de embriones

• Maduración in vitro de ovocitos

• 1er RN de Ovocitos criopreservado fue hace 20años.

• Hasta el 2006 era casi necesario 100 ovocitos congelados para conseguir un Nacido Vivo.

• Con la VITRIFICACIÓN en la especie humana, se logran tasas de supervivencia de los ovocitos cercanas al 97% y las tasas de gestación son comparadas a la de tratamientos con Ovocitos en Fresco

Cobo A, et al. Comparison of concomitant outcome achieved with fresh and cryopreserved donor oocytes vitrified by the cryoptop method. Fertl Steril. 2008;89:1657-64

VITRIFICACIÓN

DE OVOCITOS MADUROS

• Estimulación Ovárica Controlada

• Aspiración Ovocitaria bajo guía Ecográfica

• Decumulación y Seleccción de Ovocitos

• Criopreservación Rápida: VITRIFICACIÓN

• Almacenamiento en Nitrógeno líquido

FERTILIZACIÓN IN VITRO CONVENCIONAL

Pauta de estimulación ovárica con letrozole

Letrozole

FSH 150 UI

5 10 Letrozole 5 mg/d

1 4 8 12 2

- Antagonistas GnRH cuando folículos ≥14 mm.

- hCG cuando los folículos mayores alcancen 19-21 mm.

- Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml.

Oktay et al, JCEM 2006

ME

NS

TR

UA

CIO

N

PÁG.19

Comparativa: Ciclo natural, monofolicular y con Letrozol

Ciclo Natural

Estimulación Monofolicular

Estimulación Letrozol+FSH

Estimulación Tamoxifeno

Estimulación Tam+FSH

Estradiol (media) 269,4 277.9 380 419 1.182

Estradiol (mediana) 224,5 251 --- --- ---

(1) (2) (3) (3) (3)

Nº ovocitos 1 1 12,3±2,5 1,7±0,3 6,9±1,1

Nº ovocitos MII 1* 1* 8,5±1,6 1,5±0,3 5,1±1,1

(1) Instituto Valenciano de Infertilidad. IVI Valencia.

(2) Hospital Universitario Materno Infantil. Las Palmas GC.

(3) Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23:4347-4353.

PÁG.20

Oocyte Equilibration (15min)

7.5% EG+7.5% DMSO

Dehydration 1 Min

Vitrification

30% CPA

Liquefaction 1M suc

37ºC

43.000ºC/min

Wash M199

VS 15% EG+15% DMSO

0.5 M suc

Dilution 0.5M suc

30% CPA

1 Min

10 Min 3 Min

Desvitrification NL

Vitrificación con método Cryotop

PÁG.21

Vitrificación con método Cryotop Resultados

Vitrificados Frescos P value

Ovocitos MII N(%) 231 (87,2) 219 (89,7) 0,363

Ovocitos MI N(%) 19 (7,2) 11 (4,5) 0,203

Ovocitos GV N(%) 15 (5,7) 14 (5,7) 0,974

Supervivencia N(%) 224/231 (96,9) -

Nº ovocitos inyectados 224 219

Fecundación normal N(%) 171 (76,3) 180 (82,2) 0,128

Fecundación anómala N(%) 9 (4,0) 12 (5,4) 0,469

Ovocitos degenerados N(%) 7 (3,1) 6 (2,7) 0,809

Supervivencia y fecundación

• Estrategia para minimizar el Hiperestrogenismo. • Permite mantener la cantidad de Ovocitos comparado con FIV

convencional.

PEO CONVENCIONAL EN PACIENTE ONCOLÓGICA

Con el Objetivo de Producir Luteólisis, aparecerá menstruación en los siguientes días e iniciar PEO convencional

PEO EN FASE LÚTEA

Con el Objetivo de Reclutar la Cohorte de Fol Antrales presentes en ese momento, sin importar el CL.

PEO EN FASE LÚTEA

PEO EN FASE FOL TARDÍA con FD > 13 mm

Con FD >13 mm. Administrar hCG o aGnRH, para descargar la Ovulación, 2 a 3 días después iniciar como EO convencional.

Con FD < 12 mm. Iniciar con EO convencional

PEO EN FASE FOL TARDÍA con FD < 12 mm

• Procedimiento en Investigación. • No requiere Estimulación Ovárica. • Elimina el riesgo de SHEO. • Ideal para pacientes con cáncer:

– No necesita de tiempo para la Estimulación Ov. – No Genera la Hiperestrogenemia de la Estimulación Ov.

VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS INMADUROS

Huang JY, et al. Ovarian hyperstimulation síndrome prevention strategies: in vitro maturation. Semin Reprod Med 2010;28(6):519-31

Recuperación de ovocitos inmaduros de pequeños folículos antrales no estimulados o mínimamente estimulados, y su cultivo en un

medio apropiado hasta su maduración.

CONGELACIÓN DE EMBRIONES:

• Hasta el 2006 se trataba de la única alternativa

• Inconvenientes:

– En niñas no se podía dar

– En mujeres adultas aún sin pareja

– En mujeres sin una relación Estable

– Compromiso de parte de la pareja

CONGELACIÓN DE EMBRIONES

CRIOPRESERVACIÓN Y AUTOTRANSPLANTE

DE TEJIDO OVÁRICO

CRITERIOS:

• EDAD: Hasta los 40 años.

• Pronóstico del Cáncer: Esper.Vida del 50% a los 5 años.

• Que no haya recibido QT previa (?)

CRIOPRESERVACIÓN Y AUTOTRANSPLANTE

DE TEJIDO OVÁRICO

TÉCNICA: • Extracción de una pequeña cantidad de tejido ovárico. • Ovariectomía parcial. • Ovariectomía Unilateral. • Extracción de la Mayor parte de la Corteza Ov. Derecha y

mantenimiento del Ov. Izquierzo intacto.

PÁG.31

Orthotopic / heterotopic

Isolated follicles (experimental)

OPTIONS OVARIAN CORTEX

Bedaiwy et al. Hum Rep. Aug 2008

- Pathology

- Cryoprotectants:

oEthylene glycol

oDimethyl sulfoxide

Tsuribe et al. Fertil

Steril 2008

OVARIAN CRIOPRESERVATION

PÁG.32

• Ventajas:

• - Resultados demostrados.

• - Tasa de éxitos similar a ovocitos

frescos.

• - Reproducible.

• Limitaciones:

• - Limitado el nº de ciclos FIV.

• - No garantiza el embarazo.

• - Necesita tiempo antes de iniciar la QT.

Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas

CRIOPRESERVACION DE OVOCITOS

CRIOPRESERVACION DE CORTEZA OVARICA

• Ventajas:

• - Ciclos no limitados.

• - Niveles hormonales presentes en un

futuro.

• Limitaciones:

• - Resultados no demostrados.

• - Experimental.

Recien Nacidos después de Transplante de Coretza Ovárica :

1.- Reis Soares S, et al. Clinical factors affecting endometrial recptiveness in oocyte donation cycles. Fertil Steril. 2008;89:491-501

Donez et al

2004

• Age: 32 yr

•Hodkin´s disease

•Time from

freezing 7 yr

No ChT before

retrieval

Time until ovaric

function:

11 months

Natural Baby girl

3720gr

Apgar 9/9

Meirow et al. (2005)

N Engl J Med.

•Age 28 yr

•LNH

•Time from

Freezing 2 yrs

ChT

before retrieval

Time until ovaric

function:

8 months

IVF Baby girl

3000gr.

Apgar 9/10

Demeestere et al.

(2007)

The Oncologist.

•Age 31

•Hodkin´s disease

•Time from

freezing 7 years

No ChT before

retrieval

Time until ovaric

function:

5 months

natural Baby girl, 41 s.

healthy

Andersen et al. (2008)

Hum Reprod

•Age 28

•Hodkin´s disease

•Time from

freezing 1,5 yr

ChT before

retrieval

Time until ovaric

function: 5

months

IVF Baby boy,

2600gr. 37s for

light

preeclampsia

•Age 30

•Ewing´Sarcoma

•Time from

freezing 3 yrs

No ChT before

retrieval

Time until ovaric

function: 4

months

IVF Baby girl,

3204 gr. 39w

RESULTADOS:

% de Nacidos vivos por Ciclo

Edad < 35 años

Edad 35 - 37 años

Edad 40 - 42 años 11,7%(c)

Edad > 42 años < 5%(d)

Edad > 45 años 0%(d)

d: Hourvitz A, et al. ART in women over the 40: how old is too old?. Reprod Biomed Online 2009; 19;599-603 c: Gumby J,et al. ART in Canada: 2007 results from the Canadian ART Register. Fert Steril 2001; 95:542-7 13 482 ciclos

• Tasa de gestación en FIV OP en > 40 años: 15%

• Tasa de Aborto en FIV OP en > 40 años: 37%

• Tasa de RNV Casa en FIV OP en > 40 años: 9,5% /TE

RESULTADOS DEL IVI:

RESULTADOS DEL IVI:

OVODONACIÓN

• Grupo IVI, 2010: 4 428 TE de OD

– Tasa de Gestación de 63,9%

– Tasa de implantación de 40,1%

• Grupo IVI, en 2007: publicaron un estudio retrospectivo de 10 años:

– Tasa Acumulada de Gestación 3 TE: 87%

– Tasa Acumulada de Gestación 5 TE: 96,8%

PÁG.37

Plan para la Preservación de la Fertilidad

Ofrecer la posibilidad de PRESERVAR LA FERTILIDAD y su

mantenimiento a tod@s aquell@s pacientes que lo deseen.

marcogarnique@yahoo.es

www.marcogarnique.com