Prevención del suicidio en adultos mayores de Uruguay ...
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1 Universidad de la República Facultad de Psicología Trabajo Final de Grado Monografía Prevención del suicidio en adultos mayores de Uruguay: utilidades de la Activación Conductual Estudiante: Silvia Brigante C.I. 1710844-1 Tutor: Prof. Adj. Dr. Hugo Selma Montevideo, Febrero 2018
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Universidad de la República
Facultad de Psicología
Trabajo Final de Grado
Monografía
Prevención del suicidio
en adultos mayores de Uruguay:
utilidades de la Activación Conductual
Estudiante: Silvia Brigante
C.I. 1710844-1
Tutor: Prof. Adj. Dr. Hugo Selma
Montevideo, Febrero 2018
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Resumen
El suicidio es un grave problema de salud pública, multicausal. La prevalencia en Uruguay
se sitúa entre las más altas de Sudamérica, sobre todo en adultos mayores, pese al Plan
Nacional de Prevención del Suicidio vigente desde 2011. Tabúes, mitos y prejuicios impiden
hablar abiertamente de ello; pero es prevenible, usando intervenciones oportunas. En esta
monografía se resumen algunas variables que inciden en el tema; es prioritario capacitar y
entrenar al personal sanitario, e identificar y tratar, acertadamente, tanto los factores de
riesgo suicida, como los factores protectores. Se presenta la Activación Conductual, una
opción terapéutica que cuenta con fuerte apoyo de investigación y las recomendaciones de
la Asociación de Psicología Americana y de la Organización Mundial de la Salud para tratar
la depresión, que es uno de los principales factores de riesgo suicida en adultos mayores.
La Activación Conductual es una terapia psicológica breve, de bajo costo relativo y
estructurada. Sus raíces se ubican en el Contextualismo Funcional y su perspectiva
armoniza, entre otras, con la Psicología Positiva. Su adaptabilidad posibilita un uso en
diversos escenarios: individual, grupal, cooperando con otras intervenciones, con población
clínica y no clínica. Puede aplicarla personal no especializado en Psicología. Por su
implementación, se genera un flujo de información que sería muy útil, para realizar un
seguimiento cercano de los procesos terapéuticos en general. Se deduce que podría
posicionarse como una de las estrategias psicológicas preferentes, en un protocolo
uruguayo para prevención del suicidio y/o para tratamiento de la depresión, en adultos
mayores.
Palabras clave: Activación conductual, prevención, suicidio.
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ÍNDICE
Introducción................................................................................................................................ 4
Capítulo I: El adulto mayor ...................................................................................................... 6
1.1 Vulnerabilidades en la tercera edad ................................................................................ 8
1.2 El suicidio en adultos mayores ....................................................................................... 9
1.3 Tratamiento farmacológico de la depresión en adultos mayores ................................. 11
Capítulo II: El suicidio y su prevención................................................................................. 13
2.1 Factores de riesgo ......................................................................................................... 15
2.2 Causas precipitantes probables .................................................................................... 17
2.3 Señales de riesgo .......................................................................................................... 18
2.4 Factores protectores ...................................................................................................... 18
2.5 Problemas en prevención y precauciones con adultos mayores .................................. 19
2.6 Políticas públicas en prevención y dificultades clínicas en Uruguay ............................ 20
2.7 Sobre tratamientos psicoterapéuticos recomendados .................................................. 28
Capítulo III: La Activación Conductual ................................................................................. 29
3.1 Bases filosóficas, afinidades e historia de la Activación Conductual............................ 29
3.2 Terapia de Activación Conductual y sus tipos............................................................... 31
3.3 Una aplicación móvil para Activación Conductual ........................................................ 32
3.4 Activación Conductual en cuadros con sintomatología depresiva ................................ 33
3.5 Activación Conductual para fomentar factores protectores del suicidio ....................... 34
3.6 Activación Conductual en la tercera edad: monitoreo................................................... 35
3.7 Ventajas comparativas en relación a otras terapias ..................................................... 36
3.8 Recursos humanos ........................................................................................................ 37
3.9 Dificultades al aplicar Activación Conductual ................................................................ 38
Reflexiones finales ................................................................................................................... 38
Glosario .................................................................................................................................... 41
Referencias .............................................................................................................................. 46
Anexos ..................................................................................................................................... 57
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Introducción
Esta monografía de revisión panorámica descriptiva, trabajo final de Grado de la
Licenciatura de Psicología, pretende abordar la prevención del suicidio desde una
perspectiva clínica y pragmática. Se resumen algunas variables que inciden en la
morbimortalidad de la conducta suicida, enfatizando el caso particular de personas en la
tercera edad. Se describen ciertas complicaciones halladas en la prevención y se presenta
una estrategia terapéutica: la Activación Conductual.
El suicidio es una problemática de salud pública grave, compleja y multicausal: una
tragedia que impacta en familias, comunidades y países, y tiene, para los allegados al
suicida, efectos perdurables (Conwell, Van Orden, y Caine, 2012; Huguet1, 2017; Quagliata,
2015). Más de ochocientas mil personas se suicidan cada año en el mundo, lo que
representa una muerte cada cuarenta segundos (Organización Mundial de la Salud, 2017).
Es, en Uruguay, un tema vigente, con cifras elevadas que se sostienen a lo largo del
tiempo, pese a las medidas preventivas llevadas adelante por las autoridades en los últimos
años (Heuguerot, Díaz, Lucero, Paris y Porto, 2015); las muertes anuales por suicidio, que
se sitúan en un promedio de más de seiscientos cincuenta, superan ampliamente las cifras
de homicidios y de accidentes de tránsito (Huguet, 2017).
La mayoría de los suicidios son evitables, utilizando intervenciones oportunas (Arias,
2012; OMS, 2017; Pérez, 2000). Para poder actuar con eficacia, se recomienda, entre otras
medidas, la formación específica del personal sanitario (MSP, 2011; OMS, 2017; Quagliata,
2015). Linehan2 expresaba que los pacientes no fracasan, sino que son los tratamientos los
que fallan, por no ser idóneos, o por no ser correctamente implementados (Linehan, 1993,
citada en Maero y Quintero, 2016, p.29).
Los ancianos, en general, tienen mayor riesgo suicida que el resto de la población: sus
intentos de suicidio suelen ser más intencionales y en consecuencia tienen mayor letalidad
que en individuos más jóvenes (Conwell y cols., 2012; Larrobla y otros3, 2017, Pérez, 2011).
La depresión es una de las enfermedades mentales con mayor prevalencia en Uruguay y
en el mundo; es causa de una importante mortalidad, por su estrecha vinculación con el
suicidio (Almada, Miraballes y Agrafogo, 2014).
1 Psicóloga Electra Huguet, docente responsable del Curso de Prevención del Suicidio que se dicta en Sanidad Militar.
2 Dra. Marsha Linehan, creadora de la Terapia Dialéctico Conductual.
3 Larrobla C., Hein, P., Novoa, G., Canetti, A., Heuguerot, C., González, V., Torterolo, M. y Rodríguez, L.
Integrantes del grupo de Comprensión y Prevención del Suicidio de la Facultad de Ciencias Sociales (UDELAR)
5
Señala la OMS (2016) que “la depresión está ampliamente reconocida como el principal
factor de comportamiento suicida al final de la vida“ (p.8). También se pronuncian en el
mismo sentido Pérez (2011) y Larrobla, y otros (2017).
Vistas las proyecciones de envejecimiento de la población (Heuguerot y otros, 2015;
Instituto Nacional de Estadística –INE-, 2016) y la tendencia al incremento de la depresión,
a nivel mundial (OMS, 2017), las perspectivas futuras de la problemática del suicidio en el
Uruguay resultarían preocupantes. Según Hein y González (2017), el segmento poblacional
de adultos mayores es el de más rápido crecimiento, por eso el número absoluto de
suicidios aumentará.
La terapia farmacológica está recomendada para tratar la depresión (OMS, 2017), pero
en el caso de la tercera edad, presenta efectos secundarios agravados por las
peculiaridades de esa franja etaria (Alaba y otros, 2012; Cortajarena y otros, 2015; Danza y
otros, 2015; Filié, Satie, Martins, y Barros, 2009).
Otra terapia para tratarla es la Activación Conductual (AC): está recomendada por la
OMS (2017) y la Asociación de Psicología Americana (APA, 2014). Se destaca por sus
características de efectividad, brevedad y resultados sostenidos en el tiempo (Barraca,
2016; Maero y Quintero, 2016). Maero y Quintero (2016) afirman, además, que, por la
sencillez de aprendizaje e implementación, es ideal para “contextos como Latinoamérica y
países en vías de desarrollo, donde los recursos en salud suelen ser escasos” (p.XII).
Pero la depresión no es la única causa de suicidio en personas de la tercera edad:
también son relevantes las enfermedades crónicas dolorosas e incapacitantes, las rupturas
de vínculos significativos, las pérdidas económicas y de roles sociales, y los sentimientos de
desesperanza, soledad y abandono (Heuguerot y otros, 2015; Huguet, 2017). La AC puede
colaborar, tanto para mitigar factores que pudieran desembocar en una conducta suicida,
como potenciando factores de protección frente a la misma (Maero, 2017).
El capítulo I de este trabajo, resume la demografía del adulto mayor en Uruguay, sus
vulnerabilidades, el impacto de las enfermedades y la terapia farmacológica, así como las
características del suicidio en esa franja etaria. En el capítulo II se describen las políticas
públicas uruguayas que enmarcan la prevención del suicidio. También se mencionan
problemáticas en la prevención halladas a nivel mundial y dificultades clínicas relacionadas
con la temática; se mencionan factores predisponentes para el suicidio, señales de riesgo,
causas precipitantes probables, y factores que podrían actuar como protectores a la hora de
prevenirlo. El capítulo III presenta los orígenes históricos de la Activación Conductual, sus
características y algunas terapias con perspectivas afines. Se realizan consideraciones
acerca de la aplicación de la Activación Conductual, y se resaltan las utilidades que tendría
su uso en relación con otras terapias, en cuadros con sintomatología depresiva, para
6
fomentar factores protectores del suicidio y como estrategia de monitoreo y seguimiento de
tratamientos para la tercera edad.
Interrogantes que guían la realización del trabajo: ¿cómo influirían los mitos, el estigma
y los prejuicios en la percepción y encare del riesgo suicida? El personal que trabaja en
Salud ¿tiene la capacitación necesaria y el entrenamiento suficiente para actuar en forma
eficaz en la prevención de suicidios? Las prestaciones que reciben potenciales suicidas y
sobrevivientes por el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) (Ley Nº 18211, 2007),
¿comprenden espacios adecuados para llevar adelante los tratamientos recomendados, sea
para disminuir la incidencia de factores de riesgo, sea para fomentar el desarrollo de
factores protectores, según los marcos teóricos y legales correspondientes? La información
registrada en la Historia Clínica Electrónica (HCE) de la persona (Decreto 242/017, 2017),
¿es precisa y relevante a los efectos de habilitar un tratamiento integral e interdisciplinario?
¿Existiría una retroalimentación de información, en tiempo y forma, que permitiera la
modificación de un tratamiento que no estuviera funcionando, para así minimizar una
eventual iatrogenia4?
Capítulo I: El adulto mayor
La Ley Nº 18617 (2009) define adulto mayor a “todas las personas que al alcanzar la
edad de sesenta y cinco años tengan residencia permanente y fehacientemente
demostrable en el país, independientemente de su nacionalidad o ciudadanía”. Quedarán
bajo la competencia del Instituto Nacional del Adulto Mayor.
Para la Organización de Estados Americanos (2016)5 (OEA), una persona mayor es
“aquella de sesenta años o más, salvo que la ley interna determine una edad base menor o
mayor, siempre que no sea superior a los sesenta y cinco años. Este concepto incluye,
entre otros, el de persona adulta mayor”. La OEA (2016) define entre otros, conceptos
como vejez, envejecimiento, envejecimiento activo y saludable, discriminación, maltrato y
negligencia6 .
De acuerdo al Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez (Ministerio de
Desarrollo Social –MIDES-, 2016), en Uruguay viven 484.407 personas mayores de sesenta
y cuatro años (un 14% de la población total). El índice de envejecimiento ha mostrado una
4 Ver Glosario (p.41).
5 OEA aprobó, el 15 de junio de 2016, la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos
Humanos de las Personas Mayores, que fue ratificada por Uruguay el 24 de agosto de 2016.
6 Ver Glosario (p.41).
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tendencia de crecimiento sostenida, pasando de cincuenta y una en 1996 a sesenta y siete
en 2015 (o sea que en los últimos diecinueve años hay dieciséis personas mayores más por
cada cien menores de quince años). Seis de cada diez personas mayores son mujeres (hay
1,51 mujeres por cada hombre), de ahí la importancia de integrar la perspectiva de género
al analizar el envejecimiento y la vejez. Las personas de sesenta y cinco a ochenta y cuatro
años representan el 86,8% (420.446 personas) de las personas mayores y las de ochenta y
cinco y más años el 13,2% restante (63.961 personas). El peso de esta última franja etaria
se ha incrementado. El índice de sobre-envejecimiento (peso relativo de la población de
ochenta y cinco y más años entre la población de sesenta y cinco y más) ha aumentado de
9,6% en 1996 a 13,2 % en 2015. Dentro del grupo de personas con edades comprendidas
entre los sesenta y cinco y los ochenta y cuatro años, los hombres son el 41,6% y las
mujeres el 58,4%. En personas de más de ochenta y cinco años, la proporción femenina
aumenta y alcanza un 70,3% frente a un 29,7% de la masculina, o sea que siete de cada
diez personas mayores de ochenta y cinco años en Uruguay son mujeres. En relación a la
distribución territorial, el 94,6% de los adultos mayores viven en zonas urbanas. La mayoría
está casada/o (45,2% para el año 2014); un tercio de la población es viuda (32% para 2014)
y el 22,8% restante se reparte entre personas solteras, divorciadas y en unión libre. La
viudez es bastante más frecuente en las mujeres mayores que en los varones mayores. Un
45,7% de las mujeres son viudas frente a un 12,7% de los varones.
La Ley Nº 18617 (2009) establece principios que deberá contemplar el Programa
Nacional de Promoción del Adulto Mayor. Se destaca la promoción del acceso integral a la
salud, sea pública o privada, siguiendo el modelo de tratamiento escalonado, donde las
intervenciones son progresivas en intensidad según la complejidad y gravedad del caso
(Ley Nº 18617, 2009; NICE 2009). Se pretende privilegiar la atención con base comunitaria
y familiar, creando condiciones de apoyo que sean alternativas a la institucionalización.
El modelo de tratamiento escalonado es propuesto por el NICE (2009) para depresión en
adultos y en enfermedades crónicas: busca potenciar el trabajo multidisciplinar y la
colaboración entre atención primaria y los servicios especializados. Proporciona un marco
para organizar la provisión de servicios y apoya a los pacientes, cuidadores y profesionales
para identificar y acceder a las intervenciones más efectivas. En el cuidado escalonado, la
intervención menos intrusiva y más efectiva se brinda primero; si una persona no se
beneficia de la intervención inicialmente ofrecida, o rechaza una intervención, se le debe
ofrecer una intervención apropiada del siguiente paso.
Otro principio a contemplar en el Programa Nacional de Promoción del Adulto Mayor es
el fomento de la “capacitación y formación de los técnicos, profesionales y funcionarios que
8
estén en relación con los adultos mayores haciendo conocer los derechos específicos de
esta franja etaria” (Ley Nº 18617, 2009, p.1296).
En el año 2006 se estipula la implementación del Carné del Adulto Mayor con la
obligatoriedad de actualización una vez al año, cada tres meses y cada vez que exista un
cambio de información. En el Carné figuran los datos personales y los componentes de la
valoración geriátrica integral (situación funcional, mental, social y física), así como
problemas de salud y medicación actual (Decreto 159/006, 2006).
Los datos podrán ser completados por cualquier miembro del equipo básico de salud
(médico, auxiliar de enfermería, enfermera, asistente social) que conozca las condiciones
e información que se solicitan. Si el adulto mayor no puede responder a las preguntas
que se realicen, solicitar la información al acompañante. (p.1063)
1.1 Vulnerabilidades en la tercera edad
Hein y González (2017) expresan que ser viejo apunta a enfermedades, deterioro
psíquico, social y cultural. Se podría agregar en muchos casos, el menoscabo en la
capacidad de valerse por sí mismo, “acompañado este hecho, por la ausencia de familia
nuclear o ampliada que acompase el ritmo de vida de cada adulto mayor” (p.63).
Según el MSP (2005) “no existe una conciencia sobre el proceso de envejecimiento en
ninguna de las etapas vitales del individuo, ni de las acciones preventivas inherentes al
bienestar futuro, que incide sobre la calidad de vida de los Adultos Mayores” (p.19).
En la tercera edad “las enfermedades físicas suelen tener una repercusión emocional y
no contar con el sostén apropiado”; podrían enfrentar circunstancias vitales adversas y
complejas, incrementadas con sentimientos de pérdida general (MSP, 2007, p.2).
El MSP (2017) publica una serie de factores que pueden incidir negativamente en la
salud mental de la tercera edad: aislamiento social y soledad, pérdidas de distintos tipos
(personas queridas, independencia, bienes), abuso de drogas o alcohol, deficiente
alimentación, problemas económicos y pobreza.
Tello y Varela (2016) exponen que “la fragilidad está asociada a eventos adversos en los
adultos mayores, por lo que es necesario que todos los profesionales de salud,
especialmente los de atención primaria, identifiquen este grupo de adultos mayores para
poder intervenir” (p.333). Según Alaba y otros (2012), un paciente frágil es el que tiene un
alto riesgo de dependencia (p.12).
El envejecimiento conlleva en muchas ocasiones una serie de cambios que producen
tendencia a la dependencia, rigidez psíquica, dificultad de acomodación a un medio
diferente, retracción del campo de intereses, reducción de las relaciones interpersonales,
9
de la participación en actividades sociales y a la toma de actitudes pasivas. (Alaba y
otros, 2012, p.13)
En Uruguay un 11,5% de las personas mayores de sesenta y cuatro años están en
situación de dependencia, de las cuales un 3,2% (quince mil personas aproximadamente)
padecen una dependencia severa. Los niveles de dependencia y la severidad de la misma
se incrementan mucho con la edad; para personas de setenta y cinco años y más, el 17%
se encuentra en situación de dependencia, mientras que el 4,6% se encuentra en situación
de dependencia severa (MIDES, 2016).
1.2 El suicidio en adultos mayores
El suicidio en la vejez es una significativa causa de muerte; tanto el suicidio como la
conducta suicida poseen rasgos distintivos en esta franja etaria; las señales de aviso son
menos y más difíciles de detectar (Pérez, 2011; Rivot, Alfonso, Ramos y González, 2012).
Se trata de actos menos impulsivos, más meditados y más eficaces: en la población en
general la relación entre intentos de autoeliminación y suicidios es de quince a veinte
intentos por cada suicidio, mientras que en ancianos esa relación es de cuatro a uno.
También presentan suicidios pasivos7 (Pérez, 2011).
Los adultos mayores utilizan métodos más mortales, como ahorcamiento, armas de
fuego y lanzarse desde lugares elevados (Heuguerot y otros, 2015, Pérez 2011). Los
médicos resaltan que todo Intento de Autoeliminación (IAE), en adultos mayores, debe ser
considerado grave (Heuguerot y otros, 2015).
1.2.1 El suicidio en adultos mayores en Uruguay.
Uruguay es uno de los países sudamericanos con mayor tasa de suicidios. En adultos
mayores se ubica casi la tercera parte de la prevalencia (Anexo I: Tasas de suicidio por
100.000 habitantes, por grupo de edad en América del Sur, 2005-2009) (Organización
Panamericana de la Salud -OPS-, 2014). Se podría objetar que muchos países pudieran
tener subregistro del tema, sea por sub-notificación (porque es ilegal), por mala clasificación
o por omisión (OPS/OMS, 2014).
En los últimos treinta años, la tasa de suicidios en los adultos mayores ha permanecido
estable, con un crecimiento leve (González, 2012, citado en Hein y González, 2017).
Una de cada tres muertes por suicidio en Uruguay, corresponde a personas mayores de
65 años (MSP, 2011). Numerosos estudios señalan que los precursores más importantes
son, intentos de autoeliminación (IAE) previos (Heuguerot y otros, 2015) y la sintomatología
depresiva (Huguet, 2017).
7 Ver Glosario (p.41).
10
Según Hein y González (2017), las tasas de suicidio por departamento varían entre uno
y dos dígitos (Anexo II: Tasa de suicidios en adulto mayor según departamento. 2012-2015).
Clasifican tres grupos según la tasa media departamental del período 2012-2015: el primero,
hasta 25,9 cada 100.000 habitantes (Soriano, Río Negro, Paysandú, Montevideo, Cerro
Largo, Durazno y Colonia); el segundo, entre 26 a 33.4 cada 100.000 habitantes (Artigas,
Rocha, Rivera, Flores, Florida, Tacuarembó, Salto y Canelones) y, por último, mayor a 33.5
cada 100.000 habitantes (Treinta y Tres, Maldonado, Lavalleja y San José). Soriano es el
departamento que muestra la menor tasa media de suicidios (2012-2015), con 15,3 cada
100.000 habitantes; en el otro extremo, San José tiene una tasa media de 40,8 cada
100.000 habitantes. En algunos períodos no hay datos.
En relación al sexo de los suicidas, Hein y González (2017) informan que 492 fueron
hombres (79,7%) y 125 mujeres (20,3%): la relación es de cuatro hombres por cada mujer.
El método que predomina es el ahorcamiento, estrangulamiento o sofocación con 47,3%,
seguido por las armas de fuego con 34,8%; se trata de métodos altamente letales, que son
elegidos por ocho de cada diez adultos mayores (el 80 %).
Tabla 1. Suicidios consumados en adultos mayores según situación conyugal.
Porcentajes. Uruguay. 2012-2015
Hombres Mujeres Total ponderado
Casado o Unión de hecho 46,3 29,6 42,9
Soltero 9,8 9,6 9,7
Viudo o viudo de la unión 12,8 21,6 14,6
Divorciado o separado de la unión 14,0 12,8 13,8
Sin datos 17,1 26,4 19,0
100,0 100,0 100,0
Nota. Fuente: Adaptado de Hein, P., y González, V. (2017). El suicidio en Uruguay (p.68).
Casi la mitad de los suicidas estaba en pareja, lo que puede resultar un dato poco
esperable (Hein y González, 2017). Las mujeres viudas se suicidan cerca del doble que los
hombres en esa condición. Entre divorciados y solteros el porcentaje, por sexo, es similar.
Las mujeres presentan el doble de IAE previos que los hombres (20% a 10%). Hombres
y mujeres muestran porcentajes similares viviendo solos (29,1% y 28%). El 31,1% de los
suicidios de adulto mayor presentaban algún tipo de enfermedad (mental, o que afecte la
capacidad funcional y/o la autopercepción, o dispacidades, tales como las dificultades para
ver, oír y/o caminar, parálisis o falta de alguna extremidad). Los hombres muestran un 50%
más de enfermedades que las mujeres (33,5% a 21,6%) (Hein y González, 2017).
11
Tabla 2. Resumen de causas en Porcentajes. Uruguay. 2012-2015
Hombres Mujeres Total
Aviso previo de autoeliminación 18,9 16,0 18,3
Intentos de autoeliminación 10,0 20,0 12,0
Vivía solo 29,1 28,0 28,8
Enfermedades 33,5 21,6 31,1
Carta o nota suicida 19,7 23,2 20,4
Nota. Fuente: Adaptado de Hein, P., y González, V. (2017). El suicidio en Uruguay (p.70). En: 70 años de
Suicidio en Uruguay: 7 disciplinas, 7 entrevistas, 7 encuentros. Montevideo, Uruguay. Imprenta Rojo SRL
En Uruguay no hay cifras oficiales sobre el número de IAE, ni sobre la relación entre
intentos y suicidios consumados en adultos mayores. Se supone un importante subregistro
del Formulario de Registro Obligatorio (FRO IAE), en relación a cifras mundiales (Heuguerot
y otros, 2015, p.48). La Asociación Americana de Suicidología (2012) estima que los
atentados autoinfligidos, considerando todas las edades, van de cien a doscientos en
relación a los suicidios, siendo la relación en personas mayores de cuatro a uno; en Brasil
(Pinto y Assis, 2015) informan de dos y tres intentos por cada hecho consumado en adultos
mayores (citados en Heuguerot y otros, 2015). Campos (2009) menciona que hay un
suicidio consumado, en mayores de sesenta y cinco años, por cada tres intentos fallidos.
También resalta que, a lo largo del primer año del primer intento fallido, hay un 20% de
reincidentes (citado en Arias, 2013). Esto, según Arias (2009), demostraría la inutilidad de
las políticas de prevención.
Heuguerot y otros (2015) refieren la asociación del IAE en adultos mayores, con
patologías físicas crónicas e incapacitantes, enfermedades mentales graves, ausencia de
apoyo sociofamiliar, problemas económicos y pérdida de roles.
Algunos autores plantean que una pequeña proporción de suicidas no tienen depresión
sino rasgos de personalidad rígidos, en un contexto de duelo, conflictos interpersonales y
problemas financieros (Harwood y otros, 2006, citados en Heuguerot y otros, 2015, p.55).
1.3 Tratamiento farmacológico de la depresión en adultos mayores
El Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la Depresión en el
adulto y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) (2013),
refieren que “la eficacia del tratamiento farmacológico de la depresión mayor en los adultos
está bien documentada, aunque existe controversia sobre qué antidepresivo es el más
idóneo. En general, cuanto más graves son los síntomas más beneficio produce el
tratamiento farmacológico” (p.89). También expresan que “los ISRS son los antidepresivos
12
con mayor evidencia y con mejor balance riesgo/ beneficio, por lo que deberán considerarse
la primera elección de tratamiento” (p.119). Recomiendan basarse “en el perfil de efectos
secundarios y su tolerabilidad, la seguridad y las propiedades farmacológicas, así como en
otros factores como la respuesta previa al tratamiento, los costes y las preferencias de los
pacientes” (p.119). Otra recomendación señala que, antes del inicio del tratamiento, se
deberá “informar adecuadamente al paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, los
efectos secundarios y el posible retraso del efecto terapéutico” (p.119).
La OMS (2017) recomienda no tratar a las personas de edad con antidepresores
tricíclicos, y tampoco usar antidepresores con los adultos que sufren un episodio depresivo
leve, si se trata del inicio del tratamiento.
La medicación psiquiátrica para el tratamiento de síntomas como ansiedad, insomnio, y
síndrome de abstinencia alcohólico, en ancianos, puede tener efectos adversos como
incoordinación motora, y debilidad muscular, que llevan a caídas, aumentando el riesgo de
fracturas de cadera (Danza y otros, 2015). La falta de precauciones al respecto podría estar
agravando la incidencia del factor de riesgo de suicidio que representan las enfermedades
dolorosas y generadoras de discapacidad (Huguet, 2017).
El Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la Depresión en el
adulto, y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) (2013)
expresan:
Es aconsejable que todos los pacientes con depresión moderada tratados con fármacos
sean valorados nuevamente antes de quince días tras la instauración del tratamiento, y
antes de ocho días en el caso de depresión grave. El seguimiento de los pacientes con
tratamiento farmacológico ha de ser estrecho, al menos las cuatro primeras semanas.
(p.119)
Además, se realizará una adecuada monitorización de los efectos secundarios y de la
evolución tanto de los síntomas como de la capacidad funcional. Asimismo, tras haber
obtenido la autorización del paciente, se aclararán las dudas de los familiares para poder
contar con su apoyo al tratamiento. (p.120)
“La prescripción inadecuada comprende diversos errores, como elegir fármacos que no
corresponden al tratamiento más eficaz, indicar medicinas que interactúen entre sí, recetar
dosis incorrectas o, incluso, el uso de una vía de administración inapropiada” (Casas, Ortiz y
Penny, 2016, p.336).
Cortajarena y otros (2015) expresan que es necesario conocer bien las características de
los fármacos para elegir los más adecuados, dependiendo de su eficacia, su seguridad y la
tolerabilidad que presenten. Los ancianos “sufren con más frecuencia recaídas y requieren
cursos más largos de tratamiento. Es un reto su abordaje, habida cuenta de otros factores
13
concurrentes que complican su tratamiento, además de la propia peculiaridad de la
psicopatología” (p.458).
En los últimos años se ha apreciado un aumento sistemático en el consumo de
antidepresivos, pero su eficacia para el tratamiento del trastorno depresivo mayor es
debatida (Toledo, Olmos, Matos y Tamosiunas, 2016, p.111).
Un tema colateral, que tiene relevancia, es el de la incompatibilidad de conducir
máquinas bajo los efectos de determinadas drogas. En España se ha logrado un consenso
sobre conducción y medicamentos, que está especialmente dirigido a todos los
profesionales sanitarios que, en el ejercicio de su función asistencial, deben garantizar la
información adecuada a los pacientes (Casado y otros, 2016). (Ver Anexo III: Objetivos del
consenso sobre conducción y medicamentos)
En Uruguay, la Ley Nº 18191 (2007) habilita controles de drogas (p.31). Sin embargo los
controles rutinarios parecieran focalizarse solo en el consumo de alcohol. Los Informes de
Siniestralidad Vial (Poder Ejecutivo, 2015 y 2016) informan sobre controles a conductores
con espirometrías (pp.53-56), pero no hacen referencia a control de drogas psicotrópicas.
Capítulo II: El suicidio y su prevención
Gutiérrez, Contreras y Orozco (2006) manifiestan que “el suicida potencial es un ser con
un sufrimiento intenso y siempre es un paciente grave: su desesperanza por un presente
doloroso, limita seriamente las expectativas de futuro que pudiera tener” (p.72). La OMS
sostiene conceptos similares al referir la alta prevalencia de la depresión (superior al 4% de
la población a nivel mundial) y su relación con la conducta suicida (OMS, 2017).
La prevención del suicidio comprende varios niveles. Mansilla (2010) los clasifica en: a)
prevención general, que son medidas de apoyo psicológico, social, e institucional, que
ayudan a las personas a manejar los acontecimientos vitales estresantes y mitigar los daños
que pudieran generarse. b) La prevención indirecta, que son las medidas para tratar los
trastomos mentales y del comportamiento, las enfermedades físicas que propenden a riesgo
suicida, las situaciones de crisis, limitar el acceso a los métodos letales o autolesivos. c) La
prevención directa, que son las medidas que colaboran con el aporte de soluciones no
autodestructivas, para el proceso suicida.
En 1999, la OMS da inicio a su programa SUPRE para prevención del suicidio. Entre sus
objetivos generales se pueden citar la disminución de la morbimortalidad vinculada a la
conducta suicida y la eliminación de los tabúes que rodean al tema. Se resalta que la
prevención del suicidio necesita ser encarada por un equipo multisectorial (OMS 2012).
La OPS y OMS (2014) refieren que es tan importante reducir los factores de riesgo,
como “considerar y fortalecer los factores que han demostrado aumentar la capacidad de
14
recuperación y conexión y protegen contra el comportamiento suicida”; el cultivo y
mantenimiento de relaciones estrechas sanas, opera en ese sentido; “las relaciones son
especialmente protectoras para los adolescentes y los ancianos que tienen un grado más
alto de dependencia” (p.44). Asimismo, expresan que para posibilitar la prevención del
suicidio, es necesario actuar: se “requerirá un ciclo continuo de aprendizaje y acción” (p.66).
En Argentina, el Programa Nacional de Prevención del suicidio forma parte del Programa
Nacional de Enfermedades Mentales severas y prevalentes (Resolución 275/2009). Cuenta
con la Ley Nº 27130 promulgada el 6/4/2015, pero aún no reglamentada. Allí establece
como objetivos en su artículo 4to.: a) el abordaje coordinado, interdisciplinario e
interinstitucional de la problemática del suicidio; b) el desarrollo de acciones y estrategias
para lograr la sensibilización de la población; c) el desarrollo de los servicios asistenciales y
la capacitación de los recursos humanos; d) la promoción de la creación de redes de apoyo
de la sociedad civil, a los fines de la prevención, la detección de personas en riesgo, el
tratamiento y la capacitación (Ley Nº 27130, 2015).
Chile cuenta con un Plan Nacional de Prevención del Suicidio desde 2013. Sus
componentes son I) Instalar un sistema de estudio de casos. II) Implementar un plan
regional intersectorial. III) Fortalecer las competencias de los profesionales de la salud. IV)
Incorporación de programas preventivos en los establecimientos educacionales. V)
Desarrollo de un sistema de ayuda en situaciones de crisis. VI) Apoyo técnico para una
correcta cobertura mediática, y refuerzo del papel de los medios de comunicación en la
prevención del suicidio (Rojas, 2013). Es importante que los funcionarios y personal de
salud, estén capacitados en la detección de personas en riesgo suicida y manejen
herramientas básicas para la primera respuesta (Rojas, 2013).
Las intervenciones psicosociales que incluyan a la familia y a la comunidad son
fundamentales. Consideramos además que como parte del manejo y tratamiento en
personas con riesgo suicida es necesario identificar y promover los recursos personales
y los aspectos que vinculan a la persona a la vida. De esta manera redirigir la mirada
desde el riesgo hacia los recursos protectores con miras a su fortalecimiento. (Echávarri,
Maino, Fishmann, Morales y Barros, 2015, p.12)
Arias (2012) revisó algunos artículos publicados entre el 2000 y el 2011 que reportaban
experiencias exitosas en materia de prevención del suicidio o en su promoción. Concluyó
que la identificación de factores de riesgo y de protección es clave. Sin embargo, plantea
que hay que vigilar los sobrerreportes en el primer caso, para no sobrecargar los sistemas.
15
2.1 Factores de riesgo
Quagliata (2015) expresa que, en Uruguay, se convalidan los factores de riesgo suicida
hallados a nivel mundial y que resulta urgente, actuar para sensibilizar a la comunidad al
respecto. En ese orden, “es necesario deconstruir las representaciones sociales en torno al
suicidio como un estigma, para develar tabúes y mitos alrededor” (p.146).
2.1.1 Factores de riesgo generales.
La Guía de Prevención y Detección de factores de riesgo de conductas suicidas (MSP,
2007), refiere que “en el suicidio se entraman de modo complejo, factores neurobiológicos,
socioambientales y subjetivos, cuyo grado de incidencia puede variar en cada persona o
cada grupo humano, en diferentes circunstancias y momentos históricos”. También
establece que “la probabilidad del suicidio aumenta en las personas que padecen
enfermedades mentales que no han sido detectadas o cuando no están recibiendo
tratamiento integral permanente o adecuado” (p.2).
… para que se cometa suicidio deben confluir una serie de eventos, circunstancias o
elementos, que lleven a decidir “impulsiva” o “reflexiva y planificadamente”, poner fin a la
propia vida. Influirán factores de riesgo y factores protectores de tipo biológico,
psicológico y social, los cuales –con mayor o menor fuerza- estarán siempre presentes.
A su vez participarán fenómenos predisponentes, determinantes, mantenedores y
gatillantes de las conductas suicidas, los que lucharán activa y dinámicamente contra los
factores protectores. (Martinez y otros, 2015, citados en Canetti, 2017, p.109)
Los prejuicios constituyen un factor de riesgo porque obstaculizan la prevención (OMS,
2014; Rojas, 2013).
Peláez8, señala que la violencia doméstica es uno de los problemas que más se reitera
en los pedidos de ayuda por parte de mujeres. Ser víctima de maltrato en cualquiera de sus
manifestaciones (física, psicológica, patrimonial, sexual, negligencia, omisión de asistencia)
es un factor de riesgo suicida; también por los problemas emocionales debido a los vínculos
(Peláez, 2017, citada en Lorenzo, 30 marzo 2017).
La OPS y OMS publicaron el primer informe mundial sobre el suicidio: “Prevención del
Suicidio: un imperativo global”. Refieren que “los factores sociales, psicológicos,
culturales y de otro tipo, pueden interactuar para conducir a una persona a un
comportamiento suicida, pero debido a la estigmatización de los trastornos mentales y
del suicidio, muchos sienten que no pueden pedir ayuda” (OPS y OMS, 2014, p.7).
Murguía (1967) describe los rasgos psicopatológicos de cincuenta pacientes con
intento de autoeliminación (IAE). 1ero.) Vivencia de soledad y aislamiento, de
8 Dra. en Psiquiatría Silvia Peláez, Directora de la Organización No Gubernamental “Último Recurso”.
16
segregación social, incomunicación y falta de apoyo. 2do.) Desesperanza con fantasías
de culpa e indignidad. 3ero.) Distorsionada elaboración del tiempo sin proyección de
futuro. 4to.) Falta de resignación frente a la situación problemática: una disconformidad
rebelde frente al destino existencial (Murguía, citado en Canetti, 2017, p.121).
El MSP (2007) clasifica los factores principales de riesgo de suicidio en: sociales,
familiares, psicológicos, y biológicos. (Ver Anexo IV: Factores generales de riesgo suicida).
2.1.2 Factores de riesgo sociales en tercera edad.
Huguerot y otros (2015) mencionan la disminución de ingresos por la jubilación,
obligatoria o no, que podría implicar la pérdida de un cierto lugar en la sociedad, lo que
sería humillante para muchos. Otros factores referidos son: la jubilación, el aislamiento
social, la actitud hostil o despreciativa de la sociedad hacia el anciano y la pérdida de
prestigio o de roles sociales (Huguet, 2017; Pérez, 2012, Rojas, 2013).
El aislamiento, la no pertenencia a grupos u organizaciones, la falta de apoyo de
relaciones significativas, inciden para que las crisis sean más severas (Rojas, 2013).
Matusevich y Pérez (2009) enuncian las condiciones económicas en sociedades de
recursos escasos, donde la distribución o competencia por los mismos son asignados a los
grupos más jóvenes de la sociedad y dónde la cultura prioriza la competencia, desplazando
a la cooperación. Entre otros, están también el hecho de la jubilación o el abandono de
actividades, la no previsión para esta etapa de la vida económica, la mala comunicación en
sociedad, magnificando la juventud en detrimento de la vejez y la consiguiente pérdida de
prestigio. También mencionan el cambio de costumbres culturales, la pérdida de cierto
bienestar económico y social, la migración forzosa y el sentimiento de aislamiento social
(Matusevich y Bravo, citados en Hein y González, 2017).
2.1.3 Factores de riesgo familiares en tercera edad.
Se menciona: la pérdida de seres queridos por muertes naturales, por migración, o por
suicidio; la condición de persona mayor que rota por las casas de sus familiares; la pérdida
de autonomía y privacidad; el ingreso a un hogar de ancianos (sobre todo en la etapa de
adaptación); los cambios bruscos e imprevistos que desestabilizan a la persona: por
ejemplo, la viudez (con riesgo de suicidio pasivo durante el primer año) (Huguet, 2017;
Pérez, 2011; Rojas, 2013). Heuguerot y otros (2015), destacan el riesgo de los efectos de la
institucionalización de ancianos, en relación a sus vivencias de sufrimiento mental, sobre
todo si los cambios son bruscos e imprevistos (citados en De Souza, 2017, p.26).
Peláez expresa que a veces la propia familia, es el origen de la frustración del suicida.
(citada en Lorenzo G., 30 marzo 2017).
Matusevich y Pérez (2009) mencionan, además, el caso denominado -abuela esclava-
“que continúa desempeñando el rol de cuidadora y ama de casa, pero esta vez de los
17
nietos, provocando un deterioro de la fuerza física, generando conflicto entre lo que quiere
hacer y puede hacer”. Hay tres temas asociados: mayor edad, mayor dependencia y mayor
necesidad de cuidados (Matusevich y Pérez, 2009, citados en Hein y González, 2017, p 64).
2.1.4 Factores de riesgo individuales en tercera edad.
Se mencionan dentro de las afectaciones psicológicas y psiquiátricas, trastornos del
humor como la depresión de cualquier tipo y la bipolaridad, demencias, esquizofrenia,
psicosis delirantes paranoides, adicciones como el alcoholismo. También enfermedades
físicas crónicas, terminales, dolorosas, y que generan discapacidad como el Parkinson, la
insuficiencia cardíaca o la enfermedad pulmonar obstructiva (Huguet, 2017; Pérez, 2012;
Rojas, 2013).
Huguet (2017) nombra otros rasgos psicológicos a considerar: cambios bruscos de
hábitos para dormir o alimentarse, obsesión por la muerte, desarrollar vínculos simbióticos,
negligencia en el cuidado personal, y no aceptar la vejez.
Pérez (2012) menciona sentimientos de soledad, abandono e inutilidad, la inactividad, el
aburrimiento, la falta de proyectos vitales y la tendencia a revivir el pasado. La fragilidad
(Alaba y otros, 2012; Tello y Varela, 2016) podría resultar en otro factor de riesgo suicida,
por el alto riesgo de dependencia (Alaba y otros, 2012).
Matusevich y Pérez (2009) refieren factores médicos que implican “diferentes
enfermedades crónicas, terminales, aquellas que requieren alta hospitalización y los
tratamientos prodepresivos. En general estas conllevan dolor físico, disnea que disminuye la
calidad de vida, y compromete la autonomía diaria “. Mencionan además los factores
psiquiátricos, por ejemplo “enfermedades depresivas de cualquier etiología, delirantes de
culpa o hipocondríacas, abuso de alcohol y psicosis delirantes paranoides. También en los
últimos años se ha detectado un déficit o deterioro cognitivo importante”. Estos autores
citan también los factores psicológicos, “relacionados con la soledad, inutilidad, infelicidad,
inactividad, dificultades de memoria y la falta de proyectos vitales adosado a la visión
negativa de la etapa en la que viven”. Asimismo señalan, “…el narcisismo patológico que
lleva entonces a un creciente retraimiento social y a un sentimiento interno de vacío que en
numerosas ocasiones es insuperable; algunos pueden desarrollar importantes grados de
descuido físico...” (Matusevich y Pérez, 2009, citados en Hein y González, 2017, pp.63, 64).
2.2 Causas precipitantes probables
2.2.1 Causas precipitantes probables en general.
Rojas (2013) menciona que el desencadenamiento de una crisis suicida sucede cuando
frente a una situación problemática, los mecanismos de afrontamiento se ven desbordados
y se agotan. Entonces aparecen en la persona intenciones suicidas, como forma de resolver
dicha situación.
18
Entre los factores que pueden desencadenar el continuum suicida9, se encuentran los
problemas financieros, la pérdida de seres queridos relevantes, y conflictos vinculares: se
trataría de estresores agudos que impactan en la persona (Garay y Vázquez, 2010)
2.2.2 Causas precipitantes probables en tercera edad.
Heuguerot menciona entre ellos “la migración permanente y el desarraigo que suelen
dejar a los adultos mayores desprotegidos al no disponer del cuidado familiar y de la
responsabilidad filial” (Heuguerot y cols., 2015).
Otras causas serían la pérdida repentina de un familiar (sobre todo pareja o hijos), y la
institucionalización obligada (Huguet, 2017)
2.3 Señales de riesgo
2.3.1 Señales de riesgo en general.
La gran mayoría de las personas da indicios directos e indirectos de su intención
suicida (Larrobla y otros, 2017; Rojas, 2013): serían las llamadas señales de riesgo o
alerta (Huguet, 2017).
El MSP (2007) expone los signos y señales suicidas en general (ver Anexo V:
Signos y señales suicidas).
Huguet enuncia dos tipos de señales de riesgo: las verbales y las no verbales. Dentro de
las verbales, cita verter expresiones como “la vida no tiene sentido, no sé por qué vivo,
deseo descansar de todo, no quiero dar más trabajo, ya viví bastante”. Dentro de las
señales de riesgo no verbal, menciona el hecho de repartir objetos valorados, realizar
testamento y revelar deseos sobre el funeral (Huguet, 2017).
2.3.2 Señales de riesgo en tercera edad.
En autopsias psicológicas se han hallado expresiones verbales referidas a sentirse una
carga, y deseos de morir, desesperanza, así como amenazas. También se detectó el hacer
testamento, poner las cosas en orden y regalar objetos muy queridos (Pérez, 2012). (Ver
Anexo VI: Formas de comunicación suicida halladas en autopsias psicológicas).
2.4 Factores protectores
2.4.1 Factores protectores generales.
El MSP (2007) expone algunos de los factores de protección individuales: aumento de
autoestima, desarrollo de habilidades sociales y de comunicación, y fomentar la autonomía
y la toma de decisiones. Asimismo, manifiesta que son factores de protección sociales, los
siguientes: facilitar la convivencia armónica en lo familiar y en lo social, fortalecer redes de
apoyo y fomentar espacios de recreación. Esto es ratificado por la OPS y OMS (2014).
(Ver Anexo VII: Principales factores protectores).
9 Ver Glosario (p.41)
19
Peláez afirma que la familia es un apoyo básico para las personas en riesgo; pero
también aclara que, “a veces, el origen de la frustración es la familia”.
…las religiones como la católica y la judía, con su condena explícita al suicidio,
funcionan como “un factor protector”. En las religiones hay figuras de referencia a
quienes acudir. Tanto el rabino, el pastor o el cura brindan una palabra de sabiduría
o de calma. (Peláez citada en Lorenzo, 30 de marzo de 2017)
Rodríguez10 manifiesta, en contraposición, que los prejuicios de la religión hacia el
suicidio podrían operar estigmatizando e impidiendo el recurrir a buscar ayuda (Rodríguez,
citado en Lipcovich, 21 de octubre de 2013).
2.4.2 Factores protectores en tercera edad.
La incorporación de los ancianos “a la familia y la comunidad como individuos activos
y participativos, constituye un importante factor protector contra la depresión y la
conducta suicida” (Ribot, Alfonso, Ramos y González, 2012, p.706)
Los programas de ejercicio para las personas mayores también pueden ser eficaces
para prevenir la depresión (OMS, 2017).
Ribot y otros (2012) mencionan otras formas de promoción de salud, que disminuirían
la posibilidad de conductas suicidas: la responsabilidad individual para el autocuidado,
participar de agrupaciones comunales para adultos mayores, actividades culturales y
recreativas según sus intereses, tomar clases sobre envejecimiento saludable y
compartir su experiencia enseñando a las generaciones más jóvenes.
2.5 Problemas en prevención y precauciones con adultos mayores
Vargas, Vázquez, Soto y Ramírez (2015) dejan en evidencia que, pese al impacto de la
prevalencia del suicidio, existen muchas dificultades para brindar una atención adecuada y
de calidad. Mencionan los siguientes escollos: formación del personal de salud, limitados
marcos conceptuales y de intervención, aspectos contextuales y aspectos personales
(p.17). (Ver Anexo VIII: Categorías de dificultades en prevención ).
En una investigación realizada en Antioquia (Colombia), Schnitter y otros (2009),
hallaron que la atención que proporcionan los operadores a los suicidas, depende mucho de
la interpretación que ellos mismos hagan sobre el intento de suicidio. Visualizaron cuatro
tipos de actitudes: las enjuiciadoras, las compasivas, las fatalistas y las solidarias (p.2).
Cavalcante y Minayo (2015) expresan que “la red de salud y la atención están
preparadas para atender una tentativa de suicidio, pero no para identificar y tratar las
10 Dr. Jorge Rodriguez, Jefe de la Unidad de Salud Mental de la Organizaciòn Panamericana de Salud.
20
señales de riesgo y prevenir ese acto” (citados por Heuguerot y otros, 2015). Heuguerot y
otros (2015) hallan similar situación en Uruguay (p.56).
Almada y otros (2014) encontraron mayores niveles de depresión en personas con
patología médica (22,2 %) que en la población en general. Se entiende que esto “empeora
su pronóstico y la propia vivencia subjetiva del paciente” (p.128).
Según Ribot y otros (2012) la gravedad de la relación entre la depresión y la conducta
suicida, radica en lo incapacitante que es la depresión y lo poco que se la diagnostica en
adultos mayores. Zarragoitía (2010) informa que los trastornos depresivos afectan al 10%
de los están en la comunidad, 15-35% de ancianos en residencias, 10-20 % de los
hospitalizados y 40% de los que padecen trastornos somáticos y son tratados por eso
(Zarragoitía, citado en Ribot y otros, 2012, p. 704).
Para Gálvez, Chávez y Aliaga (2016) dadas las características de la tercera edad, la
complejidad y multiplicidad de los factores que intervienen en su estado de salud, es
importante priorizar qué factores o enfermedades se van a intervenir primero. Las
alteraciones en la funcionalidad, permiten la identificación de ciertas enfermedades que se
manifiestan sutilmente, o de forma atípica.
… la valoración geriátrica integral no debe ser solo un listado de problemas, riesgos y
déficits; necesariamente debe incluir y promover los aspectos positivos de la salud de la
persona mayor, no solo en el ámbito físico, como darle la seguridad y confianza de que
no tiene una enfermedad física grave o incapacitante y que, por tanto, sus problemas no
deberían afectar su calidad de vida y que puede ser una persona útil a su familia y a su
comunidad, sino también los aspectos mentales y anímicos, que son fortalezas que
pueden ayudar decisivamente a la prevención o a la recuperación del daño. (Gálvez y
otros, 2016, p.326)
2.6 Políticas públicas en prevención y dificultades clínicas en Uruguay
Uruguay ratificó el 24 de agosto de 2016, la Convención Interamericana sobre la
Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (Organización de Estados
Americanos, 2016). Allí se define, entre otros, conceptos como persona mayor, vejez,
envejecimiento, envejecimiento activo y saludable, discriminación, maltrato y negligencia.
Según la Ley Nº 18.211 del 5/12/2007, se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud
del que forma parte el Plan Nacional de Prevención del Suicidio (Ley Nº 18211, 2007).
Se ha avanzado en la definición de políticas de prevención del suicidio, pero esto no se
refleja todavía en una reducción de las tasas. Se creó la Comisión Honoraria de Prevención
del Suicidio en 2004, el Plan Nacional de Salud Mental, el Plan de Prevención del Suicidio
2011-2015 y el Formulario de Registro Obligatorio de Intento de Autoeliminación (FRO IAE);
21
ASSE ha introducido cambios en la gestión asistencial posicionando a la conducta suicida
como problema específico a atender (Canetti, 2017, p.124).
El Plan Nacional de Prevención del Suicidio consta de cinco ejes estratégicos:
1.- Organización de la Atención Integral en Salud Mental; 2.- Construcción de
Intersectorialidad y trabajo en Red; 3.- Sensibilización a la comunidad y Educación a la
población en Promoción de Salud Mental y Prevención de Suicidios; 4.- Formación,
Capacitación y reorientación de recursos humanos para el abordaje de la prevención de
suicidios, atención de los IAE y sobrevivientes; y 5.- Sistema de Información en IAE y
Suicidio (MSP, 2011, p.18)
En el 2017 se aprobó la reglamentación de la Historia Clínica Electrónica. Todos los
prestadores de salud públicos y privados tienen la obligación de llevar una Historia Clínica
Electrónica que “deberá ajustarse en todo momento a los siguientes principios generales: a)
finalidad; b) veracidad; c) completitud; d) reserva; e) información; f) accesibilidad” (Decreto
242/017, 2017, s.p). El principio de completitud establece: “la historia clínica electrónica
deberá contener toda la evolución del estado de salud de una persona, desde su
nacimiento hasta su muerte, e incluir toda la información referente a los procedimientos,
sean diagnósticos o terapéuticos, que se indiquen al paciente, incluyendo la semiología
realizada, la evolución del caso de salud y todo otro dato referencial o gráfico que permita
conocer la situación real del sujeto de que se trate” (Decreto 242/017, 2017).
Como ya fue mencionado en el capítulo I, numeral 1.3, está vigente la obligación de
completar el Carné del Adulto Mayor, que incluye un cuestionario para el cribado de la
depresión geriátrica (Escala de Yesavage). Asimismo se promueve la aplicación del modelo
de tratamiento escalonado (MSP, 2005).
Según el MSP (2005) no existe dentro de los hospitales una atención geriátrica continua
y progresiva, y se carece de recursos humanos para la atención de adultos mayores en
todos los niveles de atención. Un gran porcentaje de adultos mayores están
institucionalizados, por ausencia de servicios alternativos, y los establecimientos que los
alojan no proporcionan una atención de calidad.
La Ley Nº 19353 (2016) creó el Sistema Nacional Integral de Cuidados (SNIC), que
incluye como una de las poblaciones objetivo, a los adultos mayores. Proporciona
asistentes personales para individuos mayores de ochenta y cinco años con dependencia
severa, teleasistencia en casa para mayores de setenta años (Decreto 428/016, 2016) y
centros de larga estadía (Decreto 356/016, 2016) (Ley Nº 19353, 2016).
El MSP estableció un protocolo de seguimiento para individuos con intento de
autoeliminación (IAE) o alto riesgo suicida, en el que se estipulan como objetivos,
asegurarles, tanto la accesibilidad a consultas de salud mental, como el seguimiento de su
22
proceso. La atención se direcciona hacia un psiquiatra y de no ser posible a la brevedad, se
hará interconsulta con uno, apenas sea posible (MSP, 2016).
Las instituciones de salud deberán disponer de un responsable de la gestión de las
personas con IAE que asegure, para los involucrados, las consultas y el seguimiento, así
como el adecuado registro del caso en el Formulario de Registro Obligatorio de IAE. La
visita domiciliaria será una herramienta privilegiada, si el paciente no concurre a las
consultas (MSP, 2016).
El 4 de abril de 2017, ASSE aprobó el “Protocolo Institucional de atención a personas en
situación de violencia basada en género y generaciones”. Entre sus objetivos figura:
“aportar elementos para la restitución de los derechos vulnerados de las personas en
situación de violencia, procurando el fortalecimiento y ejercicio de habilidades para
promover la salida de esta situación y prevenir nuevos perjuicios” (ASSE, 2017).
El 24 de agosto de 2017 se aprobó la Ley Nº 19529 sobre protección de la salud mental
en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y fue publicada en el Diario
Oficial del 9/9/2017. Esta Ley Nº 19529 (2017), en su artículo segundo, define la salud
mental como “un estado de bienestar en el cual la persona es consciente de sus
capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva
y fructífera, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”.
Acuña (2017) expresa que “dada la complejidad del proceso que comenzará con la
nueva ley, el cambio de modelo será gradual y llevará muchos años su concreción
completa… hay que mejorar en forma considerable el acceso y la calidad de las
prestaciones de psicoterapia”; también “la continuidad del proceso asistencial hace
necesaria una adecuada coordinación entre los niveles asistenciales y los diferentes
técnicos para evitar la fragmentación en la atención” (p.5).
Lo complicado de la conducta suicida radica, en parte, en la complejidad de su etiología.
La acumulación y/o concatenación de ciertos factores, va a incrementar el riesgo, al ir
progresando en el continuum suicida: de las ideas suicidas, se pasa a intenciones y actos
suicidas. Por eso los planes de prevención hacen hincapié en los abordajes integrales,
multisectoriales y de actores sociales a todo nivel (Larrobla y otros, 2017, p. 11; MSP, 2011;
Rojas, 2013). Se debe evaluar comportamientos, factores de riesgo, determinar diagnóstico
de posibles trastornos mentales subyacentes y riesgo de muerte. La mayoría de las
conductas suicidas se dan en personas con trastornos mentales (MSP, 2011).
Debemos difundir en forma clara, pautas de prevención del Suicidio, detección de
factores de riesgo individuales y sociales, y tomar medidas de intervención adecuadas,
pero sobre todo promover conductas y hábitos saludables en toda la población,
23
trabajando en el fortalecimiento de los factores de protección individuales y sociales. (Del
Castillo, 2007, p.3)
2.6.1 De estigmas, tabúes y prejuicios.
Los mitos son criterios culturalmente aceptados y entronizados en la población, que
no reflejan la veracidad científica pues se trata de juicios de valor erróneos con
respecto al suicidio, a los suicidas y a los que intentan el suicidio, que deben ser
eliminados si se desea colaborar con este tipo de personas. Con cada mito se
intentan justificar determinadas actitudes de quienes los sustentan, las que se
convierten en un freno para la prevención de esta causa de muerte. (Pérez, 2005,
p.386)
Una dificultad específica en la prevención del suicidio en la tercera edad, es que la
temática está doblemente estigmatizada: por vejez y por suicidio. El suicidio en
Sudamérica, heredera cultural del judeocristianismo, es un tema con una impronta de
tabú y estigma que persiste en el siglo XXI y lleva a ocultarlo, silenciarlo y condenarlo
(Larrobla y otros, 2017, p.II). Varios autores coinciden en que el suicidio es un tema
rodeado por tabúes: la causa de muerte que genera mayor culpabilidad, estigmatización
y hostilidad es el suicidio (Arias y Blanco, 2010, De Souza, 2017, Pérez, 2000).Muchos
con ideación suicida no se atreven a consultar al sistema de salud, ni a redes de apoyo
más cercanas, por temor a ser rechazados o estigmatizados (Vargas y otros, 2015).
Ginés11 (1999) asevera que “hasta hace pocas décadas el suicidio y la conducta suicida
eran temas privados, muchas veces ocultos, no solo en Uruguay sino en el mundo, y su
atención quedaba reservada al ámbito médico, especialmente del psiquiatra” (Ginés, citado
en Canetti, 2017, p.122). Para Canetti (2017) “estas siguen siendo una creencia y una
práctica hegemónicas que, de alguna manera, han permitido eludir el problema y concebirlo
como una circunstancia de responsabilidad individual y en todo caso circunscripta al ámbito
familiar” (p.122).
El Dr. Jobes12, visualiza como problema en Uruguay, el hecho de que las personas no
puedan hablar libremente del suicidio y de su prevención, y recomienda un quiebre cultural
al respecto (Jobes, 2017).
Dados los prejuicios, podrían existir tipos de marginación para los sobrevivientes
afectados por el duelo, que también integran un grupo de riesgo suicida que necesitará
11 Dr. Psicoanalista Ángel Ginés, Prof. Director de la Clínica Psiquiátrica en Dedicación Total, ex Director del Programa
Nacional de Salud Mental, ex Director de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina.
12 Dr. David Jobes, Doctor en Psicología Clínica, creador del modelo terapéutico "Evaluación Colaborativa y Gestión de
Suicidios” (CAMS)
24
posvención13. Por ejemplo: la autoculpabilización, la reducción en los contactos sociales, la
negación a hablar del tema (Huguet, 2017; Quagliata, 2015).
Heuguerot y otros (2015), constataron “la dificultad para que profesionales den
testimonio de su trabajo en IAE por mitos, prejuicios y tabúes” (p.54). Además, existen
prejuicios y mitos de los propios profesionales de la salud, en relación al rol que deberían
desempeñar trabajando en prevención del suicidio. Por ejemplo, la psicóloga Quagliata
(2015), expresa en relación a su interacción con sobrevivientes: “se prestó especial cuidado
de no asumir el rol de psicóloga durante todo el desarrollo de la investigación con las
participantes, a excepción de cuando fuera consultada, lo cual no ocurrió” (p.18).
Larrobla y otros (2017) mencionan la importancia de “contribuir a derribar la idea (a nivel
de la cognición) de equivalencia entre la reincidencia de IAE y el «llamado de atención»,
que conduce a la subestimación del problema y a una actitud de rechazo” (p.26).
Por otra parte, Matusevich y Pérez (2009) mencionan el desconocimiento sobre los
ancianos en los sistemas de salud, y la desvalorización y los prejuicios sociales de la vejez
(citados en Hein y González, 2017).
La vejez en sí misma, sería una etapa vital atravesada por mitos y prejuicios. Hein y
Gonzalez (2017) expresan que ser adulto mayor, refiere a una etapa del ciclo vital biológico
“con una carga emotiva y valorativa importante en culturas que han sistemáticamente
tratado esta etapa de forma denigratoria y opaca” (p.62).
Asimismo, existirían prejuicios de parte de los individuos con depresión y/o riesgo
suicida, hacia los psiquiatras y psicólogos que podrían atenderlos: sobre todo las personas
de tercera edad, desconfiarían de la ayuda que pudieran prestarles los especialistas de
estas disciplinas y serían reacios a confiarles sus problemáticas. La psicóloga Huguet
expresa que muchos actúan a la sombra del mito “al psicólogo solo van los locos” (Huguet,
2017).
Bielli, Bacci, Bruno, Calisto y Navarro (2015) han investigado otra vertiente de prejuicios,
colateral a esta temática, vinculada a los profesionales que prescriben ciertos fármacos: la
estereotipia social en los profesionales de la salud pública de Uruguay, acerca del uso de
benzodiazepinas “que complejizan la práctica clínica y el acto de prescripción,
obstaculizando la posibilidad de visualizar alternativas al uso de las benzodiacepinas”
(p.159).
2.6.2 Del Sistema Nacional Integrado de Salud.
13 Ver Glosario (p.41)
25
Quagliata (2015) manifiesta que en estos momentos en Uruguay “existe nula asignación
de recursos económicos específicamente dirigidos a la prevención de suicidios, tanto a nivel
sanitario como educativo”.
El Dr. Alterwain14, afirma que las causas del suicidio no están siendo atendidas y aboga
por una vigilancia mucho mayor, con intervenciones precoces para evitar recaídas (citado
en Lorenzo, 30 marzo 2017).
Esto se aunaría a emergentes de la investigación de Heuguerot y otros (2015), en
relación a graves problemas de funcionamiento del SNIS, a críticas al funcionamiento de las
redes de salud y a la aspiración a que las distintas intervenciones se concreten eficazmente.
El protocolo de seguimiento a personas con IAE (MSP, 2016) no se aplica a todas las
personas en riesgo, sino solo a los que presentan alto riesgo o conductas suicidas.
Acuña (2017) manifiesta que “la organización actual tiene como resultado una
determinada demanda insatisfecha, debilidades en la oportunidad y continuidad de los
tratamientos, resulta más costoso y los psiquiatras asumimos las consecuencias de su
irracionalidad de múltiples formas” (p.6). Villalba y otros (2014) manifiestan que no siempre
se puede acceder rápido a psicoterapia: “en el Hospital de Clínicas y en el Hospital Maciel
existe el recurso de la psicoterapia, pero generalmente hay listas de esperas más o menos
prolongadas” (p.83).
La gran heterogeneidad de formas de consignar tanto el motivo de consulta como los
diagnósticos y resolución de los casos, imposibilita contar con información de calidad al
servicio de las políticas de prevención de la conducta suicida, lo que pone de relieve la
necesidad de homogeneizar los procedimientos de registro. (Larrobla, Hein, Novoa y
Canetti, 2017, p.25)
Larrobla y otros (2017) subrayan la importancia de contar, en los Servicios de
Emergencia, con fácil acceso a la Historia Clínica e información relevante que posibilite
conocer los antecedentes del paciente e identificar posibles vulnerabilidades hacia la
conducta suicida.
En el interior del país es donde se producen las dos terceras partes de los suicidios
(Huguet, 2017), y Acuña (2017) plantea que allí, muchos lugares “no cuentan con
psiquiatras y no hay perspectivas de que puedan incorporarse en número suficiente” (p.6).
Montalbán (2013) identifica distintas brechas: a) en la información y evaluación, donde
estaríamos muy lejos de países como Chile; b) en la gestión entre subsectores (privado,
14 Dr. en Psiquiatría Paulo Alterwain, ex Director de Salud Mental, ex Director del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Policial, trabajó en la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina, trabajó como Revisor Experto en el informe
“Prevención del Suicidio: un imperativo Global” (OMS, OPS, 2014).
26
mutual y público); c) de presupuesto financiero y d) en la atención, por “la cantidad de
personas con sufrimiento psíquico o trastornos mentales que no llegan a atenderse” (p.47).
Villalba y otros (2014) expresan que los pacientes necesitan ser escuchados y el tiempo
que les pueden dedicar en la práctica mutual, está muy distorsionado: “la Sociedad de
Psiquiatría del Uruguay hace años que viene planteando que el tiempo de las consultas sea
más prolongado; pensamos que lo mínimo sería la media hora” (p.83). Puntualizan que “el
tiempo disponible para cada paciente en la policlínica, actualmente es de quince minutos”.
Sin embargo, por convenios firmados entre el Ministerio de Salud Pública y el Sindicato
Médico del Uruguay- Sociedad de Psiquiatría del Uruguay en julio de 2013, este tiempo
debería ser de veinte minutos (p.85).
2.6.3 De la capacitación de los operadores de salud.
Resulta de suma relevancia que haya profesionales de la salud que estén capacitados
en detectar el riesgo suicida en los pacientes que acuden a las consultas en todos los
niveles de atención del Sistema Nacional Integrado de Salud y del Sistema de
Emergencias Móviles extra-hospitalarias. (Quagliata, 2015, p.145)
A pesar de que la Junta Americana de Medicina de Urgencias identifica el riesgo suicida
como uno de los indicadores fundamentales a ser evaluados en y por la medicina de
emergencia, éste no se encuentra catalogado como procedimiento básico o habilidad
integral en la práctica asistencial en las puertas de emergencia. Dicha institución
destaca, además, que son escasas las situaciones en las cuales el personal de dichas
áreas participa en cursos de educación y formación sobre prevención de suicidio y
suicidios. (Larrobla, Contino y Torterolo, 2017, p.41)
Ginés (1999) señalaba que en Uruguay los especialistas son entrenados para valorar el
riesgo, para diagnosticar y para administrar el plan terapéutico (Ginés, citado en Canetti,
2017). Estas mismas orientaciones se mantienen en la currícula de la formación del
especialista en la actualidad (Canetti, 2017, p.124).
Diversos autores entre los que se pueden mencionar a Pilkinton ( 2003) y Barekatain y
otros (2013) señalan que “la formación del psiquiatra en el problema específico de la
conducta suicida es insuficiente y se reconoce que la exposición a este problema es
estresante” (Pilkinton y Barekatain y otros, citados en Canetti, 2017, p.124).
Quagliata (2015) expresa su preocupación no solo sobre “la necesaria y urgente
capacitación del personal de la salud en la detección oportuna de los riesgos”, sino además
en relación a la atención de las crisis suicidas. También aboga por la necesidad de
formación clínica de los estudiantes de Psicología y disciplinas conexas para “el abordaje y
tratamiento interdisciplinario e intersectorial de las personas con alta concentración de
riesgo suicida” (p.146).
27
Sobre los equipos de trabajo interdisciplinario, Villalba y otros (2014) manifiestan que
“vemos como muy importantes los recursos de enfermería en psiquiatría general, contar con
enfermería especializada en trastornos mentales”. Sería deseable que hubiera funciones de
apoyo y de cuidados que podrían ser desarrolladas por enfermeros o por psicólogos (p.82).
Heuguerot y otros (2015) han relevado que psiquiatras, médicos de emergencia y
auxiliares de enfermería desconocen manuales de orientación para el manejo de personas
en riesgo de suicidio (p.52).
Larrobla y otros (2017) analizaron características de Recursos Humanos de puertas de
Emergencia. Relevaron que solo un 10% había realizado cursos específicos sobre
prevención del suicidio (p.14) (ver Anexo IX: Características demográficas y profesionales
del personal de Emergencia). Concluyen que “los datos obtenidos confirman que hay
distintos factores, como la escasa capacitación específica y las creencias del personal, que
obstaculizan una adecuada gestión, dificultan el registro y conducen a subestimar posibles
casos de conducta suicida” (p.25).
El Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la
Conducta Suicida, y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-
t) (2010) expresan que “los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de pacientes
con conducta suicida deberán tener una adecuada formación que les permita evaluar la
presencia de factores de riesgo de conducta suicida y registrar el perfil de riesgo del
paciente” (p.29). Además, manifiestan que “los servicios de urgencias, tanto hospitalarios
como extrahospitalarios, tienen una gran relevancia en relación al suicidio debido a que en
muchas ocasiones son los primeros lugares en los que el paciente con ideación o conducta
suicida toma contacto con el sistema sanitario”. Estos servicios deberían participar
activamente en la integración del paciente al proceso terapéutico, por lo que sería necesario
que estuvieran en una colaboración más estrecha con Salud Mental (p.91).
En Sanidad Militar se realiza, desde hace nueve años, un curso de Prevención del
Suicidio. De todas las personas capacitadas, solo cinco fueron médicos psiquiatras (Huguet,
2017).
Calcavante y otros (2015) manifiestan que hay una “estrecha distancia entre IAE y
suicidio consumado en la vejez constatado a nivel internacional” (citados en Heuguerot y
otros, 2015). Esto aunado a la dificultad de conseguir profesionales que den testimonio de
su experiencia de trabajo con suicidas y sobrevivientes, por la presencia de mitos, tabúes y
prejuicios, hace que resulte difícil hallar profesionales expertos en IAE en la vejez. El mismo
personal relevado solicita mayor capacitación, y expresa que los manuales no se usan
sistemáticamente (Heuguerot y otros, 2015, p. 54). Se desconoce, o se utiliza
28
inadecuadamente, el manual de la OMS-SUPRE-MISS (Calcavante y otros, 2015 citados en
Heuguerot y otros, 2015, p.53).
2.6.4 De la salud del personal de salud.
De las investigaciones, realizadas por Heuguerot y otros (2015), ha emergido como
producto de gravedad inesperada del trabajo de campo “la urgencia de atender la salud
mental de quienes cuidan en salud” (p.58).
Pensamos también en cómo cuidamos a los psiquiatras. Es el tema del cuidado del
cuidador, que implica estar atendiendo permanentemente pacientes a veces graves. Por
ejemplo, cuando viene un paciente que no es tan grave pensamos: «Este no tiene
nada», porque a veces estamos demasiado sesgados a lo que es el paciente muy grave
y nos es difícil tener cierta empatía con pacientes menos graves. (Villalba y otros, 2014,
p.83)
Heuguerot y otros (2015) manifiestan que el impacto en los trabajadores de un IAE,
implica sufrimiento, agotamiento y hasta burnout. En estos casos, la enfermera y la
psicóloga escuchan, van a contener, pero delegan lo decisorio al profesional médico que
sería, en última instancia, el responsable, el que se encarga de salvaguardar la vida.
Las condiciones de trabajo, realizado en dispositivos de responsabilidad y mucha presión
conspiran contra la salud mental de los profesionales (Mingote y otros, 2013, González y
Pérez, 2011, citados en Heuguerot y otros, 2015).
2.7 Sobre tratamientos psicoterapéuticos recomendados
El Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la
Conducta Suicida, y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-
t) (2010), recomiendan tratar la conducta suicida con terapias cognitivo-conductuales que
“comparten técnicas cognitivas y emplean de forma sistemática técnicas conductuales”
(p.88). Para el caso de personas con trastorno límite y conductas suicidas recomiendan la
Terapia Dialéctica Conductual. Además, recomiendan la Terapia Interpersonal y la Familiar.
En relación al tratamiento de la depresión, que podría resultar un pródromo de la
conducta suicida, el Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la
Depresión en el adulto, y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia
(avalia-t) (2013) abogan por “…un modelo de atención escalonada y de colaboración entre
atención primaria y salud mental…” (p.69). Como recomendaciones generales expresan “el
tratamiento de la depresión en el adulto debería ser integral y abarcar todas las
intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y farmacológicas que puedan mejorar el
bienestar y la capacidad funcional” (p.69); que la selección inicial de modalidad y ámbito de
tratamiento se realice por hallazgos clínicos, historia previa, disponibilidad de tratamientos,
preferencias del paciente, y capacidad de apoyo y contención del entorno. Asimismo,
29
mencionan que “el manejo de la depresión debería incluir psicoeducación, apoyo individual
y familiar, coordinación con otros profesionales, atención a las comorbilidades y
monitorización regular del estado mental y físico”. También se recomienda apoyar la
información verbal con documentos escritos cuando sea posible (p. 69). Otras
recomendaciones son: garantizar la disponibilidad de tratamiento psicoterapéutico para
quienes lo necesiten y la terapia cognitivo conductual en todos los casos. Además,
recomiendan la terapia de resolución de problemas, si la depresión es leve o moderada, y la
terapia interpersonal para casos más graves; plazos de no más de cinco meses y dieciséis
a veinte sesiones. Para depresión crónica o recurrente, la recomendación es combinar el
tratamiento psicológico con fármacos (p.88).
La APA (2014) hace una recomendación de las siguientes terapias, con fuerte apoyo de
la investigación, para tratar la depresión: Activación Conductual, Terapia Cognitiva, Análisis
Cognitivo del Comportamiento en Psicoterapia, Terapia Interpersonal, Terapia de
Resolución de problemas, y Terapia de Autogestión.
La OMS (2017) en sus recomendaciones para tratar la depresión, menciona la
Psicoterapia estructurada breve, la Activación conductual, y la enseñanza de la
relajación. También refiere que más de la mitad de los afectados a nivel mundial, no
recibe tratamientos eficaces.
Capítulo III: La Activación Conductual
3.1 Bases filosóficas, afinidades e historia de la Activación Conductual
La Activación Conductual forma parte de las terapias conductuales de tercera
generación, también llamadas terapias contextuales, que se separan de lo cognoscitivo y
ponen énfasis en el contexto y el análisis idiográfico de las problemáticas (Pérez, 2011).
Entre ellas se mencionan la terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson,
1999), la Psicoterapia Analítica Funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991), la terapia Integral de
Pareja (Jacobson y Christensen, 1996), la terapia Conductual Dialéctica (Linehan, 1993), la
Atención Plena (Kabat-Zinn, 1990; Segal, Williams y Teasdale, 2002) y variantes de la
terapia Cognitivo- Conductual (citados en Barraca, 2009, p.111).
Hayes15 (2004) señala que el trabajo siguiendo las modalidades terapéuticas de tercera
generación, tiene en común la consideración del contexto, el énfasis en el análisis funcional
de la conducta y se considera la flexibilidad como el criterio de adaptación frente a
15 Dr. Stephen Hayes, principal desarrollador del modelo terapéutico de Aceptación y Compromiso, perteneciente a la
tercera generación de terapias conductuales.
30
problemas; o sea que no se pone el foco en hacer desaparecer síntomas. Las
problemáticas se analizan sin priorizar el modelo médico.
Psicólogos como Maslow (1989) y Rogers (1971), ya postulaban que la psicología debía
ocuparse tanto de estudiar la enfermedad, como de descubrir las capacidades y
potencialidades psíquicas (citados en Gancedo, 2008).
También presenta afinidades con la Psicología Positiva creada por Seligman (García,
2014).
… se apuesta por una Psicología orientada a la salud, al bienestar subjetivo y
psicológico, al crecimiento y la autorrealización personal, como un nuevo campo de
investigación empírica con garantías científicas y aplicaciones directas en la prevención
de trastornos mentales, incluso físicos, y en la intervención psicoterapéutica. (García,
2014, p.16)
Las primeras postulaciones en referencia a que los factores ambientales se relacionan
con la conducta, oponiéndose a las tradicionales explicaciones nosológicas o
psicopatológicas, fueron de Skinner (1953), el fundador del conductismo radical; esta
filosofía se basa en el análisis experimental del comportamiento (Skinner, citado en Maero
y Quintero, 2016).
Maero y Quintero (2016) expresan que, con el acrecentado interés en las teorías
cognitivas durante el último cuarto del siglo XX, las intervenciones conductuales que
estribaban solo en teorías del aprendizaje se percibieron como insuficientes, y la falta de
intervenciones cognitivas directas fue vista como una limitación para el tratamiento
conductual (p.4). Surgió entonces la segunda generación de terapias conductuales, basada
en terapias cognitivas y cognitivo-conductuales (Dobson, 1989; Elkin y otros, 1989; Shea y
otros, 1992, citados en Maero y Quintero, 2016, p.5).
Con el correr del tiempo se constató que, en las sesiones iniciales del tratamiento
cognitivo- conductual para depresión, era cuando se generaban mayores beneficios. Y se
trataba de una etapa en la que predominan los componentes conductuales (Hollon, Shelton
y Davis, 1993; Otto, Pava y Sprich-Buckminster, 1996, citados en Maero y Quintero, 2016,
p.6).
Los fundamentos básicos de la Activación Conductual se derivan de los primeros
modelos conductuales para depresión que sostienen que los principios de refuerzo y castigo
pueden explicar el desarrollo y el mantenimiento de la misma (Ferster, 1973; Lewinsohn y
Graf, 1973; Lewinsohn, 1974, citados en Maero y Quintero, 2016, pp.4-5).
Información obtenida de estudios clínicos sólidos, demostró que es igualmente probable
que ocurran cambios cognitivos, ya sea que se utilicen manipulaciones medio ambientales o
intervenciones cognitivas (Jacobson y Gortner, 2000; Jacobson y Dobson, 1996; Simons,
31
Garfield, y Murphy, 1984; Zeiss, Lewinsohn, y Muñoz, 1979, citados en Maero y Quintero,
2016, p.5)
Jacobson y colaboradores (1996) realizaron un estudio de desmantelamiento de la
Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y hallaron que usar solo los componentes
conductuales de TCC para depresión (Beck y otros, 1979), funcionaba tan bien como el
paquete completo de TCC. Llamaron AC a las estrategias conductuales de TCC (Jacobson
y otros, Beck y otros, citados en Maero y Quintero, 2016, p.6). Otro estudio de
desmantelamiento similar realizado por Longmore y Worell, (2007) llegó a las mismas
conclusiones. Dimidjian, y otros (2006) demostraron que es tan eficaz como la medicación
en la depresión mayor.
Gracias a su efectividad constatada en múltiples investigaciones, la Activación
Conductual que inicialmente formaba parte de la Terapia Cognitivo Conductual, se
independizó y adquirió la categoría de terapia por si misma. Esto la alejó de la tradición
cognitiva, para posicionarla entre las terapias contextuales (Barraca, 2016).
3.2 Terapia de Activación Conductual y sus tipos
En AC se analiza la función de la conducta, incluso lo que motivaría a un paciente con
perfil suicida, a buscar y sostener una psicoterapia. Es crucial enfocar las intervenciones
con variables ideográficas y contextuales en armonía, tanto con el paciente, como con su
particular situación de vida (Maero y Quintero, 2016, p.12). La terapia pone foco directo en
las características básicas de la depresión y ayuda a las personas a motivarse para ejercer
un rol activo en su mejoría. En todo momento, se debe privilegiar la actividad sobre la
pasividad y, en especial, la acción directa sobre la indirecta (Lejuez y otros, 2006; Maero y
Quintero, 2016). Maero y Quintero (2016) manifiestan que “lo que los abordajes de
activación consideran como central para el éxito del tratamiento es ayudar a cambiar al
consultante de un estilo de vida basado en la evitación a un estilo de vida basado en la
actividad” (p.8). Resaltan que la Activación Conductual (AC) trabaja con los factores
ambientales del ánimo depresivo, algo que es externo, observable, medible y pasible de ser
modificado (p.8).
Se destacan dos modalidades de AC (Bianchi y Muñoz, 2014):
a) la AC acuñada originalmente, que busca incrementar la conciencia de los patrones de
evitación con el monitoreo de actividades y el análisis funcional para entender la propia
conducta (Mazzucchelli, Kane y Rees, 2010); y así planear actividades que disminuyan los
patrones evitativos, y aumentar actividades y contextos que proporcionen refuerzos
positivos (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001); se desarrolla a lo largo de quince a veinte
sesiones.
32
b) Tratamiento Breve de Activación Conductual para Depresión (BATD) desarrollado por
Lejuez, Hopko, D. y Hopko, S. (2011). Es un tratamiento compacto de diez sesiones,
limitado a componentes directamente vinculados con activación conductual. Se focalizan en
el monitoreo y la planificación de actividades que resultaran valiosas para el paciente para
que aumenten sus reforzadores y, por ende, disminuyan los que sostenían conductas
depresivas. Se basan en la ley de igualación de Herrnstein (1970), (citado en Bianchi y
Muñoz, 2014). Maero y Quintero (2016) redactaron un protocolo y guía clínica de este
formato breve de Activación Conductual. Es un abordaje muy directo; el formato de AC más
accesible y fácil de trasmitir. El tratamiento comprende cuatro componentes: monitoreo de la
actividad del paciente; examen de sus áreas vitales clave y de los valores que lo motivan;
análisis de actividades acordes; o sea que proporciona una estructura y apoyo para que el
paciente pueda construir y disfrutar una vida valiosa según sus términos (p.11).
Para Maero y Quintero (2016) lo central de la terapia de Activación Conductual es el
trabajo que se efectúa cotidianamente, realizando actividades valiosas y registrando lo
hecho y los estados de ánimo. Se presentan algunas planillas utilizadas (Ver Anexo IX:
Planillas de trabajo en Activación Conductual)
Del procesamiento estadístico de los datos relevados, se podría obtener información
como la que se expone en los Anexos X (Información del monitoreo de Activación
Conductual) y XI (Información del monitoreo de AC en pacientes graves).
3.3 Una aplicación móvil para Activación Conductual
En alineación con la filosofía de la AC, se desarrolló una aplicación móvil con las
herramientas que comparte con el Tratamiento Breve de Activación Conductual (BATD).
Se adecua a las guías clínicas actuales, que recomiendan evaluación completa,
tratamiento y seguimiento de la depresión. Se pretende mejorar la atención de la salud
mental basada en evidencias, a nivel de atención primaria. Usando la aplicación, los
pacientes registrados, pueden efectuar el seguimiento de su terapia de Activación
Conductual. Van a disponer de calendarios para registrar sus actividades, los avances en
las tareas y podrán registrar los estados de ánimo que los acompañan. También es posible
realizar comentarios sobre las sesiones. La idea es hacerla llegar a mayor número de
pacientes, para incorporar a los que no utilizan tratamientos tradicionales de salud mental.
Se están investigando consideraciones clínicas (Dahne y otros, 2017).
La importancia de la existencia de una aplicación móvil que aplica herramientas de AC,
radica en la facilidad de su difusión e implementación. Asimismo, podría ser un punto de
entrada accesible, para recolectar datos de relevancia para el seguimiento y monitoreo de
adultos mayores (Alaba y otros, 2012). Volcar esta información en la Historia Clínica
Electrónica (Decreto 242/017, 2017), con los avances tecnológicos actuales, sería muy fácil.
33
3.4 Activación Conductual en cuadros con sintomatología depresiva
La Activación Conductual posee el aval de la comunidad científica mundial para tratar
la depresión (APA, 2014; OMS, 2017), que es uno de los mayores precursores de
suicidio en la tercera edad (Larrobla y otros, 2017). Tiene efectos que se sostienen en el
largo plazo; es breve, posee un bajo costo relativo y sigue el principio de parsimonia
(Barraca, 2016; Maero y Quintero, 2016).
Dada la recomendación de un modelo de intervención escalonado (Ley Nº 18617, 2009),
aplicar Activación Conductual en las etapas iniciales del tratamiento, parecería la opción
menos invasiva. De iniciar un tratamiento con terapia farmacológica, se estaría obligando al
adulto mayor a ingerir drogas, a no obtener mejorías en el corto plazo y probablemente a no
conducir vehículos, ni manejar ciertos tipos de maquinaria, como mínimo de nueve meses a
un año.
En los adultos que sufren un episodio depresivo o depresión y responden bien al
tratamiento inicial con antidepresores, estos no deben suspenderse antes de
transcurridos entre nueve y doce meses de la recuperación. Hay que vigilar
periódicamente el tratamiento, en particular el cumplimiento terapéutico. La frecuencia de
los controles estará determinada por el cumplimiento terapéutico, la gravedad del cuadro
y las cuestiones de factibilidad local. (OMS, 2017,s.p.)
Toledo y otros (2016) en un trabajo que analiza la evidencia de la eficacia de los
antidepresivos, expresan que “parece razonable reforzar las medidas no farmacológicas en
las intervenciones terapéuticas, debido a que el efecto placebo puede jugar un rol
importante en el tratamiento” (p.117).
Mazzucchelli, Kane y Rees (2010) expresan que “la AC ofrece una tecnología de
intervención preparada que se puede adaptar a un rango de poblaciones tanto en entornos
clínicos, como no clínicos” (p.119).
Una intervención basada en AC podría mejorar el afrontamiento de la enfermedad y
prevenir desequilibrios emocionales (Fernández, C., Villoría, Fernández, P., y González,
2014). La terapia puede aplicarse, concomitantemente con una internación, para colaborar
en el afrontamiento de eventos difíciles. Se han realizado investigaciones sobre su utilidad
para el manejo de la depresión y la ansiedad en pacientes oncológicos hospitalizados
(Becerra, Lugo y Reynoso, 2013).
En general existe una brecha entre el período de hospitalización y el tiempo de lograr un
desempeño funcional en la vida cotidiana, que necesita acompañamiento y seguimiento
(Alaba y otros, 2012). Ese tramo espacial, necesitaría un seguimiento dedicado, con la
incorporación paulatina de actividades tal cual se realiza con la terapia de Activación
Conductual (Fernández, C., Villoría, Fernández, P., y González, 2014).
34
La AC también ha demostrado su utilidad en el tratamiento de pacientes con otros tipos
de sufrimiento psiquiátrico, que tienen riesgo incrementado de suicidio: Hopko, Sánchez,
Sharone y Lejuez (2003), han investigado la efectividad de la AC para prevenir intentos de
autoeliminación en pacientes con trastorno de personalidad límite (Hopko y otros, 2003). Se
han obtenido resultados promisorios, en investigaciones realizadas en la atención de
pacientes con esquizofrenia (Depp, y otros, 2011; Fernández, Fombellida y Montero, 2014).
3.5 Activación Conductual para fomentar factores protectores del suicidio
Un suicida no quiere morir: solo quisiera huir de circunstancias de su vida que percibe
como intolerables (Peláez, 2017). La terapia de Activación Conductual podría ayudar a los
padecientes a crear una vida que mereciera ser vivida, reconectando a cada quien con las
motivaciones intrínsecas que tenga y acompañándolo en la incorporación cotidiana de
actividades saludables para él (Maero y Quintero, 2016).
La Activación Conductual, por sus cimientos contextuales y su énfasis en el análisis
funcional de la conducta (Barraca, 2016; Pérez, 2011), actuaría sobre los factores
determinantes del entorno16, ayudando al paciente a incorporar un estilo de vida que le
genere bienestar, alineado con sus valores culturales (Ley Nº 19529, 2017).
El MSP (2017) menciona los factores que contribuyen a una buena salud mental en
adultos mayores: tener un proyecto de vida y desarrollarlo cotidianamente con otros.
Fomentar la autoestima y el reconocimiento social, con actividades que tengan significado y
sentido para la persona y los demás. Precisamente, para Maero y Quintero (2016) lo central
de la terapia de Activación Conductual, es el trabajo que el individuo efectúa
cotidianamente, realizando actividades valiosas para él y tomando nota de qué tanto las
disfruta.
Por la tendencia a la marginación de la tercera edad, muchas personas en esa franja
etaria ven mermado considerablemente su bienestar (Canetti, 2017). Las contribuciones de
esta alternativa terapéutica al respecto (Mazzucchelli y otros, 2010), podrían resultar
valiosos aliados para promover la calidad de vida. El MSP (2017) cita como factores de
buena salud la construcción de vínculos y relaciones satisfactorias, así como sostener
hábitos saludables tales como el ejercicio físico y una buena nutrición.
Mazzucchelli, Kane y Rees (2010) han realizado un meta-análisis para estudiar los
efectos de AC en el bienestar: exhibe “datos alentadores sobre la potencia de las
intervenciones con AC, no solo para tratar la depresión, sino también para desarrollar el
bienestar”.
16 Son factores que influyen en el estado de salud: biología humana, medio físico y social, estilo de vida,
organización y funcionamiento de los Servicios de Salud.
35
3.6 Activación Conductual en la tercera edad: monitoreo
El Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la Depresión en el
adulto, y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) (2013)
recomendaba monitorizar, tanto los efectos secundarios, como la evolución de los síntomas
y la funcionalidad del paciente.
Maero explica que el monitoreo, hora tras hora, a lo largo de los días, proporciona datos
concretos que son evidencia testimonial del resultado progresivo de la terapia, de la
medicación o del tratamiento que estuviera recibiendo la persona. Esta información habilita
la evaluación comparativa, la retroalimentación y la rectificación de medidas terapéuticas
que no estuvieran dando resultados, en tiempo y forma (Maero, 2017). Con las
funcionalidades actuales de las Tecnologías de Información y Comunicación (TICs), es
suficiente un celular o una tablet, para registrar, procesar y archivar los datos. El flujo de
datos que proporciona la aplicación de un protocolo de AC (ver gráficos de Anexo XI:
Información del monitoreo de AC), podría resultar crucial para el seguimiento a adultos
mayores con polifarmacia y comorbilidades, por la facilidad de la incorporación de la
información a la Historia Clínica Electrónica (Decreto 242/017, 2017). Su monitoreo
intensivo podría colaborar con la terapia farmacológica para el seguimiento del efecto de la
medicación (ver Anexo XII: Información del monitoreo de AC en pacientes graves),
previniendo consecuencias más graves de interferencias medicamentosas y/o efectos
secundarios inaceptables por el riesgo que conllevan para un adulto mayor (Alaba y otros,
2012). La utilización y análisis de las planillas de Activación Conductual fomenta la
autoconciencia y el cuidado personal (Maero, 2017).
Tello y Varela (2016) manifiestan que la polifarmacia es un importante posible factor que
contribuye a la patogénesis de fragilidad, por lo que reducir medicamentos inadecuados,
puede disminuir claramente costos y efectos secundarios de la medicación en poblaciones
frágiles; asimismo expresan que el ejercicio físico constituye la mejor forma de intervención
en la prevención y tratamiento de la fragilidad. Detectar precozmente efectos secundarios
incompatibles con la conducción de máquinas o vehículos, podría prevenir la ocurrencia de
accidentes traumáticos y/o discapacitantes. Se evitarían potenciales secuelas psicofísicas
que podrían configurar factores de riesgo suicida (Huguet, 2017).
¿Cuánto se potenciaría el trabajo de un psiquiatra del SNIS, si en los veinte minutos de
atención que tiene habilitados para atender a cada paciente (Villalba, 2014), pudiera contar
en la Historia Clínica Electrónica, con los gráficos mencionados en el capítulo III numeral
3.2? La información actualizada que están en condiciones de suministrar, posibilitaría
resolver medidas terapéuticas ajustadas a las necesidades individualizadas del paciente en
el momento presente.
36
En el caso de que no fuera posible la elaboración del monitoreo y la realización de las
tareas preestablecidas, el terapeuta en estrecha colaboración con el paciente, debería
indagar en la vida cotidiana, para desactivar las dificultades y resolver problemáticas que
estuvieran impidiéndolo; el protocolo de Activación Conductual prevé acciones directas a la
brevedad (Maero y Quintero, 2016).
Al enfatizar el contexto y el análisis ideográfico de las problemáticas (Pérez, 2012), se
amplifica el espectro de análisis, sin perder la caracterización personalizada, posibilitando
abarcar situaciones que podrían permanecer invisibilizadas para intervenciones con otro
tipo de herramientas, de alcance acotado y/o parcial. Si emergieran en algún momento,
condiciones prioritarias o de fuerza mayor, por ejemplo, reiteración de alguna conducta
suicida, o agravamiento de la condición física, el mismo protocolo de AC prevé desvíos para
atenderlas primero (Maero y Quintero, 2016).
Si el paciente sufriera alguna condición mental o física que le imposibilitara el llenado de
las planillas de monitoreo, podría completarlas el familiar, acompañante, cuidador o
personal de enfermería (Decreto 159/006, 2006; Ley Nº 19529, 2017).
3.7 Ventajas comparativas en relación a otras terapias
Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que es una alternativa eficaz y
que presenta una buena relación costo-beneficio, tanto respecto a la medicación
antidepresiva, como a la terapia cognitiva (Dimidjian y otros, 2006; Dobson y otros, 2008).
También se ha demostrado una mejor performance a nivel de recaídas luego de finalizar la
terapia (Barraca, 2016).
Richards y otros (2016), realizaron un ensayo de no inferioridad de AC frente a TCC. Las
conclusiones fueron que ambos tratamientos demostraron una eficacia similar para
recuperar pacientes deprimidos (entre 61 y 70% a los doce meses). Asimismo, concluyeron
que AC es un 21% menos costosa que TCC, ya que puede ser administrada por operadores
sanitarios sin experiencia ni formación profesional en terapias psicológicas, con resultados
no inferiores a los que obtienen psicólogos cognitivos conductuales bien entrenados y con
mayor experiencia. La sencillez y brevedad de la capacitación en Activación Conductual
(Maero y Quintero, 2016) posibilitarían el disponer en un corto plazo, de abundancia de
operadores para implementar la estrategia y generalizar su uso.
Compartiendo el enfoque de la Psicología Positiva, la Activación Conductual no pone
foco en las discapacidades y/o patologías que pudieran ocasionar minusvalías; apela en
cambio, a los valores y fortalezas de cada quién, para apuntalar con ellos la recuperación
de la funcionalidad. Es afín al nuevo paradigma en Salud Mental que propugna la
legislación vigente (Ley Nº19529, 2017). La mirada del terapeuta no queda anclada en
37
síntomas, trastornos, carencias y discapacidades, sino que se dirige hacia posibles
soluciones adecuadas a la situación contextual de cada persona (Maero, 2017).
Maero y Quintero (2016) aclaran que un protocolo de AC puede, con pequeñas
adaptaciones, aplicarse en psicoterapia individual, y en terapias grupales, ya sea en
sesiones extensas o breves. Manifiestan que puede utilizarse como intervención paralela
junto con otros tipos de tratamiento: por ejemplo, aplicarse la terapia cognitiva individual y a
la vez, trabajar en un grupo de AC (p.XII); por la brevedad de los protocolos de AC, “pueden
utilizarse como primera etapa de intervención y referir a los consultantes que no mejoran, a
tratamientos más adecuados a su caso en particular” (pp.XII, XIII). O sea que su ductilidad
lo hace aplicable en modelos de tratamiento escalonado (MSP, 2009). Además, la
Activación Conductual puede ayudar a implementar rutinas de ejercicios físicos, alineados
con la mejora en la calidad de vida (MSP, 2007).
La AC puede motivar la realización de cambios en un tiempo muy breve, mientras que
los efectos de la terapia farmacológica recién comienzan a apreciarse después de un
mínimo de diez o quince días y requieren un plazo de ajuste de las dosis hasta llegar a una
prescripción adecuada para la persona (Huguet, 2017).
Con el uso de la aplicación móvil de Activación Conductual (Dahne y otros, 2017) podría
actualizarse, vía internet, la información de la Historia Clínica Electrónica (Decreto 242/017,
2017), proveyéndola con datos relevantes a los efectos de realizar seguimientos, sobre todo
en el interior del país.
3.8 Recursos humanos
Desde la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría reclaman más apoyo de Enfermería y de
psicólogos (Villalba, 2014). Es posible capacitar en Activación Conductual al personal que
ya trabaja en Salud, como cuidadores del Sistema Nacional de Cuidados, enfermería,
acompañantes terapéuticos y personal de servicios de acompañantes.
Por otra parte, dada la escasez de recursos humanos en Salud Mental en el interior del
país (Acuña, 2017; Huguet, 2017) y siendo que es allí donde se produce el doble de
suicidios que en Montevideo (Huguet, 2017; MSP, 2011), reforzar la cantidad y/o la
capacitación de los operadores en salud, impactaría positivamente en la prevención.
La actitud de los terapeutas de AC es colaborativa, contenedora, de aceptación sin
enjuiciar; tanto las terapias de tercera generación, como la propuesta de Jobes (2017),
comparten la eficacia sanadora de este tipo de aproximación a un padeciente delicado y
vulnerable, como lo es un suicida o un sobreviviente vivenciando un duelo (Jobes, 27 de
julio de 2017; Maero y Quintero, 2016).
38
3.9 Dificultades al aplicar Activación Conductual
Maero y Quintero (2016) mencionan dificultades relacionadas con el tratamiento, con la
realización de la tareas, con el uso del tiempo en la consulta, y con la visualización que
tiene el propio paciente de su sintomatología (pp. 83-89).
Llevar adelante un tratamiento con AC necesita la colaboración del paciente, que es
quien se hará cargo de realizar y registrar las tareas (Maero y Quintero, 2016). Podría ser
un poco difícil vencer su inercia, su frustración y su desesperanza, y a veces, sería
necesario profundizar en las circunstancias que estuvieran impidiendo que se lleven a cabo
las tareas.
El estado físico o mental del paciente podría impedir que llenara las planillas por sí
mismo, y se requeriría el compromiso y la colaboración activa de familiares, acompañantes
o la del personal de enfermería.
Reflexiones finales
Los adultos mayores integran un colectivo numeroso y expuesto a vulnerabilidades
varias (MSP, 2007). Dadas las peculiaridades de la conducta suicida en esa franja etaria
(Conwell y otros, 2012; Larrobla y otros, 2017), sería prioritario sopesar, cualquier pequeño
indicio al respecto y no subvalorar la incidencia de la depresión (Almada y otros, 2014; Ribot
y otros, 2012). La presencia de alguna conducta suicida implicaría carencias a nivel de
salud mental en el individuo (como mínimo no estaría siendo conciente de sus propias
capacidades y derechos como ser humano), y debería ser protegido (Ley Nº 19529, 2017;
OEA, 2016). La OPS y OMS (2014) resaltan que, para posibilitar la prevención del suicidio,
hay que actuar.
La multicausalidad, que abarca desde problemas vinculares y enfermedades de diverso
tipo (físicas, psicológicas, psiquiátricas), hasta problemas económicos, complejiza la
temática. Se requeriría de preferencia, un enfoque contextual y, de ser necesario, una
perspectiva de resolución de problemas, como propone la Activación Conductual (Barraca,
2016, p.26). Echávarri y otros (2015) referían la necesidad de redirigir la mirada y focalizar
en los recursos protectores para su fortalecimiento.
La repercusión tanto de dolencias físicas como de enfermedades mentales, en la tercera
edad, debería ser especialmente vigilada (MSP, 2007); así como la exposición a ambientes
con violencia doméstica (Peláez, 2017). Son situaciones que ameritarían un registro
riguroso y actualizado en la Historia Clínica Electrónica (Decreto 242/017, 2017), y en el
Carné del Adulto Mayor (Decreto 159/006, 2006). Larrobla, Hein, Novoa y Canetti (2017)
39
alertaban sobre la falta de información de calidad y la necesidad de homogeneizar los
procedimientos de registro (p.25).
En aras de contribuir a la visibilización de acontecimientos que pudieran estar
posibilitando (quizá hasta favoreciendo) el suicidio, y en particular el suicidio en adultos
mayores se ha presentado una polifacética estrategia terapéutica: la Activación Conductual.
La sencillez, tanto de su marco teórico, como de su protocolo (Maero y Quintero, 2016),
no condeciría con la eficacia clínica que ha demostrado en innumerables investigaciones;
algunas de ellas fueron referenciadas en este trabajo.
Su ductilidad la habilita para cooperar con otras estrategias terapéuticas, monitoreando
los resultados progresivos de los tratamientos (Alaba y otros, 2012; Filié y otros, 2009; Tello
y Varela, 2016) y fomentando la recuperación de la funcionalidad con acciones concretas
(Maero y Quintero, 2016; NICE, 2009). Esto hace ideal su utilización en los modelos
terapéuticos de intervención escalonada, recomendados como principio para el Programa
Nacional de Promoción del Adulto Mayor (Ley Nº 18617, 2009). El uso de una aplicación
móvil de AC (Dahne y otros, 2017), podría potenciar, aún más, la efectividad de la terapia.
Ya hay antecedentes en el país de aprovechamiento de TICs en el campo de la Salud de la
tercera edad, con la teleasistencia del SNIC (Decreto 428/016, 2016).
La Activación Conductual podría colaborar en cualquiera de los niveles de prevención del
suicidio (Mansilla, 2010). Sus características la harían una valiosa herramienta sanitaria,
sea contra la depresión (Maero y Quintero, 2016), sea para promover factores de protección
frente al suicidio, como el autocuidado, incorporando conductas y hábitos saludables (MSP,
2007). La capacitación en AC, sencilla y breve (Maero y Quintero, 2016), paliaría la
necesidad de aumentar el personal sanitario formado y entrenado (Acuña, 2017; Huguet,
2017; Richards y otros, 2016; Villalba, 2014).
Se deduce que podría posicionarse como una de las estrategias psicológicas
preferentes, en un protocolo uruguayo para tratamiento de adultos mayores con depresión
y/o riesgo suicida.
Los errores u omisiones, sea en la identificación de factores y señales de riesgo y/o
desencadenantes, sea a nivel de tratamientos prescritos, por falta de preparación adecuada
e idoneidad del personal de Salud (Heuguerot y otros, 2015, p.56), podrían ocasionar tanto
la ausencia de acciones pertinentes, como intervenciones inapropiadas, y propiciar el
acaecimiento de crisis suicidas, con el consiguiente riesgo de desenlaces irreversibles.
Usar verbalizaciones como “es la edad”, “quiere llamar la atención” o “está manipulando”,
realizadas con ligereza, es contraproducente; se alinea con mitos (Pérez, 2005) y actitudes
prejuiciosas que podrían impedir que potenciales suicidas reciban, a tiempo, la ayuda que
pudieran requerir (OMS, 2014; Quagliata, 2015; Rojas, 2013). Este tipo de expresiones
40
atenta contra la prevención, porque estaría desdeñando en forma imprudente el riesgo
suicida, y podría promover la discriminación, el maltrato y la negligencia (OEA, 2016).
Es imperativo aumentar la capacitación de los profesionales de salud (Heuguerot y otros,
2015; Quagliata, 2015; Vargas y otros, 2015), mejorar sus actitudes y descartar los mitos
existentes sobre el suicidio y el trastorno mental (OMS, 2012) al seleccionar los
procedimientos a seguir. Se reitera la necesidad de “deconstruir las representaciones
sociales entorno al suicidio como un estigma, para develar tabúes y mitos alrededor”
(Quagliata, 2015, p. 135). También es necesario, erradicar los prejuicios en los que están
inmersos el envejecimiento y la vejez (Hein y González, 2017, pp.62-63; OEA, 2016).
En adultos mayores, la Activación Conductual podría ser una alternativa terapéutica que
competiría ventajosamente frente a la terapia farmacológica (Dimidjian y otros, 2006;
Dobson y otros, 2008), que necesita un período de ajuste de las dosis de medicación para
empezar a tener efecto (Huguet, 2017). Además, presentaría mejor performance a nivel de
recaídas luego de finalizar la terapia (Barraca, 2016). Otra ventaja a considerar es que las
personas no verían restringida la posibilidad de manejar vehículos (Ley Nº 18191, 2007).
Por otra parte, a los efectos de favorecer la prevención general, sería prometedor
analizar la posibilidad de implementar un Consenso sobre conducción y medicamentos
similar al logrado en España (Casado y otros, 2015).
Mejorar la efectividad de la prevención, es una posibilidad cierta y viable. Es
competencia y responsabilidad de todos crear “…un sistema de Redes que nos involucre en
un accionar conjunto…” (Del Castillo, 2007, p.3), porque “todos podemos transformarnos en
sujetos vulnerables” (Quagliata, 2015, p.146). Es de esperar que, en un futuro próximo, el
uso generalizado de la Activación Conductual, una estrategia psicológica, hasta ahora poco
aplicada en Uruguay, posibilite evidenciar en el país sus buenos resultados a nivel mundial.
41
Glosario
Abandono: La falta de acción deliberada o no para atender de manera integral las
necesidades de una persona mayor que ponga en peligro su vida o su integridad física,
psíquica o moral.
Acción directa: es una conducta que modifica una situación aversiva
Acción indirecta: es una conducta que meramente da cuenta de una situación, sin
modificarla.
Acto suicida: incluye el intento de suicidio y el suicidio
Amenazas suicidas: son expresiones verbales o escritas del deseo de matarse
Anciano: Persona de edad avanzada, en el último tramo de su vida.
Antidepresores tricíclicos: son medicamentos desarrollados para el tratamiento de la
depresión.
Comorbilidad: presencia de enfermedades coexistentes o adicionales en relación con el
diagnóstico inicial.
Comportamiento suicida: espectro comportamental conformado por ideación de
autodestrucción incluyendo, amenazas, gestos, intentos y hechos consumados.
Continuum suicida: espectro de todas las formas que va adoptando el comportamiento
suicida, desde pensar en la muerte en general, hasta el acto consumado del suicidio.
Crisis suicida: es aquella crisis en la que una vez agotados los mecanismos reactivos-
adaptativos creativos, emergen las intenciones suicidas, existiendo la posibilidad de que el
individuo intente resolver la situación problemática mediante la autoagresión.
Depresión: es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza,
pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del
sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración (OMS 2017). Diversas
clasificaciones se encuentran en el DSM V y en el CIE10.
Discriminación: Cualquier distinción, exclusión, restricción que tenga como objetivo o efecto
anular o restringir el reconocimiento, goce o ejercicio en igualdad de condiciones de los
derechos humanos y las libertades fundamentales en la esfera política, económica, social,
cultural o en cualquier otra esfera de la vida pública y privada.
Duelo por un suicida: manifestaciones reactivas a la muerte de un ser querido. Sobresalen
la estigmatización, las ideas suicidas, la culpabilidad, la búsqueda del por qué, el temor ante
el arrepentimiento tardío, cuando las fuerzas no eran suficientes para evitar la muerte
próxima.
42
Envejecimiento: proceso gradual que se desarrolla durante el curso de vida y que conlleva
cambios biológicos, fisiológicos, psico-sociales y funcionales de variadas consecuencias, las
cuales se asocian con interacciones dinámicas y permanentes entre el sujeto y su medio.
Envejecimiento activo y saludable: Proceso por el cual se optimizan las oportunidades de
bienestar físico, mental y social, de participar en actividades sociales, económicas,
culturales, espirituales y cívicas, y de contar con protección, seguridad y atención, con el
objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida de todos los
individuos en la vejez, y permitirles así seguir contribuyendo activamente a sus familias,
amigos, comunidades y naciones. El concepto de envejecimiento activo y saludable se
aplica tanto a individuos como a grupos de población.
Estigma: deshonra, mala fama, señal que marca.
Estresores agudos: factores precipitantes que en determinados individuos desencadenan
un acto suicida: conflictos amorosos, castigos, pérdida laboral o de una relación valiosa.
Factores de protección: son aquellos que para una persona en particular reducen el riesgo
de realización de un acto suicida: apoyo en situaciones de crisis, tratamientos adecuados,
adecuada capacidad para resolver problemas o buscar ayuda de personas competentes. Se
clasifican en: socioambientales, familiares e individuales.
Factores de riesgo: son aquellos que predisponen al suicidio. Varían según la franja etaria y
se clasifican en: médicos, psiquiátricos, socioambientales, familiares e individuales.
Iatrogenia: son afecciones iatrogénicas las que ocurren por intervención de médicos o
auxiliares, correctas o no, justificadas o no, pero de las que se deriva un perjuicio a la salud
del individuo.
Ideas suicidas: implica pensar en hacerse daño por mano propia.
Intención suicida: deseo deliberado de realizar un acto suicida.
Intento de autoeliminación, intento suicida, parasuicidio, tentativa de suicidio o autolesión
intencionada: es aquel acto, sin resultado de muerte en el que un individuo, de forma
deliberada, se hace daño a si mismo.
Maltrato : acción u omisión, única o repetida, contra una persona mayor que produce daño a
su integridad física, psíquica y moral y que vulnera el goce o ejercicio de sus derechos
humanos y libertades fundamentales, independientemente de que ocurra en una relación de
confianza.
Mecanismos de afrontamiento: son conductas que se adoptan para enfrentar situaciones.
Se clasifican en adaptativas, creativas o compensatorias.
Mitos sobre el suicidio: criterios sobre algún aspecto relacionado con la conducta suicida,
culturalmente aceptados y entronizados en la población que no reflejan la veracidad
científica.
43
Negligencia: error involuntario o falta no deliberada, incluido entre otros, el descuido,
omisión, desamparo e indefensión que le causa un daño o sufrimiento a una persona
mayor, tanto en el ámbito público como privado, cuando no se hayan tomado las
precauciones normales necesarias de conformidad con las circunstancias.
Parsimonia: principio que prioriza las explicaciones más sencillas de entre las posibles.
Paciente: persona que sufre y necesita ayuda para incrementar su bienestar.
Perfil suicida: rasgos psicológicos que pudieran caracterizar a un potencial suicida como la
impulsividad, la pobreza en las relaciones interpersonales, la agresividad, la depresividad.
Persona mayor: aquella de sesenta años o más, salvo que la ley interna determine una
edad base menor o mayor, siempre que esta no sea superior a los sesenta y cinco años.
Este concepto incluye, entre otros, el de persona adulta mayor.
Polifarmacia: Abuso en la prescripción o en la toma de medicamentos.
Posvención: apoyo que necesita quien intenta el suicidio y los familiares de quien se ha
suicidado.
Pragmático: que se refiere a la práctica, la ejecución o la realización de las acciones y no a
la teoría o a la especulación..
Prevención del suicidio: medidas empleadas para evitar la ocurrencia de actos suicidas.
Primera ayuda psicológica: una de las técnicas en la intervención de la crisis suicida que
consta de cinco etapas: establecimiento de contacto con el sujeto en crisis, conocimiento
del problema y sus características, encontrar posibles soluciones no suicidas, acción
concreta y seguimiento.
Principio de parsimonia: prioriza las explicaciones más sencillas de entre todas las posibles.
Proceso suicida: lapso de tiempo entre que el sujeto tuvo el primer pensamiento suicida
planificado hasta la realización del intento o suicidio.
Protocolo: conjunto de reglas que deben seguirse en ciertos actos.
Reforzador: es una consecuencia que lleva al incremento de la frecuencia de una conducta
determinada.
Riesgo suicida: individuos en riesgo de cometer un acto suicida en un futuro inmediato o
aquellos que pudieran cometerlo a lo largo de sus vidas.
Señales de riesgo: son las manifestaciones verbales y no verbales por parte del sujeto que
alertan sobre la posibilidad de autoeliminación.
Situación suicida: aquella que conlleva un elevado riesgo de cometer un acto suicida, como
es el caso de un individuo que haya realizado un intento de suicidio y actualmente presenta
una depresión.
Sobrevivientes: los que sobreviven a un suicida, familiares, amigos, médicos de asistencia.
44
Sucesos desencadenantes: son eventos cuya ocurrencia acarrea la ejecución de conductas
suicidas.
Suicida: persona que se ha suicidado, en riesgo de hacerlo o con manifiestos gestos o
conductas suicidas.
Suicidio accidental: el realizado con un método del cual se desconocía su verdadero efecto,
o con un método conocido pero que no se pensó que el desenlace fuera la muerte, no
deseada por el sujeto al llevar a cabo el acto. También se incluyen los casos en los que no
se previeron las complicaciones posibles, como sucede en la población penal que se
autoagrede sin intención de morir.
Suicidio frustrado: es aquel acto suicida que, de no mediar situaciones fortuitas, no
esperadas, casuales, hubiera terminado en la muerte.
Suicidio intencional: Es cualquier lesión autoinfligida deliberadamente realizada por el sujeto
con el propósito de morir y cuyo resultado es la muerte.
Suicidio pasivo: son acciones, o falta de ellas, que llevan a un deterioro físico, emocional y
mental que favorece la muerte.
Suicidiología: estudio científico de la conducta suicida en sus aspectos preventivos, de
intervención y de rehabilitación. Comprende el estudio de los pensamientos suicidas, los
intentos de suicidio, el suicidio, y su prevención.
Tabú: Todo aquello que está prohibido hacer o decir, ya sea por convenciones
religiosas,psicológicas o sociales:
Tercera edad: Personas mayores de sesenta y cinco años, adultos mayores.
Valoración geriátrica integral: un proceso diagnóstico evolutivo multidimensional e
interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales,
psíquicos y sociales que puedan presentar los adultos mayores, con el propósito de
desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una acción
preventiva, terapéutica, rehabilitadora y de seguimiento, con la óptima utilización de
recursos, a fin de lograr el mayor grado de autonomía y mejorar su calidad de vida”
45
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57
Anexos
58
ANEXO I Tasas de suicídio por 100.000 habitantes, en América del Sur (2005-
2009)
Países Ambos Sexos por edad
5-9 10-19 20-24 25-44 45-59 60-69 70+
Guyana 0,39 14,34 38,77 63,35 54,52 78,8 71,64
Surinam 0,75 12,38 51,85 51,75 59,53 42,07 49,70
Uruguay 0,1 36,50 18,52 17,77 22,02 23,08 33,27
Chile 0,95 6,26 16,22 15,83 15,66 14,71 14,47
Argentina 0,07 6,38 13,00 8,81 9,02 10,38 13,39
Colombia 0,07 4,74 9,41 6,18 5,31 6,37 8,42
Ecuador 0,00 7,49 13,62 8,58 7,39 8,42 8,20
Brasil 0,03 2,12 6,00 6,50 7,04 7,19 7,23
Paraguay 0,03 4,23 7,44 5,08 4,61 5,86 6,94
Venezuela 0,03 2,47 5,26 4,44 4,00 4,72 6,63
Peru 0,07 1,09 1,91 1,17 1,21 1,18 0,98
Bolívia - - - - - - - - - - - - - -
Fuente: Organización Panamericana de la Salud, 2014. Mortalidad por Suicidio en las
Américas. Informe Regional, Washington, DC.
59
ANEXO II Tasa de suicidios en adulto mayor según departamento. 2012-2015
Departamento 2012 2013 2014 2015 Promedio del período
Artigas 25,3 16,5 48,4 15,7 26,5
Canelones 33,5 30,7 34,1 29,2 31,9
Cerro largo 18,9 18,6 18,4 18,1 18,5
Colonia 18,9 26,2 29,6 18,3 23,2
Durazno 18,7 9,2 18,3 45,1 22,8
Flores 0,0 56,2 37,0 18,3 27,9
Florida 35,8 0,0 42,3 34,9 28,3
Lavalleja 46,2 30,7 15,3 53,3 36,4
Maldonado 33,2 21,6 45,8 44,6 36,3
Montevideo 16,8 16,4 16,3 22,8 18,1
Paysandú 24,4 9,6 19,0 14,0 16,8
Río negro 10,8 21,3 21,0 10,4 15,9
Rivera 40,9 28,8 17,1 22,4 27,3
Rocha 20,6 20,5 0,0 67,3 27,1
Salto 24,3 33,4 28,2 41,6 31,9
San José 60,4 24,9 58,8 19,3 40,8
Soriano 6,2 0,0 18,4 36,4 15,3
Tacuarembó 49,9 24,7 18,3 30,1 30,8
Treinta y tres 43,1 32,0 21,1 41,6 34,4
Fuente: Hein, P., y González, V. (2017). A comienzos de siglo XXI, suicidio en adulto mayor
en Uruguay (p.66). En: 70 años de Suicidio en Uruguay: 7 disciplinas, 7 entrevistas, 7
encuentros. Montevideo, Uruguay: Imprenta Rojo SRL.
60
ANEXO III Objetivos del consenso sobre conducción y medicamentos
1. Sensibilizar a los profesionales sanitarios y a la población general sobre los efectos
negativos que determinados medicamentos pueden tener en la conducción de vehículos,
con el fin último de prevenir las lesiones por accidentes de tráfico.
2. Proporcionar una información adecuada tanto a los profesionales sanitarios como a la
población general sobre la influencia de los medicamentos en la conducción de vehículos.
2.1. Consensuar medidas concretas para mejorar la prescripción, dispensación y uso
de medicamentos que puedan tener efectos en la conducción.
2.2. Establecer qué información, recomendaciones y/o mensajes clave deben
conocer los profesionales sanitarios y cómo deben trasmitir esta información a los
pacientes, concienciándoles sobre la importancia de incorporar esta actuación a su
práctica diaria.
2.3. Establecer qué información, recomendaciones y/o mensajes clave debe conocer
la población general y, fundamentalmente, aquellas personas a quienes se les
prescriben y/o dispensan medicamentos que pueden tener efecto en la conducción
de vehículos.
Adaptado de Casado, M., Esteve, E., Fernández, C., Julián, J., Llamazares, J., Llodra, J.,
Martínez, J., y otros (2016). Documento de consenso sobre medicamentos y
conducción en España: información a la población general y papel de los
profesionales sanitarios. Universidad de Valladolid. Valladolid, España. Recuperado
en:
https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/Medicamentos_c
onduccion_DocConsenso.pdf
61
ANEXO IV Factores generales de riesgo
Factores de Riesgo Sociales:
• Tensión social.
• Cambio de posición socio económica.
• Problemas con las redes sociales de apoyo.
• Pérdidas personales.
• Pérdida de empleo.
• Catástrofes.
• Desarraigo.
• Aislamiento
• Exposición al suicidio de otras personas.
• Violencia ambiental, de género y violencia intergeneracional.
Factores de Riesgo Familiares:
� Funcionamiento familiar problemático.
� Alta carga suicida familiar.
� Abandono afectivo y desamparo.
� Familia inexistente.
� Violencia doméstica.
� Abuso sexual.
Factores de Riesgo Psicológicos
� Intento de autoeliminación anterior.
� Pérdidas familiares.
� Frustraciones intensas.
� Ansiedad.
� Depresión.
� Baja autoestima.
� Cambio brusco del estado anímico.
� Alteraciones del sueño.
62
� Abandono personal.
Factores de Riesgo Biológicos
� Trastornos metabólicos.
� Factores genéticos de enfermedades psiquiátricas en primer grado de consanguinidad.
� Edades extremas de la vida, edades avanzadas, adolescencia.
� Enfermedades y dolor crónico (accidentes vasculares, sida, neoplasias, entre otras).
Enfermedades terminales.
� Trastornos psiquiátricos.
� Deterioro cognitivo.
Adaptado de MSP (2007). Guías de Prevención y detección de factores de riesgo de
conductas suicidas. Dirección General de la Salud. Programa Nacional de Salud
Mental. Montevideo. Recuperado en:
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Gu%C3%ADas%20de%20detec
ci%C3%B3n%20de%20factores%20de%20riesgo%20suicida.pdf
63
ANEXO V Signos y señales de alerta
� Somatizaciones.
� Tiempo libre sin aprovechar.
� Desmotivaciones.
� Falta de concentración.
� Trastornos alimentarios.
� Desesperanza.
� No sentirse querido.
� Sentirse una carga para su familia y allegados.
� No poder proyectarse.
� No tolerar los elogios.
Adaptado de MSP (2007). Guías de Prevención y detección de factores de riesgo de
conductas suicidas. Dirección General de la Salud. Programa Nacional de Salud
Mental. Montevideo. Recuperado en:
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Gu%C3%ADas%20de%20detec
ci%C3%B3n%20de%20factores%20de%20riesgo%20suicida.pdf
64
ANEXO VI Señales suicidas en adultos mayores
En comunicaciones verbales, el suicida adulto mayor ha dicho que:
Tenía ideas de matarse
Tenía de deseos de morirse
No quería seguir viviendo
Los demás se sentirían mejor si él no existiera
La vida no era digna de ser vivida
Quería matarse
Era mejor estar muerto que vivo
Quería terminar de una vez por todas
No quería ser una carga para os demás
La vida no valía la pena para ser vivida
Quería dormirse y no despertar nunca más
Estaba cansado de la vida
Ya no tendrían que seguir soportándolo
No deseaba darles más trabajo a sus familiares
No hacerle falta a otros
La ayuda era inútil y una pérdida de tiempo
Amenazas de tipo suicida
Deseos de descansar de todo
En conductas suicidas no verbales, se puede apreciar:
Búsqueda de medios para cometer suicidio
Poner los asuntos en orden
Regalar las posesiones más valiosas
Mantener escondido el futuro método para realizar el suicidio (arma, soga)
Ir al lugar elegido para matarse
Escribir notas de despedida
Insistir en realizar testamento sin padecer una enfermedad terminal
65
Realizar un suicidio frustrado
Presentar una actitud muy demandante de atención con marcado comportamiento
histriónico
Asumir la forma de un suicidio pasivo
Señal de grave peligro suicida
Luego de un período de agitación, mostrar una fase de calma en la que cesa la angustia y
se evidencia tranquilidad y paz. Esto demuestra que se ha resuelto el conflicto entre los
deseos de vivir y los de morir a favor de estos últimos.
Adaptado de Pérez, S. (2012). Factores de riesgo suicida en el anciano. Sección de
Suicidiologia. Ciencia & Saude Colettiva, 2012. 17 (8) 2011-2014. Recuperado en:
http://www.scielosp.org/pdf/csc/v17n8/12.pdf
66
ANEXO VII Factores protectores
Personales Medioambientales
1.- Destreza para resolver problemas 1.- Integración social
2.- Creencias culturales que valoren la vida 2.- Pertenecer a religiones que prediquen
valores positivos
3.- Poseer confianza en si mismo 3.- Buenas relaciones familiares
4.- Sentirse parte de un grupo 4.- Relaciones significativas o red de
apoyo
5.- Buena autoimagen 5.- Disponibilidad de servicios clínicos
efectivos.
6.- Saber buscar ayuda en momentos críticos 6.- Sin acceso a medios letales
7.- Habilidad para mantener buenas relaciones
Interpersonales
8.- Receptividad para aprender cosas nuevas
9.- Sentir satisfacción con la vida.
Fuente: Ríus, A. y Menéndez, (2015). Guía para el desarrollo de un Protocolo Uniforme para la Prevención de
Suicidio. Departamento de Salud de Puerto Rico. Recuperado en: http://www.salud.gov.pr/Dept-de-
Salud/Documents/PROTOCOLO.pdf
67
ANEXO VIII Categorías de dificultades en prevención
a) Formación del personal de salud: los encargados de atender el fenómeno reciben
poca información y formación. Existe un abismo entre teoría y práctica que
menoscaba la capacidad de afrontamiento de los operadores; “la formación en
atención en crisis para este tipo de problemáticas es prácticamente nula, lo que
deja al personal de salud sin herramientas para abordar adecuadamente esta
problemática”.
b) Limitados marcos conceptuales y de intervención: la mayoría de los marcos
teóricos explicativos de uso habitual, se basan en una única perspectiva y se ciñen
a hacer descripciones generales de los que serían factores de riesgo o factores
protectores. “Es imprescindible que el abordaje teórico sea complementado con
aspectos de tipo práctico, aplicado, que orienten la acción, además de
contextualizados a las realidades y necesidades de nuestro medio”.
c) Aspectos contextuales: además del estigma, otra barrera para la atención
adecuada pudieran ser las condiciones de oportunidad que el sistema de salud
ofrece (continuidad, seguimiento de recaídas).
d) Aspectos personales: con información y formación limitada y frente a la ausencia
de guías prácticas que orienten la atención, son los aspectos personales de los
operadores los que direccionan las acciones en la atención en salud. Emergen
“cantidad de elementos subjetivos que, de no ser cuidadosamente considerados,
pueden impactar negativamente la atención”. Por ejemplo, mitos, aspectos
relativos a la muerte no elaborados, “limitaciones en la capacidad de escucha y en
la capacidad empática, lo cual conduce a intervenciones que no se orientan al
bienestar de la persona sino a la resolución o bloqueo de los propios conflictos”
Adaptado de Vargas, G., Vázquez, C., Soto, G., y Ramírez, L. (2015). Atención con calidad
a las personas que presentan conducta suicida: Manual para profesionales de la
salud. Alcaldía de Medellín. Recuperado en:
http://www.udea.edu.co/wps/wcm/connect/udea/3c1578f0-4a77-4472-a91a-
ce08bcec0fd1/0605-Manual-atencion-Suicidio.pdf?MOD=AJPERES
68
ANEXO IX Características demográficas y profesionales del personal de Emergencia Cantidad % Sexo: Masculino 22 30
Femenino 51 70
Procedencia: Montevideo 18 25
Interior 55 75
Edad: Mín. 22/ máx. 62/ X= 41 años +10
Profesión: MÉDICO 32 44
AUXILIAR ENFERMERÍA 21 29
LIC. ENFERMERÍA 10 13
ESTUDIANTE/PRACTICANTE MEDICINA 5 7
OTROS (AUXILIAR SERVICIO,
ADMINISTRATIVO) 5 7
Procedencia: Montevideo 18 25
Interior 55 75
Cursos en la temática: No 66 90,4
Sí 7 9,6
Instituciones donde lo hicieron: Pública 6 86
Privada 1 14
Duración (h/sem): Menos de 3 horas 3 43
De 3 a 10 horas 2 28,5
Más de 10 horas 2 28,5
Momento de realización del curso: En el último año 4 57
Hace más de un año 3 43
Contacto previo con conductas suicidas: No 10 13.7
Sí 63 86.3
Encontró obstáculos en los casos de IAE: Sí 18 28
No 45 71
Adaptado de Larrobla C., Hein, P., Novoa, G., Canetti, A., (2017) Conducta suicida en
adolescentes y jóvenes en Uruguay: características de los registros y recursos
humanos en emergencias públicas (p.15). Revista de Psiquiatría del Uruguay 2017;
81(1):10-29. Recuperado en : http://spu.org.uy/sitio/wp-
content/uploads/2017/09/02_TO1.pdf
69
ANEXO X Planillas de Activación Conductual
Monitoreo diario Día…………………..
Horario Actividad Disfrute Importancia 5-6 am 6-7 am 7-8 am 8-9 am 9-10 am 10-11 am 11-12 am 12-1 pm 1-2 pm 2-3 pm 3-4 pm 4-5 pm 5-6 pm 6-7 pm 7-8 pm 8-9 pm 9-10 pm 10-11 pm 11-12 pm 12-1 am 1-2 am Humor general del día (0-10)
Fuente: Maero, F. (2017). Curso de Terapia Breve de Activación Conductual y Terapia de
Aceptación y Compromiso. Febrero de 2017. Argentina, Buenos Aires.
Cuadro adaptado de Grupo ACT Argentina, página web: www.grupoact.com.ar
70
Inventario de áreas vitales, valores y actividades (1-5) 1.- Relaciones
Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5
2.- Educación/carrera Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 3.- Recreación/Intereses Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3
71
Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 4.- Cuerpo, mente, espiritualidad Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 www.grupoact.com.ar 5.- Responsabilidades diarias
Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5 Valor: Disfrute Importancia Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 Actividad 4 Actividad 5
Fuente: Maero, F. (2017). Curso de Terapia Breve de Activación Conductual y Terapia de
Aceptación y Compromiso. Febrero de 2017. Argentina, Buenos Aires.
Adaptado de Grupo ACT Argentina, página web: www.grupoact.com.ar
72
Selección y jerarquía de actividades deseadas Listar actividades según su nivel de dificultad de 0 a 15
Actividad Dificultad
Fuente: Maero, F. (2017). Curso de Terapia Breve de Activación Conductual y Terapia de
Aceptación y Compromiso. Febrero de 2017. Argentina, Buenos Aires.
Adaptado de Grupo ACT Argentina, página web: www.grupoact.com.ar
73
ANEXO XI Información del monitoreo de Activación Conductual
Distribución del tiempo por actividad en el día
Tiempo dedicado a cada área vital en la semana
Fuente: Elaboración propia Silvia Brigante, datos ficticios.
74
Estado de ánimo por franjas horarias de cada día
Nivel de satisfacción semanal según área de vida versus nivel deseado
Fuente: Elaboración propia Silvia Brigante, datos ficticios.
75
Tareas diarias programadas versus tareas realizadas
Tareas diarias programadas vs. Tareas realizadas y estado de ánimo
Fuente: Elaboración propia Silvia Brigante, datos ficticios.
76
Vínculos personales y estado de ánimo diario
Estado de ánimo diario en el mes según vínculo
Fuente: Elaboración propia Silvia Brigante, datos ficticios.
77
ANEXO XII Información del monitoreo de AC en pacientes graves
Señales suicidas por hora
Sintomatología física por hora
Fuente: Elaboración propia Silvia Brigante, datos ficticios.
