Ana Belén Esteban GimenoMédico de Familia CS Tarazonaanabelenestebangimeno@yahoo.es

Prevención primariaLa importancia de evitar la primera fractura

Epidemiología de las fracturas

• Orden de frecuencia de las diferentes fracturas: cadera, vértebra, antebrazo, extremo proximal del húmero.

• 80% de las mujeres mayores de 50 años sufrirá algún tipo de fractura.

• La incidencia global de la fractura en España , en >65 años, es de 300-900/100000 , 3-9 pacientes/1000. Valores por debajo de otros paises europeos o de EEUU. Medicina Interna, Valdecilla 2015. Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral

• En España se ha constatado un gradiente norte-sur en las tasas de incidencia de fractura de cadera, registrándose las cifras más altas en la zona norte.

➢ Barcelona 252/100000 Diez et alt.➢ Cantabria 277/100000 Olmos et alt.➢ Canarias 205/100000 Sosa M et alt.

• Más frecuente en mujeres: 2-3/1

• Guías clínicas de fractura de cadera. Comparación de sus principales recomendaciones. Rev Española de Geriatría y Gerontología. Vol 47 187-242

➢ Es la complicación más grave de la osteoporosis.➢ España al año: 50000-60000 fracturas de cadera.➢ Edad media: 80 años.➢ 30000 fracturas de cadera al año en España.➢ 1/3 de >80 años sufrirá este tipo de fractura.

• GUÍA SALUD: En >80 años , ambos sexos, >50% tiene caída.

Epidemiología de las fracturas

• FRACTURA DE HÚMERO: Guías Fisterra diciembre 18:

➢ 4-6%c de todas las fracturas en el adulto.➢ 73/ 100000➢ Hombres /mujeres: 2/1➢ Aumenta notablemente en mayores de 60 años.

• FRACTURAS VERTEBRALES:

➢ En la mayor parte de los casos no se diagnostican. ➢ La mayoría por osteoporosis.➢ 20% de hombres y mujeres por encima de 50 años y 50% >80➢ Solo 1/3 reciben atención y tratamiento adecuado.

• FRACTURAS DE RADIO DISTAL:

➢ 20/10000

Epidemiología de las fracturas

Morbimortalidad asociada

• La fractura de cadera es capaz por si sola de disminuir la esperanza de vida casi dos años.

• La morbimortalidad en hombres tras la fractura de cadera es el doble que en mujeres.

• Mortalidad hospitalaria: 4-8%, a los 12 meses 30%.

• Debido a la elevada mortalidad y morbilidad la fractura de cadera es la complicación más importante de la osteoporosis.

• Incapacidad para la deambulación y en el resto de AVDs.

• Deterioro funcional: solo el 40-50% de los pacientes recupera la situación funcional previa, 30% encamados.

• Aumento de institucionalización.

• Repercusión en el área cognitiva.

• Factores que influyen en la morbimortalidad y en la repercusión funcional:

➢ edad, tiempo hasta la cirugía, riesgo quirúrgico, situación funcional y cognitiva previa, complicaciones perioperatorias, plan de rehabilitación, soporte domiciliario.

Morbimortalidad asociada

• Retención aguda de orina: no se recomienda sondaje de rutina.

• UPP: evaluación precoz y evitar riesgo. Aplicar escalas de Norton y Braden.

• Confusión mental: orientar en la realidad. Prestar atención a : saturación oxigeno, TA, electrolitos, dolor, función intestinal, ingesta nutricional, infección.

• Estreñimiento: hidratación, uso de laxantes.

• Anemia: no es necesario trasfundir en todos casos, valores de 8-10 g/dl de hb: individualizar si ha presencia de insuficiencia cardiaca o respiratoria asociada. Suplementos post operatorios de hierro, ácido fólicos, vitamina B12.

• Dolor: control de evaluación individualizada del dolor. Paracetamol como fármaco básico.

• Malnutrición: situación previa, se agrava por el aumento de las necesidades y la disminución de la ingesta. Evidencias débiles de uso de suplementos nutricionales. Medidas sencillas (cuidadores)

• Hipoxemia (TEP, empeoramiento patologías cardiorespiratorias previas, aumento secreciones): O2 suplementario las 48 horas postcirugía y monitorización.

• FRACTURA DE HÚMERO:

➢ Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas, necrosis avascular, lesión manguito rotador, consolidación en mala posición, pseudoartrosis.

• FRACTURAS VERTEBRALES

➢ Predice nuevas fracturas, y si aparecen por encima de los 50 años multiplica por 5 el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y duplica el de fractura de cadera.

➢ Clínica: dolor, deformidad grave, disminución altura, deterioro función vertebral, depresión-pérdida de autoestima.

➢ Diagnóstico: sospecha y radiología lateral de cadera.

➢ Morimortalidad: aumenta mortalidad 8 veces.

• FRACTURA DE RADIO DISTAL

➢ Rigidez o dolor persistente en la muñeca. ➢ Artritis a largo plazo.

Morbimortalidad asociada

Impacto socioeconómico

• La gestión de la osteoporosis y de la fractura de cadera va a suponer un problema de gran importancia asistencial yde gasto económico y social en las próximas décadas.

• Gran variabilidad en la asistencia sanitaria en España y en los resultados.

• El coste total, 6.253.177,9 €, se obtuvo sumando el coste directo y el indirecto. Gran Canaria 2007

• FRACTURA DE HÚMERO:

➢ Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación.➢ Baja laboral 10-12 semanas, indeterminado si hay lesión del circunflejo.

• FRACTURA VERTEBRAL:

➢ Gastos en institucionalización, rehabilitación.➢ Europa en año 2000: 719 millones de euros.➢ Difícil calcular el verdadero impacto

• FRACTURAS RADIO DISTAL:

➢ Incluso hasta 6-12 meses para recuperar fuerza y funcionalidad.

Identificar el paciente de alto riesgo de fractura

Factores de riesgo clínicos

Guías clínicas: SEIOMM, CKS, NICE, SEGO-SEMFYC.

Factores de riesgo clínicos

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS (GUÍA SALUD)

Diferentes escalas de riesgo

• Personas en las que está indicado valorar el riesgo:

➢ Mayor consenso en mujeres mayores de 65 años y varones de 75 años

➢ No está indicado en <50 años salvo factores de riesgo.

• Escalas de valoración del riesgo de baja masa ósea:

➢ Presentan una sensibilidad media-alta y una especificidad baja.

➢ Aumento de falsos positivos.

➢ Objetivo : seleccionar a los pacientes a los que se les debería realizar una densitometrìa.

➢ Ausencia de validación en diferentes poblaciones.

•FRACTURE RISK ASSESMENT TOAL: http://www.sheffield.ac.uk/FRAX:

➢Calcula el riesgo de fractura a los 10 años, usando factores de riesgo.

➢Datos necesarios: edad (40-90 años), sexo, peso (kgs), estatura (cm), fractura por fragilidad previa,fractura de cadera en madre o padre, tabaquismo actual,toma de glucocorticoides, artritis reumatoide, otras causas de osteoporosis secundaria, alcohol (ingesta superior a 3 unidades/día). (Respuesta sí o no).

➢ Se puede añadir t-score si se tiene densitometría.

➢ CATEGORÍAS: Riesgo bajo de fractura: <10%Riesgo moderado de fractura: 10-19Riesgo alto de fractura:≥20%

SER, recomendaciones: 2018:

- >15%: diagnóstico de osteoporosis.- moderado: >: 3%- alto: >10%

• Debido a los problemas de las escalas de valoración del riesgo de masa ósea baja, se han desarrollado otras en las que se valora el riesgo de fractura osteoprótica.

Diferentes escalas de riesgo

Indicación de tratamiento en base Al resultado de FRAX:

• Guías NOF (National Osteoporosis Foundation, EEUU)

➢ >3% fractura de cadera o > 20% del total

• Guías NOGG (National Osteoporosis Guideliness Group):

➢ Riesgo alto: tratamiento. ➢ Riesgo medio: densitometría

➢ Riesgo bajo: Consejo.

Diferentes escalas de riesgo

Ventajas y limitaciones de FRAX

• Ventajas:

➢ Rapidez, puede ayudar en la búsqueda oportunista.

• Limitaciones:

➢ Subestima el riesgo en ciertas situaciones (caídas, déficit de vitamina D)

➢ Otros factores de riesgo que deberían estar incluidos en el algoritmo:

▪ caídas▪ ejercicio físico▪ déficit de vitamina D ▪ tratamientos previos para la osteoporosis

➢ No aplicable a pacientes con tratamiento por fractura por fragilidad previa.

➢ Sólo tiene en cuenta la DMO de cuello femoral, por lo que el riesgo de fractura vertebral está infravalorado si la masa ósea de la columna lumbar es mucho menor que la de fémur.

Cuando solicitar densitometría

• La densitometría radiológica dual (DXA) según las guías clínicas :

➢ Es el procedimiento óptimo para estimar el riesgo de fractura entre las diferentes tecnologías.➢ El riesgo de fractura se evalúa basándose en el valor más bajo medido en columna lumbar, fémur total o cuello femoral. ➢ La DXA de cuello femoral es el mejor predictor de fractura de cadera.➢ Es la prueba gold standar.➢ Grado de recomendación A: la combinación de FR clínicos con la medida de DXA central es el método más eficaz.

TRATAMIENTO SEGÚN T SCORE (z score , <2 , ajustado edad):

➢ -1 y -2,5: medidas no farmacológicas , solo en pacientes con alto factor de riesgo de caídas se puedeindicar tratamiento farmacológico, también en pacientes con fractura previa.

➢ <2,5: tratamiento farmacológico.

2 O MÁS FACTORES DE RIESGO MAYORES (SNS)4 ACTORES DE RIESGO MENORES

• En mujeres menores de 65 años y varones menores de 70 si tienen riego moderado de fractura (FRAX) SAMFYC

• Menores de 40 años: enfermedades graves, glucocorticoides, mieloma crónico

• Es la prueba de referencia (evidencia A) para el control evoluctivo de la osteoporosis (DXA central):

➢ Pacientes sin tratamiento para la osteoporosis: cada dos años.

➢ Pacientes con tratamiento: primer control entre 1 y 2 años.

➢ Se recomiendan controles cada 6-12 meses en pacientes que toman glucocorticoides crónicos o trasplantados de órgano sólido.

Cuando solicitar densitometría

Trabecular Bone Score (TBS)Qué aporta en la valoración

• Es un predictor significativo y consistente del riesgo de fractura independiente de FRAX y de otros factores de riesgo (sexo, razas, regiones geográficas).

• Predice fracturas en mujeres postmenopáusicas y hombres mayores.

• Puede usarse junto con la DMO para valorar la fragilidad vertebral, de fémur y global en hombres y mujeres,a partir de los 50 años de edad.

• Se puede utilizar para evaluar el riesgo de fractura en sujetos con diabetes, glucocorticoides, hipercortisolismo endógeno, hiperparatiroidismo, osteoartritis severa.

• Estudiado en todo el mundo.

Trabecular Bone Score (TBS)Qué aporta en la valoración

• Se calcula a partir del archivo de análisis DXA anteroposterior de la columna mediante un programa de software.

• La combinación de TBS con los factores de riesgo clínicos o con FRAX (incluyendo la DMO) mostró gradientes mejorados de riesgo de fractura de cadera y no cadera en relación con TBS o FRAX.

• La DMO tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad; lo que significa que el riesgo de fractura aumenta significativamente cuando la densitometría está en rango osteoporótico, pero no puede descartarse cuando los resultados de DMO son normales u osteopénicos.

• En pacientes con osteoporosis secundaria, la DMO suele ser normal, mientras que el riesgo de fractura está aumentado.

• Por ello , el TBS puede ser de utilidad en estos casos (diabetes, glucocorticoides, hiperparatiroidismo)

• Aumenta, por ello, la capacidad de DXA para identificar riesgo de osteoporosis, y fractura, en pacientes sin osteoporosis.

• Por ello, el TBS puede ser usado para identificar correctamente a pacientes en riesgo no detectado por DXA y que presentarían deterioro de la microarquitectura.

• El TBS es un equivalente de la microarquitectura ósea. No es una medición directa de esta, sino un parámetro de texturaque evalúa la escala de grises en la columna obtenida por DXA.

• Sustituye a técnicas invasivas (histomorfometría por biopsia de cresta ilíaca) o técnicas no validadas y caras (RMN)

Trabecular Bone Score (TBS)Qué aporta en la valoración

VALORES TBS:

>1350: buena estructura ósea1200-1350: estructura parcialmente degradada<1200: estructura degradada

• Se ha descrito que el TBS presenta cambios relacionados con la edad.

• Los valores decaen un 15% a partir de 45 años y se hace más lento a partir de los 65 años.

• La importancia del TBS se ha puesto de manifiesto en el Consenso de la International Society of Clinica Densitometry de 2015; también destacan no usarlo como único elemento para indicar tratamiento ni monitorizar el mismo.

Trabecular Bone Score (TBS)Qué aporta en la valoración

EXPLICACIÓN BIOFÍSICA:

• En un paciente sano y físicamente activo, tiene un hueso trabecular bien estructurado a nivel vertebral.

• Esto significa que su estructura trabecular es densa.

• Si proyectas esta estructura en un plano, obtienes una imagen que contiene un gran número de variaciones en el valor de los pixeles, pero con pequeñas amplitudes para estas variaciones.

• Por el contrario, un paciente con osteoporosis tendrá una estructura trabecular porosa.

• Si proyectamos esta estructura en un plano obtendremos una imagen que contiene un número de variacionesbajo en el valor de los pixeles, pero con elevada amplitud para dichas variaciones.

• A pesar de que el principal componente en una evaluación típica de la DXA de columna es la masa cortical vertebral,el análisis del TBS brinda una variable independiente sobre el daño presente en la arquitectura ósea, lo que brinda información de utilidad a la evaluación por DXA.

Trabecular Bone Score (TBS)Qué aporta en la valoración

BIBLIOGRAFÍA

• Olmos JM et all. Incidence of hip fracture in Cantabria. Med Clin (Barc) 1992; 99: 729-31

• Sosa M et all. Epidemiology of proximl femur fracture in Gran Canaria (Canary Island). Age Ageing 1193; 22: 285-8.

• Guía Práctica del Manejo de la Osteoporosis y prevención de las fracturas por fragilidad en Atención Primaria. SEMEG.

• Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad en el SNS. Guía Salud.

• Guía de buena práctica clinica en Geriatría. Osteoporosis. SEGG.

• Recomendaciones de la SER sobre Osteoporosis.

• Villarín Castro A, Hernandez San A. Rev Clin Med Fam 2015; 8(1): 48-58

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• Del Río Baquero. Revisión de la evidencia científica sobre uso clínico del Trabecular Bone Score. Rev Osteoporos Metab Miner 2018; 10 (4): 149-59.

• 2015- Guías para uso clínico de TBS. International Society for Clinical Densitometry.

• Silva BC, Leslie WD. Trabecular Bone Score. A new DXA-Derived measurement for Fracture Risk Assessment. Endocrinol Metab Clin N Am 2017; 46: 153-80.

• Revisión de la evidencia científica sobre uso clínico del TBS. Posicones oficiales de la SEIOMM (2018). Documentos especiales.Rev Osteopor Metab Mineral 2018; 10 (4): 149-55

• C Holroyd, C Cooper, Elain Dennison. Epidemiology of osteoporosis in best practice and research. Clinical Epydemiology and metabolism. Vol 22, No 5, págninas 675-685, 2008. Elsevier .