PREVENCIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 56.1 SUMARIO 56.1

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PREVENCION DE ACCIDENTES ACCIDENTES Y GESTION DE LA SEGURIDAD

Director del captuloJorma Saari 56

SumarioSUMARIO

IntroduccinJorma Saari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.2

Conceptos del anlisis de accidentesKirsten Jrgensen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.3

Teora de las causas de los accidentesAbdul Raouf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.6

Factores humanos en los modelos de accidentesAnne-Marie Feyer y Ann M. Williamson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.8

Modelos de accidentes: homeostasis del riesgoGerald J. S. Wilde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.11

Modelos de accidentesAndrew R. Hale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.14

Modelos de secuencia de accidentesRagnar Andersson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.18

Modelos de desviacin de accidentesUrban Kjelln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.22

El MAIM: modelo de informacin de accidentesde MerseysideHarry S. Shannon y John Davies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.24

Principios de la prevencin: el planteamiento de lasanidad pblica respecto a la reduccin de laslesiones en el lugar de trabajoGordon S. Smith y Mark A. Veazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.28

Principios tericos de la seguridad en el trabajoReinald Skiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.34

Principios de prevencin: informacin sobre seguridadMark R. Lehto y James M. Miller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.37

Costes de los accidentes relacionados con el trabajoDiego Andreoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.42

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Jorma Saari

De acuerdo con las estadsticas de la Oficina Internacional delTrabajo, se producen cada ao 120 millones de accidentes labo-rales en los lugares de trabajo de todo el mundo. De stos, en210.000 se registran fallecimientos. Cada da, ms de500 hombres y mujeres no regresan a sus hogares vctimas de estetipo de accidentes mortales. Son cifras escalofriantes que apenasinteresan a la opinin pblica. Habida cuenta del precio tanelevado que los accidentes suponen para los pases, las empresas ylas personas, su difusin pblica es ms bien limitada.

Por fortuna, hay personas que trabajan, conscientes del finperseguido y a menudo entre bastidores, para mejorar lacomprensin y la gestin de la seguridad y la prevencin de acci-dentes, y sus esfuerzos no han sido en vano. Nuestros conoci-mientos en este terreno son ms amplios que nunca. Muchosinvestigadores y profesionales de prestigio mundial en materiade seguridad comparten con nosotros estos nuevos conoci-mientos en los artculos de la presente Enciclopedia. En los ltimosveinte decenios, el conocimiento de los accidentes ha evolucio-nado considerablemente. Atrs ha quedado el modelo simplistaque divida el comportamiento y las condiciones en dos catego-ras: seguros o inseguros. La creencia firme en que toda actividadpuede clasificarse en uno de estos dos apartados ha ido dejandopaso a otros modelos sistemticos ms elaborados cuya eficaciaen la gestin de la seguridad est comprobada.

Es importante subrayar que dos condiciones que son seguraspor separado, pueden no serlo juntas. Los trabajadores consti-tuyen el nexo de unin, ya que su comportamiento vara segnsu entorno y su medio fsico. Por ejemplo, las sierras mecnicasprovocaron numerosos accidentes cuando comenzaron a utili-zarse en el decenio de 1960, debido a un movimiento peligrosoconocido como retroceso, que coge por sorpresa al operariocuando los dientes articulados de la herramienta tropiezan conuna rama, un nudo o un punto de mayor dureza en la madera.Fue el causante de cientos de muertes y lesiones antes delinvento de un mecanismo de proteccin. Cuando Suecia adoptdisposiciones que exigan su instalacin, el nmero de lesiones seredujo de 2.600 en 1971 a 1.700 en 1972, lo cual supuso unenorme avance en la prevencin de accidentes provocados por lautilizacin de sierras mecnicas.

Cualquier usuario de estas ruidosas, vibrantes y, desde luego,afiladas herramientas sabe por experiencia que son muy peli-grosas; de ah la extrema precaucin con que la usan los princi-piantes. Con todo, tras muchas horas de trabajo, los operariosvan perdiendo la conciencia del peligro y comienzan a utilizar lasierra con menos cuidado. Algo similar sucede con el dispositivoantirretroceso. Los trabajadores que saben que es posible que seproduzca ese movimiento tratan de evitarlo, y al contar con unmecanismo de proteccin se vuelven menos cautelosos. Laindustria forestal, otro sector en el que se utilizan las sierrasmecnicas de cadena, los estudios han demostrado que laproteccin de las piernas reduce la precaucin de los trabaja-dores, quienes se exponen con mayor frecuencia a los retrocesos,ya que se creen a salvo.

A pesar de que la proteccin antirretroceso ha ayudado aprevenir lesiones, el mecanismo es incierto. Aunque resultaeficaz desde el punto de vista de la proteccin, no existe unanlisis definitivo que garantice que sus efectos corren parejoscon la seguridad. Se dan dos condiciones que aumentan sta: eldispositivo antirretroceso y el protector de piernas, pero nosignifica que la dupliquen. La lgica aritmtica de uno ms unoigual a dos (1 + 1 = 2) no es aplicable en este caso, ya que uno yuno pueden ser menos que dos. Por fortuna, uno ms uno (1 + 1)

son ms que cero en ciertas ocasiones. En otras, por el contrario,la suma puede llegar a ser negativa.

Se trata de fenmenos que los profesionales de la seguridadhan comenzado a comprender mejor que antes. La divisinsimple de comportamientos y condiciones en seguros e insegurosno permite avanzar mucho en el camino de la prevencin. Laconfianza en cuanto al progreso ha de ponerse en la gestin desistemas. Si entendemos que las personas, sus tareas, sus equiposy el entorno componen un sistema dinmico, habremos avan-zado considerablemente en la prevencin de accidentes. Losejemplos siguientes ponen de relieve la naturaleza dinmica delas personas y el trabajo. Si se modifica un componente, los otrosno se mantienen inalterados y el efecto definitivo sobre la segu-ridad resulta difcil de prever.

En la aviacin y en otros sistemas donde la ingeniera y auto-matizacin son elevadas, se ha observado que un aumento desta no genera necesariamente una mejora de la seguridad. Porejemplo, puede que los operarios no consigan la prctica sufi-ciente para mantener su nivel de cualificacin, y cuando se exigesu intervencin, es posible que carezcan de la competencia o lacapacidad necesarias.

Algunos fabricantes de papel han sealado que los trabaja-dores ms jvenes no comprenden las funciones de las mquinastan bien como los de ms edad, quienes han trabajado conmquinas no automticas y han visto cmo funcionan. Losnuevos equipos automticos se manejan desde salas de control atravs de teclados y pantallas informticos. Los trabajadoresignoran la localizacin exacta de cada uno de los componentesde los aparatos que utilizan, por lo que pueden colocar algunode ellos en una situacin que, por ejemplo, constituya un peligropara el personal de mantenimiento que trabaja en su proxi-midad. Una mejora tcnica de la maquinaria o los controles queno vaya acompaada de un perfeccionamiento simultneo de lascualificaciones, los conocimientos y los valores de los operarioses posible que no mejore la seguridad.

Tradicionalmente, la prevencin se ha basado en el aprendi-zaje a partir de los accidentes y cuasiaccidentes. Al investigarlospor separado, conocemos sus causas y podemos adoptarmedidas para reducirlas o erradicarlas. El problema es que, enausencia de teoras apropiadas, no hemos sido capaces deelaborar mtodos de investigacin que permitan manejar todoslos factores importantes para la prevencin. Un estudio puedeofrecer una visin bastante aproximada de las causas, perosiempre estar limitado al caso especfico examinado. Es posibleque existan condiciones y factores que han intervenido en elaccidente y cuyas conexiones desconocen o no comprenden losinvestigadores. La generalizacin de las conclusiones de un acci-dente a otras situaciones conlleva un cierto riesgo.

Desde un punto de vista ms positivo, cabe destacar que se haavanzado considerablemente en el rea de la gestin de la segu-ridad basada en la prediccin. Se han desarrollado variastcnicas que se han convertido en un elemento rutinario delanlisis de riesgo y seguridad industrial. A partir de ellas puedenestudiarse los centros de produccin industrial de forma sistem-tica para determinar posibles peligros y emprender las accionespreventivas adecuadas.

Los sectores qumico y petroqumico sobresalen en estecampo en todo el mundo. Como consecuencia de grandes cats-trofes, como las de Bhopal o Chernbil, se ha generalizado lautilizacin de nuevas tcnicas de prediccin. El avance enmateria de seguridad ha sido notable desde mediados deldecenio de 1970. Asimismo, numerosos gobiernos se han desta-cado por hacer obligatorios los anlisis de seguridad. Suecia,Finlandia, Japn y la Repblica Federal de Alemania han redu-cido sus tasas de accidentes de trabajo mortales entre un 60 y un70 % en este perodo. Muchos otros pases registran resultados

56.2 INTRODUCCION ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

ACCIDENTES Y GESTION DE LA SEGURIDAD

similares. El reto actual es llevar a la prctica los conocimientosalcanzados a partir de la investigacin y en perfeccionar lasiniciativas preventivas.

Uno de los nuevos avances en la gestin de la seguridad es elconcepto de cultura de la seguridad. Tal vez sea de difcilaprehensin, ya que la cultura no es una entidad tangible. Setrata de un concepto abstracto admitido en el seno de una orga-nizacin o una sociedad. No hay formas directas de ajustarlo.Con todo, es crucial para comprender las posibilidades de laprevencin. Uno de los objetivos de este artculo es analizar estenuevo concepto.

La presente edicin de la Enciclopedia ofrece una revisinexhaustiva de las teoras y los modelos de prevencin de acci-dentes, con el fin de desarrollar estrategias preventivas mejorelaboradas y ms eficaces. Los accidentes de trabajo puedenevitarse. No debemos tolerar esta carga innecesaria para nuestrobienestar y nuestra economa.

CONCEPTOS DEL ANALISIS DEACCIDENTESCONCEPTOS DEL ANALISIS DE ACCIDENTES

Kirsten Jrgensen

El presente artculo pretende ser una gua para calcular lamagnitud del problema de los accidentes, ms que una meradescripcin de la misma. En los accidentes laborales puede esti-marse de formas diferentes, en funcin de si lo que se desea esaveriguar la magnitud que ha tenido el problema o la que tendren el futuro. (Puede pensarse que esta distincin es innecesaria,pues el conocimiento del alcance actual de un problema servirpara indicar cul tendr en el futuro). La magnitud de unproblema, as como sus diferentes tipos, vara segn los pases, lossectores y los lugares de trabajo.

Un accidente puede definirse como el resultado de unacadena de acontecimientos en la que algo ha funcionado mal yno ha llegado a buen trmino. Se ha demostrado que la inter-vencin humana puede evitar que se produzcan las lesiones y losdaos a que conducira esa cadena de sucesos. Ahora bien, sitenemos en cuenta la intervencin humana, podemos concluirque hay muchas ms cadenas de acontecimientos potencial-mente peligrosas de las que llegan realmente a producir lesiones.Ha de tenerse esto en cuenta al evaluar en toda su extensin losriesgos existentes en los lugares de trabajo. La asuncin de quelos acontecimientos que acaban produciendo lesiones se deben aciertos factores existentes en los lugares de trabajo, lleva aconcluir que la magnitud del problema debe determinarse enfuncin de la existencia y frecuencia de tales factores.

En el caso de los accidentes de trabajo, la magnitud delproblema puede estimarse retrocediendo en el tiempo y compa-rando el nmero de accidentes (tasa de incidencia) con sugravedad (jornadas de trabajo perdidas). Sin embargo, si sepretende realizar un clculo prospectivo, habr que evaluar lapresencia de factores de riesgo en el lugar de trabajo, es decir, deaqullos que puedan dar lugar a accidentes.

Puede obtenerse una visin completa y precisa de la situacinde los accidentes en el lugar de trabajo mediante la aplicacinde un sistema global de partes y registros. El anlisis de partes deaccidente bien elaborados puede facilitar el conocimiento de lasrelaciones bsicas esenciales para comprender sus causas. Ladeterminacin de los factores de riesgo es fundamental paraestimar con precisin la magnitud del problema. Es posiblellegar a conocer los factores de riesgo ms importantes anali-zando la informacin detallada que ofrece cada parte relativa ala situacin de los trabajadores y los operarios en el momento

del accidente, lo que estaban haciendo y manipulando, losmedios que utilizaban, los daos y lesiones producidas y otrascuestiones afines.

RiesgoLa medicin del riesgo debe efectuarse en funcin de la informa-cin relativa al nmero y la gravedad de las lesiones sufridas en elpasado, lo que ofrece una estimacin retrospectiva. Hay dos tiposde datos que permiten definir los riesgos de lesiones que correnlas personas:

La medicin del riesgo ofrece un clculo de la frecuencia de laslesiones y una medida de su gravedad. Puede definirse comoel nmero de das de trabajo perdidos (o de fallecimientos)por nmero de trabajadores (p. ej., en Dinamarca el riesgode morir en un accidente de trabajo es de 3 por cada100.000 trabajadores).

La evaluacin del tipo de riesgo o elemento de peligro indica no slo lasfuentes de exposicin y otros factores nocivos que puedenprovocar un accidente, sino tambin las circunstancias que danlugar a la lesin o el dao. Por ejemplo, el trabajo realizado enun lugar elevado entraa un riesgo de cada que puedeproducir lesiones graves; lo mismo sucede en el trabajo coninstrumentos cortantes respecto al contacto con piezas afiladas,o el trabajo con mquinas muy ruidosas durante perodosprolongados, que puede generar daos en la capacidadauditiva.

El sentido comn est presente en numerosos tipos de riegos.Por ejemplo, si uno trabaja en un sitio alto, puede caerse; si elsuelo est resbaladizo, puede patinar; si hay cerca objetospunzantes, puede cortarse. No obstante, a otros muchos tipos deriesgo no puede aplicrseles el sentido comn, pues pasan inad-vertidos. El trabajador debe ser informado de tales riesgos(p. ej., de los daos que origina el ruido en el odo; de cmoafectan al cerebro determinados disolventes; del envenena-miento agudo que causa la inhalacin de algunas sustanciasqumicas).

En todo caso, nuestro conocimiento sobre los tipos de riesgos,sean o no evidentes, adquiridos gracias a la experiencia diaria oa trabajos de investigacin, se basan en acontecimientospasados. Con todo, una cosa es saber qu ha ocurrido y otrapredecir lo que ocurrir en el futuro. Debe sealarse que la basepara el reconocimiento del riesgo viene dada tanto por el cono-cimiento de las fuentes de exposicin y otros factores potencial-mente nocivos que pueden causar daos o lesiones cuando seunen a determinadas tareas, como por el de los factores capacesde aumentar o reducir los factores de riesgo que influyen en lamedicin de ste.

Factores que determinan el riesgoLos factores de mayor importancia al determinar el riesgo son:

los que determinan la presencia o la ausencia (o la posibilidad)de cualquier tipo de riesgo;

los que aumentan o reducen la probabilidad de que talesriesgos se traduzcan en lesiones o accidentes,

los que afectan a la gravedad de las lesiones asociadas con talesriesgos.

Para aclarar el primero de estos puntos es necesario establecerlas causas del accidente, es decir, las fuentes de exposicin yotros factores nocivos. Los otros dos puntos se refieren a losfactores que influyen en la medicin del riesgo.

Los factores fundamentales del entorno de trabajo que soncausa directa de los daos, tanto en forma de enfermedadescomo de accidentes profesionales, son los siguientes:

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 56.3 CONCEPTOS DEL ANALISIS DE ACCIDENTES 56.3


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Fuentes de exposicin y trastornos profesionalesEl concepto de lesiones debidas a fuentes de exposicin suelevincularse al de enfermedad (o trastorno), ya que sta puedeconsiderarse provocada por la exposicin a uno o varios agentesdurante un perodo de tiempo breve (exposicin aguda) o prolon-gado (crnica). Los agentes de exposicin crnicos no suelen sernocivos directamente, y sus efectos se sienten tras un perodo deexposicin relativamente largo y constante, mientras que losperjuicios de las exposiciones agudas son casi instantneos. Tantosu intensidad y nocividad como la duracin de la accin son degran importancia para el desarrollo de las lesiones que, amenudo, son el resultado de una combinacin de varios agentesdiferentes; ello hace ms difcil precisar las fuentes de exposicinporque, entre otras razones, casi nunca existe una correlacinmonocausal entre trastornos especficos y fuentes de exposicinconcretas.

He aqu algunas de las fuentes de exposicin que pueden darlugar a lesiones o daos con carcter de enfermedad:

exposiciones qumicas (disolventes, compuestos para limpiar odesengrasar, etc.);

exposiciones fsicas (ruido, radiacin, calor, fro, iluminacininapropiada, falta de oxgeno, etc.);

exposiciones fisiolgicas (cargas pesadas, posturas forzadas otrabajo repetitivo);

exposiciones biolgicas (virus, bacterias, mohos, sangre o pielde animales, etc.),

exposiciones psicolgicas (trabajo en situacin de aislamiento,amenaza de violencia, horarios de trabajo variables, exigenciasdel puesto de trabajo poco habituales, etc.).

Factores nocivos y accidentes de trabajoEl concepto de factor nocivo (del que se excluyen las fuentes deexposicin) est relacionado con el de accidente de trabajo,puesto que es en este entorno en el que se producen los daos ylos trabajadores se ven expuestos al tipo de acciones que causanlesiones instantneas. El dao o la lesin se reconocen inmediata-mente en el momento en que ocurren estas ltimas lesiones, porlo que son fciles de identificar. La dificultad inherente a este tipode lesin reside en el contacto inesperado de la vctima con elfactor nocivo.

He aqu algunos de los factores nocivos capaces de provocarlesiones en accidentes de trabajo, que suelen estar relacionadoscon diversas formas de energa, fuentes o actividades:

energa vinculada a las operaciones de cortar, dividir odesbastar, normalmente relacionada con objetos cortantes,como cuchillos, sierras o herramientas de filo;

energa vinculada a las operaciones de prensar y comprimir,por lo comn aplicada con distintas mquinas de modelado,como prensas y herramientas de fijacin;

conversin de energa cintica en energa potencial: porejemplo, cuando algo golpea o cae sobre un trabajador;

conversin de la energa potencial de un individuo en energacintica, como cuando un trabajador cae de un sitio elevado aotro ms bajo;

calor y fro, electricidad, sonido, luz, radiacin y vibraciones; sustancias txicas y corrosivas; energa por la que se somete al cuerpo a un estrs excesivo,

como en el traslado de cargas pesadas o la torsin del cuerpo, factores de estrs mental y psicolgico, como la amenaza de

violencia.

Control de las exposicionesLas fuentes de exposicin y otros factores nocivos se rigen en granmedida por la naturaleza de los procesos, las tecnologas, los

productos y los equipos existentes en el lugar de trabajo, perotambin dependen de la organizacin del propio trabajo. Desdeel punto de vista de los riesgos mensurables, debe tenerse encuenta que el control de la probabilidad de las exposiciones y lagravedad de las lesiones de los trabajadores suelen depender delos tres factores siguientes:

Medidas de seguridad de eliminacin/sustitucin. Los peligros en ellugar de trabajo en forma de fuentes de exposicin u otrosfactores nocivos pueden eliminarse o mitigarse mediante sustitu-cin (p. ej., un producto qumico menos daino puede reem-plazar a otro ms perjudicial en un determinado proceso).Debe tenerse en cuenta que esta medida no es posible en todoslos casos, ya que dichas fuentes y factores siempre estarnpresentes en el hbitat humano (y especialmente en el entornode trabajo).

Medidas tcnicas de seguridad. Suelen denominarse controles tcnicosy consisten en separar a las personas de los factores nocivosmediante el aislamiento de los elementos dainos o la instala-cin de barreras entre los trabajadores y los factores quepueden provocar lesiones. La automatizacin, el controlremoto, la utilizacin de equipos auxiliares y la proteccin dela maquinaria son ejemplos de este tipo de medidas.

Medidas de seguridad relacionadas con la organizacin. Se las conocetambin como controles administrativos y consisten en aislar a laspersonas de los factores dainos, ya sea mediante la adopcinde mtodos de trabajo especiales o la separacin en el tiempo oen el espacio. Algunos ejemplos de estas medidas son la reduc-cin del tiempo de exposicin, los programas de manteni-miento preventivo, el aislamiento de los trabajadores conequipos de proteccin individual y la organizacin eficaz deltrabajo.

Control de la conducta humanaNo siempre es posible el aislamiento de todos los peligros con laaplicacin de las medidas de control citadas. Suele pensarse queel anlisis de la prevencin de accidentes acaba en este punto, yaque los trabajadores han de ser capaces de cuidar de s mismossi siguen las reglas. De manera que la seguridad y el riesgopasan a depender de los factores que rigen la conducta humana,como el conocimiento, las cualificaciones, la oportunidad y lavoluntad individuales de actuar de un modo que garanticela seguridad en el lugar de trabajo. A continuacin se explica lafuncin que desempean estos factores. Conocimientos. En primer lugar, los trabajadores deben ser cons-

cientes de los diferentes tipos de riesgo y elementos de peligroexistentes en su lugar de trabajo, lo que suele exigir educacin,formacin y experiencia en el puesto. Asimismo, es necesariodeterminar, analizar, registrar y describir los riesgos de unmodo que facilite su comprensin, para conseguir que lostrabajadores sepan cundo se encuentran en una situacin deriesgo especfica y qu consecuencias pueden tener susacciones.

La oportunidad de actuar. En segundo lugar, es preciso que lostrabajadores puedan actuar con seguridad. Es necesario quesean capaces de utilizar las oportunidades tcnicas y organiza-tivas (as como fsicas y psicolgicas) que se les brindan para laaccin. La direccin, los supervisores y los integrantes delentorno de trabajo en general deben prestar su apoyo alprograma de seguridad y ocuparse de los riesgos asumidos, eldiseo y cumplimiento de los mtodos de trabajo teniendo encuenta la seguridad, la utilizacin segura de las herramientasapropiadas, la definicin inequvoca de las tareas, la creacin yel seguimiento de los procedimientos de seguridad y el sumi-nistro de instrucciones claras sobre el modo ms seguro demanejar materiales y equipos.

56.4 CONCEPTOS DEL ANALISIS DE ACCIDENTES ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


La voluntad de actuar con seguridad. En lo que se refiere a la dispo-sicin de los trabajadores para comportarse de manera que segarantice la seguridad en el lugar de trabajo, los factorestcnicos y de organizacin son de gran importancia; perotambin lo son, y no en menor medida, los factores de tiposocial y cultural. Si comportarse de manera segura resulta, porejemplo, difcil, o requiere mucho tiempo, o no est bien consi-derado o valorado por la direccin o los compaeros, losriesgos aumentarn. La direccin debe mostrar claramente suinters por la seguridad, adoptar las medidas pertinentes paradarle prioridad y manifestar una actitud positiva respecto a lanecesidad de una conducta segura.

La informacin sobre las causas de los accidentes cumple losobjetivos siguientes:

Muestra los errores e indica qu debe cambiar. Indica los tipos de factores nocivos que causan accidentes

(o cuasiaccidentes), y detalla las situaciones que dan lugar adaos y lesiones.

Identifica y describe las circunstancias subyacentes que deter-minan la presencia de peligros potenciales y situaciones deriesgo, cuya modificacin o eliminacin irn en beneficio de laseguridad.

El anlisis exhaustivo de los daos, las lesiones y las circuns-tancias en que se han producido los accidentes facilita una infor-macin de tipo general. Los datos de otros accidentes similarespueden facilitar algunos factores importantes ms generales,revelando as relaciones causales cuya determinacin no esinmediata. Por otra parte, la informacin especfica y detalladaque proporciona el estudio de accidentes concretos ayuda a esta-blecer las circunstancias precisas que deben examinarse.El estudio de una lesin concreta suele ofrecer datos que nopueden conseguirse con un anlisis general; pero ste, al mismotiempo, puede sealar factores que el estudio individual nuncamostrara. Los datos obtenidos con estos dos tipos de anlisis sonimportantes para facilitar la determinacin de relacionescausales obvias y directas en cada caso.

Anlisis de accidentes especficosEste tipo de anlisis tiene dos objetivos principales:

En primer lugar, puede utilizarse para determinar las c ausasde un accidente y los factores del trabajo concretos que hancontribuido a que se produzca. Permite evaluar hasta qu puntose ha determinado el riesgo y decidir sobre las medidas de segu-ridad tcnicas y organizativas que se han de adoptar, as comodilucidar si una mayor experiencia en el puesto podra haberdisminuido dicho riesgo. Adems, proporciona una visin msclara de las acciones que habran podido evitar el riesgo y de lamotivacin necesaria en los trabajadores para llevarlas a cabo.

En segundo lugar, se adquieren conocimientos que sirvenpara analizar accidentes semejantes en el mbito de la empresay en otros ms generales (como el de una organizacin o unpas). En este sentido, es importante recopilar datos sobre losiguiente:

identidad del lugar de trabajo y de la actividad laboral en s(es decir, informacin relativa al sector o rama a los que perte-nece el centro), y de los procesos y las tecnologas que caracte-rizan al trabajo;

naturaleza y gravedad del accidente; factores causantes del accidente, como fuentes de exposicin,

forma en que ocurri y situacin de trabajo especfica que lodesencaden;

condiciones generales del lugar de trabajo y de la situacin detrabajo (incluidos los factores citados en el prrafo anterior).

Tipos de anlisisExisten cinco tipos fundamentales de anlisis de accidentes, cadauno con un objetivo especfico:

Anlisis y determinacin de los tipos de accidentes y los lugares en que seprodujeron. El objetivo es establecer la incidencia de los acci-dentes en relacin con factores como los diferentes sectores,ramas de actividad, empresas, procesos de trabajo y tipos detecnologas.

Anlisis a partir del control de la incidencia de los accidentes. Tienenpor objeto alertar sobre los cambios, tanto positivos comonegativos. El resultado puede ser una cuantificacin de losefectos de las iniciativas preventivas; el aumento de nuevostipos de accidentes en un rea especfica puede indicar la exis-tencia de nuevos elementos de riesgo.

Anlisis para establecer prioridades entre diferentes iniciativas que exigenun nivel elevado de medicin de riesgos, lo que a su vez exige el clculo dela frecuencia y la gravedad de los accidentes. El objetivo es sentar lasbases para fijar prioridades al decidir dnde resulta ms impor-tante adoptar medidas preventivas.

Anlisis para determinar cmo han ocurrido los accidentes y, sobre todo,para establecer las causas tanto directas como indirectas. Una vez reco-pilada esta informacin, se utiliza en la seleccin, la elabora-cin y la aplicacin de las medidas correctivas y las iniciativasde prevencin concretas.

Anlisis para dilucidar qu reas especiales han suscitado curiosidad poralguna razn (se trata de una forma de anlisis de revisin o de control).Son ejemplos de este tipo de estudios los anlisis de la inci-dencia de un riesgo de lesin concreto o el descubrimiento deun riesgo no determinado hasta entonces en el curso delexamen de otro riesgo previamente conocido.

Hay distintos niveles en que pueden realizarse estos tipos deanlisis, desde el empresarial al nacional. La adopcin demedidas preventivas exige distintos niveles. Los anlisis relacio-nados con las tasas generales de incidencia, el control, la precau-cin y la determinacin de prioridades se llevarn a cabofundamentalmente a niveles superiores, mientras que los quedescriben las causas directas e indirectas de los accidentes seefectuarn a niveles ms bajos, y los resultados sern, respectiva-mente, ms generales o ms especficos.

Fases de un anlisisCon independencia del nivel al que se inicie un anlisis, ste sueleconstar de las fases siguientes:

Identificacin de los lugares en los que ocurren los accidentesen el nivel general seleccionado.

Especificacin de los lugares en los que ocurren los accidentesa un nivel ms detallado dentro del nivel general.

Determinacin de los objetivos en funcin de la incidencia(o la frecuencia) y la gravedad de los accidentes.

Descripcin de las fuentes de exposicin y otros factoresnocivos, es decir, de las causas directas de los daos y laslesiones.

Estudio de las relaciones causales subyacentes y de la evolucinde las causas.

En la Figura 56.1 se ofrecen ejemplos de los diferentes nivelesde anlisis.

ResumenEl estudio de los accidentes a nivel nacional puede mejorar losconocimientos sobre los sectores, los grupos profesionales, lastecnologas y los procesos de trabajo en los que se producendaos y lesiones. El objetivo consiste nicamente en determinarlos lugares de trabajo en los que se produjeron accidentes. Lamedicin de stos en funcin de su frecuencia y gravedad permite

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por una parte establecer dnde algo funciona mal y, por otra,dnde ha variado el riesgo.

El tipo de riesgo del lugar de trabajo se establece mediante ladescripcin de los diferentes accidentes y las formas en que seproducen stos en cada rea del lugar de trabajo. De este modose consigue informacin sobre las fuentes de exposicin y otrosfactores nocivos presentes en el centro de trabajo, cuando lasmedidas preventivas (atencin a las condiciones de seguridad,conciencia del riesgo, facilidad de accin y apelacin a lavoluntad de los trabajadores) hayan demostrado ser insuficientespara impedir los accidentes.

La identificacin, la medicin y la descripcin de los acci-dentes constituyen la base sobre la que se establece qu accionesemprender y quin debe encargarse de las mismas para reducirlos riesgos. Por ejemplo, la vinculacin de fuentes de exposicinespecficas a una tecnologa concreta puede facilitar la determi-nacin de las medidas de seguridad especiales necesarias paracontrolar el riesgo. Asimismo, esta informacin puede utilizarsepara influir en sus fabricantes y proveedores. Si se demuestraque los accidentes frecuentes y graves estn asociados a ciertosprocesos, puede intentarse ajustar las caractersticas de losequipos, la maquinaria, las operaciones y los procedimientos detrabajo vinculados a dichos procesos. Por desgracia, un rasgohabitual de tales iniciativas y ajustes es que requieren una rela-cin exclusiva y casi inequvoca entre los accidentes y las causas,lo que no ocurre ms que en contadas ocasiones.

Cualquier empresa puede llevar a cabo el anlisis de los acci-dentes desde un nivel superior a otro ms especfico. Ahora bien,lo difcil es reunir una base de datos suficientemente amplia. Sise recogen datos correspondientes a las lesiones por accidente enuna empresa en varios aos (incluida la informacin sobrelesiones menores y cuasiaccidentes), podr crearse una base dedatos til incluso a este nivel. El anlisis global de la empresamostrar si existen problemas especiales en determinadassecciones, relacionados con tareas especficas o con la utilizacinde tecnologas concretas. Un posterior anlisis detallado permi-tir determinar qu funciona mal y, a partir de ah, evaluar lasmedidas preventivas.

Si se pretende influir en el comportamiento de un trabajadordentro de un sector, un grupo profesional o una empresa (o en elde una persona determinada), es necesario disponer de conoci-mientos sobre muchos accidentes para aumentar la sensibiliza-cin de los trabajadores. Al mismo tiempo, debe difundirseinformacin sobre los factores que elevan la probabilidad de losaccidentes, as como sobre las lneas de actuacin que puedanminimizar el riesgo de dao o lesin. Una vez cumplidos estosrequisitos, la seguridad se convierte en una cuestin de motivar alos responsables del comportamiento de las personas en losdistintos sectores, organizaciones industriales, organizacionessindicales, as como a las empresas y a los trabajadores.

TEORIA DE LAS CAUSAS DELOS ACCIDENTESTEORIA DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

Abdul Raouf

Los accidentes se definen como sucesos imprevistos que producenlesiones, muertes, prdidas de produccin y daos en bienes ypropiedades. Es muy difcil prevenirlos si no se comprenden suscausas. Ha habido muchos intentos de elaborar una teora quepermita predecir stas, pero ninguna de ellas ha contado, hastaahora, con una aceptacin unnime. Investigadores de diferentescampos de la ciencia y de la tcnica han intentado desarrollaruna teora sobre las causas de los accidentes que ayude a identi-ficar, aislar y, en ltima instancia, eliminar los factores que causano contribuyen a que ocurran accidentes. En el presente artculo seofrece un breve resumen de las diferentes teoras sobre sus causas,adems de una estructura de los accidentes.

Teoras sobre la causalidad de los accidentes

La teora del dominSegn W. H. Heinrich (1931), quien desarroll la denominadateora del efecto domin, el 88 % de los accidentes estn provo-cados por actos humanos peligrosos, el 10%, por condicionespeligrosas y el 2 % por hechos fortuitos. Propuso una secuenciade cinco factores en el accidente, en la que cada uno actuarasobre el siguiente de manera similar a como lo hacen las fichas dedomin, que van cayendo una sobre otra. He aqu la secuenciade los factores del accidente:

1. antecedentes y entorno social;2. fallo del trabajador;3. acto inseguro unido a un riesgo mecnico y fsico;4. accidente,5. dao o lesin.

Heinrich propuso que, del mismo modo en que la retirada deuna ficha de domin de la fila interrumpe la secuencia de cada,la eliminacin de uno de los factores evitara el accidente y eldao resultante, siendo la ficha cuya retirada es esencial lanmero 3. Si bien Heinrich no ofreci dato alguno en apoyo desu teora, sta presenta un punto de partida til para la discusiny una base para futuras investigaciones.

Teora de la causalidad mltipleAunque procede de la teora del domin, la teora de la causa-lidad mltiple defiende que, por cada accidente, pueden existirnumerosos factores, causas y subcausas que contribuyan a suaparicin, y que determinadas combinaciones de stos provocan

56.6 TEORIA DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


Figura 56.1 Diferentes niveles de anlisis de accidentes.

accidentes. De acuerdo con esta teora, los factores propiciospueden agruparse en las dos categoras siguientes:

De comportamiento. En esta categora se incluyen factores rela-tivos al trabajador, como una actitud incorrecta, la falta de cono-cimientos y una condicin fsica y mental inadecuada.

Ambientales. En esta categora se incluye la proteccin inapro-piada de otros elementos de trabajo peligrosos y el deterioro delos equipos por el uso y la aplicacin de procedimientosinseguros.

La principal aportacin de esta teora es poner de manifiestoque un accidente pocas veces, por no decir ninguna, es el resul-tado de una nica causa o accin.

La teora de la casualidad puraDe acuerdo con ella, todos los trabajadores de un conjunto deter-minado tienen la misma probabilidad de sufrir un accidente.Se deduce que no puede discernirse una nica pauta de aconteci-mientos que lo provoquen. Segn esta teora, todos los accidentesse consideran incluidos en el grupo de hechos fortuitos de Hein-rich y se mantiene la inexistencia de intervenciones paraprevenirlos.

Teora de la probabilidad sesgadaSe basa en el supuesto de que, una vez que un trabajador sufreun accidente, la probabilidad de que se vea involucrado en otrosen el futuro aumenta o disminuye respecto al resto de los trabaja-dores. La contribucin de esta teora al desarrollo de accionespreventivas para evitar accidentes es escasa o nula.

Teora de la propensin al accidenteDe acuerdo con ella, existe un subconjunto de trabajadores encada grupo general cuyos componentes corren un mayor riesgo

de padecerlo. Los investigadores no han podido comprobar talafirmacin de forma concluyente, ya que la mayora de los estu-dios son deficientes y la mayor parte de sus resultados son contra-dictorios y poco convincentes. Es una teora, en todo caso, que nogoza de la aceptacin general. Se cree que, aun cuando existandatos empricos que la apoyen, probablemente no explica msque una proporcin muy pequea del total de los accidentes, sinningn significado estadstico.

Teora de la transferencia de energaSus defensores sostienen que los trabajadores sufren lesiones, o losequipos daos, como consecuencia de un cambio de energa en elque siempre existe una fuente, una trayectoria y un receptor.La utilidad de la teora radica en determinar las causas de laslesiones y evaluar los riesgos relacionados con la energa yla metodologa de control. Pueden elaborarse estrategias para laprevencin, la limitacin o la mejora de la transferencia deenerga.

El control de energa puede lograrse de las siguientes formas:

eliminacin de la fuente; modificacin del diseo o de la especificacin de los elementos

del puesto de trabajo, mantenimiento preventivo.

La trayectoria de la transferencia de energa puede modifi-carse mediante:

aislamiento de la trayectoria; instalacin de barreras; instalacin de elementos de absorcin, colocacin de aislantes.

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 56.7 TEORIA DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES 56.7


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Figura 56.2 Estructura de los accidentes.

La adopcin de las medidas siguientes puede ayudar alreceptor de la transferencia de energa:

limitacin de la exposicin, utilizacin de equipo de proteccin individual.

Teora de los sntomas frente a las causasNo es tanto una teora cuanto una advertencia que debe tenerseen cuenta si se trata de comprender la causalidad de los acci-dentes. Cuando se investiga un accidente, se tiende a centrar laatencin en sus causas inmediatas, obviando las esenciales.Las situaciones y los actos peligrosos (causas prximas) son lossntomas y no las causas fundamentales de un accidente.

Estructura de los accidentesLa creencia de que los accidentes tienen causas y pueden preve-nirse nos obliga a estudiar los factores para prevenirlos.Al analizar estos factores, pueden aislarse las causas primordialesy adoptarse las medidas necesarias para impedir que se repitan.Las causas esenciales pueden clasificarse en inmediatas yconcurrentes. En el primer caso se trata de actos peligrosos deltrabajador y de condiciones de trabajo inseguras. En el segundo,de factores relacionados con la gestin y de las condiciones fsicasy mentales del trabajador. Tienen que converger varias de estascausas para que se produzca un accidente.

En la Figura 56.2 se muestra la estructura de los accidentes yse detallan las causas inmediatas, las concurrentes, los tipos deaccidentes y sus resultados. No se trata, en modo alguno, de unarelacin exhaustiva. Con todo, es necesario comprender la rela-cin de causa-efecto de los factores inductores de accidentespara emprender una mejora continua de los procesos deseguridad.

ResumenLa causalidad de los accidentes es muy compleja y debecomprenderse de manera adecuada para mejorar su prevencin.Puesto que la seguridad carece de una base terica, no puedeconsiderarse an como una ciencia. Ahora bien, esta circuns-tancia no debe desalentarnos, ya que la mayora de las disciplinascientficas (matemticas, estadstica, etc.) pasaron por fases deindecisin similares en un momento u otro. El estudio de lascausas de los accidentes resulta muy prometedor para los intere-sados en la elaboracin de una teora. Por el momento, las queexisten son de naturaleza conceptual y, como tales, su aplicacinen la prevencin y el control de accidentes es limitada. Con tantadiversidad de teoras no resulta difcil comprender que no existauna nica considerada correcta y aceptada unnimemente. Encualquier caso, estas teoras son necesarias, aunque no suficientes,para establecer un marco de referencia que permita comprenderla aparicin de accidentes.

FACTORES HUMANOS EN LOSMODELOS DE ACCIDENTESFACTORES HUMANOS EN LOS ACCIDENTES

Anne-Marie Feyer y Ann M. Williamson

Los factores humanos figuran entre las principales causas de acci-dentes en el lugar de trabajo. Las estimaciones sobre su alcancereal varan enormemente, pero segn los resultados de un estudiorealizado a principios del decenio de 1980 sobre las causas deltotal de muertes por accidente de trabajo registradas en Australiaen un perodo de tres aos, los factores del comportamientohaban intervenido en ms del 90 % de los accidentes mortales.A la vista de datos como ste, es importante conocer el papel quedesempean en los accidentes los factores humanos, a los que los

modelos tradicionales han concedido siempre escasa importancia;si los tenan en cuenta, era slo como parte del error que ocurraen la secuencia inmediata de acontecimientos que daba lugar al acci-dente. Un conocimiento ms completo de cmo, por qu ycundo intervienen tales factores en los accidentes mejorarnuestra capacidad para predecir el papel que desempean aqu-llos y evitar stos. Se han propuesto varios modelos para describirla intervencin de los factores humanos en los accidentes.

Modelos de causalidad de los accidentes.Los modelos recientes han ampliado el papel de los factoreshumanos ms all de los acontecimientos causales inmediatos alaccidente y tienden a incorporar otros elementos en un conjuntogeneral de circunstancias ligadas al accidente. En la Figura 56.3se muestra con detalle este enfoque; por ejemplo, los factoreshumanos, como las prcticas de trabajo y la supervisin, puedenconsiderarse errores en la secuencia de acontecimientos quellevan de forma inmediata al accidente, por una parte, yelementos preexistentes que contribuyen a que se produzca esasecuencia, por otra. Debe entenderse que los dos componentesprincipales (factores concurrentes y secuencia de acontecimientos)de este modelo de los factores humanos ocurren en una mismalnea temporal imaginaria, en la que el orden (primero losfactores, luego la secuencia de errores) es fijo, pero la escala deltiempo en que ocurren, no. Ambos elementos son parte esencialde la causalidad de los accidentes.

La naturaleza del errorAs pues, un elemento fundamental para la prevencin de losaccidentes es el conocimiento de la naturaleza, la sincronizaciny las causas del error. Una de las caractersticas importantes ysingulares del error, que lo distingue de otros factores que inter-vienen en un accidente, es que forma parte normal del comporta-miento. El error es decisivo en el aprendizaje de nuevas destrezasy comportamientos, as como en la conservacin de estos ltimos.Al poner a prueba los lmites de nuestra interaccin con elentorno, y, en consecuencia, cometer errores, aprendemos preci-samente lo que son esos lmites. Es un proceso esencial no slopara adquirir nuevas destrezas, sino tambin para actualizar yconservar otras ya aprendidas. El grado en el que ponemos aprueba los lmites de nuestra habilidad est relacionado con elnivel de riesgo que estamos dispuestos a aceptar.Parece que el error es una caracterstica permanente de todocomportamiento. Los estudios muestran, adems, que estpresente en las causas de unas dos terceras partes de los acci-dentes de trabajo mortales. Por tanto, es fundamental desarrollaralgunas ideas sobre la forma que suelen adoptar los errores, ysobre cundo y por qu pueden ocurrir. Aunque todava no secomprenden bien ciertos aspectos del error humano, el nivelactual de los conocimientos permite hacer algunas prediccionessobre los tipos de error. Es de esperar que el conocimiento destos nos ayude a prevenirlos o, al menos, a modificar sus conse-cuencias adversas.

Una de las caractersticas ms importantes de la naturalezadel error es que no se trata de un fenmeno unitario. Aunque enel anlisis tradicional de los accidentes suele interpretarse elerror como si fuera una entidad singular que no admitiera unestudio ulterior, aqul puede producirse de diversas formas.Los errores difieren unos de otros por la funcin de procesa-miento de la informacin a la que afectan; por ejemplo, puedenadoptar la forma de sensaciones falsas debidas a una estimula-cin deficiente o atenuada de los rganos sensoriales, a fallos deatencin debidos a la exigencia de una estimulacin prolongadao compleja del entorno, a distintos tipos de lapsus de la memoriao a errores de juicio o de razonamiento. Todos estos tipos sediferencian por las caractersticas de la situacin o de la

56.8 FACTORES HUMANOS EN LOS ACCIDENTES ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


actividad en la que ocurren. Representan una interrupcin dediversas funciones de procesamiento de informacin y, portanto, requieren enfoques diferentes para superar cada una deellas.

Los diferentes tipos de error pueden clasificarse tambin enfuncin de comportamientos basados o no en la destreza delindividuo. Suele decirse que la formacin es una solucin a losproblemas de error humano, ya que el comportamiento basadoen la destreza permite ejecutar la secuencia de acciones perti-nente sin un proceso consciente y permanente de atencin yreaccin, y slo exige comprobaciones conscientes intermitentespara asegurar que todo sigue su curso normal. La ventaja de estetipo de comportamiento es que, una vez que se pone en marcha,requiere poco esfuerzo del operador. Permite realizar otras acti-vidades simultneamente (por ejemplo, se puede conducir unautomvil y hablar al mismo tiempo) y hace posible que eloperador haga planes sobre aspectos futuros de su actividad.Adems, el comportamiento basado en la destreza suele serprevisible. Lamentablemente, aunque una cualificacin mayorreduce la probabilidad de muchos tipos de error, aumenta la deotros. Los errores cometidos por personas diestras en una tareason consecuencia de lapsus y distracciones o de actos involunta-rios, y son diferentes a las equivocaciones que comete alguienque no est cualificado. El error basado en la cualificacin sueleestar vinculado a cambios en el grado de atencin del controlque se ejerce sobre las tareas. Puede aparecer durante unproceso consciente de comprobacin o deberse a la conclusinde pautas similares de comportamiento basado en la destreza.

Una segunda caracterstica de los errores es que no son nialeatorios ni novedosos. Las formas de error son limitadas.Adoptan formas similares en todos los tipos de funciones. Porejemplo, los errores de distraccin ocurren en tareas queimpliquen el habla o la percepcin, y en actividades relacio-nadas con el conocimiento y con la resolucin de problemas. Deigual forma, no parece que la localizacin de los errores en lasecuencia de causalidad de un accidente sea aleatoria, ni en el

tiempo ni en el espacio. Una peculiaridad importante del proce-samiento de informacin es que se expresa de la misma forma,sea cual sea la situacin; lo que significa que los tipos de erroresque se cometen cotidianamente en la cocina, por ejemplo,suceden de la misma forma en las actividades industriales demayor riesgo. No obstante, las consecuencias de estos erroresson muy diferentes y estn determinadas por la situacin en laque se presentan, ms que por su propia naturaleza.

Modelos del error humanoAl establecer una clasificacin del error y elaborar modelos delerror humano, hay que tener en cuenta todos sus aspectos en lamedida de lo posible. Sin embargo, el conjunto de categoras quese establezca debe tener una utilidad prctica. Probablementesta es la mayor restriccin. Al desarrollar una teora de la causa-lidad de los accidentes, puede hacerse muy difcil su aplicacinprctica. Cuando se analizan las causas de un accidente, o seintenta predecir el papel de los factores humanos en un procesodeterminado, no es posible llegar a comprender todos losaspectos del procesamiento humano de informacin real o poten-cialmente relevantes. Por ejemplo, nunca se podr conocer elpapel de la intencionalidad antes de que haya ocurrido el acci-dente. Incluso despus, el propio hecho de que se haya producidopuede modificar el modo en que las personas recuerdan los acon-tecimientos que lo rodearon. Las clasificaciones del error mscorrectas hasta ahora son las que se ocupan de la naturaleza delcomportamiento manifestado en el momento en que se cometi.As se permite que el anlisis del error sea relativamente objetivoy fcil de reproducir.

Se trata de clasificaciones del error que distinguen entre losque ocurren durante la prctica de un comportamiento basadoen la destreza (deslices, lapsus o actos involuntarios) y los que seproducen en el desarrollo de uno no cualificado o durante laresolucin de problemas (equivocaciones).

Los deslices o los errores basados en la destreza se definencomo errores involuntarios que se presentan cuando el

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Figura 56.3 Modelo de causalidad de los accidentes.

comportamiento es de carcter automtico o consiste en unarutina habitual.

Las equivocaciones se han clasificado, a su vez, en dos categoras:

los errores basados en las reglas, que tienen lugar cuando elcomportamiento requiere la aplicacin de reglas,

errores basados en el conocimiento, cometidos al resolver problemascuando la persona carece de cualificacin y de reglas queaplicar.

De ello se deduce que los errores basados en el conocimientotienen lugar por falta de conocimientos de orden prctico; loserrores basados en las reglas, por no aplicar esos conocimientosprcticos adecuadamente; y los errores basados en la destreza,por una interrupcin en la ejecucin de un programa deacciones, normalmente debida a cambios en el nivel de atencin(Rasmussen 1982).

En un estudio de poblacin sobre accidentes de trabajomortales se aplicaron estas categoras y se comprob que podanutilizarse de forma fiable. Los resultados del estudio mostraronque los errores basados en la destreza eran, en conjunto, los msfrecuentes, y que el nmero de casos de los tres tipos de error sedistribua de forma diferente en la secuencia de acontecimientos.Por ejemplo, los errores basados en la destreza fueron la mayorade las veces el acto inmediatamente anterior al accidente (79 %de las muertes). Puesto que en ese instante se dispone de pocotiempo para corregir la situacin, sus consecuencias pueden serms graves. Las equivocaciones, en cambio, parecen presentarseen fases anteriores de la secuencia del accidente.

Factores humanos en las circunstanciasgenerales de los accidentesLa inclusin de los factores humanos, y no slo de los errores, enel conjunto de circunstancias que rodean al accidente, representaun avance importante en la comprensin de la gnesis de los acci-dentes. Si bien no existe duda alguna de que el error est presenteen la mayora de las secuencias de accidente, los factoreshumanos tambin intervienen en un sentido ms amplio, adop-tando la forma, por ejemplo, de procedimientos de trabajonormalizado y de influencias que determinan la naturaleza y laaceptacin de los procedimientos de trabajo, entre los que figuranlas decisiones de la direccin tomadas en las primeras fases delproceso. Es evidente que las decisiones equivocadas y los procedi-mientos de trabajo deficientes estn relacionados con el error,ya que incorporan errores de juicio y de razonamiento. Sinembargo, los procedimientos de trabajo deficientes se caracte-rizan porque en ellos se ha permitido que los errores de juicio yde razonamiento se conviertan en formas normalizadas detrabajo, ya que, al no tener consecuencias inmediatas, no semanifiestan de forma inmediata. No obstante, eso no impide quese reconozca su carcter de sistemas de trabajo inseguros, convulnerabilidades fundamentales que constituyen precisamente lascircunstancias que, en algn momento y de forma involuntaria,pueden combinarse con una accin humana y provocar directa-mente un accidente.

La expresin factores humanos se refiere en este contexto a unamplio conjunto de elementos presentes en la interaccin entrelas personas y su entorno de trabajo. Algunos son aspectosdirectos y observables de las formas de funcionamiento de lossistemas de trabajo y no tienen consecuencias adversas inme-diatas. El diseo, la utilizacin y el mantenimiento de losequipos, la provisin, la utilizacin y el mantenimiento deequipos de seguridad y de proteccin de los trabajadores, ascomo los procedimientos operativos normalizados propuestospor la direccin o por los trabajadores son ejemplos de este tipode prcticas en curso.

Tales aspectos observables de los factores humanos en elfuncionamiento de los sistemas constituyen en gran medidamanifestaciones de la situacin global de la organizacin, que esa su vez un elemento humano que se considera an menos rela-cionado directamente con los accidentes. Al conjunto de lascaractersticas de una organizacin se le ha denominado cultura oclima de la organizacin. Hace referencia al conjunto de objetivos ycreencias de cada persona y a la repercusin que sobre stosejercen los objetivos y creencias de la organizacin. En ltimainstancia, es probable que los valores colectivos o normativosque reflejan las caractersticas de la organizacin, ejerzan unainfluencia decisiva sobre la actitud y la motivacin que llevan aadoptar un comportamiento seguro a todos los niveles.Por ejemplo, el nivel de riesgo tolerado en un lugar de trabajoest determinado por esos valores. De este modo, la cultura deuna organizacin, claramente reflejada en su sistema de trabajoy en los procedimientos operativos normalizados que adoptansus trabajadores, es un aspecto decisivo del papel que desem-pean los factores humanos en la causalidad de los accidentes.

La visin convencional de los accidentes como una serie deelementos que empiezan a fallar repentinamente en el momentoy en el lugar en que ocurre el accidente, centra la atencin en elacontecimiento mensurable y manifiesto que coincide en eltiempo con el accidente. Sin embargo, en la prctica, los erroresocurren en un contexto que propicia que el acto peligroso o elerror tenga consecuencias. Para conocer las causas de un acci-dente originadas en las condiciones existentes en los sistemas detrabajo, es necesario tener en cuenta todas las formas diferentesen que el elemento humano puede contribuir a provocarlo.Tal vez sea sta la consecuencia ms importante de considerarcon una perspectiva amplia el papel de los factores humanos enla causalidad de los accidentes. Las decisiones y las prcticasdeficientes en los sistemas de trabajo, aun sin tener una repercu-sin inmediata, propician la aparicin de las condiciones quedan lugar a un error del operario (o a que el error tenga conse-cuencias) en el momento del accidente.

Las cuestiones relacionadas con la organizacin han sidosiempre el aspecto ms descuidado del diseo de los anlisis deaccidentes y de la recopilacin de datos. Como su relacin en eltiempo es lejana con respecto a la aparicin del accidente, elvnculo causal entre ste y los factores organizativos no suele serobvio. En algunas teoras recientes se han estructurado especfi-camente los sistemas de anlisis y de recopilacin de datos paraincorporar al estudio de los accidentes el elemento organizativo.Segn Feyer y Williamson (1991), que utilizaron uno de losprimeros sistemas destinados especficamente a considerar losfactores organizativos relacionados con los accidentes, en unaparte importante del total de casos de muerte en el trabajo regis-trados en Australia (42,0 %) existan prcticas de trabajo inse-guras y continuas entre los factores causales. A partir de unmarco terico parecido, en el que se reconoca la incidenciaorganizativa en los accidentes, Waganaar, Hudson y Reason(1990) sealaron que los factores relacionados con la organiza-cin y la gestin constituyen fallos latentes de los sistemas detrabajo, semejantes a los patgenos residentes en los sistemasbiolgicos. Los defectos organizativos interactan con los acon-tecimientos y las circunstancias que desencadenan la secuenciaque rodea a un accidente, de una forma muy parecida a lospatgenos residentes en el cuerpo, que se combinan con agentesdesencadenantes como los factores txicos para provocar unaenfermedad.

La idea central de este marco terico es que las deficiencias deorganizacin y de gestin estn presentes mucho antes de que seponga en marcha la secuencia del accidente; es decir, sonfactores de accin latente o retardada. Por tanto, paracomprender cmo se producen accidentes, cmo contribuyen las

56.10 FACTORES HUMANOS EN LOS ACCIDENTES ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


personas a que sucedan y por qu actan como lo hacen, esnecesario asegurarse de que los anlisis no se limiten a lascircunstancias que de forma ms directa e inmediata ocasionanun dao.

El papel de los factores humanos en losaccidentes y su prevencinAl reconocer el posible significado etiolgico de las circunstanciasgenerales que rodean al accidente, el modelo ptimo paradescribir su causalidad debe tener en cuenta la sincronizacinrelativa de los elementos y el modo en que se relacionan entre s.En primer lugar, los factores causales varan en importancia,tanto intrnseca como temporal. Adems, estas dos dimensionespueden variar por separado; es decir, las causas pueden serimportantes porque estn muy prximas en el tiempo al acci-dente y, por tanto, revelan algo sobre el momento en que seprodujo, o por su carcter fundamental y subyacente al accidente,o por ambas razones. Al examinar la importancia causal ytemporal de los factores que intervienen en las circunstanciasgenerales y concretas de un accidente, el anlisis se ocupa deexplicar por qu ocurri, y no se limita a describir cmo ocurri.

En segundo lugar, el acuerdo suele ser general respecto a quelos accidentes se deben a mltiples causas. Los componenteshumanos, tcnicos y ambientales del sistema de trabajo puedeninteractuar de forma decisiva. Tradicionalmente, los mtodos deanlisis de los accidentes han sido limitados en lo referente a lavariedad de categoras definidas. Restriccin que, a su vez, limitala naturaleza de la informacin que se obtiene y, por tanto,reduce el nmero de opciones viables para la accin preventiva.Cuando se tienen en cuenta las circunstancias generales de unaccidente, el modelo debe considerar un conjunto mucho msamplio de factores. Es probable que los factores humanos inte-racten entre s y con otros factores no humanos. Las pautas deincidencia, incidencia conjunta e interrelacin entre los dife-rentes elementos del amplio conjunto que integra la red causalconstituye la descripcin ms completa y, por tanto, ms infor-mativa de la gnesis de un accidente.

En tercer lugar, ambos elementos, la naturaleza del aconteci-miento y la de su contribucin al accidente, interactan. Aunquesiempre estn presentes muchas causas, no todas desempeanfunciones equivalentes. El elemento esencial para comprenderpor qu ocurren los accidentes y cmo puede evitarse su repeti-cin es el conocimiento preciso de la funcin de los distintosfactores. Por ejemplo, las causas ambientales inmediatas de losaccidentes pueden producir sus efectos debido a la existencia defactores anteriores relacionados con el comportamiento, queadoptan la forma de procedimientos normalizados de trabajo.De igual modo, hay aspectos preexistentes de los sistemas detrabajo que pueden constituir el contexto en el que los erroresrutinarios en la prctica de un comportamiento basado en ladestreza desencadenan un accidente de consecuencias adversas.Normalmente, estos errores suelen ser inocuos. Para que laprevencin sea eficaz debe dirigirse a las causas latentes subya-centes, y no a los factores desencadenantes inmediatos. Slo esposible este grado de comprensin de la red causal y de suinfluencia en los resultados si se consideran todos los tipos defactores, si se estudia su sincronizacin relativa y si se determinasu importancia relativa.

A pesar de la variedad casi infinita de formas en que la accinhumana puede contribuir directamente a que se produzca unaccidente, la mayor parte de sus causas se ajustan a unas cuantaspautas causales. En concreto, el conjunto de condiciones latentessubyacentes que constituyen el marco en el que los factoreshumanos y de otro tipo ejercern posteriormente su efecto, secien bsicamente a un nmero reducido de aspectos delsistema de trabajo. De acuerdo con Feyer y Williamson (1991),

slo cuatro pautas de factores constituyeron la causa de unos dostercios del total de muertes por accidente de trabajo registradasen Australia en un perodo de tres aos. No puede sorprenderque, en casi todos los casos, los factores humanos intervinieronde una forma u otra.

ResumenLa participacin humana como causa de los accidentes vara encuanto a naturaleza, sincronizacin e importancia (Williamson yFeyer 1990). En la mayora de los casos, son los factores humanosque forman un conjunto limitado de sistemas de trabajo defi-cientes y preexistentes los que generan las causas fundamentalessubyacentes de los accidentes mortales. Posteriormente, estascausas se combinan con lapsus en la prctica de un comporta-miento basado en la destreza o con condiciones ambientales peli-grosas, y dan lugar al accidente. En tales pautas se observa lafuncin estratificada que caracteriza la participacin de losfactores humanos en la gnesis de los accidentes. Con todo, nobasta con definir las diferentes formas en que participa elelemento humano para formular estrategias preventivas, sino quees preciso determinar dnde y cmo puede intervenirse conmayor eficacia. La consecucin de este objetivo slo es posible siel modelo utilizado describe con precisin y exhaustividad lacompleja red de factores interrelacionados que intervienen enla causalidad de los accidentes, teniendo en cuenta la naturalezade estos factores y su sincronizacin e importancia relativas.

MODELOS DE ACCIDENTES:HOMEOSTASIS DEL RIESGOMODELO: HOMEOSTASIS DEL RIESGO

Gerald J. S. Wilde

Dadme una escalera el doble de estable y subir el doble de alto. Pero si medais una causa para ser prudente, me mostrar el doble de reticente. Conside-remos el supuesto siguiente: se inventa un cigarrillo cuya inci-dencia en las muertes relacionadas con el consumo de tabacoequivale al 50 % de la de los cigarrillos actuales, aunque, por lodems, no se diferencia del resto. Esta invencin constituye unavance? Cuando se sustituyan los antiguos cigarrillos por losnuevos, dado que no se modifica el deseo de las personas demantenerse sanos (y ste es el nico factor que inhibe el consumode tabaco), los fumadores reaccionarn consumiendo el doble.As, aunque la tasa de muerte por cigarrillo fumado se reduce enun 50 %, el riesgo de morir por tabaquismo sigue siendo elmismo por fumador. Y no es el nico efecto: al disponer de ciga-rrillos ms seguros la cifra de personas que dejan de fumar sermenor que la actual e incitar a un mayor nmero de no fuma-dores a ceder a la tentacin del tabaco. Como consecuencia, latasa de muertes relacionadas con el tabaquismo en la poblacinaumenta. No obstante, puesto que las personas no estndispuestas a correr ms riesgos con su salud y su vida que los queconsideren adecuados a cambio de la satisfaccin de sus deseos,reducirn otros hbitos inseguros o insanos menos atractivos.Al final, el porcentaje de muertes debidas al estilo de vida semantiene esencialmente inalterado.

El supuesto anterior ilustra las siguientes premisas bsicas dela teora de la homeostasis del riesgo (THR) (Wilde 1988; 1994):

La primera es la idea de que las personas se fijan un nivel deriesgo asumido, es decir, aqul que aceptan, toleran, prefieren,desean o eligen. Es un nivel que depende de las ventajas e incon-venientes percibidos respecto a las alternativas de comporta-miento seguras e inseguras, y determina el grado de riesgo parala salud y la seguridad al que se exponen.

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La segunda premisa se basa en que la frecuencia real de lasmuertes, las enfermedades y las lesiones que dependen del estilode vida se mantiene en el tiempo mediante un proceso decontrol autorregulador de ciclo cerrado. De este modo, las fluc-tuaciones en el grado de precaucin aplicado por las personas asu comportamiento determina las subidas y las bajadas en eldeterioro de su salud y su seguridad, y viceversa.

Adems, los altibajos en el grado de deterioro real ocasionadopor el estilo de vida determinan a su vez las fluctuaciones en elgrado de precaucin con que las personas se comportan.

Por ltimo, de acuerdo con la tercera premisa, el nivel dedeterioro de la vida y la salud provocado por el comportamientohumano, puede atenuarse mediante intervenciones eficaces en lareduccin del nivel de riesgo que las personas estn dispuestas acorrer; es decir, no a travs de medidas del tipo del cigarrilloseguro u otras propuestas de solucin tecnolgica alproblema, sino mediante la aplicacin de programas queaumenten el deseo de la poblacin de estar vivos y sanos.

La teora de la homeostasis del riesgo y lacausalidad y la prevencin de accidentesEntre las numerosas contribuciones psicolgicas a la bibliografasobre accidentes y enfermedades laborales, accidentes de trfico ytrastornos de salud dependientes del estilo de vida, slo unaspocas se ocupan de los factores de motivacin y su influencia en lascausas y la prevencin de estos problemas. En la mayora delas publicaciones se abordan variables como los rasgos perma-nentes o semipermanentes (p. ej., sexo, personalidad o expe-riencia), los estados transitorios (fatiga, nivel de alcohol ensangre), la sobrecarga o la insuficiencia de informacin (estrs oaburrimiento), la formacin y las cualificaciones, los factoresmedioambientales y la ergonoma de los puestos de trabajo. Noobstante, puede argirse que todas las variables que no sean lasde motivacin (es decir, aqullas que afectan al nivel de riesgoasumido) slo influyen marginalmente en la frecuencia de losaccidentes por hora de actividad y trabajador. En cualquier caso,algunas pueden tener un efecto positivo en la tasa de accidentespor unidad de productividad o por distancia unitaria demovilidad.

Aplicada, por ejemplo, al trfico rodado, la THR estableceque la tasa de accidentes de trfico por unidad temporal deexposicin de cada usuario es el resultado de un proceso decontrol de ciclo cerrado en el que el nivel de riesgo asumidofunciona como la nica variable de control. As, a diferencia delas fluctuaciones temporales, el riesgo de accidente medio en unintervalo de tiempo se considera independiente de factores comolas caractersticas fsicas del vehculo, la situacin de la carreteray la destreza del conductor. Por el contrario, depende en ltimainstancia del nivel de riesgo de accidente aceptado por la pobla-cin usuaria del transporte por carretera a cambio de lasventajas percibidas y recibidas de la movilidad general en veh-culos de motor (como la acumulacin de horas de conduccin) yde los actos peligrosos especficos asociados con dicha movilidaden particular (como la conduccin por encima de la velocidadmedia).

Por tanto, se argumenta que los conductores de vehculos,dotados de sus capacidades sensoriales, perciben en todomomento un cierto nivel de riesgo de accidente y lo comparancon el grado de riesgo que estn dispuestos a aceptar, determi-nado este ltimo por el patrn de compensacin entre los costesy beneficios previstos asociados a las alternativas de accindisponibles. As, el nivel de riesgo asumido es aqul al que seconsidera mxima la utilidad global del modo y de la medida dela movilidad. Los costes y los beneficios previstos son unafuncin de las variables econmicas, culturales y personales y susfluctuaciones a largo plazo, a corto plazo y momentneas. Tales

variables controlan el nivel de riesgo asumido en cada momentoespecfico.

Siempre que los usuarios del transporte por carreteraperciban una discrepancia entre el riesgo asumido y el riesgoexperimentado de una manera u otra, tratarn de restablecer elequilibrio mediante algn ajuste del comportamiento. Paralograrlo dependern de su capacidad para la toma de decisionesy de sus destrezas psicomotoras. Con todo, las acciones empren-didas conllevan una cierta probabilidad de riesgo de accidente.El total de todas las acciones en una jurisdiccin y en un tiempodeterminado (p. ej., 1 ao) produce la frecuencia y la gravedadde los accidentes de trfico en la misma. Se supone que la tasade accidentes resultante influye a su vez (mediante retroinforma-cin) en el nivel de riesgo de accidente percibido por los supervi-vientes y, por tanto, en sus acciones y en los accidentesposteriores, y as sucesivamente. Por consiguiente, mientras elnivel de riesgo asumido se mantenga inalterado, la tasa de acci-dentes y la precaucin en el comportamiento tienen una rela-cin causal circular.

El proceso de homeostasis del riesgoEste proceso homeosttico, en el que la tasa de accidentes es a lavez causa y consecuencia de los cambios en el comportamientodel operario, se ilustra en el modelo de la Figura 56.4. El carcterautocorrector del mecanismo homeosttico puede comprobarseen el ciclo cerrado que pasa por los recuadros e, b, c, d, y nueva-mente e. Puede que las personas tarden algn tiempo en ser cons-cientes de un cambio en la tasa de accidentes (la retroinformacinpuede retrasarse, lo que se representa mediante f ). Tngase encuenta que el recuadro a se sita fuera del ciclo cerrado, lo quesignifica que las intervenciones que reducen el nivel de riesgoasumido pueden provocar una disminucin duradera de la tasade accidentes (recuadro e).

El proceso anterior puede explicarse con mayor amplitud yclaridad mediante la utilizacin de otro ejemplo de regulacinhomeosttica: el control termosttico de la temperatura en unacasa. La temperatura fijada (comparable al recuadro a) en eltermostato se compara en cualquier momento con la tempera-tura real (recuadro b). Siempre que se registre una diferenciaentre las dos, es necesario realizar un ajuste (recuadro c), quepone en marcha una accin correctiva (es decir, el suministro deaire caliente o fro, recuadro d). Como resultado, el aire distri-buido en la casa se enfra (a travs del aire acondicionado) o secalienta (a travs de la calefaccin, recuadro e), a discrecin.Transcurrido un tiempo (simbolizado por f ) el aire a la nuevatemperatura alcanza el nivel fijado en el termostato y da lugar auna nueva lectura, que vuelve a compararse con la temperaturafijada (recuadro a), etc.

La temperatura de la casa registrar grandes fluctuaciones siel termmetro no es muy sensible. Lo mismo ocurrir cuando laaccin correctiva tarda en adoptarse, ya sea por la inercia delmecanismo de puesta en marcha o por una capacidad limitadadel sistema de calefaccin y refrigeracin. No obstante, debetenerse en cuenta que estas deficiencias no alterarn la tempera-tura media en el tiempo de la casa. Ntese asimismo que la tempe-ratura deseada (anloga al recuadro a en la Figura 56.4 es elnico factor ajeno al ciclo cerrado. El reajuste del termostato aotra temperatura dar lugar a cambios duraderos en la tempera-tura media en el tiempo. Al igual que una persona elige un nivelde riesgo asumido en funcin de los beneficios y los costes perci-bidos que ofrecen las alternativas de comportamiento seguras ypeligrosas, la temperatura se selecciona segn la pauta de costesy beneficios previstos por mantener temperaturas superiores oinferiores (p. ej., gastos de energa y bienestar fsico). Para quehaya una discrepancia duradera entre el riesgo asumido y el riesgoreal ha de producirse un error continuo por exceso o por defecto

56.12 MODELO: HOMEOSTASIS DEL RIESGO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


en la estimacin del riesgo, del mismo modo que un termmetroque ofrece constantemente lecturas de temperatura excesiva-mente altas o bajas provocar que la temperatura real se desvesistemticamente de la fijada como objetivo.

Datos que respaldan el modeloDel modelo anterior se deduce que a la adopcin de medidaspara la prevencin de accidentes que no alteren el nivel de riesgoasumido le sigue la estimacin por parte de los usuarios del trans-porte por carretera de su efecto intrnseco sobre la seguridad, esdecir, del cambio en la tasa de accidentes que se producir si elcomportamiento del usuario no se modifica en respuesta a lanueva medida de prevencin. La estimacin formar parte de lacomparacin entre el nivel de riesgo percibido y aceptado y, por

tanto, influir en el comportamiento de ajuste posterior. Si lasestimaciones iniciales son, como media, incorrectas, se registraruna perturbacin en la tasa de accidentes, pero slo temporal-mente, debido al efecto corrector relacionado con el proceso deretroinformacin.

Este fenmeno se ha analizado en un informe de la OCDE.Puede que la mejora del nivel de cualificacin y el aumentode las oportunidades para perfeccionar la seguridad no seutilicen para favorecer sta, sino para mejorar el rendimiento:Las adaptaciones del comportamiento de los usuarios de lascarreteras que pueden producirse tras la adopcin de medidasde seguridad en el sistema de transporte son de especial interspara las autoridades de trfico, los rganos reguladores y losfabricantes de vehculos de motor, sobre todo en los casos en quedichas adaptaciones puedan reducir la ventaja prevista enmateria de seguridad (OCDE 1990). En este informe semencionan numerosos ejemplos, entre los que figuran lossiguientes:

En Alemania, el nmero de accidentes sufridos por taxisequipados con sistemas de frenado antibloqueo no fue menorque el de los que carecen de este mecanismo, y se redujeron lasprecauciones adoptadas por sus conductores. Se ha observadoque la ampliacin de la anchura de la calzada en las autopistasde dos carriles de Nueva Gales del Sur, Australia, va asociada aun aumento de la velocidad de conduccin, en una proporcinde 3,2 km/h por cada 30 cm de anchura adicional en el casode los turismos, y de unos 2 km/h en el de los camiones. En unestudio realizado en Estados Unidos acerca de los efectos de lareduccin de la anchura de los carriles, se observ que losconductores habituados a la carretera en cuestin redujeron suvelocidad en 4,6 km/h, y los no habituados, en 6,7 km/h.En Ontario, las velocidades se redujeron en unos 1,7 km/h porcada 30 cm de reduccin en la anchura de la calzada. En lascarreteras de Texas con arcenes pavimentados se conduca avelocidades al menos un 10 % superiores a las registradas enlas carreteras sin tal prestacin. En general, se ha comprobadoque los conductores alcanzan velocidades ms altas al despla-zarse por la noche por carreteras con lneas de sealizacinclaramente marcadas.

En un estudio reciente elaborado en Finlandia se analiz elefecto de la instalacin de postes reflectores en las autopistas conun lmite de velocidad de 80 km/h. Se colocaron las seales en548 km de carretera seleccionados aleatoriamente y se compa-raron los resultados con los obtenidos en otros 586 km sin postes.La instalacin de estos dispositivos aument la velocidad por lanoche. No se registr indicio alguno de que esta medida redu-jera la tasa de accidente por km en estas carreteras; en todocaso, sucedi lo contrario (Kallberg 1992).

Pueden mencionarse otros muchos ejemplos. No se ha obser-vado que la legislacin relativa al uso de cinturn de seguridadhaya reducido las tasas de muerte por accidente de trfico(Adams 1985). Los conductores que habitualmente no utilizabaneste dispositivo y que fueron obligados a emplearlo aumentaronsu velocidad y redujeron la distancia de seguridad entre veh-culos (Janssen 1994). Despus del cambio de la conduccin porla izquierda a la realizada por la derecha en Suecia e Islandia, seregistraron inicialmente reducciones importantes en el nmerode accidentes graves, pero sus tasas volvieron a la tendenciaanterior al cambio cuando los conductores comprobaron que lascarreteras no se haban vuelto tan peligrosas como pensaron alprincipio (Wilde 1982). Se han producido grandes reduccionesde la tasa de accidente por km conducido en el transcurso delpresente siglo, pero la estimada por persona no ha mostrado unatendencia a la baja (si se tienen en cuenta los perodos de desem-pleo elevado, en los que el nivel de riesgo de accidente asumidose reduce; Wilde 1991).

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 56.13 MODELO: HOMEOSTASIS DEL RIESGO 56.13


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Figura 56.4 Modelo homeosttico en el que serelacionan los cambios en las prdidaspor accidente con los cambios en elcomportamiento de los operarios yviceversa; el nivel de riesgo asumidoes la variable de control.

Motivacin para la prevencin de accidentesEs interesante que la mayora de los datos relativos a los fen-menos que postula la THR procedan del rea del trfico rodado,mientras que las perspectivas que esta teora mantiene en materiade prevencin de accidentes se han confirmado en gran medidaen los centros de trabajo. En principio, hay cuatro formas en lasque puede motivarse a los trabajadores y los conductores parareducir su nivel de riesgo asumido:

Reducir los beneficios previstos de las alternativas de comporta-miento peligrosas.

Aumentar los costes previstos de las alternativas de comporta-miento peligrosas.

Aumentar los beneficios previstos de las alternativas de compor-tamiento seguras.

Reducir los costes previstos de las alternativas de comporta-miento seguras.

Aunque se ha comprobado que algunos de estos plantea-mientos son ms eficaces que otros, la idea de que la seguridadpuede mejorarse influyendo en la motivacin es muy antigua,como demuestra la existencia universal de una legislacinsancionadora.

SancinAunque la aplicacin de legislacin sancionadora es uno de losintentos tradicionales de la sociedad de motivar a las personas enmateria de seguridad, los datos relativos a su eficacia soninciertos. Existen otros problemas al respecto, en algunos casosdescritos en el contexto de la psicologa organizativa(Arnold 1989).

En primer lugar, cabe destacar el efecto proftico de la atri-bucin: si se atribuyen caractersticas indeseables a las personas,stas pueden comportarse como si realmente las tuvieran.No hay ms que tratar a las personas como si fueran irresponsa-bles y algunos acabarn comportndose como tales.

En segundo lugar, suele prestarse una atencin especial a loscontroles de los procesos; es decir, a comportamientos espec-ficos, como la utilizacin de un dispositivo de seguridad o elrespeto de un lmite de velocidad, en lugar de ocuparse del resul-tado final, que es la seguridad. El diseo y la aplicacin de talescontroles resultan engorrosos, y nunca pueden abarcar total-mente el conjunto de comportamientos especficos indeseablesde todas las personas en cualquier momento.

En tercer lugar, la sancin tiene efectos secundarios negativos.Genera un clima organizativo disfuncional, marcado por elresentimiento, la falta de cooperacin, el antagonismo e, incluso,el sabotaje. Como resultado, es posible que el mismo comporta-miento que se trataba de prevenir se fomente en la prctica.

IncentivacinA diferencia de la sancin, los programas de incentivos producenel resultado para el que fueron concebidos, as como el efectosecundario positivo de crear un clima social favorable (Steers yPorter 1991). La eficacia de los programas de incentivos y reco-nocimiento para perfeccionar la seguridad se ha establecidoinequvocamente. En un estudio reciente de ms de 120 evalua-ciones publicadas de distintos tipo de prevencin de accidentes detrabajo, se comprob que los incentivos y el reconocimiento, engeneral, eran ms eficaces en materia de seguridad que lasmejoras tcnicas, la seleccin de personal y otras formas de inter-vencin, como la accin disciplinaria, la concesin de permisosespeciales y los programas de ejercicios y reduccin del estrs(Guastello 1991).

Adaptacin del comportamientoDe acuerdo con la teora de la homeostasis del riesgo, la tasa deaccidente por persona y hora de ejecucin de tareas y la tasaanual de accidentes por persona no dependen fundamentalmentede la capacidad ni de la oportunidad del individuo para estar seguro,sino de su deseo de estarlo. Por tanto, aunque la educacin y latcnica puedan proporcionar la capacidad o la oportunidad parafavorecer la seguridad, como medidas de prevencin no redu-cirn la tasa de accidentes por hora, ya que no limitan el nivel deriesgo que las personas estn dispuestas a asumir. En conse-cuencia, la respuesta a estas intervenciones adoptar normal-mente la forma de un determinado ajuste del comportamiento enel que una posible ventaja en materia de seguridad quedacompensada en la prctica por un aumento de la productividad,una mayor movilidad o una elevacin de la velocidad en losdesplazamientos.

Puede interpretarse como la consecuencia de un proceso decontrol homeosttico en el que el grado de precaucin en elcomportamiento determina la tasa de accidente y viceversa.En este proceso de ciclo cerrado, el nivel de riesgo asumido es lanica variable independiente que explica en ltima instancia latasa de accidentes. El nivel depende de la percepcin que tengala persona de las ventajas y los inconvenientes de varias alterna-tivas de accin. Afirmar que la seguridad constituye una recom-pensa en s misma equivale a ignorar el hecho de que laspersonas asumen riesgos conscientemente respecto a diversascontingencias susceptibles de modificacin.

Por tanto, de todas las medidas de prevencin de accidentesque pueden aplicarse en la actualidad, las que aumentan lamotivacin del individuo respecto a la seguridad parecen ser lasms prometedoras, y las que le recompensan por actuar sinprovocar accidentes, las ms eficaces. De acuerdo con la revisinbibliogrfica de McAfee y Winn: El principal resultado fue que,en todos los estudios, sin excepcin, se observ que los incen-tivos y la retroinformacin mejoran la seguridad y reducen losaccidentes en el lugar de trabajo, al menos a corto plazo.En pocas revisiones bibliogrficas se registran resultados tancoherentes (1989).

ResumenDe todos los posibles sistemas que recompensan a las personaspor una actuacin que no provoque accidentes, unos prometenmejores resultados que otros porque incluyen elementos queparecen aumentar la motivacin respecto a la seguridad. Losejemplos de las pruebas empricas relativas al proceso de homeos-tasis del riesgo se han seleccionado de una gran base de datos(Wilde 1994), mientras que los ingredientes de un programa deincentivos eficaz se han analizado con mayor detenimiento en elCaptulo 60. Se ha aludido a que la deficiencia en la presentacinde partes de accidentes es el nico efecto secundario negativo delos planes de incentivos. No obstante, este fenmeno se limita alos accidentes de menor importancia. Es posible ocultar la roturade un dedo; pero ocultar un cadver resulta ms difcil.

MODELOS DE ACCIDENTESMODELOS DE ACCIDENTES

Andrew R. Hale

Los seres humanos desempean papeles importantes en lamayora de los procesos que dan lugar a accidentes y en la mayorparte de las medidas encaminadas a su prevencin. Por tanto, esesencial que estos modelos del proceso de generacin de acci-dentes ofrezcan una orientacin inequvoca acerca de los vnculosentre stos y las acciones humanas. Slo as ser posible llevar a

56.14 MODELOS DE ACCIDENTES ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


cabo estudios sistemticos de los accidentes con el fin de entendertales vnculos y realizar predicciones sobre el efecto de loscambios en el diseo y la disposicin de los lugares de trabajo, enla formacin, en la seleccin y la motivacin de trabajadores ydirectivos, as como en la organizacin del trabajo de los sistemasde seguridad.

Primeros modelosHasta el decenio de 1960 los modelos creados sobre la participa-cin de los factores humanos y organizativos en los accidenteshaban sido bastante sencillos. La diferenciacin de los elementoshumanos relacionados con los accidentes se limitaba al estableci-miento de subdivisiones generales, como las relativas a destrezas,

factores referentes a la personalidad, factores de motivacin yfatiga. Los accidentes se consideraban problemas indiferenciadospara los que se buscaban soluciones de la misma naturaleza(como hace dos siglos los mdicos trataban de curar numerosasenfermedades indiferenciadas mediante el sangrado del paciente).

Las revisiones de la bibliografa sobre investigacin de acci-dentes publicadas por Surry (1969) y Hale y Hale (1972) sonalgunos de los primeros intentos de ahondar en este campo yofrecer una base para la clasificacin de accidentes en tipos quereflejen etiologas diferenciadas, vinculados a su vez a fracasosen los diversos aspectos de las relaciones entre el hombre, latecnologa y el entorno. En ambas revisiones, los autores seinspiraron en los conceptos acumulados de la psicologa

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 56.15 MODELOS DE ACCIDENTES 56.15


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Figura 56.5 Resolucin de problemas especficos al enfrentarse al peligro.

cognitiva para desarrollar modelos en los que se presenta a laspersonas como procesadores de informacin que responden a suentorno y a los riesgos de ste intentando percibir y controlar losriesgos existentes. En tales modelos, los accidentes se conside-raban fallos de las distintas partes de este proceso de control, quese producen cuando una o varias de sus fases no se completansatisfactoriamente. Asimismo, dej de inculparse a las personaspor los fallos o los errores y se prest mayor atencin al desequi-librio entre el comportamiento que exigen la tarea o el sistema ylas posibilidades inherentes al modo en que se genera y se orga-niza el comportamiento.

Comportamiento humanoHale y Glendon (1987) profundizaron posteriormente en esosmodelos, vinculndolos con el trabajo de Rasmussen y Reason

(Reason 1990), en el que se clasifica el comportamiento humanoen tres niveles de procesamiento:

respuestas automticas, en gran medida inconscientes, a situa-ciones rutinarias (comportamiento basado en la destreza);

aplicacin de las normas aprendidas a un diagnstico correctode la situacin existente (comportamiento basado en lasnormas),

resolucin de problemas consciente y prolongada en el tiempoen situaciones novedosas (comportamiento basado en el cono-cimiento).

Los fallos de control habituales difieren de un nivel decomportamiento a otro, al igual que los tipos de accidentes y lasmedidas de seguridad apropiadas para controlarlos. El modelode Hale y Glendon, actualizado con conceptos ms recientes, sedescribe en la Figura 56.5. Se compone de diversos mdulos queirn explicndose para facilitar la comprensin del funciona-miento global del modelo.

Vnculo con los modelos de desviacinEl punto de partida del modelo de Hale y Glendon es el modo enque se desarrolla el peligro en un lugar de trabajo o sistema. Seconsidera que el peligro siempre est pr

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

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