PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA VAGINAL

Dra. Mª Teresa Gómez GarcíaServicio de Obstetricia y Ginecología

Albacete, 15 de Junio de 2007

CONSIDERACIONES GENERALES

• PROCESO DE SELECCIÓN DE LA PACIENTE (Historia clínica, exploración ginecológica y pruebas complementarias).

• JUICIO CLÍNICO ADECUADO.

• VALORACIÓN ANÉSTESICA.

• CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

MANEJO GENERAL

PREVENCIÓN DE LAS NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS

PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES QUIRÚRGICAS

MANEJO GENERAL

•Comprobación del preoperatorio.• Dieta absoluta 8h previas a la cirugía. Comida previa blanda.• Administrar un sedante suave.• Preparación intestinal:

- Mecánica mediante enema de limpieza- Mecánica mediante solución de lavado intestinal

(Solución Bohm, Fosfosoda, Fosfoevac)- Antibiótica (neomicina o eritromicina)

• Eliminación del vello de genitales externos (preferiblemente tijera).

-Muzzi L. Crit Rev Oncol Hemat. 2003. Dec; 48 (3): 311-5. Se recomienda enema delimpieza para cirugía ginecológica en la que no se presupone afectaciónintestinal.-ACOG Practice Bulletin nº74. Obstet Gynecol 2006 Jul; 108 (1): 225-234. Soluciónevacuante oral SIN ATB cuando exista sospecha de compromisointestinal.

PREVENCIÓN DE LAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

-Posición ginecológica o de LITOTOMÍA. Irvin W. Obstet Gynecol. 2004. Feb; 103 (2):374-82.* Decúbito supino. Zona glútea debe sobresalir 3cm del extremo distal (↓tensión)* Colocación de las piernas (antes o preferiblemente después de la anestesia):

- Colocación simultánea de ambas piernas (luxación de cadera)- Perneras colocadas a la misma altura y adecuadas al tamaño de la paciente- Flexión y abducción de 90 grados de la cadera- Bandas de sujeción y comprobar adecuado almohadillado de la pernera

(hueco poplíteo)* Extensión y abducción de 90 grados de los brazos (soportes adecuados),

palma hacia abajo

-Posibles neuropatías por malposición litotómica:* NEUROPATIA FEMORAL. Hiperflexión e hiperabducción de las caderas* Neuropatía ciática. Compresión prolongada de los glúteos* Neuropatía del ciático poplíteo externo. Almohadillado inadecuado* Neuropatía del peroneo común. Compresión externa* Neuropatía del plexo braquial. Hiperabducción del brazo

- Jurisprudencia al respecto (anestesiólogo, cirujano y enfermería)

PREVENCIÓN DE LAS NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS

-Sde compartimental asociado a la posición de litotomía. Yanazume S. J Obstet Gyneaecol Res. 2006 Dec; 32 (6):61-2Scott JR. Am Surg. 1997 Sep; 63 (9): 801-6Micheli E. Prog Urol. 2000 Apr; 10 (2): 298-9

- Cuadro grave, que precisa resolución inmediata, por compresión nerviosa en su propia fascia

Cardosi RJ. Obstet Gynecol. 2002 Aug;100 (2): 240-4.-Estimar la incidencia, etiología y evolución de las neuropatías.-Julio de 1995 a Junio de 2001. 1210 pacientes. 23 neuropatias (1’9%)-Recuperación total del 73%

Irvin MD. Obstet Gynecol. 2004 Feb; 103 (2): 374-382.-Minimizar los riesgos.-147 pacientes. 17 neuropatías (11’5%). 15 de las 17 recuperación total (88%)-Recomendaciones

PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICA

“ El uso de profilaxis sistemática y de rutina es la estrategia deelección en la prevención de fenómenos tromboembólicos

postquirúrgicos, siendo una medida eficaz y de bajo coste”

Recomendaciones de la Sexta Conferencia de Consenso sobreTerapia Antitrombótica de 1995 (ACCP)

-Yu HT. Am J Heath-Syst Pharm. 2007 Jan 1; 64 (1): 69-76-Roderick P. Heath Technol Assess. 2005 Dec; 9 (49): iii-iv, ix-x, 1-78

-Giancarlo Agnelli, MD. Circulation. 2004; 110: IV-4, IV-12.

¿ CUÁNDO UTILIZAR LA PROFILÁXIS?

BAJO RIESGOCirugía menor (<30min), <40 años, sin factores de riesgo 2% 0’4% 0’2% 0’002%

RIESGO MODERADOCirugía mayor o menor, 40-60 años, sin factores de riesgoCirugía mayor, < 40 años, sin factores de riesgo 10-20% 2-4% 1-2% 0’1-0’4%Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo

RIESGO ALTOCirugía mayor, 40-60 años y otro factor de riesgo 20-40% 4-8% 2-4% 0’4-1%Cirugía en > 60 años

RIESGO ALTÍSIMOCirugía mayor con múltiples factores de riesgo 40-80% 10-20% 4-10% 1-5%

Adaptado de Geerts WH. Chest. 2001; 119 (suppl 1): 132-175

TVP TVP TEP TEPDistal Px clínico fatal

FÁRMACOS DE PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA

HEPARINA NO FRACCIONADA:- Sódica (IV) y cálcica (subcutánea)- Se fija a ATIII e inhibe los factores XIIa, XIa, Xa y trombina- Eficacia probada y recomendada por las guías en cirugía ginecológica- Corta vida media- Riesgo de hemorragia (5-10%). Dosis, vía y factores de riesgo- Trombopenia (5-10%). Precoz y tardía- Hipersensibilidad, osteoporosis, lesiones cutáneas, hiperpotasemia...

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR:- Se obtienen a partir de la digestión enzimática de la anterior- Familia heterogénea- BEMIPARINA (HIBOR) DALTEPARINA (BOXOL)

ENOXAPARINA (CLEXANE) NADROPARINA (FRAXIPARINA)- Administración subcutánea- No controles analíticos- Menor incidencia de efectos secundarios (trombopenia)

RIESGO MODERADO / ALTO RIESGO ALTÍSIMO

HIBOR 2500/24H HIBOR 3500/24HBOXOL 2500/24H BOXOL 5000/24HCLEXANE 20/24H CLEXANE 40/24H

FRAXIPARINA 0’3/24H <70kg. FRAXIPARINA 0’4/24H>70kg. FRAXIPARINA 0’6/24H

INICIO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

-Se debe iniciar al menor 2h antes de la cirugía. RECOMENDABLE 12H ANTES(hematoma epidural post inserción o retirada del catéter)

-Duración: Controversias* En general, hasta la deambulación completa* En cirugía de altísimo riesgo, 7-10 días postcirugía.

Ya HT, Am J Health-Syst Pharm. 2007 1 ; 64(1):69-76

-Estudio multicéntrico para certificar la cumplimentación de las guías terapeúticas.-Total de 123.304 (1-I-01 hasta 31-III-05). SOLO 23’4% RECIBIERON PROFILAXIS

SOLO 56’9% DE FORMA CORRETA-9175 pacientes ginecológicas.

6’7% profilaxis correcta (613)93’3% incorrecta (8512): 0’1% (6) profilaxis no recomendada

98% (8393) no profilaxis1’9% (163) inicio y duración inadecuado

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

ESTRÓGENOS LOCALES:- Incluidos en numerosos protocolo de cirugía vaginal pero con INDICACIÓN

DIFERENTE A LA DE SU PLANTEAMIENTO INICIAL- SIN EVIDENCIA CLÍNICA DE QUE MODIFIQUE LA FLORA BACTERINA- Felding G. Maturitas. 1992 Dec; 15 (3):241-9.

Engrosamiento de la mucosa vaginal que facilita la disección tisularAcción localAusencia de efectos secundariosAumenta el índice de maduración Aumenta el índice caroipicnóticoAumenta el glucógeno celular, aumenta el ph (flora)

- Década de los 90, disminuye incidencia de bacteriuria asintomática

MEDIDAS ANTISÉPTICAS GENERALES

Guías para la técnica aséptica quirúrgica publicadas en el 2002 por el Centro para Control y Prevención de Enfermedades (CDC)Furukama K. J Nippon Med Sah. 2004 Jun; 71 (3):190-7

* Usar un atuendo quirúrgico adecuado (guantes, máscara, gorro...)* Lavado quirúrgico. Antisépticos de uso hospitalario (muerte celular)

La povidona yodada y la clorhexidina muestran una eficacia similar, aunque pasadas2h, dismunuye para la clorhexidina (Nishimura C. Dermatology. 2006; 212 supple 1:21-5)

* Preparación del pacienteLa povidona yodada no irrita las mucosas pero disminuye eficacia si material org.Clorhexidrina a la inversaEficacia similar. Esperar varios minutos

* Establecer y mantener un campo quirúrgico estéril* Crear un área quirúrgica segura

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ¿POR QUÉ?

ACOG PRACTICE BULLETIN. Antibiotic prophylaxis for gynecologicprodedures. ACOG Committe. Obstet Gyneco. 2006 Jul; 108 (1):225-34

1) Del nº y de la virulencia de la flora endógena patógena en el lugar de la incisión QxPiel: cocos gram (+) tipo staphylococos. Contaminación fecal en perinéVagina: flora polimicrobiana aeróbico y anaeróbica

2) Técnica quirúrgica: hemostasia, suturas, material biológico...

3) Sistema inmunitario del paciente.

“ EL USO DE ATB PROFILÁCTICOS POTENCIA LOS MECANISMOS DEINMUNIDAD NATURAL”.

DEBE ALCANZAR PICO MAX DE CONCENTRACIÓN TISULAR EN ELMOMENTO DE LA INOCULACIÓN (30 MIN. PREVIOS)

¿ CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS?

- Cirugía limpia (1-5% de infección postQx sin profilaxis)- CIRUGÍA LIMPIA-CONTAMINADA (5-15%)- Cirugía contaminada (15-25%)- Cirugía sucia (40-60%)

¿ CÓMO SE ELIGE UN ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO?

- Baja toxicidad- Bajo coste- No ser utilizado rutinariamente en el tto. de infecciones importantes- Debe cubrir los microorganismos más probables de infección- Farmacocinética adecuada- Corta duración- Niveles max. en el momento de la incisión

Primera elección: CEFAZOLINA 1-2 g IV monodosisSegunda elección: CEFOXITINA 2g IV monodosis

Alergias: METRONIDAZOL 1g IV monodosis

RECOMENDACIONES ACOG

NIVEL DE EVIDENCIA CLASE A:- Histerectomía SI- LPS o cirugía anexial NO- Inserción DIU NO (tto. previo si procede)- Aborto con dilatación y aspiración o legrado SI (doxicilina)- Preparación intestinal NO

NIVEL DE EVIDENCIA CLASE B:- HSG NO (administrar en caso de dilatación tubárica)- HSC NO- BE NO- Tto. preoperativo de las vaginosis bacterinas u otras

NIVEL DE EVIDENCIA CLASE C:- Tto. de bacteriurias asintomáticas

“El cumplimiento de todas las medidas preoperatorias pueden convertir a un cirujano de tercera clase en uno de segunda clase,

aunque nunca convertirán uno de segunda en uno de primera. Por el contrario, su incumplimentación pueden hacer que uno

de primera pase a ser de segunda”

Wangensteen