Primer Caso Clinico EINA II

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

CASO CLINICO

OPERADOR : Villa Romero, Abraham

CODIGO : 08010113

CICLO : 7mo semestre

TURNO : Viernes 2-6PM

TUTOR : CD. Carmen Quintana Del Solar

2012

Estomatología Integral del Niño y el Adolescente II CASO CLINICO

HC: 25971

PACIENTE: Gonzalo Gamboa Ramirez

EDAD: 10 años 4 meses

OPERADOR: Abraham Villa Romero

HISTORIA CLINICA

I. FILIACION Y ANAMNESIS

1. DATOS PERSONALES

- Nombre del paciente : Gonzalo Javier Gamboa Ramírez

- Apelativo : Gonzalete

- Fecha de Nacimiento : 26-02-2002

- Edad : 10 años 4 meses

- Género : Masculino

- Número de Hermanos: 4

- Orden que ocupa : 3°

- Grado de instrucción : Primaria

- Lugar de nacimiento : Lima

- Dirección actual : Jr. Juan Velasco Alvarado N°351

- Distrito : Carabayllo

- Informante : Modesto Gamboa

- Relación con el paciente: Padre

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Quiero que le hagan una revisión general”

3. RELATO DE MOTIVO DE CONSULTA

Informante refiere que su hijo necesita una evaluación de su salud oral

4. ANTECEDENTES DE SALUD

4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES


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Algún familiar sufrió o sufre de (específica grado de parentesco):

- Diabetes (No) - Asma (No)

- Corazon (No) - Alergias (No)

- Hepatitis (No) - VIH (No)

- Cáncer (No) - Epilepsias (No)

- TBC (No)

- Otra enfermedad: (No)

4.2 ANTECEDENTES PERSONALES

4.2.1 TIPO DE PACIENTE: Niño

4.2.2 PRENATALES:

La madre tomo:

- vitaminas (Si) - calcio (No) - ácido fólico (No)

- fierro (No) - ATB (No)

El paciente sufrió:

- traumatismos físicos (No) - hemorragias (No) -ETS (No)

- rubeola (No) - otros: No

4.2.3 TRANSNATALES:

El parto fue:

- Eutosico (Si) - Distosico (-)


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- A termino (Si) - Post termino (-)

- Programado (Si) - Emergencia (-)

- Cesárea (No) APGAR N0: No refiere

Presento alguna anomalía: No

4.2.4 POSTNATALES

a. Alimentación

Lactancia: - Diurna (X) - Nocturna (-) - Ambas (-)

Tipo: - Materna (X) desde: 0 meses hasta: 18 meses

- Artificial (X) desde: 3 años hasta: 6 años

- Mixta (-) desde: hasta:

Uso endulzantes: Azúcar (Si) Miel (No)

Alimentación mixta prefiere: Solidos (Si) Blandos (No)

Mastica bien: Si (X) No (-)

Ingiere alimentos licuados: Si (-) No (X)

Necesita agua para pasar los alimentos: Si (-) No (X)

4.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

- respiratorias (No) - anemia (No) - cardiacas (No) -convulsiones (No)

- virales (No) -fiebre reumática (No) - alergias (No) - hematológicas (No)

- dermatológicas (No)


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¿Ha recibido medicamentos para alguna enfermedad? No

¿Ha sido hospitalizado alguna vez? Si (-) No (X)

Ha recibido tratamientos especializados?

Psicológico (No) Neurológico (No)

Vacunas completas: Si (X) No (-)

4.3 CONDUCTA PSICOSOCIAL

4.3.1 DEL NIÑO: colaborador extrovertido

4.3.2 DE LOS PADRES

- Amonestan

4.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO

4.4.1 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

- Exodoncia

4.4.2 HABITOS

a. De higiene oral

Se cepilla 1 vez al día. Usa pasta dental. Sin supervisión. No usa enjuagatorios

b. Nocivos

Tipo de respiración: Nasal (-) Bucal (-) Mixta (X)

Interpone la lengua: Si (-) No(X)

Rechina los dientes (No) Succión Labial (No) Succión digital (No)

Queilofagia (No) Onicofagia (No) Usa chupón (No)


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INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niño de género masculino, de 10 años y 4 meses de edad, sin antecedentes

familiares de enfermedad; de parto eutosico, a término y programado; que recibió lactancia

hasta los 18 meses, sin antecedente de enfermedades de la infancia.

Es un paciente colaborador y extrovertido.

Tiene experiencia de tratamiento de exodoncia, se cepilla 1 vez al día con pasta dental sin

supervisión al hacerlo. No posee hábitos parafuncionales.


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II. EXAMEN CLINICO

1. ECTOSCOPIA:

ABEG, ABEN, ABEH

PESO: 51kg

TALLA: 1.55cm

LOCOMOCION: No presenta trastorno de locomoción

PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, cabello bien implantado

2. EXAMEN REGIONAL

2.1. EXTRAORAL

CRANEO: Mesocéfalo

CARA: Mesofacial

PERFIL (A-P): Convexo

FACIES: Simétrico

RESPIRACION: Nasal

GANGLIOS: Sin adenopatía aparente

ATM: Apertura normal

2.2. INTRAORAL

LABIOS: Hidratados, flexibles, rosados

CARRILLO: Rosados, papilas de Stenon permeables

FRENILOS: Frenillo labial de inserción media

PALADAR DURO: De características normales

PALADAR BLANDO: De características normales


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OROFARINGE: Úvula central, única, móvil. Amígdalas conservadas

LENGUA: Normoglosia, papilas conservadas, saburra en tercio posterior

PISO DE BOCA: Frenillo lingual de inserción media, carúnculas permeables

GINGIVA: lisa, ligeramente inflamada

ENCIA LIBRE: lisa, ligeramente inflamada

ENCIA ADHERIDA: melánica mayor a 3mm

SALIVA: abundante, viscosa


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ANALISIS PIEZA POR PIEZA

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

Pza. 16: Pieza sana con fosas y fisuras profundas

Pza. 54: Lesiones cavitadas en fosas mesial y distal, de consistencia blanda y coloración

oscura

Pza. 53: Presencia de movilidad

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Pza. 24: Mancha de color blanco en cara oclusal

Pza. 25: Mancha de color blanco en cara oclusal


HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA


Pza. 35: Pieza con rotación hacia mesial

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Pza. 85: Lesion cavitada con destrucción coronaria, presencia de movilidad

Pza 46: Pieza sana con fosas y fisuras profundas


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INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLON

BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( X )

0.0 a 0.6 0.7 a 1.8 1.9 a 3

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

Superior Inferior

M I M M I M Total I Total M Promedio

2 1 2 3 2 3 3 10 2.16


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ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL

FOTOGRAFIA FRONTAL

Línea media:

Perpendicular al plano bipupilar y equidistante a los ángulos internos de los ojos

Cinco Anchos Oculares:

Anchos oculares simétricos

Tres Tercios:

Tercio inferior aumentado

35.1%

40.6%

24.3%


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ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL

FOTOGRAFIA DE PERFIL

Tres Tercios Desproporcionados

Dos Tercios Inferiores Amplio con respecto al tercio superior

Tercio Inferior Tercio inferior aumentado con respecto al tercio superior

Perfil convexo (13⁰)

44.5%

55.5% 17 mm

8 mm


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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSION

TEJIDOS BLANDOS:

Encía marginal color rosa coral

Tinción melánica en encía adherida

TEJIDOS DUROS:

Presencia de placa blanda

OCLUSION:

Over jet de 3mm

Over bite de 30%,


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FOTOGRAFIA DE ARCO SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS:

Rugas palatinas prominentes

TEJIDOS DUROS.-

Ausencia de la pieza 23

Manchas blancas en piezas 24 y 25

Fosas y surcos profundos en piezas 16 y 26

Lesiones cavitadas en fosas mesial y distal de coloración oscura en pieza 54


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FOTOGRAFIA DE ARCO INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS

Frenillo lingual de inserción media

Carúnculas permeables

TEJIDOS DUROS

Lesión cavitada con destrucción coronaria en pieza 85

Fosas y surcos profundos en pieza 36 y 46

Mesioversion de la pieza 35


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ANALISIS RADIOGRAFICO

RADIOGRAFIA PANORAMICA:

Estructuras óseas aparentemente conservadas

Senos maxilares asimétricos

Estructuras articulares en buena posición y morfología

Desarrollo dentario acorde a su edad


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Estadios de Nolla:

17: Nolla 7

16: Nolla 10

15: Nolla 7

14: Nolla 8

13: Nolla 8

12: Nolla 10

11: Nolla 10

21: Nolla 10

22: Nolla 10

23: Nolla 8

24: Nolla 8

25: Nolla 8

26: Nolla 10

27: Nolla 7

37: Nolla 7

36: Nolla 10

35: Nolla 8

34: Nolla 8

33: Nolla 9

32: Nolla 10

31: Nolla 10

41: Nolla 10

42: Nolla 10

43: Nolla 9

44: Nolla 8

45: Nolla 7

46: Nolla 10

47: Nolla 7

RADIOGRAFIA PERIAPICAL

Descripción: Pieza 54 con imágenes radiolúcidas en cara oclusal compatibles con caries

dental


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ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

I. VISTA EN OCLUSION (Por planos)

PLANO VERTICAL

Overbite: 30%


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PLANO SAGITAL

Over jet: 3mm

Derecha

Izquierda

Relación

molar

Clase I Clase I

Relación

canina

NR NR

Plano de

oclusión

Normal Normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media: No coincidente


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II. VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO FORMA DE ARCO

( ) Ovoidea

( )Triangular

( )Cuadrática

( ) Ovoidea

( )Triangular

( )Cuadrática

FORMA DEL PALADAR INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL

( )Profundo

( ) Mediano

( )Plano

( ) Normal

( ) Corto

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d


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INSERCIÓN DE FRENILLOS INSERCIÓN DE FRENILLOS

Labial Labial

( )alto

( ) medio

( ) bajo

( )alto

( ) medio

( ) bajo

Laterales Laterales

( )alto

( ) medio

( )bajo

( )no registrable

( )alto

( ) medio

( )bajo

( ) no registrable

TRASTORNOS DE DESARROLLO

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Sin transtorno de desarrollo Sin transtorno de desarrollo

FACETAS DE DESGASTE FACETAS DE DESGASTE

Pzs. Pzs.

GIROVERSIONES GIROVERSIONES

I. Distoversión. pzas. I. Distoversión. pzas.

II. Mesioversión pzas. II. Mesioversión pzas. 35

III. Palatoversión pzas. III. Palatoversión pzas.

IV.Vestibuloversión pzas. IV.Vestibuloversión pzas.

V. Supraversión pzas. V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión pzas. VI.Infraversión pzas.

Combinaciones Combinaciones

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d


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SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS DIASTEMAS

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d


HC: 25971




ANALISIS DIETETICO

CLÍNICA ODONTOPEDIATRÍA. FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA

1ª D I A

__________

2º D I A

___________

3º DIA

__________

4º DIA

__________

DESAYUNO

7:30

Cereal con

leche

(1

cucharada

azúcar) y

pan

Maca con

leche

(1

cucharada

azúcar) y

pan con

huevo

Cereal con

leche

(1 cucharada

azúcar) y

pan

Maca con

leche

(1

cucharada

azúcar) y

pan con

huevo

EXTRAS

10:30

Plátano

Plátano

Galleta

salada

Manzana

ALMUERZO

13:00

Sopa de

verduras

con pollo

Menestra

Caldo de

gallina

Tallarín

Sopa de

verduras

Arroz con

pollo

Sopa de

pollo

Estofado

Hist. Clinica: 26385 FICHA DIETETICA Nº 102

PACIENTE: Gonzalo Gamboa Ramírez EDAD: 10 años 4m

OPERADOR : Abraham Villa Romero CODIGO :08010113

TUTOR : Carmen Quintana del Solar FECHA : 02-05-12


HC: 25971




EXTRAS

16:00

Vaso de

leche(1

cucharada

azúcar) y

pan

Vaso de

leche(1

cucharada

azúcar) y

pan

Vaso de

leche(1

cucharada

azúcar) y

pan

Vaso de

leche (1

cucharada

azúcar) y

pan

CENA

20:00

Sopa de

verduras

con pollo

Menestra

Caldo de

gallina

Tallarín

Sopa de

verduras

Arroz con

pollo

Sopa de

pollo

Estofado

EXTRAS

------

---------------

-----------------

----------------

----------------

TOTAL FINAL = 8

2 2 2 2


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ANALISIS DIETÉTICO

ALIMENTO

(FORMA)

1º D Ì A

2º D Ì A

3º DÌA

4º DÌA

TOTAL

DIARIO

SÒLIDOS

0

LIQUIDOS

7 semillas

con leche

(1 cucharada

azúcar)

Vaso de

leche

(1 cucharada

azúcar)

Maca con

leche

(1

cucharada

azúcar)

Vaso de

leche

(1

cucharada

azúcar)

7 semillas

con leche

(1 cucharada

azúcar)

Vaso de

leche

(1 cucharada

azúcar)

Maca con

leche

(1

cucharada

azúcar)

Vaso de

leche

(1

cucharada

azúcar)

8

TOTAL

(S + L)

2 2 2 2 8

TOTAL S+L = 8: 4 =2 PROMEDIO DE EXPOSICIONES = RIESGO BAJO


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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD

DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Gonzalo Gamboa Ramírez de

10 años y 4 meses de edad, se aconseja a los padres del niño tener como máximo

tres exposiciones de azúcar y estos deben solamente limitarse a las comidas

principal, por ende sugerimos:

Incrementar el consumo de verduras frescas.

Es muy importante aconsejar y supervisar cada comida del niño


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DIAGNÓSTICO

1.-Tejidos blandos:

Lesión en gingiva y mucosa oral:

Gingivitis generalizada asociada a placa

2.-Tejidos duros:

Fosas y fisura profundas (sanas) en piezas 16,26,36,46

Caries Dental:

i. Lesión cariosa irreversible profunda:

Pieza 54 (oclusal)

Pieza 85 (oclusal)

o Con Necrosis pulpar:

Pieza 54

Pieza 85

Trastornos de desarrollo:

Hipoplasia del esmalte en piezas 24 y 25


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PLAN DE TRATAMIENTO

1. Acondicionamiento: Decir mostrar y hacer, modelamiento.

2. Educativo: Fisioterapia oral (educación, motivación y profilaxis)

3. Preventivo: Fluorización con flúor gel acidulado. Sellantes no invasivos en

piezas 16, 26, 36, 46.

4. Tratamiento: Exodoncia de la pieza 54 y 85

Mantenedor de espacio

5. Mantenimiento: Controles cada 3 meses.

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