"Principios básicos de ecografía clínica". S. Domenech y A. Gironés.

1

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias S. Domenech de Frutos , A. Gironés Muriel

Manuales de Ecografía Clínica

M a d r i d 2 9 -‐ 3 1 o c t u b r e 2 0 1 2

PRINCIPIOS BÁSICOS

Principios Básicos de Ecografía Clínica 2

3

Manuales de Ecografía Clínica Principios Básicos

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de

Emergencias

Curso Star a l Día Madrid 29-31 oc tubre 2012

S. Domenech de Frutos

A. Gironés Muriel


Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, A. Gironés Muriel is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported License

Usted es libre de:

• copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra

Bajo las condiciones siguientes:

• Reconocimiento — Debe reconocer los créditos de la obra de la manera especificada por el autor o el licenciador (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o apoyan el uso que hace de su obra).

• No comercial — No puede utilizar esta obra para fines comerciales. • Sin obras derivadas — No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a

partir de esta obra.

Entendiendo que:

• Renuncia — Alguna de estas condiciones puede no aplicarse si se obtiene el permiso del titular de los derechos de autor

• Dominio Público — Cuando la obra o alguno de sus elementos se halle en el dominio público según la ley vigente aplicable, esta situación no quedará afectada por la licencia.

• Otros derechos — Los derechos siguientes no quedan afectados por la licencia de ninguna manera:

• Los derechos derivados de usos legítimos u otras limitaciones reconocidas por ley no se ven afectados por lo anterior.

• Los derechos morales del autor;

• Derechos que pueden ostentar otras personas sobre la propia obra o su uso, como por ejemplo derechos de imagen o de privacidad.

• Aviso — Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los términos de la licencia de esta obra

5

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 7

CAPÍTULO 1. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA ECOGRAFÍA 9

INTRODUCCIÓN 9 Objetivos del presente capítulo 9

1. LA ONDA SONORA 9 La frecuencia 10 La intensidad 11

2. LOS PRINCIPIOS FÍSICOS DEL SONIDO 12 La impedancia acústica 12 La atenuación o absorción 13 La reflexión del sonido; Los ecos. 14 La resolución axial y lateral 14 Dispersión y tipos de superficie 15 La refracción del sonido 15 El efecto doppler 16

CAPÍTULO 2. LA INSTRUMENTACIÓN ECOGRÁFICA 19

INTRODUCCIÓN 19 Objetivos del presente capítulo 19

1. AJUSTES BÁSICOS DEL ECÓGRAFO 19 1.1 La potencia acústica 19 1.2 La ganancia (GAIN) 20 1.3 La curva de ganancia en el tiempo (GHT) 20 1.4 La relación entre frecuencia / resolución y penetración 21

2. El TRANSDUCTOR O SONDA 21 2.1TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS 21

3. LOS MODOS DE ECOGRAFÍA 23 El modo M 23 El modo B o bidimensional 23 El modo A 23 Técnicas de estudio Doppler 24

CAPÍTULO 3. IMÁGENES FUNDAMENTALES EN ECOGRAFÍA 25

1.IMÁGENES FUNDAMENTALES Imagen anecoica 26 Imagen hipoecoica o hipoecogénica 26 Imagen hiperecoica o hiperecogénica 26 Imagen anisotrópica 26

2. ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS 26 Reverberaciones 26 El refuerzo ecogenico posterior 27 La sombra acústica posterior 27 La cola de cometa 28 La imagen en espejo 28


CAPÍTULO 4. ORIENTACIÓN ESPACIAL 29

INTRODUCCIÓN 29 Objetivos 29

ENFRENTARSE AL ECÓGRAFO 29 Principales dificultades en la utilización del ecógrafo 29

LOS PLANOS ECOGRÁFICOS Y SU ORIENTACIÓN ESPACIAL 29

LOS MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR O SONDA 31 Alineación 31 Desplazamiento 31 Rotación 32 Lateralización 32 Inclinación 32

PRESENTACIÓN DEL LOCOMÍA 33

LA PRESIÓN DEL TRANSDUCTOR 35 ¿Cuánto se debe presionar? 35 Importancia de las indicaciones respiratorias al paciente 36 Importancia de la colocación de los body-marks 37 Ventajas del ecógrafo en manos de un médico de emergencias, anestesiólogo o intensivista 37

7

INTRODUCCIÓN

El interés por el uso del ecógrafo como una herramienta de trabajo del clínico en general ha sido rápido en los últimos 20 años, tanto como para haberse convertido en un método de apoyo diagnóstico considerado de rutina en muchos servicios de urgencias, y en un recurso imprescindible en el manejo de la patología aguda y urgente. Una gran cantidad de factores han influido en esta realidad, no obstante, el principal de ellos es la simplicidad de su uso, y su rápida curva de aprendizaje. El uso de los ultrasonidos por los médicos especialistas es y será siempre controvertido. No obstante, desde 1988 Mayron et al recomiendan un programa de entrenamiento en ecografía en los servicios de urgencias de los Estados Unidos de América, en 1995 Rozycki et al. acuñan el término FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma) y recomiendan su utilización en emergencias y desde hace algunos años existen algunos hitos relacionados con este tema en distintas especialidades que no contaban con el uso de la utrasonografía entre sus herramientas habituales. Los médicos de urgencias en los Estados Unidos de América del Norte y Canadá por medio de la AMA (American Medical Association) tienen reconocido el uso de los ultrasonidos por médicos no radiólogos y recomienda que cada especialidad cree sus propias guías de aplicaciones.

Qué duda cabe que los autores de este manual creen fervientemente en su utilidad en las manos del médico encargado de atender a un paciente con patología aguda o urgente, más allá de toda duda razonable. Sin embargo, el comienzo de un programa de formación y sobre todo la formación continuada, debe ser la premisa de cualquier clínico que decida aprender a usar el ecógrafo e interpretar sus hallazgos.

Es el espíritu de este pequeño manual, extender el conocimiento de la ecografía para transformarla en parte del cuerpo de conocimiento indispensable para el médico que atiende a pacientes con patología urgente.

Todos los colaboradores han puesto el mejor de sus esfuerzos y la mayor de sus ilusiones con vistas a que el lector disfrute, se motive, y sobretodo “crea” sin lugar a dudas que es capaz de incorporar la ecografía dentro de su ámbito de trabajo.

Dr. Santiago Doménech De Frutos

Director del curso

Principios Físicos 9

Capítulo 1. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA ECOGRAFÍA

A. Gironés Muriel, S. Domenech de Frutos

INTRODUCCIÓN La enseñanza de la ecografía puede ser entendida de dos maneras. Bien como una enseñanza sucesiva de imágenes, que el alumno debe recordar e interrelacionar, bien, como una sucesión de aspectos teóricos que el alumno debe asimilar y relacionar con lo que ve reflejado en la pantalla del ecógrafo.

La enseñanza basada en imágenes es un método sencillo y efectivo. En un plano ecográfico, el alumno identifica las estructuras anatómicas mostradas en pantalla y las diversas patologías por su similitud con las que tiene aprendidas con anterioridad. Sin embargo, dicho método condiciona que, las patologías poco habituales o bien, las alteraciones anatómicas del paciente pueden impedir la identificación y la comprensión de la imagen ecográfica mostrada.

Si se basa el aprendizaje en unos conceptos teóricos, enseñando la interrelación entre estos conceptos y su correspondiente traducción en imágenes ecográficas, se estará dando al alumno una base muy sólida de aprendizaje, capaz de aportarle las herramientas necesarias para la compresión de cualquier imagen ecográfica. Sin embargo, también se traduce en una curva de aprendizaje mucho más lenta.

Por ello hay que considerar la conjunción de ambos métodos, pues proporciona un modelo de aprendizaje que nutre al alumno de unas bases sólidas con la que enfrentarse a cualquier situación, junto a la necesaria eficacia en su aprendizaje.

Se expone en el presente capítulo unas necesarias bases teóricas sobre la que construir dicho aprendizaje. Conceptos sencillos pero indispensables, para entender qué puede ofrecer la ecografía en los distintos campos de la medicina y también poder comprender el porqué de las distintas imágenes que nos ofrece la ecografía.

Objetivos del presente capítulo

● Conocer los fundamentos del sonido ● Conocer los fundamentos de utilización de un ecógrafo ● Conocer los distintos tipos de transductor o sonda y sus diferencias ● Conocer los principios físicos en los cuales se basan las distintas imágenes ecográficas ● Conocer las principales imágenes ecográficas y los artefactos.

1. LA ONDA SONORA La ecografía es una técnica basada en las propiedades físicas del sonido. Las imágenes que se ven en el ecógrafo son la respuesta digitalizada a la interacción del sonido con las distintas estructuras por la que se avanza. El sonido, de una manera reduccionista no es más que un fenómeno vibratorio, el cual, origina unos pulsos mecánicos de presión que son desplazados en forma de ondas.

Por tanto, el sonido es una onda elástica de presión, que necesita de un medio, ya sea sólido, líquido o gaseoso para propagarse, pues es necesario que, las moléculas del medio en el que viaja se compriman y se distiendan en una secuencia de fluctuaciones de presión que viajan


centrífugamente desde el origen de la vibración. Esta es la razón por la que el sonido no puede transmitirse en el vacío.

El sonido, como forma de energía que se desplaza en forma de onda, se puede cuantificar en ciertas variables, siendo la amplitud y la frecuencia las variables fundamentales.

Cualidad Característica Rango

Altura o tono

Frecuencia de onda Agudo, medio, grave

Intensidad Amplitud de onda Fuerte, débil o suave

Timbre Armónicos de onda o forma de la onda. Análogo a la textura

Depende de las características de la fuente emisora del sonido (por analogía: áspero, aterciopelado, metálico…

Duración Tiempo de vibración Largo o corto

La frecuencia La frecuencia nos indica si el sonido es grave, agudo o medio, pues determina el tono del sonido fundamental de dichas ondas sonoras. La frecuencia nos marca la “velocidad de la vibración” o la cantidad de compresiones-‐distensiones por unidad de tiempo que sufre el medio por el que se propaga la onda sonora

(Tomada de Wikipedia)

● vibración lenta = baja frecuencia = sonido grave. ● vibración rápida = alta frecuencia = sonido agudo.

En física, la frecuencia tiene una relación inversa con el concepto de longitud de onda, que sería la distancia o el intervalo entre ciclo y ciclo, o entre compresión y compresión del medio por el que viaja la onda de sonido.

Se dice, que la frecuencia es inversamente proporcional a la longitud de onda, pues a mayor frecuencia se obtiene una menor longitud de onda y viceversa. Expresada en una fórmula, la frecuencia f es igual a la velocidad v de la onda, dividido por la longitud de onda λ (lambda):


Para cuantificar la frecuencia de las ondas sonoras se suele emplear como unidad de medida los ciclos por segundo o hercios (Hz) y los megaherzios (MHz)

1.000.000 ciclos / seg. = 1.000.000 Hz = 1 MHz

Los humanos pueden percibir un sonido, si este se encuentra entre los 16-‐20 y los 20.000 Hz. Los sonidos demasiado graves para la audición humana son los infrasonidos y los sonidos demasiado agudos que sobrepasan estos 20 000 Hz se les llaman ultrasonidos. A esto se le denomina rango de frecuencia audible

En la la ecografía, se emplean frecuencias muy altas (ultrasonidos). Por dicha razón, también se le llama a esta técnica ultrasonografía, pues el rango de frecuencia que emplean estos aparatos oscilan entre los 2 y los 20 MHz ( 2 -‐20 millones de ciclos/seg)

La intensidad La intensidad del sonido se percibe subjetivamente en lo que se denomina sonoridad, y permite ordenar sonidos en una escala del más fuerte al más débil. También la intensidad del sonido se puede definir como la potencia acústica transferida por una onda sonora en relación a una unidad de área que sea normal a la dirección de propagación. Su definición en una formulación matemática es:

;

Donde I es la intensidad de sonido, A es la potencia acústica y N es el área normal a la dirección de propagación.

Por tanto, la intensidad no es igual a la potencia. Es una medida que marca la energía que genera dicha onda sonora en una superficie determinada, y se mide en vatio por metro cuadrado (W/m²).

Se puede generar una alta energía en una superficie pequeña, provocando roturas moleculares y calor. Éste fenómeno es aprovechado en medicina en la cirugía de cataratas por facoestimulación, o en la litotricia extracorpórea por ejemplo.

La intensidad está condicionada en gran medida por la potencia, y por ello, a veces se utilizan indistintamente. La potencia acústica, se percibe como el volumen del sonido, y viene determinada por la propia amplitud de la onda, pues cuanto mayor sea la amplitud de la onda, mayor es la cantidad de energía (potencia acústica) que genera. Dicho de otro modo, la intensidad de una onda sonora marca la cantidad de desplazamiento que se genera entre las moléculas que componen el medio por el que discurre la onda sonora.

Los seres humanos tienen la capacidad de escuchar sonidos a partir de una intensidad de 10-‐12 W/m². Cuando la intensidad del sonido supera 1 W/m², la sensación se vuelve dolorosa, pues la energía generada es demasiada para nuestro sistema auditivo.

Dado que en el rango de intensidades que el oído humano puede detectar sin dolor es muy variable, en la práctica se tiende a utilizar una escala logarítmica. Por convención, en dicha escala logarítmica se emplea como nivel de referencia el umbral de audición, y como unidades de medida se emplea el decibelio.

;

donde ßdB es el nivel de intensidad acústica en decibelios, I es la intensidad acústica en la escala lineal (W/m² en el SI) e I0 es el umbral de audición (10-‐12 W/m²).


Como cualquier forma de energía, un exceso de ella genera cambios sobre la materia que se la aplica. Para evitar lesiones y minimizar efectos secundarios, la intensidad empleada por los ecógrafos es baja y generalmente no puede modificarse ( de 10 a 50 miliWatios/ cm2).

2. LOS PRINCIPIOS FÍSICOS DEL SONIDO En el presente capítulo, se ha explicado que el medio que emplea la ecografía son los sonidos de alta frecuencia y de baja intensidad. Los sonidos son emitidos por la sonda ecográfica también llamada transductor. La imagen ecográfica que se puede ver en la pantalla del ecógrafo es el resultado de ciertos fenómenos físicos característicos del sonido, originados cuando una onda sonora atraviesa diferentes estructuras. Estos fenómenos son: la reflexión también llamado eco, la refracción, la atenuación o absorción, la difracción y la difusión

Para entender las imágenes que se ven en la pantalla del ecógrafo, hay que comprender que son el resultado digitalizado de los ecos que recibe una sonda que, a su vez, emitió anteriormente dichos ultrasonidos.

Las ondas ultrasónicas emitidas por este emisor (la sonda) viajan por un tejido determinado con la misma velocidad y dirección, pero sufriendo una atenuación de su energía en su camino. Cuando dicha onda se encuentra con un nuevo tejido,

con una estructura molecular diferente, se enfrenta a nuevas condiciones para su avance. Este nuevo tejido o estructura, llamada también interfase, ofrece una distinta impedancia acústica a la onda sonora. Es entonces cuando dicha onda sufre una transformación importante en su energía y su dirección, pues parte de ella se refleja en una dirección distinta y otra parte atraviesa el nuevo medio sufriendo una refracción, donde seguirá viajando con otro grado de energía hasta la próxima interfase, donde el proceso anterior se repite, y así sucesivamente, hasta la pérdida total de energía de dicha onda.

El transductor o sonda ecográfica recogerá, por tanto, las diferentes ondas reflejadas por las distintas interfases que atraviesa y que son capaces de llegar de vuelta a su sensor. Cada una con sus diferentes grados de energía y que deben ser traducidas en una escala de grises, mediante un software, transformándose en las imágenes ecográficas que todo el mundo conoce.

La impedancia acústica La impedancia acústica es una propiedad de estado intensiva. Se define como la resistencia que opone un medio a que las ondas se propaguen sobre este. Por lo tanto, es equivalente a la impedancia eléctrica. Su fórmula se define como la razón entre la presión sonora (p) y la velocidad de las partículas (v) de un medio material.

La impedancia acústica (Z) se mide en Pa·∙s/m.

p (presión sonora): se mide en N/m2 = Pa = Pascal.


Otro modo de formular la impedancia sería el producto entre la densidad ( ) del medio y la velocidad del sonido (c) en dicho medio

La impedancia, por tanto, es una forma de medir el grado de disipación de energía de las ondas sonoras que se desplazan en un medio y está íntimamente relacionado con la pérdida de velocidad de dichas ondas. A mayor impedancia de los tejidos, menor es la cantidad de energía que logra atravesarlos y por tanto, mayor es la cantidad de onda reflejada.

Por consenso, se considera que el organismo dispone de 4 grandes tipos de “tejidos ecográficos” según su diferente impedancia acústica. Estos se clasifican de menor a mayor impedancia en: aire, agua, músculo y hueso.

TEJIDO VELOCIDAD (m/sg) Densidad (g/cm2) Absorción (dB/MHZ cm)

Hueso 3600 1.70 4-‐10

Grasa 1470 0.97 0.5

Músculo 1568 1.04 2

Agua a 20º 1492 0.99 0,002

Aire 331 0.0013

La atenuación o absorción Se ha comentado que, los ultrasonidos empleados en ecografía son formas de energía transmitidas a través de una onda elástica de presión. Originadas por un objeto que vibra dentro de un medio y hace distenderse y contraerse a las moléculas adyacentes al mismo ritmo, originando una transmisión de energía sin traslado de materia a través de dicha onda.

Cuando una onda sonora viaja a través de los tejidos, origina los mismos fenómenos de compresión-‐distensión. Esto condiciona una pérdida gradual de la energía transportada, transformándose en calor hasta que esta se disipa completamente. Por tanto, el alcance de dicha onda dependerá de dos valores fundamentales. Uno será la cantidad de energía inicial aplicada, o hablando con propiedad, la intensidad del sonido aplicado, que como se ha explicado no suele modificarse en los ecógrafos. El otro valor fundamental es la resistencia al avance de dicha onda que, a su vez, depende de dos factores; La impedancia del medio, pues a mayor impedancia, mayor pérdida de la energía inicial de la onda, y otro, las características de la propia onda. La impedancia del tejido tampoco se puede modificar, pero las características de la onda sí está dentro de nuestro alcance.

La frecuencia de la onda ultrasónica condiciona en gran medida su alcance, o la absorción de su energía por los tejidos. El motivo es que las ondas de baja frecuencia tienen una mayor facilidad para atravesar distintas interfases que los sonidos de alta frecuencia, a costa, eso sí, de obtener una peor definición o resolución como se verá más adelante.


ALTAS FRECUENCIAS

Gran atenuación o pérdida de energía

Alta resolución Válida para estudios superficiales

BAJAS FRECUENCIAS

Menor atenuación Baja resolución

Válida para estudios profundos

La reflexión del sonido; Los ecos.

La reflexión de una onda sonora se produce cuando se encuentra con un medio u obstáculo. con una distinta impedancia acústica, puesto que de lo contrario, la onda lo “tomaría” como parte del medio que está atravesando. La superficie de este nuevo medio se comporta como un “espejo” que refleja diferentes grados de energía recibida

también en forma de onda. La cantidad de reflexión depende principalmente de su composición, pues a mayor diferencia de impedancia, mayor grado de reflexión. Importante es valorar la dirección de esta nueva onda reflejada, que cumpliendo las leyes físicas de la reflexión tiene una dirección contraria con el mismo ángulo de reflexión que el ángulo de incidencia.

También el objeto en cuestión debe tener un tamaño determinado en relación con la frecuencia de la onda para poder sufrir una reflexión o generar un eco. Si la frecuencia del sonido es muy bajas respecto al tamaño del obstáculo, esta onda “rodeará” dicho objeto sufriendo una difracción sin generar ninguna onda reflejada.

Por tanto, la cantidad de ecos recibidos dependerá de:

○ La intensidad inicial de la onda ○ La impedancia de la superficie reflectante o interfase ○ El angulo de incidenca ○ El tamaño de la interfase en relación con la frecuencia de la

onda. El tamaño mínimo de los objetos que queremos vislumbrar (resolución) estará en relación con la frecuencia usada por el transductor y la intensidad de la señal reflejada, estará relacionada con la impedancia del objeto.

La resolución axial y lateral La resolución de un ecógrafo indica la calidad de la imagen. La resolución relaciona la capacidad que tiene un ecógrafo de representar dos interfases juntas como ecos diferentes. Su concepto es por tanto, similar a los megapixel de una cámara fotográfica.

Cuando se habla de resolución en la dirección de propagación del haz, también llamada resolución axial, se mide la capacidad de discernir dos interfases diferentes en el plano axial.


Esta viene determinada por la longitud de onda transmitida. Si la distancia (en la dirección de propagación del haz) entre dos interfases es inferior a la longitud de onda, los ecos procedentes de ambas se solapan y no se pueden diferenciar, interpretandose, por tanto, como un solo objeto. Esto

condiciona que a mayor frecuencia de onda dispondremos de una mejor resolución axial.

La resolución lateral se mide en la dirección perpendicular al haz y viene determinada por su anchura. Esta resolución depende del enfoque del haz y puede variar mucho a lo largo del eje. Normalmente es menor que la resolución axial

Estos dos tipos de resolución determinan lo que se conoce como "celda de resolución". Los ecos procedentes de cualquier estructura que se encuentre dentro de esta celda se va a superponer al ser recibidos y no va a ser posible distinguirlos. Este hecho es el responsable de la naturaleza ruidosa y poco definida de las imágenes ecográficas.

La resolución dinámica en cambio, corresponde a otro tipo de resolución, relacionada con el tiempo, y mide la capacidad del ecógrafo para reproducir el movimiento. Esta resolución se mide por la cantidad de imágenes por segundo que puede reflejar.

Dispersión y tipos de superficie El tipo de superficie sobre el que incide el haz de ultrasonidos condiciona la forma en que éstos se reflejan y por tanto, su traducción en imágenes.

Las superficies lisas reflejan muy bien los ultrasonidos. Actúan como un espejo, generando ecos con ángulos de reflexión bien definidos, de ahí el término Reflexión Especular. Es importante valorar el ángulo de incidencia que se aplica con el traductor sobre estas superficies, pues cuanto menor sea dicho ángulo (más perpendicular) se obtendrá una mayor proporción de onda reflejada,

mejorando así la intensidad de la imagen.

Las superficies irregulares o rugosas dan en cambio, una gran cantidad de ecos en distintos grados de angulación también llamada dispersión. En este tipo de superficies, el ángulo de incidencia del transductor tiene menos relevancia para la intensidad de la imagen. Adquiere más importancia la frecuencia de la onda empleada y no tanto la angulación del transductor, para conseguir una mejor resolución de dicha superficie cuando ésta es rugosa.

La refracción del sonido La refracción del sonido es otro de los fenómenos físicos que experimenta una onda sonora al incidir en una interfase. Este fenómeno se describe como el cambio de dirección que experimenta una onda al pasar de un medio a otro. La refracción sólo se produce si la onda incide oblicuamente sobre la superficie de separación de los dos medios y si los dos medios tienen unos índices de refracción distintos, concepto éste, relacionado también con sus impedancias acústicas.


La refracción se origina por un cambio de velocidad que experimenta la onda. El índice de refracción es precisamente la relación entre la velocidad de la onda en un medio de referencia y su velocidad en el medio de que se trate.

Un ejemplo típico, esta vez con la luz, de este fenómeno se puede observar cuando se sumerge un lápiz en un vaso con agua: el lápiz parece roto o quebrado. También los espejismos son producidos por un caso extremo de refracción, denominado reflexión total.

En el caso del sonido, la refracción es la desviación que sufren las ondas en la dirección de su propagación cuando el sonido cambia de velocidad al pasar de un medio a otro . A diferencia de lo que ocurre en el fenómeno de la reflexión, en la refracción, el ángulo de refracción ya no es igual al de incidencia.

La refracción también puede producirse dentro de un mismo medio, cuando las características de este no son homogéneas, por ejemplo, cuando de un punto a otro de un medio hay una diferencia de la temperatura.

Sólo las ondas armónicas tienen el módulo de la velocidad bien determinado en un medio dispersivo. En un medio de estas características, cualquier otra vibración, no armónica, se deforma al propagarse.

El efecto doppler Andreas Doppler fue el físico que descubrió este fenómeno que aparece cuando una onda sonora incide sobre una interfase que está en movimiento. Cuando esto ocurre, parte de la energía que vuelve reflejada (eco) en forma de onda, lo hace con una menor intensidad (como cualquier onda sonora) pero también con una frecuencia distinta a la onda que incidió en dicha interfase, cosa que no ocurre, si dicha interfase se encuentra inmóvil.

Este fenómeno puede ser observado fácilmente, cuando se escucha una sirena que pasa junto a nosotros. Es claramente identificable como el sonido de la sirena que se acerca, es más agudo que el que se aleja, circunstancia última, originada por una disminución de la frecuencia del sonido proveniente de la sirena que se aleja.

Matemáticamente la frecuencia reflejada (f´) sigue la siguiente fórmula.

Donde Vs será la velocidad de la interfase en movimiento o fuente del sonido y v la velocidad del propio sonido en el medio. Aplicándose un + en el denominador si la fuente se aleja y un -‐ si se acerca.


El efecto doppler se aplica a interfases móviles, principalmente al torrente sanguíneo. Los eritrocitos se comportan como superficies reflectoras móviles, permitiendo diferenciar si el flujo se dirige a la sonda o se aleja de ella, valorando también su velocidad. La frecuencia doppler cae en el rango audible, produciendo un sonido pulsatil característico que puede ser escuchado por los altavoces incorporados al ecógrafo.

La velocidad del flujo se deriva de otra función matemática.

Donde K es la velocidad de transmisión del sonido en la sangre ( 1.54x 105 cm/sg) Fe y Fr son la frecuencia de emisión y de recepción, y el ángulo de incidencia. Esto indica que el ángulo del transductor frente a la dirección de flujo es una variable a considerar.

Cuando asignamos unidades de color a la velocidad y a la dirección del flujo, surge el doppler color, asignando el color rojo para el flujo que se acerca al transductor y azul para el que se aleja.

Instrumentación ecográfica 19

Capítulo 2. LA INSTRUMENTACIÓN ECOGRÁFICA

A. Gironés Muriel , S. Domenech de Frutos

INTRODUCCIÓN En el anterior capítulo se ha tratado las diferentes características físicas que presenta el sonido, conceptos fundamentales para entender cómo funciona esta técnica.

La ecografía se basa en la reflexión de las ondas ultrasónicas que una vez emitidas por nuestro transductor o sonda, son capaces de regresar a él, con unos niveles de energía distintos según la distancias y las impedancias de las distintas interfases que han generado esos ecos.

También se ha visto como la frecuencia de la onda, la angulación, y la intensidad puede incidir en la cantidad y calidad de ondas que regresan a dicho transductor y por tanto afectar a la imagen que aparece en la pantalla del ecógrafo.

Por tanto una vez aclarado las bases físicas que determinan esta técnica, es importante conocer la tecnología que la emplea. Conocer el instrumento es el primer paso para dominar esta técnica que dota al término “diagnóstico urgente” de una nueva perspectiva.

Objetivos del presente capítulo Al finalizar el capítulo, el alumno dispondrá de los conocimientos para:

● Explicar la interacción del ultrasonido con los diferentes tejidos y estructuras del organismo, para mejorar la interpretación de las imágenes

● Identificar los ajustes necesarios en un ecógrafo para obtener los mejores resultados en la técnica ecográfica, así como optimizar las imágenes.

● Distinguir los diferentes modos ecográficos y su utilidad ● Diferenciar los diferentes transductores o sondas ecográficas y sus indicaciones

1. AJUSTES BÁSICOS DEL ECÓGRAFO

1.1 La potencia acústica Hace referencia al mando o ajuste que controla la fuerza del sonido transmitido por el equipo. Este ajuste no está presente en muchos equipos, y en los que está presente se configura de manera limitada, con el fin de minimizar los posibles daños que puede originar la ultrasonografía de alta potencia en los tejidos, pues no olvidemos que debido a los movimientos de contracción-‐distensión elásticos que ocurren en el tejido, este se calienta y podría dañarse.


1.2 La ganancia (GAIN) Un ajuste que tiene el ecógrafo para compensar la atenuación de la señal que sufren las ondas al atravesar distintos tejidos es la ganancia global. En pacientes obesos, por ejemplo, el panículo adiposo se comporta como un excelente aislante acústico. Por ello resta energía a la onda sonora para llegar al resto de tejidos más profundos, de tal manera que, sus interfases más profundas reflejan ya unas ondas sonoras con poca intensidad que se convertirán en unas débiles u oscuras imágenes ecográficas.

Para compensar esa pérdida global de intensidad, el ecógrafo dispone de la ganancia global, que amplifica artificialmente todos los ecos que

recibe, independientemente de la profundidad de origen añadiendo artificialmente unos decibelios determinados a toda onda reflejada sin aumentar realmente su potencia de salida.

.

La unidad de la señal en que se expresa la ganancia es una G que equivale a decibelios, al modificarla, aumenta o disminuye artificialmente de decibelio en decibelio la intensidad de la señal que llega. Generalmente el ajuste se realiza por medio de un botón giratorio. El valor de la ganancia con la que se está realizando la exploración se expresa en el margen superior derecho de la pantalla, generalmente por medio de una cifra, seguida de la letra G. La ganancia del modo B es independiente de la ganancia en modo Doppler, Power Doppler o flujo de color

Sin embargo, al amplificar todos las ondas reflejadas por igual, amplificamos los ecos de fondo artefactales también llamado ruido, originando una imagen menos nítida. Esto lleva a aconsejar que se trabaje siempre con la menor ganancia posible para conseguir una adecuada visión de las distintas interfases a estudio.

1.3 La curva de ganancia en el tiempo (GHT) La manera de aumentar la ganancia de una manera selectiva en distintos segmentos o en distintas profundidades es a través de la curva de la ganancia en el tiempo. Su ajuste se realiza generalmente a través de un control de deslizadores que nos permite regular la ganancia por segmentos similar al de un equipo de alta fidelidad. Este ajuste, que se realiza de una manera selectiva, permite ampliar las señales que nos llegan de estructuras más profundas, o de aquellas que se

encuentran detrás de una interfase con alta impedancia. Del mismo modo, permite disminuir aquellas señales que provienen de interfases más superficiales y por lo tanto más intensas.

Este ajuste es una maniobra básica para conseguir homogeneizar la visión ecográfica de distintos órganos que, o bien están situados profundamente, o bien presentan una gran extensión, lo cual


representaría una pérdida de señal en las capas de su tejido más alejadas del transductor respecto a las más cercanas, y por tanto, una falsa pérdida de homogeneidad tisular.

1.4 La relación entre frecuencia / resolución y penetración Se ha comentado anteriormente como el grado de frecuencia de una onda sonora incide en la pérdida de energía a su paso por un medio (atenuación), también se relaciona la frecuencia con la capacidad de discernir interfases (resolución). Por tal motivo, es imperativo escoger el tipo de sonda o transductor que se adecue a nuestras necesidades, así como poder regular en la medida de lo posible la frecuencia a la que emitimos el pulso ultrasónico.

A modo de resumen se dice que: a mayor frecuencia obtenemos una mejor resolución de las interfases, pero a costa de una mayor pérdida de energía según avancemos por los tejidos, de tal modo que los ecos recibidos de las interfases más profundas, resultarán débiles e insuficientes.

2. El TRANSDUCTOR O SONDA El transductor, también llamado sonda, es el encargado de emitir las ondas ultrasónicas que aplicamos a los tejidos, misión que ejerce junto a la de ser también el receptor de los ecos generados por las distintas interfases. Básicamente están constituidos por una serie de cristales como el cuarzo o la Sal de Rochelle, y modernamente cerámicas, como el titanio de bario. El funcionamiento de estos transductores se basan en el efecto piezo-‐eléctrico de dichos cristales.

Este efecto, descubierto por Pierre por Pierre y Jacques Curie en 1800, se basa en la propiedad de contracción que presentan dichos cristales cuando son sometidos a una corriente eléctrica y a la recuperación de su tamaño original cuando cesa dicha corriente. Este cambio de tamaño, si se aplica de manera alternante, origina unos cambios de presiones en el medio adyacente que se traduce en una onda acústica. A su vez, estos cristales son capaces de comprimirse y distenderse cuando una onda acústica choca contra ellos, pudiendo generar una diferencia de potencial entre sus caras que puede ser traducido en una señal eléctrica con distinta intensidad, pudiendo ser entonces representados en forma de imágenes sobre la pantalla del ecógrafo.

Mediante este fenómeno, el transductor envía pulsos de sonido a 1 mseg, y luego recepciona a razón de 999 msec. Es decir, está más tiempo en modo receptor que en modo emisor. Las imágenes son construidas por el software del ecógrafo, procedentes de las ondas reflejadas que retornan en diferentes momentos, dependiendo de cuán profundo lleguen y en cuántas superficies se reflejen.

2.1 TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS

Sonda sectoriales Proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico, y tienen una base de inicio de la emisión de los ecos mínima.

Se suelen usar en la exploración cardiaca y abdominal ya que permiten tener un abordaje intercostal.


Su frecuencia de trabajo suele ser entre 3.5 y 5 MHz, por lo que se circunscriben a la exploración de estructuras más profundas.

Sonda lineal Proporcionan un formato de imagen rectangular

Se usan para el estudio de estructuras más superficiales como: Músculos, tendones, mama, tiroides, escroto, vasos superficiales, muy apropiada para la exploración pediátrica-‐neonatal, existen sondas lineales con una superficie de emisión pequeña para desarrollar nuestra exploración en este tipo de pacientes.

Al usarse para la exploración de estructuras más superficiales las frecuencias de trabajo suelen ser entre 7.5 , 13 MHz, y hasta 20 MHz.

Sonda convex

Tienen una forma curva y proporcionan un formato de imagen de trapecio.

Son sondas muy versátiles, se usan en la exploración abdominal general y obstétrica. Las frecuencias de trabajo suelen ser las mismas que en las sondas sectoriales.

Sonda intracavitaria Pueden ser lineales y/o convex.

Se usan para exploraciones intrarectales e intravaginales o incluso intraoperatorias.

Las frecuencias de trabajo suelen ser entre 5 y 7.5 MHz


3. LOS MODOS DE ECOGRAFÍA

El modo M Desarrollado a finales de los 70 es también llamado de movimiento en el tiempo (TM en inglés). Representa un modo de traducir las interfases reflectantes que están en movimiento, mediante un punto de distinta intensidad que sube o baja dependiendo la distancia interfase-‐sonda. Si ese punto lo trasladamos en el tiempo, el resultado es una línea en la pantalla que varía según aumente o disminuya dicha distancia.

El modo B o bidimensional Este modo de representar las distintas interfases reflejadas es el más común. Se representan con diferentes intensidades de gris, según la intensidad del eco reflejado en un plano. El plano de corte o de emisión representa el campo recorrido por los ultrasonidos a través de los distintos tejidos, y esté tendrá una profundidad determinada según la intensidad y la frecuencia emitida con una anchura dependiente del tamaño de la propia sonda.

El plano de corte tiene solo dos dimensiones, puesto que el pequeño “grosor” de los haces ultrasónicos no son representados en la pantalla del ecógrafo. Esta representación en escala de grises guarda la misma relación posicional que la posición de las interfases. Cuando representamos dichas posiciones o cortes a razón de unas 15 a 60 imágenes por segundo, obtenemos una modalidad dinámica de lo que ocurre en los tejidos, aportando una imagen bidimensional en tiempo real de ellos.

El modo A

Es el primer modo de representación que se utilizó y por lo tanto el más simple. Se representa sobre una línea de base unos vectores con distinta altura relacionada con la intensidad del eco.


Técnicas de estudio Doppler Básicamente existen tres modalidades de estudio Doppler, el pulsado, el continuo y el color y se basan en el efecto doppler ya estudiado en el anterior capítulo.

Doppler pulsado El análisis del Doppler pulsado permite estudiar las características del flujo sanguíneo selectivamente en un punto determinado. El principal inconveniente es que no pueden registrarse altas velocidades sanguíneas, y si se tiene en cuenta que las velocidades de flujo son sinónimo de gradiente de flujo, se deriva que, este modo no sea útil para valorar altos gradientes de presión como los que suelen encontrarse en las estenosis valvulares.

Doppler continuo Con Doppler continuo se emite hacia el flujo sanguíneo un haz de ultrasonidos que irá recogiendo la suma de las velocidades que encuentre a su paso. No es, por lo tanto, selectivo en un punto pero permite analizar el registro de altas velocidades, al contrario que con Doppler

pulsado. Es el método ideal para analizar altas velocidades que indican la presencia de altos gradientes de presión.

Doppler color Con Doppler color se analizan simultáneamente cientos de muestras del flujo , lo que ayuda a efectuar una reconstrucción bidimensional instantánea de la distribución, la relación y las velocidades del flujo en dicho corte ecográfico. Explicado anteriormente, se aplica la gama de rojos para los flujos que se acercan y la gama de azul para los flujos que se alejan.

Imágenes fundamentales 25

Capítulo 3.

IMÁGENES FUNDAMENTALES EN ECOGRAFÍA

A. Gironés Muriel, S. Domenech de Frutos

1. IMÁGENES FUNDAMENTALES Las diferentes estructuras histológicas de los tejidos, originan las distintas interfases reflejadas en la imagen ecografía. En general, los parénquimas, al no variar mucho su histología, originan imágenes homogéneas en la pantalla del ecógrafo salpicadas por estructuras más pequeñas, que representan a los vasos sanguíneos que atraviesan dicho tejido, cortados en diferentes planos.

Esa homogeneidad ecogénica puede verse alterada por circunstancias patológicas (o no),

originando áreas delimitadas que difieren en su ecogenicidad respecto al parénquima adyacente. Es preciso conocer los fundamentos del “lenguaje ecográfico” para trasladar los hallazgos y poder dar datos necesarios tanto para distinguir supuestas alteraciones patológicas como diferenciar tejidos adyacentes.

IMAGEN ANECOICA Una imagen anecoica, es una imagen sin eco, y se produce cuando el haz ultrasónico atraviesa un medio sin interfases reflectantes. En el medio habitual, la ausencia de eco se corresponde con el negro de la escala de grises, a diferencia del blanco, que corresponde al eco de máxima intensidad.

Son responsables de tales imágenes las lesiones ocupantes de espacio que son líquidas ya sean quistes o simples vasos sanguíneos, y las estructuras histopatológicas muy celulares y con poco colágeno como pueden ser ciertas neoplasias hematológicas.


IMAGEN HIPOECOICA O HIPOECOGÉNICA Una imagen hipoecoica se forma cuando dentro de un parénquima existe una interfase de menor ecogenicidad que la interfase que la envuelve. Al contrario que la anterior, sí existe eco reflejado en dicha interfase, pero de menor cuantía, por lo que trasladado a una escala de grises, la imagen resultante es más oscura que la circundante, con una gama de grises más oscuros.

Dentro de estas imágenes, se encuentran las lesiones ocupantes de espacio que corresponden a tumores muy celulares, generalmente sin vasos ni estructuras glandulares.

IMAGEN HIPERECOICA O HIPERECOGÉNICA En este caso, la imagen resultante, dentro de las escala de grises, es más clara cuanto mayor es el grado de ecogenicidad de la interfase respecto a la que circunda, o bien, existe un número mayor de interfases concentradas en una zona respecto a la que circunda, dando como resultado una imagen más clara, con grises más blancos. Las estructuras ocupantes de espacio hiperecogénicas son aquellas con estructuras glandulares desarrolladas, o bien aquellas que tienen vasos de paredes gruesas, con una estructura fibrosa marcada. También es

característica de las imágenes hiperecoicas las calcificaciones.

IMAGEN ANISOTRÓPICA La anisotropía es la propiedad que presentan algunos tejidos de variar su ecogenicidad dependiendo del ángulo de incidencia del ultrasonido. Los tendones y los nervios son clásicas estructuras anisotrópicas, y dicha cualidad sirve para distinguirlos de las interfases o tejidos adyacentes.

2. LOS ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS Los artefactos ecográficos son los “fantasmas” de la imagen ecográfica; imágenes visibles en la pantalla del aparato que no existen como estructura biológica en el tejido que se está explorando. Su origen se basa en principios físicos generados cuando se traduce la intensidad de la onda reflejada en una escala de grises, siendo por tanto artificiales. Considerados enemigos del diagnóstico por algunos, deben ser entendidos y aprovechados para distinguir ciertas patologías.

REVERBERACIONES Cuando existe una interfase que separa dos medios con una alta diferencia en sus impedancias, ésta se convierte en una interfase que refleja una gran proporción de la energía recibida en forma de onda ultrasónica. Si la intensidad con la que llegan esas ondas reflejadas al traductor es alta, pueden ser capaces a su vez, de volver a reflejarse de nuevo cuando llegan a los cristales piezoelectricos, generando de tal modo una serie de ecos repetidos entre sonda e interfase hasta que la energía de dicho haz se debilite.

En nuestra pantalla, dicho fenómeno se manifiesta como una serie de interfases alineadas de color claro que se disponen a lo largo del corte ecográfico. Es típico este fenómeno cuando exploramos

Imágenes fundamentales 27

una interfase que separa un componente líquido de una zona con gas, situación que podemos encontrar en un derrame pleural, en un asa intestinal. También es típico cuando encontramos alguna prótesis o pieza de metal en un tejido.

EL REFUERZO ECOGENICO POSTERIOR Este fenómeno se produce cuando una onda ultrasónica que viaja por un tejido, atraviesa un medio con poca impedancia respecto al circundante, originándose una interfase que separa un tejido de otro. La interfase que rodea al tejido con poca impedancia -‐generalmente un medio líquido-‐, tiene una alta capacidad reflexógena, y condiciona la generación de ecos reverberados en su interior, de tal manera que las ondas reflejadas dan lugar a un falso engrosamiento de la pared posterior de dicha ocupación líquida, con una “sombra” de color

claro detrás de dicha estructura

Este efecto se produce casi exclusivamente cuando existen ocupaciones líquidas en el seno de tejidos sólidos

LA SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR La sombra acústica posterior se origina cuando haz ultrasónico llega a una interfase que refleja casi la totalidad de las onda incidentes, de tal modo que no logran atravesarla, y por tanto imposibilita dar ecos posteriores originados en interfases más profundas. Este artefacto suele originarse en interfases que separan tejidos con muy diferente impedancia acústica, como son los cálculos biliares dentro de una vesícula biliar, o cualquier elemento sólido ecogénico dentro de un medio acuoso.

La imagen originada será por tanto una ausencia de imágenes justo detrás de dicha interfase, representada por una franja negra del tamaño de dicha

interfase.


LA COLA DE COMETA Este artefacto se produce de modo similar al anterior, pero originado sobre una interfase estrecha y muy ecogénica. Existe una reverberación entre la sonda y dicha interfase que producen una imagen que simula la cola de un cometa, que no son sino ecos lineales reverberados pero mal diferenciados por la escasa longitud de la interfase.

Las burbujas de aire dentro de un medio sólido originan típicamente este artefacto.

LA IMAGEN EN ESPEJO Cuando las ondas de ultrasonido no siguen un curso recto pueden entonces condicionar artefactos como la imagen en espejo o bien, perderse sin volver al transductor y por tanto, no generando imágenes.

Este artefacto es producido por la conjunción de una interfase colocada delante de otra curva y muy ecogénica que por sí misma daría una sombra posterior.

El aparato ecográfico interpreta los ecos recibidos como si siempre fueran transmitidos en línea recta, y de la misma

forma, interpreta que estos proceden siempre del haz central ultrasónico. Por ello, cuando existe una superficie cóncava, como por ejemplo el diafragma, y una interfase anterior a ella, una onda refractada que llega a esta interfase curva, al reflejarse hacia el traductor en una dirección distinta , se procesará por el equipo como si se encontrarán justo por detrás de dicha interfase cóncava generando una doble imagen especular.

Orientación espacial 29

Capítulo 4. LA ORIENTACIÓN ESPACIAL

S. Domenech de Frutos, A.Gironés Muriel

INTRODUCCIÓN Hay un dicho en ecografía que se aplica a los profesionales que se enfrentan por primera vez a un ecógrafo: “el ojo no ve lo que el cerebro no entiende”. Es preciso entender el paso bidimensional y en una gama de colores única a nuestro habitual entorno tridimensional con una escala cromática completa para avanzar en las posibilidades que nos ofrece este nuevo fonendoscopio.

Objetivos Aprender a orientarse en la pantalla del ecógrafo

Presentación y utilidad del modelo de aprendizaje: “locomía”

Diferenciar un corte longitudinal de uno transversal

Distinguir arriba de abajo, derecha de izquierda

Dónde localizar lo anterior, y dónde lo posterior

Modos y técnicas para mejorar la visualización de las estructuras anatómicas

ENFRENTARSE AL ECÓGRAFO

Principales dificultades en la utilización del ecógrafo Las principales dificultades a las que se enfrenta un explorador ecográfico novel son las siguientes:

-‐ Orientación del explorador (integración: ojos-‐cerebro-‐mano)

-‐ Interposición de gas (ayunas, post-‐prandial)

-‐ Falta de colaboración del paciente (empatía)

-‐ Conocimiento anatómico deficiente (los ojos no ven lo que el cerebro no entiende)

La primera se soluciona con la comprensión de los planos ecográficos y la práctica habitual. La última, con simple estudio. En el presente capítulo se van a dar unas pautas teóricas para ayudar en este primer paso de comprensión espacial.

LOS PLANOS ECOGRÁFICOS Y SU ORIENTACIÓN ESPACIAL Se ha explicado en anteriores capítulos, como el equipo ecográfico “desprecia” una dimensión espacial en su representación de la intensidades de ecos que llegan al transductor.

De manera similar a otras técnicas diagnósticas por imagen ( TAC, RX...) el barrido que realiza el haz ultrasónico a través de un organismo se representa en dos dimensiones. Se habla de planos, a la representación bidimensional de un barrido ultrasónico, cuyas dimensiones vienen dadas por; 1.-‐ la distancia a la que han llegado las ondas reflejadas, y que nos dan la profundidad, 2.-‐ la anchura, dada por la propia dimensión y características de la sonda o transductor.


Existen 3 tipos de planos anatómicos fundamentales que discurren por consenso con una determinada dirección.

Plano transversal: con una sonda colocada de tal manera que la zona más próxima a ella es la zona ventral y la más alejada la zona dorsal del organismo.

Plano coronal: con la sonda colocada caudalmente o coronalmente, nos ofrece un plano donde el plano más profundo es el caudal y la relación izquierda/derecha se corresponde con la derecha/izquierda del organismo.

Plano Sagital: con una sonda colada también coronalmente o caudal, pero que la relación izquierda/derecha corresponde a la zona anterior y posterior del organismo.

¿Qué se ve en la pantalla del ecógrafo? Con el transductor se explora fundamentalmente mediante cortes transversales, longitudinales u oblicuos, y aparecerán como si se estuviera visualizando al paciente desde los pies.

Colocación del explorador ● Sitúese a la derecha del paciente. Esta ubicación se realiza por consenso, aunque debido a los

espacios asistenciales, generalmente pequeños, y a las situaciones, a veces urgentes el explorador deberá colocarse “ donde pueda”


● La marca del transductor debe apuntar siempre hacia la derecha o hacia la cabeza del paciente también por consenso. Al final del aprendizaje, el explorador dominará el posicionamiento de la sonda independientemente de donde coloque la marca.

● Sujete el transductor firmemente (sin tensión), lo más cercano posible al cabezal (zona de contacto con la piel), como si fuese a escribir con él

● Su compañero debería poder quitarle el transductor de la mano con facilidad.

LOS MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR O SONDA Los movimientos fundamentales que el explorador debe realizar con la sonda son:

● Alineación ● Desplazamiento (panorámico, en abanico) ● Rotación ● Lateralización (derecha e izquierda) ● Inclinación (hacia delante, hacia atrás

Alineación Consiste en apuntar con la marca del transductor hacia una referencia anatómica determinada

Desplazamiento Esto permitirá observar dentro del paciente, de una forma panorámica, trasladando el transductor de una zona a otra, sin perder el contacto con la piel del paciente, y siguiendo una sistemática de exploración específica, con lo que se obtendrán cortes estándar y reproducibles por cualquier explorador que utilice la misma sistemática.

El ejemplo típico es el que se explica en el siguiente capítulo de este manual.


Rotación A favor o en contra del sentido de las agujas del reloj

Lateralización Hacia la derecha o hacia la izquierda

Inclinación Hacia delante o hacia atrás

FIGURA 12


PRESENTACIÓN DEL LOCOMÍA

Artilugio que creamos, y que de forma simpática nos recordó a un grupo de glam español de los años 80, que se hicieron muy famosos gracias al manejo de unos “abanicos” que complementaban un vestuario bastante “elaborado”. Como resultado obtuvimos lo siguiente:

Este modelo de aprendizaje se entrega al alumno durante el curso, y lo utilizará en forma de guía mientras realiza sus exploraciones. Mientras que tenga el transductor colocado sobre el paciente de forma longitudinal, simplemente colocando el LOCOMÍA al lado de la pantalla sabrá qué es craneal, qué caudal, qué ventral y qué dorsal. De igual forma, cuando coloque el transductor sobre el paciente de forma transversal, sólo tendrá que colocar el LOCOMÍA al lado de la pantalla, e inmediatamente sabrá qué es derecha, qué izquierda, qué ventral y qué dorsal.

La exploración ecográfica convencional se realiza sobre 2 planos: Longitudinal y Transversal, que originan 6 localizaciones posibles:

1. Anterior 2. Posterior 3. Craneal 4. Caudal 5. Derecha 6. Izquierda

En cualquiera de los dos planos (longitudinal o transversal), sólo es posible localizar 4 posiciones en la pantalla, de esta forma si se coloca un transductor “convex” de forma longitudinal sobre el epigastrio del paciente, y con la marca hacia la cabeza (forma correcta), se obtendrá un corte longitudinal sobre dicha zona. Si a continuación se coloca el LOCOMíA al lado de la pantalla, se podrá comprobar que en este corte sólo se pueden identificar 4 localizaciones posibles: anterior, posterior, craneal y caudal.


Observe las figuras:

Lo que se podrá ver en la pantalla del ecógrafo será esto:

De la misma forma, si se coloca el transductor “convex” de forma transversal, con la marca hacia la derecha del paciente (forma correcta), se obtendrá un corte transversal de dicha zona. Si a continuación se coloca el LOCOMÍA al lado de la pantalla se podrá comprobar que en este corte sólo se pueden identificar 4 localizaciones posibles: anterior, posterior, derecha e izquierda. Observe las figuras:

En resumen, es IMPOSIBLE que en un corte longitudinal se conozca qué está a la izquierda, o que está a la derecha, al menos que se desplace o lateralice el transductor, igualmente en un corte transversal es IMPOSIBLE saber qué está craneal y qué caudal, al menos que se desplace o lateralice el transductor.


LA PRESIÓN DEL TRANSDUCTOR Es propio del explorador “novel”, colocar más gel cuando ve que la pantalla se torna blanca o negra, no obstante la solución de cualquiera de estos dos problemas, (el primero debido a interposición de gas, y el segundo por falta de contacto entre el cabezal del transductor y la piel del paciente), no es colocar más gel, sino presionar adecuada y controladamente el transductor sobre la superficie a explorar.

¿Cuánto se debe presionar? Lo primero que hay que evitar es inhibirse o “temer” presionar el transductor contra el paciente, en caso de no hacerlo, el aire que se encuentra en el estómago o el intestino no se movilizará y si el paciente se encuentra en decúbito supino, “el aire sube” y se colocará entre el transductor y las estructura anatómicas inmediatamente posteriores, visualizándose una imagen hiperecogénica dominante en la región ventral de la pantalla. En los adultos debemos aumentar la presión lentamente, sin brusquedad, y una vez alcanzada la presión deseada no disminuirla. Por otro lado, si se coloca el cabezal del transductor haciendo sólo un contacto parcial, toda aquella zona del cabezal que no se encuentre en contacto con la piel no transmitirá ni recibirá ultrasonidos hacia o desde el paciente, y esto se representará en la pantalla como una “zona negra” que no anecoica, ya que lo que está ocurriendo es que NO HAY CONTACTO.

En la imagen se puede observar lo que corresponde con un contacto insuficiente:

En esta otra imagen se puede observar lo que corresponde a abundante meteorismo que prácticamente impide la exploración:

Sin embargo si se presiona un poco más el transductor en la misma zona y en el mismo paciente, inmediatamente se podrá visualizar esta imagen:


Importancia de las indicaciones respiratorias al paciente Existen 2 formas de solicitarle ayuda al paciente:

1) Indicarle que inspire profundamente (no más de 8 segundos), tomando en cuenta su edad y situación clínica. Es muy importante decirle que puede soltar el aire al cumplirse el tiempo, esto permitirá que el paciente confíe en el explorador.

Este simple gesto por parte del paciente, logra que la ventana natural del abdomen (hígado), se coloque delante y permita observar la mayoría de las vísceras abdominales del piso superior. Si con la inspiración no es suficiente, se dispone de tres recursos adicionales:

1) Pedir al paciente que se coloque en decúbito lateral (derecho o izquierdo), siempre que su situación lo permita

2) Realizar la exploración a través de los espacios intercostales (véase exploración ecográfica del hígado)

3) Pedirle al paciente que “saque el abdomen”


Importancia de la colocación de los body-marks o pictogramas a la hora de grabar una imagen en video, o imprimir una fotografía Permite no sólo la orientación del explorador, sino también permitirá que la exploración se pueda reproducir por parte de otro explorador, siempre que se le indique dónde se obtuvo la imagen inicialmente.

Ventajas del ecógrafo en manos de un médico de emergencias, anestesiólogo o intensivista Por último, uno de los grandes valores de la ecografía realizada por el colectivo médico que atiende al paciente agudo, crítico o en quirófano, es la posibilidad de repetir la exploración las veces que se quiera o necesite, además documentar los hallazgos con el fin de hacerlos reproducibles.

"Principios básicos de ecografía clínica". S. Domenech y A. Gironés.

Health & Medicine

Transcript of "Principios básicos de ecografía clínica". S. Domenech y A. Gironés.