Principios de evaluación diagnóstica en paidopsiquiatría

• Complementación de datos– familiares, tutores,docentes, ocio

• Conocimiento del desarrollo normal– maduración SNC, influencias ambientales, Freud, Mahler,

Bowlby, Erikson, Piaget

• Criterios diagnósticos actualizados– ICD-10, DSM-IV, ICD-10MIA

• Antecedentes familiares psiquiátricos– factores genéticos y/o ambientales

Desarrollo

• El desarrollo deriva de la interacción– de la maduración del SNC, endocrino, neuromuscular, – y de las influencias ambientales

• potencial específico se potencia o se obstaculiza (padres, maestros, etc.)

• potencial especifico es individual y depende de:– predisposición genética del nivel intelectual– del trastorno mental, temperamento, ciertos rasgos de personalidad

Teorías del desarrollo

• S. Freud: importancia de la niñez en el desarrollo de la personalidad y la psicopatología

• M. Mahler, Bowlby: teoría de la separación e individuación. Teoría del vinculo

• Erikson: Teoría de los estadios de conflicto y resolución (confianza básica versus desconfianza)

• Piaget: Teoría integral del desarrollo cognoscitivo

Trastornos del desarrollo

• Retardo mental (a)

• Trastorno generalizado del desarrollo (b)

• Trastornos específicos del desarrollo (c)

Retardo mental (a1)• Afecta:

– 3% recién nacidos vivos

– 1% población general

• Diagnostico:– Función intelectual gral. por debajo de promedio (CI<70)

– Deterioro de las funciones adaptativas: trabajo, socialización, vida cotidiana, autosuficiencia

– Inicio antes de los 18 años

Etiología Retardo Mental (a2)

• Conocida globalmente en un 50-70 % de los casos

• Orgánica o psicosocial– genéticas (a2a) (endógenas?)

– psicosocial (a2b)

– otras (a2c) (exógenas?)

(a2a) Genéticas• Errores congénitos del metabolismo

– Fenilcetonuria, Enfermedad de Tay Sachs

• Anormalidades cromosómicas– Síndrome de Down (trisomía 21)

• (1/1000 nacidos vivos, facies, hipotonía, hiperreflexia,malformaciones cardiacas, anomalías gastrointestinales)

– Síndrome del cromosoma X frágil• (1/1000-2000 nacidos vivos varones , macrorquidismo pospuberal,

cabeza y orejas grandes, cara estrecha y alargada

(a2b) Psicosocial

• RM leve

• Ausencia crónica de estimulo intelectual– (déficits proteicos alimentarios asociados)

(a2c) Otras (exógenas?)

• Secuelas de:– Infecciones– Intoxicaciones (saturnismo)– Traumatismos cerebrales

• De origen intrauterino (prenatal) perinatal, o posterior– Rubéola congénita– Alcoholismo fetal

• (microcefalia, hipoplasia del macizo facial medio, hendidura palpebral corta, pectum excavatum, posibles defectos cardiacos, baja talla)

Consideraciones generales (a3)

• No hay conducta ni personalidad típica

• Es frecuente la autoestima escasa o baja

• El pensamiento tiende a ser concreto y egocéntrico

• La comorbilidad oscila entre el 30-75 % de los trastornos DSM-IV

Severidad del retraso mental (a4)

• Leve: 85 % RM total, 50/55-70 CI– considerado educable, conocimientos básicos de

primaria

• Moderado: 10 % RM total, 35/40-50/55 CI– considerado entrenable

• Severo: 3-4 % RM total, 20/25-35/40 CI

• Profundo: 1-2 % RM total, Menos de 20/25 CI

Tratamiento (a5)

• Psicopedagógico– asistencia a centros especiales (escolares,

talleres, etc.)

• Farmacológico (a5a)

• Psicológico (a5b)

(a5a) Farmacológico• Trast. Mentales concomitantes: hiperactividad, depresión, etc.

– Estimulantes o antidepresivos

• Depresión, agitación, rabietas: antipsicóticos– antipsicóticos de alta potencia a dosis bajas (Haloperidol), mejor para

cognoscitivo

• El Litio es beneficioso– para agresividad y autoagresividaad

• Carbamazepina o Propanolol– para agresividad de eficacia menos comprobada que antipsicóticos y

litio

(a5b) Psicológico

• Psicoterapia de apoyo individual. – Reconocimiento de deficiencia desciende autoestima

• En retardo leve, psicoterapia introspectiva• Grupos de actividad

– (aumenta la socialización)

• Asesoramiento parental y familiar• Enmienda y tutelaje

Trastorno generalizado del desarrollo (b) (CIE-10)

• Autismo infantil

• Autismo atípico

• Síndrome de Rett

• Otro trastorno desintegrativo de la infancia

• Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados

• Síndrome de Asperger

Trastorno generalizadodel desarrollo (b1)

• Trastorno autista: Autismo infantil

• Prevalencia 4/10.000

• Relación masculino/femenino = 3-4/1

• Según el CI mayor o menor capacidad resolutiva– 70% Ci < a 70; 50% < 40-50

Autismo (b2)• Es un trastorno de base orgánica

– concordancia monozigótica mayor que en dizigóticos– mas del 2% de los hermanos esta afectado– los familiares presentan mas trastorno del lenguaje

y/o del aprendizaje que en la población general.– los trastorno genéticos asociados:

• esclerosis tuberosa• síndrome de cromosoma X frágil

Autismo (b3)• No hay lugar especifico del daño orgánico

– El EEG muestra lesiones no focales

– Niveles anormales de neurotrasmisores o sus metabolitos en sangre o en LCR en subgrupos de autismos

– El TAC anormal en 25 % de casos : + frecuente la dilatación ventricular

– Autopsias y RM craneal muestran anomalías cerebrales en algunos

– El PET (Positron Emis. Tomogr.) mostró aumento del metabolismo de la glucosa en el lóbulo frontal

– Se ha implicado.• El cortex, el cerebelo, el tronco encefálico, el sistema vestibular.

Autismo: Clínica (b4)

• Se manifiesta antes de los tres años

• Alteración cualitativa de la interacción social (b4a)

• Alteración cualitativa de la comunicación (b4b)

• Presencia de formas de actividad restrictiva, repetitivas y estereotipadas (b4c)

• Otras alteraciones no especificas (b4d)

(b4a) Alteración cualitativa de la interacción social (autismo)

• Valoración inadecuada de los signos socioemocionales– Falta de respuesta a las emociones de los demás– El comportamiento no se amolda al contexto social

• Uso escaso de los signos sociales convencionales• Integración escasa del comportamiento social,

emocional y de la comunicación– Falta de reciprocidad socio-emocional

(b4b) Alteración cualitativa de la comunicación (autismo)

• El lenguaje no se utiliza para una función social

• Alteración de la capacidad lúdica social imitativa y de simulación

• Pobre sincronización expresiva del lenguaje

• Falta de creatividad y de fantasía ideativa

• Falta de respuesta emocional a los estímulos verbales y no verbales

• Ausencia de modulación, cadencia o entonación, ausencia de gestos acompañantes

(b4c) Presencia de formas de actividad restrictivas, repetitivas y estereotipadas

• Apego a objetos extraños• Gran resistencia a los cambios de la rutina cotidiana

o a los detalles de un lugar comun• Actividades rituales sin sentido funcional

– preocupaciones estereotipadas con fechas, etc.– interés en objeto en función distinta de la propia

• Rigidez y rutina del comportamiento, que afecta:– a lo nuevo, a los hábitos familiares, al juego

(b4d) Otras alteraciones especificas

• Temores, fobias

• Trastornos del sueño

• Trastornos de la conducta alimentaria,

• Rabietas y manifestaciones agresivas

• Son frecuentes las autoagresiones

• Carecen de espontaneidad, iniciativa, creatividad

• Dificultad para aplicar conceptos abstractos a su trabajo o actividad

Tratamiento del autismo (b5)

• La educacion especial es primordial

• Farmacologico (b5a)

• Psicologico (b5b)

(b5a) Farmacológico

• Haloperidol en dosis no sedantes reduce: – retraimiento,estereotipias y la hiperactividad

• Fenfluramina– reduce la serotoninemia, de forma menos efectiva que el

Haloperidol

• Litio– reduce los comportamientos agresivos y autoagresivos

• Beta-bloqueantes (de acción imprecisa)

(b5b) Psicológico

• La psicoterapia individual no es efectiva por el deterioro del lenguaje y de la comunicación

• Apoyo familiar: información y entrenamiento para manejo conductual

• Las asociaciones de padres son de interés

Trastorno especifico del desarrollo (c)

• Se reconocen siete trastornos agrupados en tres• Trast. del desarrollo del aprendizaje

– calculo (discalculia), escritura (disgrafia, disortografia), lectura (dislexia)

• Trast. del desarrollo del habla y del lenguaje– de la articulación, del lenguaje expresivo, del lenguaje

receptivo

• Trast. en el desarrollo de las aptitudes motoras– de la coordinación

Clínica de los trastornos específicos del desarrollo. (c1)

• Deterioro de un área especifica del desarrollo– lectura, escritura, aritmética– articulación, expresión, comprensión– coordinación

• Se alteran significativamente la adquisición de las habilidades intelectuales – se alteran las actividades cotidianas relacionadas

• No hay causa orgánica, neurológica, motriz o sensorial, que lo justifique. CI normal

Consideraciones generales Trastornos específicos del desarrollo (c2)

• Un determinado Trast. Se acompaña de otro o varios Trast. del desarrollo

• Excepto la disartrias todos ellos pueden asociarse con TDAH– la dislexia se asocia a delincuencia y conducta

destructiva

– la TC, la RM, necropsias revelan ausencia de las asimetrías normales interhemisfericas de los lóbulos parietales o temporales en la dislexia

Tratamiento. Trastornos especificos del desarrollo (c3)

• Farmacológico– no hay acción farmacológica eficaz excepto

para las alteraciones psiquiátricas acompañantes

• Intervención educacional (c3a)

• Psicológico (c3b)

(c3a) Intervención educacional

• Depende de la severidad del trastorno– La reeducaron especifica con ejercicios

adecuados a los déficits neuro-psicológicos de la exploración neuro-psicológica

– Clases especiales de recuperación individuales o en grupo. Aula especial. Escuela especial

– Técnicas de ayuda y corrección para los educadores o maestros que le atienden

Tratamiento psicológico (c3b)

• Psicoterapia individual, en grupo o familiar para la resolución de:– disminución de la autoestima– fracaso y deserción escolar

• Normas de relación, ayuda y trato a los padres– confianza, apoyo, ejercicios sobre las habilidades no

adquiridas con actitud de dar autoconfianza– ejercicios de atención, de razonamiento

Trastornos del comportamiento y de las emociones de

inicio habitual en la infancia y adolescencia

• Trast. hipercinéticos (A)• Trast. disociales (B)• Trast. disocial y de la emoción mixto (C)• Trast. de las emociones de inicio habitual en la infancia

y adolescencia (D)• Trast. del comportamiento social de I.H.I.y A. (E)• Trast. de tics (F)• Otros Trast. de las emociones y del comportamiento

(A1) Trastornos hipercinéticos• La Prevalencia se sitúa en un 5%• Relación V/H es igual a 5-10/1• Se asocia a trauma perinatal y a desnutrición temprana• Hay concordancia monozigótica y prevalencia mayor en parientes

varones• Suelen haber signos neurológicos “soft”• El estudio del flujo sanguíneo cerebral mostró: hipoperfusión

frontal• Los neurotrasmisores claramente afectados son los

noradrenérgicos**

Trastornos hipercinéticos (A2)• Se presupone una disfunción del lóbulo frontal que explicaría la

desinhibición

• Los aditivos afectarían a un pequeño grupo < 5%

• En el 20-25 % de los casos los síntomas persisten en la adolescencia y en algunos también de adultos

• Puede facilitar la aparición de actos delictivos y de una personalidad antisocial

• Se asocia:– Trast. de conducta, Trast por oposición o desafiantes

– Trast. específicos del desarrollo

Hipercinesia: Clínica (A3a)

• Inicia durante los cinco primeros años de la vida

• Falta de persistencia en actividades que requieran una participación cognoscitiva

• Tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna

• Actividad desorganizada, mal regulada y excesiva

• En algunos persisten– en la mayoría mejoran con el paso del tiempo (la

hiperactividad y el déficit de atención)

Hipercinesia: Clínica (A3b)

• Suelen ser:– descuidados e impulsivos– propensos a accidentes– se saltan las normas y plantean problemas de disciplina por

irreflexión– relación con los adultos desinhibida, con imprudencias y

falta de la reserva natural– suelen estar mal aceptados por sus compañeros– frecuentemente hay retraso motriz y del lenguaje

Hipercinesia: Criterios:CIE-10 (A4a)

• Trastorno de atención (alteración inadecuada a la edad y al CI del sujeto) implica: – interrupción prematura de tareas, actividades sin terminar

– cambian fácilmente de una actividad a otra

• La hiperactividad implica:(alteración de la actividad esperable en función de un contexto dado y el CI)– inquietud excesiva, en lugares que se requiere ciertas calma

(saltar, correr, imposibilidad de estar sentado, gesticulaciones, contorsiones,)

Hipercinesia: Criterios:CIE-10 (A4b)

• Como rasgos asociados:– desinhibición en la relación social

– disminución de la noción de peligro o riesgo

– rupturas impulsivas de ciertas normas sociales (intromisión en al actividad de otras personas,respuestas prematuras, preguntas a destiempo, no respeta el turno

Hipercinesia: De interés clínico (A5)

• El trastorno del aprendizaje y la torpeza de movimiento es un problema aparte

• El trastorno es de inicio precoz (antes de los seis años). Solo en el medio escolar se puede reconocer en su plenitud. Solo formas muy extremas se reconocen antes

• En los adultos puede reconocerse sobre todo gracias a la anamnesis. Se descarta si se ha sustituido por otra entidad (abuso de sustancias, trastorno de personalidad)

Hipercinesia: Diagnostico diferencial (A6)

• Trastornos generalizados del desarrollo

• Trastorno disocial (diferenciación difícil, pueden coexistir)

• Trastorno de ansiedad (como causa)

• Trastorno depresivo (como causa)

• El inicio agudo de un comportamiento hiperactivo en la edad escolar generalmente es secundario a otro trastorno psicógeno o orgánico (estado maníaco, esquizofrenia, trastorno neurológico, etc)

Hipercinesia: Tratamiento(A7a)

• Farmacológico: – estimulantes (75%),: dextro-anfetamina,

metilfenidato, pemolina magnesio

– antidepresivos (ante el fracaso de los anteriores): imipramina, nortriptilina, ISRS

– antipsicóticos o litio (solo si los síntomas son severos y se acompañan de sintomatología agresiva o trastorno de conducta o de oposición y negativismo)

Hipercinesia: Tratamiento(A7b)

• El tratamiento Multifactorial es prácticamente necesario en la mayoría

• Psicológico:– psicoterapia individual

– psicoterapia familiar

– educación especial: reeducación individual, recuperación, aula especial, colegio especial

– programas de ocio

(B1a) Trastorno disocial• Presencia de comportamiento reiterado y persistente retador,

disocial y agresivo

• La forma extrema llega a la violación de la norma

• Es una desviación mas grave que la simple “pillería” o “maldad” propia de los niños o rebeldía de los adolescentes

• Los actos antisociales o criminales aislados no son base para este diagnóstico

• La alteración debe ser duradera y no secundaria a otro trastorno

Trastorno disocial (B1b)

• Puede evolucionar a trastorno disocial de la personalidad

• Se relaciona con un ambiente psicosocial desfavorable– Alteración de las relaciones familiares. Fracaso escolar

• Es mas frecuente en chicos• Se diferencia claramente de los trastornos de las

emociones• Se solapa a veces con el trastorno hipercinético

Disocial: Criterios CIE-10 (B1a)

• Grado excesivo de peleas o intimidaciones• Crueldad hacia otras personas o animales• Destrucción grave de pertenencias ajenas• Incendio• Robos. Mentiras reiteradas• Faltas a la escuela y fugas del hogar• Rabietas frecuentes y graves• Provocaciones. Desafíos• Desobediencias graves y persistentes

Disocial: Criterios CIE-10 (B1b)

• Son criterios de exclusión:– la *esquizofrenia, la *manía, los *trastornos

del desarrollo, la *hipercinesia y la *depresión

• Cualquiera de los criterios si es intenso es suficiente para diagn.– pero los actos disociales aislados no lo son

Disocial: Formas clínicas

• Limitado al contexto familiar– esta restringido al hogar prácticamente (robos, destructividad, violencia contra

familiares, etc.)

• En niños no socializados– con falta de integración afectiva con los compañeros, aislamiento, rechazo e

impopularidad entre los demás

• En niños socializados– frecuentemente con amistad o relación con niños de la misma edad y conducta

• Desafiante y oposicionista– es preferente la conducta de provocación, desafío y desobediencia sin otras

asociadas prácticamente

Trastorno disocial: Tratamiento• Psicológico:

– reforzar lo sano (resiliencia,); facilitar la adquisición de habilidades sociales, de estudio (clases especiales) y laborales; psicoterapia individual, familiar. Emplazamiento institucional o familiar (si el ambiente es muy nocivo)

• Farmacológico:– tratamiento de la agresividad: litio, haloperidol; también

con carbamazepina, beta-bloqueantes (propanolol). Buena respuesta a los tricíclicos y ISRS en ciertos casos

Trastornos por ansiedad en I y A

• Ansiedad de separación

• Ansiedad excesiva (overanxious)

• Trastorno por evitación

Trastornos de la conducta alimentaria

• Anorexia

• Bulimia

• Pica

• Rumiacion

Trastornos de la identidad sexual

• Trastorno de la identidad sexual en la niñez

• Transexualismo

• Trastorno e la identidad sexual en la adolescencia

Tics

• Trastorno por sindrome de Gilles de la Tourette

• Trastorno por tics motores y/o vocales

• Trastorno por tics transitorios

Trastornos evacuatorios

• Encopresis

• Enuresis

Trastornos del lenguaje

• Lenguaje confuso o farfulleo

• Tartamudez o disfemia

Otros trastornos

• Mutismo selectivo vs fobia social• Trastorno de identidad vs desorientación, inmadurez• Trastorno reactivo de la vinculación vs carencia afectiva • Trastornos por estereotipias o hábitos sociales inadecuados• Esquizofrenia infantil• Depresión en la infancia• Maltratos-abuso sexual• Suicidio• Piromanía• Obesidad• Problemática de la enfermedad crónica, invalidante y el dolor